陳鏡合治療郁證經驗

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郁證是指性情抑鬱, 胸悶脅脹, 或易怒欲哭, 多愁善感, 心疑恐懼, 或咽中如肝有異物梗塞, 失眠多夢等表現為特徵的一類疾病。相當於現代醫學的抑鬱症、更年期綜合征、神經官能症、反應性精神病等。隨著社會壓力的上升, 本病的發病率也日益增高。全國名中醫、廣州中醫藥大學首席教授陳鏡合在郁證的診治方面有著豐富的臨床經驗。筆者作為老師的學術繼承人, 隨師學習3年, 受益匪淺。中醫人網站現將李俐撰寫的陳鏡合老師的經驗轉載如下, 以饗同道。

1 病因病機

1、 1 情志內傷是郁證常見的致病原因老師認為: 郁證的發生, 因郁怒, 悲哀, 憂愁七情所傷, 導致肝失疏泄, 脾失運化, 心神失養, 臟腑陰陽、氣血失調而成。初病因氣滯為主, 兼血瘀、化火、痰濁、食滯等, 多屬實證。久病由氣及血, 由實變虛, 形成心脾肝腎虧虛的虛證。如5類證治裁# 郁證6說: / 心情內起之郁, 始而傷氣不可免, 繼必及血, 終乃成勞。0

1、 2 臟氣虛弱是郁證發病的內在原因老師認為: 情志因素引起郁證, 與機體本身的狀態有極為密切的關係。如5雜病源流犀濁# 諸郁源流6謂: / 諸郁, 臟氣病也, 其原本于思慮過深, 更兼臟氣弱。0說明/ 臟氣弱0是發病的內在因素。

2 辨證論治

2、 1 疏肝解郁調理氣機為治郁大法郁證的基本病機是氣機郁滯, 治應/ 木郁達之0。老師在治療郁證時, 常以理氣開郁作為基本大法, 根據病機變化, 在理氣解郁的同時兼用降火、活血、化痰、除濕, 消食之法。臨床上常選用柴胡疏肝湯、逍遙散為主方, 酌情加素馨花、合歡皮、鬱金、川楝子以加強疏肝理氣之力。肝鬱化火見心煩、口苦者, 加丹皮、梔子; 氣滯血瘀見身痛、瘀斑者, 加田七、桃仁、紅花; 郁痰阻加溫膽湯或二陳湯; 濕濁苔膩加茵陳, 生薏苡仁, 芡實; 夾食滯加陳皮、神曲、雞內金; 月經不調加桃仁、紅花、益母草。同時,老師根據多年的臨床經驗, 以越鞠丸為主方研發了中藥製劑開心片, 現廣泛應用於治療郁證, 與中藥湯劑配合使用, 相得益彰。

2、 2 抑肝扶脾健運脾胃尤為重要 5血證論6 曰:/ 木之性主於疏泄, 食氣入胃, 全賴肝木之氣以疏泄之, 而水谷乃化。設肝不能疏泄水谷, 滲瀉中滿之證在所不免。0敘述了肝與脾在生理上的相互關係及在病理上的相互影響。郁證患者除了胸脅脹滿, 急躁易怒等肝氣鬱結的癥狀外, 常兼見胃氣不降的噯氣、嘔惡,脾氣不升的腹脹、腹瀉等癥狀, 此乃/ 肝氣犯胃0、/ 肝脾不和0。更甚者, 因脾胃運化失職, 痰濁內生, 阻塞經絡, 上蒙清竅, 擾亂心神會出現周身疼痛無定處、喜怒無常、神志恍惚、失眠多夢等症; 脾虛氣血生化不足致心脾兩虛可見頭暈神疲、面色少華、心悸膽怯、少寐健忘、食欲不振等症; 脾虛氣陷常見便意頻頻、欲溺不出、脫肛陰挺等症。老師在治療郁證時, 謹守病機, 見肝之病當先實脾, 肝脾同治。常用的柴胡疏肝湯、逍遙散實為疏肝理氣、培補脾土、抑木誨脾的代表方, 臨證時隨證加減。腹脹甚加檳榔、厚朴、陳皮理氣消滯; 噯氣呃逆加丁香、柿蒂降逆止呃; 胃痛泛酸加烏賊骨、浙貝制酸止痛; 痰熱擾心合黃連溫膽湯加減; 心脾兩虛合歸脾丸加減; 中氣不足合補中益氣湯加減。5脾胃論6中指出/ 百病皆由脾胃衰而生, 0郁證的發病也不例外, 臟氣虛弱是郁證發病的內因。所以老師在治療郁證時非常注重脾胃的調理, 實為治病求本之意。脾胃健旺有助於臟腑氣血的恢復, 可促病癒。

2、 3 甘潤緩急養心安神必不可少臨床上, 許多郁證患者常伴失眠多夢、心神不寧、坐立不安、悲傷欲哭等癥狀, 此因情志失調, 心失所養, 神不守舍所致。老師用5金匱要略6治療/ 臟躁0的甘麥大棗湯和治療/ 百合病0的百合地黃湯治療郁證, 屢屢見效。臨床上可兩方合用, 也可在疏肝健脾的方中酌情加入兩方。5素問# 藏氣法時篇6曰: / 肝苦急, 急食甘以緩之。0甘麥大棗湯具有甘緩滋補、柔肝緩急、寧心安神之功, 故肝鬱心虛、心神不寧之郁證使用甘麥大棗湯正中病機, 療效明顯。本草中記載: / 百合入心肺經, 有治邪氣、清心安神之功, 與他葯配合可有益氣解郁之效, 故郁證心神不寧者, 不論虛實, 老師均喜配百合, 常用量為30g。0失眠甚加夜交藤、酸棗仁; 心悸者加龍骨、牡蠣、桂枝、甘草。

2、 4 中老年郁證需補肝腎現代醫學認為: 更年期抑鬱症或老年抑鬱症, 是因為體內性激素水平下降, 內分泌功能失調, 自主神經功能紊亂所致。中醫認為, 人到中老年後, 身體日衰, 腎精漸耗, 加之情志不遂、肝氣鬱滯或久思傷脾、脾失健忘、思慮過度、暗耗心血, 使氣血精氣耗損, 腦神、心神失養導致本症的發生, 此時多屬虛症。老師在治療中老年郁證時, 常在辨證的基礎上加杜仲、桑寄生、川續斷、枸杞子補益肝腎, 或選用一貫煎、六味地黃丸、金匱腎氣丸為主方加減。陽萎加淫羊藿、龜版、鹿膠、鎖陽; 遺精加益智仁、金櫻子、芡實; 心腎不交、心神不寧合用甘麥大棗湯或百合地黃湯滋陰補腎、寧心安神。通過補益腎精, 滋養肝木, 達到陰陽平衡, 神有所歸, 心有所養, 氣血暢然, 滯散郁解, 病可自愈。

2、 5 調治結合事半功倍郁證的病情, 常隨著情緒波動時有起伏。老師認為在郁證的治療中, 除重視藥物治療外, 根據患者病情, 重視調治結合, 使病人解除顧慮, 增強信心, 對疾病的恢復可起到事半功倍的良好效果。其中情志護理最為重要, 正如5類證治裁# 郁證6說: / 然以情病者, 當以理遣以命安, 若不能怡情放懷, 至積鬱成勞, 草木無能為挽矣。0所以老師主張以誠懇, 同情, 關懷, 耐心的態度對待患者, 教育病人正確對待客觀事物, 樹立樂觀主義精神和戰勝疾病的信心,適應社會, 處理好人際關係, 主動配合醫生, 爭取早日康復。其次在飲食調理上, 老師以為郁證患者常因肝鬱寡歡氣滯, 影響脾胃運化, 易引起食滯不消。日常飲食宜選營養豐富, 清淡、易消化之食品, 如瘦肉、鮮魚、雞蛋、青菜、鮮瓜果等。鼓勵病人適度參加體力勞動和體育鍛煉, 有助穩定情緒, 改善睡眠。郁證病人常有驚恐不安、心神不寧, 其所處環境宜安靜, 通風良好, 光線充足。以上各種措施相結合, 有益於病人身心恢復。現代醫學治療本病, 多採用藥物、心理療法, 在一定程度上緩解癥狀、控制病情。但相當一部分郁證病人, 病程長、癥狀多, 表現如鬼神所作, 西藥治療無效或效果不明顯。此時, 中醫中藥辨證靈活、隨證處方的特點正為現代醫學所不及。如郁證表現為喘憋者以四磨湯施治有效; 身體各部感覺異常者按痰瘀辨證好轉。用中醫中藥治療郁證, 可調節氣機, 調和陰陽, 最終使機體趨於穩態, 陰陽平衡, 病則痊癒。

3 病案舉例

周某, 女, 50歲。2007年3月12日初診胸悶反覆發作1年, 加重1個月。患者1年來常出現胸悶、心煩、夜寐易醒多夢, 汗多, 情緒低落, 喜嘆息, 一直未就診。近1個月來癥狀加重, 緊張焦慮, 疑患絕症, 讓其子帶來求醫。就刻診: 胸悶, 時胸痛, 遊走不定, 連脅涉腹, 噯氣, 嘆氣後舒, 入睡困難, 夜汗多, 疲乏, 心煩易怒, 胃脹,納差, 大小便正常。近半年來月經紊亂。體查: 面色萎黃, 憂鬱面容, 語聲低怯, 舌質淡, 苔薄白, 脈弦細。輔助檢查: 24h 心電圖: 竇性心律, 心率快時T 波低平。胸片: 心肺膈正常。經顱多譜勒: 右側頸動脈血流速度偏低。乳腺掃描: 乳腺囊腫。胃鏡: 胃息肉, 慢性胃炎。診斷: 中醫: 郁證(肝鬱脾虛)。西醫: 更年期綜合征。治以疏肝解郁, 健脾益氣, 養心安神。方選: 逍遙散和歸脾湯加減, 白芍10g, 甘草6g, 黃芪30g, 當歸15g, 白朮10g, 党參30g, 遠志15g, 柴胡10g, 雞血藤30g, 砂仁(後下) 10g,厚朴10g。7劑, 水煎服, 日1劑。

複診: 2007 年3 月19 日癥狀改善不明顯, 左脅疼, 手指麻木, 汗出後怕風惡寒, 舌質淡苔薄白, 脈沉細, 治法不變, 以歸脾湯和附桂理中湯健脾溫中, 益氣固表, 養心安神。藥用: 白朮10g, 遠志15g, 桂枝15g,熟附子(先煎) 10g, 黃芪15g, 茯苓10g, 党參15g, 炙甘草6g, 木香(後下) 10g, 龍眼肉15, 白芍10g, 酸棗仁20g。7劑, 水煎服, 日1劑。

再診: 2007年3月26 日胸悶稍好轉, 出汗稍少,身疼走竄, 夜寐不安, 胃脘不適, 心情不佳, 心煩, 月經推遲、量少, 舌質淡紅, 苔白, 脈弦細。效不更方, 原方加糯稻根收斂止汗, 白朮10g, 黃芪30g, 茯苓10g, 党參20g, 龍眼肉20g, 遠志10g, 木香(後下) 6g, 炙甘草6g,酸棗仁20g, 當歸15g, 白芍10g, 鬱金15g, 糯稻根30g。14劑, 水煎服, 日1劑。葯後複診, 胸悶消失, 情緒穩定, 睡眠改善。

婦女七七天癸絕, 肝腎失養, 沖任失調, 故月經紊亂。肝腎不足, 肝脈失養, 肝氣不舒, 郁而乘脾, 脾氣受損, 氣血生化不足, 以致心失所養, 心神不安, 發為郁證。症見胸悶、脅痛、心煩少寐等。汗為心液, 心氣虛固攝不利, 心陰虛, 虛火迫津, 均可致汗多; 汗出之後,氣隨汗瀉, 故見身涼畏寒, 疲乏; 肝氣犯胃, 胃失和降,則胃納差、胃脘不適。本病總病機為肝鬱脾虛, 心失所養, 陰陽失調。故以逍遙散合歸脾湯、附桂理中湯疏肝健脾、益氣固表、養心安神, 以後天養先天, 使木郁得達, 氣血沖和, 郁病自愈。