16、五苓散

[組成用法]豬苓10～20g、澤瀉15～30g、白朮10～20g、茯苓15～30g，桂枝6～12g。水煎服，分三次。[方證]1．小便不利，口渴多飲，發熱，有浮腫傾向。2．水入即吐、泄瀉、頭暈、頭痛。3．舌淡潤，苔薄白或滑，脈浮或弦。[現代應用]1． 以頭暈、頭痛為主要表現的病症：偏頭痛、三叉神經痛、頑固性頭痛、顱內壓增高性頭痛、梅尼埃病等。如王儉用本方加味治療梅尼埃病60例，結果癥狀全部消失，服藥2～45劑。處方：茯苓20g、白朮15g、桂枝20g、澤瀉20g、豬苓12g，伴噁心嘔吐者加生薑10g、半夏12g，伴心悸煩躁者加鬱金、鉤藤各15g，日一劑，分三次服（中西醫結合雜誌，1988；6（5）：23）。嚴仲慶治療24歲女患者，發作性頭痛伴右半身抽搐，短暫意識障礙三年。四天前上夜班突感劇烈頭痛，兩側太陽穴及前額尤甚。入院診斷為血管神經性頭痛，癲癇待排。刻下頭痛欲裂，口乾渴飲，舌紅，苔微黃而少，脈細數。細詢之雖口乾渴飲，但小便卻不多。遂與五苓散原方，當夜頭痛即未發作。七劑後痛止出院。續服一個月。觀察3年未見複發（新中醫，1989；5：47）。這種頭痛多伴有面色黃，舌胖大而有齒痕，配合天麻、半夏更好。2． 以水腫、小便不利為主要表現的病症：急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、急慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎、早期腎功能不全、輸尿管結石、特發性水腫、心源性水腫、陰囊水腫、肝硬化、手術後膀胱麻痹、前列腺增生、癃閉等。陳寶田認為慢性腎盂腎炎患者，長期應用抗生素，尿中仍有紅細胞、腰痛、口渴、小便不利者，應投五苓散。急性腎盂腎炎和急性膀胱炎患者，具有明顯的口渴、少尿或發熱時，為五苓散的投藥指征，尤以膀胱刺激癥狀改善最快<陳寶田，《經方的臨床應用》）。3． 以泄瀉、吐水為主要表現的病症：急慢性胃炎、急性腸炎、流行性腹瀉、消化不良、嬰幼兒腹瀉、暈車暈船等。如林志謀用五苓散治療嬰幼兒腹瀉90例，年齡10個月～5歲，時間2天內43例，3～5天48例，6天以上9例，方用桂枝5克、澤瀉6克、白朮9克、茯苓10克、豬苓8克，發熱者加葛根10克、嘔吐者加藿香6克、生薑3克水煎多次頻服，結果90例中除8例因脫水補液外，其餘均服藥治癒，平均止瀉時間2．5天（湖北中醫雜誌，1992；4：48）。本方能糾正體內水分的異常分布和排泄，可使許多頑固的泄瀉迅速得到改善，尤其是伴有脫水者。范淮成等用本方治療腹瀉引起脫水症347例，從發病到就診時間為半天～12天。按原方比例，成人每次6克，1歲以下1．2克，1～3歲1．5克，3～7歲2克，7～14歲3克，結果治癒串95．7％，與對照組相比，五苓散治癒率最高，止瀉及脫水糾正時間最短（雲南中醫雜誌，1987；8.1）。編者對於初來南京的歐美人因水土不服發生的腹瀉，常用五苓散加六一散或半夏厚朴湯。另外，胃腸型感冒也多有使。用本方的機會。4．以體腔內積液為主要表現的病症：心包積液、腦積水、關節腔積液、胸腔積液、胃瀦留、睾丸鞘膜積液（水疝）、腎積水、結核性滲出性胸膜炎、羊水過多等。如楊君用本方加味治療一9個月男嬰，患腦積水（解顱）。服完6劑後囟門明顯凹陷，面色漸轉紅潤，共服27劑而愈（新醫藥學雜誌，1978；8：45）。李芳國用本方加車前子、荔枝核、小茴香治療一3歲半小兒的右側鞘膜積液，腫脹似鴨蛋大，服藥5劑後縮小至乒乓球大小。原方加黃芪10g，再進5劑而愈，隨訪2年未再複發（湖南中醫學院學報，1983；2：33）。梅尼埃綜合征為內耳迷路水腫，也屬於體腔的積液，照樣可以使用本方。5．以煩渴多飲為主要表現的病症：尿崩症、小兒多飲症、糖尿病等。如李克紹治一7歲男孩，多飲多尿，診斷為尿崩症，治療無效。請李老診治，見其神色、脈象無異常，惟舌色淡，有白滑苔，像刷一層薄薄不勻的漿糊，因思此症可能是水飲內結，阻礙津液的輸布，所以才渴欲飲水，飲不解渴，其多尿只是多飲所致，能使不渴，少飲，尿量自會減少，與五苓散方：白朮12g、茯苓9g、澤瀉6g、桂枝6g、豬苓6g，上方共服兩劑，癥狀見輕，又與原方兩劑，痊癒（《傷寒解惑論》，山東科學技術出版社，1978）。6．近年來，五苓散用於五官科病症的報道越來越多，如：中心性漿液性脈絡膜視網膜病變、急性青光眼、卡他性結膜炎、假性近視、夜盲症、急性汩囊炎、旋耳瘡（外耳濕疹）、中耳炎，突發性耳聾、過敏性鼻炎、複發性口瘡、瀰漫性聲帶息肉等。錢光明用本方治療假性近視，5劑即自覺視力好轉，上課可不戴眼鏡。再予10劑，1個月後複查視力雙眼由原來的0．1進步到左眼為0．5，右眼為0．6（國醫論壇，1988；2：27）。7．原文有「肉上栗起」的記載，可知本方證也可見於皮膚改變。扁平疣、黃色瘤、蕁麻疹、斑禿（脂溢性皮炎的脫髮）、多形性紅斑、膿皰瘡、水痘、帶狀皰疹、頑固性濕疹、手足的水皰性濕疹等皮膚病也有使用本方的機會。8．其他方面：腎性高血壓，妊娠高血壓綜合征、肺源性心臟病、心臟瓣膜病、經前期緊張症、卵巢囊腫、癲癇、百日咳、遺尿、肥胖症、汗症、陽痿、失眠，感冒、流感、宿醉、皮下囊腫等。陳寶田經驗：酒為濕熱之品，其氣上騰，宿醉患者，因其體內素多水飲，又飲酒而引動宿飲上沖，於飲酒後第二天出現噁心、口渴、頭痛，頭暈、食欲不振，服五苓散後能迅速消除癥狀。若於飲酒前服之，也可預防發生宿醉（《經方的臨床應用》）。據報道，五苓散對減少抗生素副作用也有一定效果，沙文治療11例患感染性發熱的病人，由於給予一種或幾種抗生素而出現似五苓散證的嘔吐、口渴、尿量減少、心窩部痛等副作用．紛予本方（用散劑沖服4例，浸膏劑7例）後，這些癥狀皆減輕或消失（沙文，中醫藥研究參考，1973；（2）：25～60）。[經驗參考]五苓散在《傷寒論》中是作為水液調節劑來使用的，既主「蓄水證」，又主脫水症，是一張雙向調節的好方子。「蓄水證」不難理解，脫水症該如何認識．《傷寒論》386條本方主治「霍亂」，霍亂即暗含脫水狀態。「蓄水證」並不局限於下焦膀胱，此水可以蓄在機體任何一處，膀胱也只不過是個代名詞罷了。「口渴而小便不利」是本方證的全身表現，同時還可出現相應的局部蓄水證的表現。五苓散原用於治療水人即吐的「水逆證」。如明代《名醫類案》載江應宿治一僕人，患傷寒發熱，飲食下咽，少頃盡吐，喜飲涼水，人咽亦吐，號叫不定，脈洪大浮滑，投本方而愈。後世用於多種嘔吐，如伍炳彩用五苓散加味治療諸嘔吐，如妊娠嘔吐、女性結紮嘔吐、新生兒嘔吐、溺水後嘔吐、急性胃腸炎嘔吐，皆獲佳效（江西中醫藥，1985；5：21）。錢光明介紹用五苓散治癒嘔吐宿疾：一女，34歲，自14歲開始常於吃飯喝水後片刻即吐，時緩時急．20餘年多方求治未效。診斷為「慢性胃炎」。余曾多方調治均罔效，思之再三，再察其面色微黃，骨瘦如柴，舌質淡紅，苔厚滑潤，脈和緩，忽悟出此莫非是「水逆症」?投五苓散加味：澤瀉20g，茯苓、豬苓、焦白朮、半夏、生薑各10g，桂杖6g，2劑。患者疑具藥味平淡，僅取一劑試之，豈料嘔吐竟一劑而愈。8個月後隨訪病未發（國醫淪壇，1988；2：27）。矢數道明也曾治療一例類似病患：5歲男孩，患痢疾，高熱下降後，出現煩躁，拒絕蓋被，口渴，水人即吐，飲—口吐出兩三口，小便不利，脈浮數大而尤力。以五苓散2g用米湯溶化服用，服—劑嘔吐停止，小便利，食慾好轉，漸漸恢復（漢方臨床，4卷12號）。幽門狹窄出現吐水口渴，脫水面容也有使用本方的報道。五苓散證主治的口渴，是一種患者自覺的口渴感，但不能多飲水，多飲水則腹脹難耐，也有喜飲熱水者。俞長榮治一病人，高熱口渴，譫語不眠，小便短赤，脈浮洪大。與大劑人蔘白虎湯三劑，口渴反增劇。後詢知患者喜熱飲，雖至手不可近，亦一飲而盡。細察舌紅無苔而滑。遂以本方改散劑為湯劑，以肉桂易桂枝，僅兩劑熱退口和，小便清利（《傷寒論匯要分析》，1964，57～58）。所謂小便不利，包括小便的次數、排尿量的改變，也包括浮腫。編者經驗，用於泌尿道感染，本方配豬苓湯更好。五苓散證中的大便多溏而不成形，甚至腹瀉，其治療機理是「利小便以實大便」。其他方面五苓散還可用於醉酒後的不適。日本漢方醫還用本方治療帶狀皰疹，如土本重治療本病兩例，均為70歲女性。一例在鼻下人中處出現帶狀皰疹，疼痛劇烈；另一例面部、頭部、頸部、胸腹部、背部、右上肢（手掌手背部的水皰特別大）、左下肢出現帶狀皰疹，劇痛。右上肢腫脹明顯，體溫38．9°C。皰疹有擴大的趨勢。此二例曾經皮膚科治療皆無效，特別是第二例，皮膚科醫生一直未能控制疾病的發展。作者根據大塚敬節著作集使用了五苓散製劑，1日10克，早晚分2次服，連服7天。第一例葯後3日皰疹結痂，疼痛消失，數日後痊癒。第二例服藥當天體溫開始下降，葯後3日水皰全部乾燥，很快縮小，疼痛減輕，手掌部皰疹呈褐色結痂，壓之稍有疼痛，而自發性疼痛及腫脹消失（國外醫學.中醫中藥分冊，1982；5：42）。五苓散的使用還要注意下面幾個方面。首先，五苓散有調節體內水液代謝的作用，但並非單純的利水劑。中國中醫研究院研究發現本方對五苓散證患者有利尿作用，而對健康者無效。矢數道明對五苓散的作用給予如下解釋：「它能調節細胞及血液之水分，緩解因滲透壓降低所致之抗利尿作用。尤其對於本方證血液中之水分，血管外之水分，即休腔及組織內水分平衡被破壞時，組織及體腔內有多餘之水分，血液濃稠不能滋潤時，本方有調節作用。 五苓散能將胃內及其他體腔腔管外之水分送人血中；滋潤血液而止口渴；血液滋潤則白能利尿，也能除煩安眠」（《臨床應用漢方處方解說》，1983）。其次，本方的使用範圍十分廣泛，為通治之方。如《醫方集解》中說：「通治諸濕腹滿，水飲水腫，嘔逆泄瀉，水寒射肺，或喘或咳，中暑煩熱，身熱頭痛。膀胱積熱，便秘而渴，霍亂吐瀉，痰飲濕瘧，身痛身重」．這些都是因為水停的部位不同所形成的。本方證的脈象多為浮脈，當上述疾病出現浮脈時，不可錯認為是表證而忽略本方。再次，注意配伍比例。仲景之方，並不是幾味藥物的簡單堆砌，也不是單純的藥效相加。有人對五苓散證治規律及組方原則進行了研究和統計，計算出最佳用量：桂枝7．12g、白朮11．86g、茯苓19．06g、豬苓11．83g、澤瀉15．15g，該量與漢代一兩等於現代15．625g的換算比例計算出的原方劑量相近。比例為1：1．76：2．67：1．66：2．17（桂：術：茯：豬：澤），與原方基本一致。可見仲景方不僅具有非凡的實用性和合理性，而且有嚴謹的科學性和周密性。還有，本方的服法可以作散劑服，將五味葯研為細末，溫開水沖服，每次3g，亦可以作湯劑服用。當治療水腫、水逆證時，散劑藥效優於煎劑。最後，還應與相關方證作鑒別。五苓散證、腎氣丸證、豬苓湯證，均有小便不利或小便少、口渴。但腎氣丸證有腰腹的拘急疼痛，畏寒感；豬苓湯證的小便不利常伴有排尿頻數澀痛，小便短赤，煩躁而無水逆證，可與五苓散證鑒別，本方有與小柴胡湯合用的機會，謂之柴苓湯；《丹溪心法》的胃苓散即是本方與平胃散的合方。[原文點睛]1．太陽病，發汗後，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。（71）2．發汗已，脈浮數，須渴者，五苓散主之。（72）3．傷寒汗曲而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。（73）4. 中風發熱，六七日不解而煩，有表裡證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）5．病在陽，應以汗解之，反以冷水漠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，與五苓散。寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。（141）6．本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。（156）7．太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（244）8．霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）9．假令瘦人臍下有悸，吐挺沫而癲眩，此水也。五苓散主之。（《金匱要略》第十；篇第三十一條）10．脈浮，小便不利，微，微熱消渴者，宜利小便，發汗，五苓散主之。（《金匱要略》第十三篇第四條）11．渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。渴欲飲水不止者，丈蛤散主之。（《金匱要略》第十三篇第五條）豬苓十八銖（去皮）、澤瀉一兩六銖、白朮十八銖、茯苓十八銖、桂枝半兩（去皮）。上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈。如法將息。[注論精選]尤在涇；傷寒之邪，有離太陽之經而人陽明之腑者，有離太陽之標，而入膀胱之本者。發汗後，汗出胃干，煩躁飲水者，病去表入里也，為陽明腑熱證也。脈浮，小便不利，微熱消渴者，病去標而入本，為膀胱腑熱證也。在陽明者，熱能消水，與水即所以和胃；在膀胱者，水與熱結，利水即所以去熱。多飲暖水汗出者，以其脈浮而身有微熱，故以此兼散其表，昔人調五苓散為表裡雙解之劑，非以此耶（《傷寒貫珠集》）。柯韻伯：……水者腎所司也，澤瀉味咸入腎，而培水之本；豬苓色黑人腎，以利水之用；白朮味甘歸脾，制水之逆流；茯苓色白人肺，清水之源委，而水氣順矣。然表裡之邪，諒不因水利而頓解，故必少加桂枝，多服暖水，使水精四布，上滋心肺，外達皮毛，溱溱汗出，表裡之煩熱兩除也。白飲和服，又啜稀粥之微義……（《傷寒來蘇集》）。汪苓友：原方只用桂，而成注又雲桂枝，且雲其味辛，能散濕潤燥，作兩可之論，其義何居。《內台方議》云：桂與桂枝，可以兩用，若兼表邪者，用桂枝，若專利水飲者，卻用桂也，若然，則上方中當用桂枝無疑（《傷寒論辨證廣注》）。