陳茂教授：因人制宜，擇善而行——新型抗血小板藥物進入醫保，為臨床治療提供多元化選擇

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是以冠脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發完全或不完全性血栓形成為病理基礎的臨床綜合征，包括急性心肌梗死（AMI）和不穩定型心絞痛（UA），AMI又分為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），該病發病兇險，嚴重威脅患者生命安全。

值此2017年歐洲心臟病學會（ESC）年會公布新版AMI-STEMI管理指南及雙聯抗血小板治療（DAPT）指南之際，我們有幸採訪了四川大學華西醫院心內科陳茂教授，就新版指南的熱點問題及包括新型抗血小板藥物替格瑞洛（倍林達）等五種心血管藥物被納入國家醫保後對臨床實踐的影響進行了深入探討。

陳茂教授

四川大學華西醫院

四川大學華西醫院心臟內科主任醫師，心內科主任，醫學博士，博士後，博士生導師；四川省醫學會心血管專委會主任委員，中華醫學會心血管病分會常委；多次參加國際會議和國內會議短期交流培訓；多次在影響力較高的國內外期刊發表論文。

採訪實錄

Q：2017 ESC公布了新版STEMI診斷和治療指南以及DAPT重點更新指南，您能否為我們介紹下其中的亮點內容？

陳茂教授：這一次STEMI指南更新，首先需要關注的內容就是首次明確了急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）90分鐘內實現的起始時刻，即：當患者心電圖診斷STEMI時即為90分鐘計時開始的時刻；同時著重指出首次醫療接觸（first medical contact, FMC）這一概念的重要性，將STEMI起始治療的時間緊迫性再次強調。

當溶栓作為再灌注治療策略時，診斷STEMI至溶栓開始的時間延擱由2012年的30分鐘也縮短至2017年的10分鐘。

最後對於抗栓治療，本次ESC會議也借鑒了美國心臟病學會（ACC）和美國心臟協會（AHA）修訂的相關指南，同時基於來自歐洲多項研究的循證學證據，突出了強效二磷酸腺苷（ADP）受體（P2Y12）拮抗劑（如替格瑞洛）的重要性，尤其是針對高危ACS患者。

在更新的DAPT指南中，針對已接受PCI治療的ACS患者，長期DAPT方案（超過12個月）的必要性成為焦點問題。指南建議，在高出血風險的患者應考慮6個月的DAPT；在可耐受DAPT且無出血併發症的ACS患者可以考慮超過12個月的治療。替格瑞洛或普拉格雷在指南中被推薦用於ACS患者，除非有確切的藥物禁忌證。同時指南也提到，DAPT的療程應當由患者的缺血與出血風險的個體化評估來指導。

Q：如您所說，DAPT是目前ACS治療中備受關注的部分，同時如何優化PCI術後DAPT方案仍是目前臨床面臨的重要挑戰，您能否為我們介紹下近幾年PCI術後抗血小板藥物選擇方面的變化？

陳茂教授：近幾年，抗血小板藥物中以新型P2Y12受體拮抗劑為代表的新葯投入臨床使用，對廣大一線醫生來說無疑是增加了手中的「武器」，對不同病情的患者可以做到有的放矢。實際在臨床應用中，對高危出血或高危缺血風險的患者其治療策略也是不同的。

當明確患者是缺血高危人群時，可以採用強效抗血小板藥物治療，如阿司匹林+替格瑞洛；高危缺血、同時出血風險也很高時，可以考慮先行強效DAPT方案，之後再酌情進行調換；而對於出血風險明顯更高的患者，則需要慎重選擇適合的DAPT方案。

我們在實際操作中應客觀評價患者病情，優化治療方案，監測血小板變化，動態量化評估，做到及時調整、「且行且試」。

Q：2017年國家醫保目錄更新，新型抗血小板藥物替格瑞洛被納入其中，您認為此舉的長遠意義有哪些？

陳茂教授：不論是國外大型試驗的證據，還是國內相關研究數據，抑或是國內外指南的推薦都已經明確了替格瑞洛在抗血小板治療中的作用。此次替格瑞洛等五種心血管藥物被納入國家醫保目錄，首先是為臨床醫生提供了更多元化的選擇，而更直觀的變化則是治療費用的下降，這對廣大患者來說是個福音，也希望能夠惠及到包括基層醫院在內的更廣大範圍區域。

DAPT無疑是目前ACS臨床治療的重要組成部分，隨著替格瑞洛等新型抗血小板藥物不斷湧現並進入國家醫保目錄，抗血小板治療的可選方案也在逐步擴大，相信將來也會有更多患者從中獲益！