中老年慢性腰腿痛

06-28

中老年慢性腰腿痛

【慢性腰腿痛的發病原因】

流行病學的研究結果表明，超過80%的人在一生中有過腰腿痛的病史。這些腰腿痛多發生在30歲以後，隨著年齡的增長，發生率亦逐漸增加。而30歲以後的年齡正是人生的創造階段，可見腰腿痛對人日常生活的影響之大。許多腰腿痛的發作是自限性的，也就是說即使不治療它們也能緩解。但對有些人來說，腰腿痛會轉為慢性，其中由於隨年齡增長而發生腰椎退行性改變是主要的原因。因此，慢性腰腿痛是困擾、影響中老年人日常生活的主要原因之一。引起慢性腰腿痛的主要原因是腰椎的退行性改變，要了解腰椎退行性改變引起腰腿痛的機制，有必要了解一下腰椎的解剖知識。

腰椎由5個椎骨組成，為了更好地理解腰椎如何互相影響，我們介紹一個腰椎節段。一個腰椎節段由兩個椎骨、兩個椎骨之間的椎間盤和離開本節段的兩個神經根，一邊為一個。椎骨是脊柱的骨性部分，它們的功能是提供支持和保護脊髓。當椎骨互相堆積起來，就形成一個柱（在前面）和一個骨性管道-椎管（在後面），這個管道由各個環組成，中間有脊髓和神經行走。小關節使椎骨連接起來像一個鏈子，它們提供每個椎體之間的動態連接。在我們扭腰或彎腰時，小關節便移動和滑動，就像身體別的關節，如肩關節等。上下兩個椎體的小關節之間是神經根通過的地方，叫做神經根管。小關節可被退行性關節炎影響而發生退變，從而引起神經根管的狹窄。椎間盤在每兩個椎體之間，它實際上是一個大的、圓形的韌帶，把每個椎體連接起來。這個圓形韌帶中間包裹的是具有彈性的膠凍狀的髓核，通常所說的腰椎間盤突出實際上是指髓核的突出。從橫切面上來理解腰椎節段對我們十分有幫助。如果從橫切面上看間盤，是由兩部分組成，外面為連接各椎骨的纖維環，內部的髓核有蟹肉一樣的硬度具有吸收震蕩的功能。神經根負責聯絡下肢與大腦。神經根有時也會引起腰背部疼痛，當神經根被激惹或被間盤或骨刺擠壓時，會發生腰腿痛。許多引起下腰痛的原因是由於間盤損傷或退變的結果，退變是一個磨損和撕裂的過程（就像牛仔褲變舊和磨損）。當我們每天使用腰部的時候，間盤遭受不同類型的力量，而間盤就像一個減震器。給間盤造成壓力的彎腰會引起間盤朝著椎管和神經根的方向凸出，為了彎腰，小關節必須移動。扭動和彎腰同時進行是對脊柱，尤其是間盤最大的擠壓。

發生在間盤最早的變化是間盤的纖維環部分破損。請記住纖維環是一個大的圓韌帶，破裂髓核的修復像其它韌帶一樣，通過疤痕形成，髓核多次破損通過疤痕組織修復導致間盤開始退變。當間盤開始退變時，會有什麼情況發生？當間盤進行退變時，髓核會丟失一些自身的水份，它將變硬且丟失減震器的功能，這個過程將持續到間盤塌陷。

做為身體對退變的反應，骨刺將形成，這些骨刺被認為是腰椎節段過度活動的結果，最後骨刺在神經根周圍邊形成了。在腰椎最有戲劇性的損傷之一是間盤突出。在損傷中，破裂的纖維環允許髓核擠入椎管，如果神經根被間盤組織壓迫，會出現該神經支配區的疼痛、麻木、肌力減弱。同時不僅僅來自突出間盤的壓力可以引起癥狀，擠壓神經根的髓核組織引起的炎症反應也可以引起疼痛。

腰椎節段性的不穩也可以引起腰腿痛。還記得我們描述的腰椎節段的結構嗎？節段性的不穩是指一個椎骨在另一個椎骨上的移動。這些移動常激惹或擠壓走出椎間孔的神經根。過度的脊柱運動也可激惹小關節，可引起由於關節炎引起的機械性的疼痛。支持脊柱的肌肉也可發生痙攣，痙攣的肌肉試圖阻止引起疼痛的脊柱活動，就像你的腿肚子的抽筋，如果它持續的時間較長，它變得相當疼痛。到了退變的後期，由退變引起的骨刺可引起椎管狹窄，椎管變得相當小，壓迫神經根引起疼痛和腿部肌肉的功能障礙。椎管狹窄通常發生在多年的磨損和撕裂之後，在老年人很常見。椎管狹窄指整個腰椎的椎管均較窄，而神經根管狹窄，指小關節上出現的骨刺和同一節段的間盤突出而引起的神經通道狹窄。有時候由於退變和節段性不穩定，椎體會向前方滑移而壓迫神經，這就是所謂的腰椎滑脫。儘管腰椎的退行性改變是引起慢性腰腿痛的主要原因，還有一些情況也是導致並加重腰椎的退變及慢性腰腿痛的原因，如長期的重體力勞動、日常生活中的不良體位（較長時間使腰椎處於彎腰狀態或彎腰時搬重物等）、慢性損傷和勞損和直接損傷等。

【慢性腰腿痛的自我判斷、保護與治療】

那麼，你如何自己判斷你的腰腿痛是什麼原因造成的呢？現在讓我們用了解的解剖知識部分來理解腰腿痛的癥狀。下腰痛可以被分為兩種類型：機械類型疼痛和壓力性疼痛。機械類型疼痛是由於間盤、小關節、韌帶及背部肌群的激惹或退變引起的炎症反應造成，常見的機械類型疼痛的原因是椎間盤退變、不穩定。一個典型的肌肉扭傷或腰部扭傷也是機械類型疼痛的原因。機械型疼痛通常從下腰開始，也可放散到臀部和大腿，但很少播散到膝關節以下。壓力性疼痛（神經源性疼痛）通常發生在神經根受激惹或擠壓時，常見的引起壓力性疼痛的原因為椎間盤突出。離開下腰的神經組成坐骨神經，其提供感覺和控制下肢的肌肉的功能。激惹、壓迫坐骨神經能干擾其正常功能。最早的壓迫神經根的癥狀之一是下肢的麻木，同一區域常出現疼痛放散至膝到足，這就是通常所說的坐骨神經痛。這時彎腰、咳嗽和打噴嚏都會使疼痛加重。但有時候在出椎孔的神經根上有壓迫，如神經根管狹窄，但背部無疼痛。最後那些神經控制的肌肉肌力降低、肌肉萎縮。椎管狹窄也可引起壓力性疼痛。有些人腰椎退變可導致脊髓神經通過的骨性管道-椎管的狹窄，使所有從椎管通過的神經根被激惹，且不正常工作。當你休息時，這些神經功能或許正常，但如果你進行活動，這些神經需要更多的血液來提供更多的氧氣。因為椎管太緊了，血供不能增加就出現了癥狀。癥狀之一是雙下肢的麻木和疼痛，在活動例如行走時麻木和疼痛會加重，嚴重時行走百餘米就無法繼續，坐下或蹲下可以減輕或緩解。有時雙下肢的肌肉力量也會下降，而且在活動時將加重。這就是通常所說的間歇性跛行。腰椎滑脫引起的疼痛是混合性的。早期由於椎體滑脫不重，引起的主要是機械性疼痛（腰痛為主），而且往後伸展腰部時腰痛加劇。到了晚期，節段性不穩導致了滑脫加重，小關節增生，周圍的韌帶肥厚，這時的癥狀就和椎管狹窄引起的癥狀相似了。在極少的部分病例，進入椎管的突出的椎間盤過大，對馬尾神經的壓迫將導致控制大小便的肌肉癱瘓。如果你大小便失禁，就儘快到醫院就診。根據上面所講的，你基本上可以大概判斷腰腿痛的原因。作為一種慢性疾病，腰腿痛是可以進行自我保護和治療的。這裡有兩個方面的問題要講。一是日常生活中的保護，二是腰椎功能的自我鍛煉。在日常生活中除非躺下，無論是站或坐都不要使腰椎保持一個姿勢過久，要做一下向前挺腰的動作，動作要輕柔。盡量避免彎腰過久，不要彎腰搬抬重物，在地下揀東西時要先彎曲膝關節，再彎腰。如果發生了較劇烈的腰腿痛，你要平卧在硬床上，可以在腰部墊一個小枕頭，不要讓腰懸空。腰腿痛急性發作時，可以用在局部用冰袋或熱水袋（塑料或橡膠袋裡放冰塊或熱水）敷。也可以用熱療器（如周林頻譜儀或紅外線燈等）做局部熱療。還可以口服一些消炎止痛的藥物如芬必得、扶它林等。通常經過卧床休息、理療和藥物治療，腰腿痛癥狀都會有不同程度的緩解。就象前面所說的，腰椎周圍的肌肉在腰腿痛的發生中也是十分重要的因素。大家知道腰椎是連接人體上身和下身的唯一的骨骼結構，所以腰椎周圍的肌肉如腰背肌和腹肌起到了重要的支撐作用。鍛煉腰背肌和腹肌使之強壯，可以減輕由於腰椎退變導致的節段性不穩，從而減輕癥狀。腰背肌鍛煉的方法有兩種。第一種：平卧在床上，雙膝彎曲把腳放在床上，而後用力將臀部抬起，離開床面約10公分，這時你會感到腰背肌在用力。堅持約3-5秒鐘放下，如此反覆10下。依此方法每天做3次。第二種：俯卧在床上，雙上肢伸直放在身體兩側，上身用力抬起約10公分，這時你會感到腰背肌在用力，同樣堅持3-5秒鐘放下，如此反覆10下，依此方法每天做3次。而腹肌的鍛煉就是做仰卧起坐，同樣是每次做10次，每天3次。通過上述的鍛煉方法，你可以得到強壯的肌肉來支撐保護腰椎，從而減少和減輕腰腿痛的發生。如果你的腰腿痛已持續4~6周，上述的保守治療不能減輕或緩解疼痛，你就需要到醫院就診了。這裡想說一說常用的影象檢查方法和它們的特點。診斷腰腿痛最常用的檢查方法是腰椎X光片。X光片可提供腰椎的骨性結構，有沒有骨質增生、側彎或椎體滑脫，而動力X光片可以了解脊柱的穩定性。X光片也可以排除由於骨折、感染或惡性腫瘤而產生的腰腿痛。X線片（腰椎正側位片）通常是檢查腰部情況的第一步，也幫助決定是否需要其他的檢查。CT和MRI（核磁共振）掃描是進一步檢查的方法，它們通過X射線或電磁波把腰椎一層層地切成薄片且顯示每一片的圖形，以便我們更好地了解腰椎的情況。CT和MRI的不同在於CT 利用的是X射線，只可橫切脊柱，顯示骨性結構較MRI好；而MRI應用的是電磁波，可以橫切及縱切脊柱而獲取大量的多樣的脊柱圖像，這不但能使你了解脊柱的骨性結構，允許我們清晰地觀察神經和間盤等軟組織。因此我們說MRI是檢查腰椎最好的手段。其他還有如椎管造影術、椎間盤造影術、肌點圖（EMG）和同位素骨掃描等檢查方法，都可以為診斷腰腿痛的原因提供幫助。

【慢性腰腿痛需要手術嗎？】

對於慢性腰腿痛來說，每個病例都是不同的，必須根據具體情況來採取具體的治療措施。治療分為兩個主要類別：保守治療，包括功能鍛煉、藥物治療、理療和其他非手術治療（如封閉等）；手術治療，包括椎板切除術、椎間盤摘除術和腰椎融合術。其目的是解癥狀和防止癥狀複發。是否所有的慢性腰腿痛都需要手術嗎？回答是：不！大多數慢性腰腿痛都可以通過保守治療的方法使癥狀得到減輕和緩解。只有少數病人，在經過一段時間的保守治療仍得不到癥狀的緩解，癥狀進一步加重，而且影象檢查的結果與癥狀相符合，這時才需要手術治療。在這裡需要提醒你注意的是，是否接受手術治療，並非取決於影象檢查的發現，而應該取決於你腰腿痛的癥狀，手術應該以解除癥狀為出發點。同時你應該了解的是沒有一種手術可應用於解決全部腰椎的問題。手術的原則是在解除癥狀、恢復腰椎正常生理結構的前提下，儘可能地保留脊柱的正常組織。下面介紹以下幾種常見手術方式。最常見的手術之一是椎間盤摘除術，即去除突出的椎間盤，解除神經根壓迫。傳統的手術方法是去除全部或部分椎板，開一小窗，神經被拉向一邊以便能看見突出的椎間盤，用小儀器取出突出的椎間盤。一旦間盤被取走，神經根從壓力和激惹中解救出來，癥狀就可以得到解除。但是由於切除了椎板等脊柱的正常結構後，會使手術節段的穩定性受到不同程度的影響，隨著時間的推移而產生新的癥狀。為避免這種情況的發生，我們採用了不破壞骨性結構的椎間盤摘除術。具體方法是手術時小切口（僅4-5公分），僅切除椎間的部分韌帶（黃韌帶），小心牽開神經後，將突出的椎間盤取出。由於這種手術技術保留了大部分腰椎的正常結構，手術節段的生理穩定性得到了保護，病人手術後3天左右就可以下床活動，10天左右就可以出院，使手術康復時間大大縮短，一般手術後1個月就可以恢復正常，而且沒有遠期併發症的顧慮。隨著科技的發展，新的手術器械和技術使椎間盤手術的精度更高，手術損傷更小，術後恢復更快。近幾年，我們應用90年代最新的脊柱內窺鏡技術，採用脊柱內窺鏡直視下椎間盤摘除術治療椎間盤突出症。這種手術不用開刀，僅將一根筷子般粗細的管子（內窺鏡）在X光透視下插到突出的椎間盤部位。這時我們可以在內窺鏡電視監視下看到突出的椎間盤組織，就可以用非常精密的手術器械將突出的椎間盤取出。此手術器械基本不損傷正常腰椎結構，手術時間短，病人恢復非常快。我們用這種手術方法治療腰椎間盤突出症200餘例了，獲得了90%以上的成功率。當出現椎管和神經根管狹窄時，椎管和神經根管需要擴大，通常需要進行椎板切除術和神經根管擴大術。椎板切除術意思是去除椎板，同時也去除增生肥厚的韌帶纖維組織，神經根管擴大術是指切除部分增生的小關節和骨刺。這樣就允許神經有更多的空間，減少對神經根的激惹和炎症反應，疤痕組織將替代椎板保護神經。如果椎板切除和小關節切除的範圍較大，脊柱的生理穩定性會受到影響。而且如果你的腰痛是由節段性不穩引起的，腰椎融合術將是必要的。腰椎融合術是指將自體的骨塊（通常取自髂骨）放置在兩個或多個椎骨之間，使這些椎骨長在一塊，從而達到節段的穩定。

常見的融合術有兩種：前路融合和後路融合。一般常用的是後路融合。根據植骨塊放置位置的不同分為後路側後方融合和後路椎體間融合。後路融合是指從背部開刀，植骨塊放在椎體兩側（側後方融合）或椎體之間切除椎間盤的部位（椎體間融合）。兩種融合方式達到了同一種目的事情，防止由節段性不穩造成的兩個椎骨之間的移動。融合術將降低機械性疼痛和由於椎骨過度運動造成的對神經根的擠壓。但是從腰椎的生物力學特點來看，椎間融合術有更多的優點：植骨塊與椎骨之間接觸面積大、融合率高，椎體間植入骨塊可以防止椎間盤切除後椎間隙變窄而產生新的癥狀等。無論何種手術，最重要的是選擇合適的手術適應症和最小的創傷而達到最好的效果。