垂體瘤術後並發垂體前葉功能減退致甲狀腺功能減退性心臟病一例

垂體瘤術後並發垂體前葉功能減退致

甲狀腺功能減退性心臟病一例

楊丹　程中偉

作者單位：100037 中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫院心血管疾病國家重點實驗室（楊丹）；100730中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院心內科（楊丹、程中偉）

通訊作者：程中偉，電子信箱：zhongwei_cheng@hotmail.com

【關鍵詞】垂體腫瘤；伽馬刀；甲狀腺功能減退性心臟病

Hypothyroid heart disease associated with anterior pituitary de?ciency after pituitary adenomectomy and Gamma knife surgery: a case report

【Key words】Pituitary neoplasms； Gamma knife surgery； Hypothyroid heart disease

垂體瘤是常見的顱腦腫瘤，約佔顱內腫瘤的5%～20%。根據能否合成和分泌有生物活性的激素，臨床上將垂體瘤分為功能性瘤(包括生長激素瘤、泌乳素瘤、促腎上腺皮質激素瘤、促甲狀腺激素瘤)和無功能瘤。除泌乳素瘤外，手術(經顱或者經蝶竇入路)是首選的治療方式。據文獻報道，垂體微腺瘤(直徑<1>

患者女性，27歲。因"咳嗽1個月，伴胸悶、發熱3 d"於2014年1月13日入院。既往2009年7月診斷"垂體瘤"，於外院行開顱垂體瘤切除術，之後於2010年3月在外院行頭部伽瑪刀放療1次(13 Gy)，未予激素替代治療。閉經4年。否認高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血症、風濕免疫病病史。無煙酒不良嗜好。患者2013年12月10日受涼後出現"咳嗽、咽癢"，於當地診所就診，考慮"上呼吸道感染"，予抗炎、止咳等藥物治療2～3周(具體不詳)，癥狀無明顯改善。2014年1月10日開始出現渾身酸痛、畏寒、發熱，最高體溫38.7 ℃，伴胸悶、乏力、食慾缺乏；查心電圖、心肌酶異常，考慮"心肌炎"，予"雙黃連"等輸液治療2 d無效。2014年1月12日來我院急診查血常規：WBC 3.38×10^9/L，N%47.1%，L% 46.4%，Hb 124 g/L，Plt 197×10^9/L；心肌酶：肌酸激酶(CK)260 U/L(24～170)，肌酸激酶心型同工酶質量(CKMB-mass)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)正常範圍。心電圖示肢導低電壓，下壁和胸前導聯T波倒置。擬"胸悶待查"收入院。查體：體溫37.6℃，脈搏87次/min，血壓102/61 mmHg，體質指數22.1 kg/m^2。心界不大，心律齊，心音低鈍。神情淡漠，面容粗陋、肢端肥大，雙下肢無水腫。入院後輔助檢查：血常規：WBC 2.30×10^9/L，N%16.7%，Hb 105 g/L，Plt 186×10^9/L。Glu 4.1 mmol/L，K＋ 3.8 mmol/L，Na＋ 128 mmol/L，Ca2＋ 2.11 mmol/L。血脂四項：TC 4.58 mmol/L，TG 1.06 mmol/L，LDL-C 3.21 mmol/L，HDL-C 0.78 mmol/L。炎性指標：hs-CRP 3.75 mg/L(0～3)，ESR 58 mm/第1小時(0～20)。心肌酶：CK 274 U/L，CKMB-mass 0.0 μg/L，cTnI 0.008 μg/L。CK同工酶電泳：CK-MM 100.0%，CK-MB 0.0%，CK-BB 0.0%。垂體前葉功能評估：性腺：E2 12.8 pg/ml(絕經期：20.7～55.1)，FSH 3.1 mIU/ml，LH 0.54 mIU/ml，PRL 6.51 ng/ml；生長激素軸：GH 2.5 ng/ml(<2)，igf-1213 ng/ml(117～329)；甲狀腺：ft3="" 1.44="" pg/ml(1.80～4.10)，ft4="" 0.51="" ng/dl(0.81～1.89)，t3="" 0.5="" ng/ml(0.66～1.92)，t4="" 3.98="" μg/dl(4.30～12.50)，tsh="" 0.97="" μiu/ml(0.38～4.34)；腎上腺：f="" 0.58=""><5.00 pg/ml(0～46)。尿便常規、肝腎功能、凝血功能、免疫球蛋白3項、補體2項、抗磷脂抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體、病毒抗體篩查基本正常。超聲心動圖：ef="" 68%，二尖瓣前葉輕度脫垂，少量心包積液，右室前壁約7="" mm，右室側壁約8="" mm，右室遊離壁8="" mm。腹部b超、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺b超和冠脈cta正常。治療：考慮病毒性心肌炎證據不足，垂體瘤術後放療後、垂體前葉功能低下、繼發性腎上腺皮質功能低下、性腺功能低下、中樞性甲減、甲減性心臟病診斷明確。2014年1月16日開始予氫化可的松20="" mg/次，2次/d口服，第7天時加用優甲樂50="">

伽瑪刀放療是垂體瘤術後殘留或複發治療的重要輔助手段。垂體前葉功能減退是垂體瘤伽瑪刀放療後最常見的遠期併發症，發生率7%～41%[2,3]。Sicignano等[1]回顧性研究發現，伽瑪刀放療後垂體前葉功能減退的新發，與放療劑量、殘留健康組織獨立相關，最佳放療劑量切點為15.7 Gy(腺垂體)和7.3 Gy(垂體柄)，殘留健康組織體積為1.4 cm^3。

新發垂體前葉功能減退可累及單個或多個靶腺，包括性腺、甲狀腺和腎上腺[1]。與Sicignano等[1]報道一致，本例患者先出現術後閉經、性激素水平低下，再有突出的甲減性心臟病，表現為心電圖異常(肢導低電壓，下壁和胸前導聯T波倒置)、心包積液及血清肌酶升高。甲減性心臟病最早由Zondex於1918年報告，約累及70%～80%的甲減患者。甲減時，甲狀腺激素合成減少，心肌細胞ATP酶活性減低，心肌細胞間質粘蛋白及粘多糖堆積，毛細血管增厚，通透性增加，致使心肌細胞腫脹、間質水腫，出現心電傳導異常、心包積液。另外，甲減時，雖然心肌細胞內兒茶酚胺濃度未下降，但其受體數目減少，心肌細胞對其敏感性降低，影響心肌收縮力與心電傳導。臨床上可出現胸悶、氣促等，需與急性心肌炎、急性心肌梗死鑒別(表1)，後者CK、CK-MB均高，且以CK-MB高為主，其餘心肌酶指標cTnI、cTnT均有不同程度增高，而甲減所致者主要以CK高為主，CK-MB無明顯增高，cTnI正常。Cohen等一項基於52例原發甲減患者的實驗室研究發現，65.4%(34例)的甲減患者CK顯著升高，CK-MB增高者佔13.5%(7例)，而所有患者cTnI均正常。本例患者病程中亦有CK增高，但CK-MB、cTnI均不高；CK同工酶電泳提示骨骼肌源性(CK-MM 100.0%)。肌酶增高機制考慮與以下因素有關：(1)骨骼肌中粘多糖及粘蛋白沉積、間質水腫、肌纖維腫脹變性甚至斷裂壞死，導致肌酶自細胞內溢出。(2)病毒感染，可能同時存在肌肉的自身免疫損害，肌肉釋放CK增加。(3)甲狀腺素減少，CK清除率下降而致血清CK增高。此外，本例患者存在促腎上腺皮質激素缺乏所致的低鈉血症、中性粒細胞減少等表現。激素替代治療順序上，文獻報道，如甲減患者同時合併腎上腺皮質功能減退，則應先補充糖皮質激素，否則可能引發腎上腺皮質危象[4,5]。糖皮質激素的選擇，以短效激素為佳，如氫化可的松，如果不能獲得或不能耐受(如低血糖、噁心等)時也可選用潑尼松等中效激素，不推薦使用地塞米松。氫化可的松日劑量一般為15～30 mg，近似日分泌量，但對一些較重的患者也可適當增加日劑量；分2～3次口服，一般晨起2/3量，下午1/3量。目前尚無理想的實驗室方法判斷糖皮質激素補充劑量是否恰當。另外需要注意的是，ACTH缺乏的患者出現發熱、創傷等應激情況時，糖皮質激素的替代劑量需要增加2～3倍，重大疾病或手術時往往需要靜脈滴注氫化可的松100～150 mg/d。甲減的替代治療首選左甲狀腺素鈉片(優甲樂)，劑量範圍25～100 μg/d，平均約1.6 μg/kg。療效判定推薦以維持血T4或FT4值在參考範圍內居中水平為宜。本例患者先予氫化可的松20 mg/次，2次/d口服，第7天時加用優甲樂50 μg/d治療，患者臨床癥狀基本消失，血常規、電解質、CK正常，預後較好。

表1 甲減性心臟病與急性心肌炎、

急性心肌梗死診斷鑒別

註：CK：肌酸激酶；CK-MM：肌酸激酶肌型同工酶；CK-MB：肌酸激酶心型同工酶；cTnI：心肌肌鈣蛋白I；cTnT，心肌肌鈣蛋白T；CMR：心臟磁共振成像；CTA：冠狀動脈CT造影；CAG：冠脈造影

垂體功能的改變對生活質量、患病率、死亡率有重要影響。文獻報道，與健康對照者比較，垂體前葉功能減退者死亡風險增加2倍[3]。因此，垂體瘤手術＋伽瑪刀放療後患者應長期隨訪，定期進行垂體功能評估，明確是否存在垂體功能減退。對於心電圖ST-T異常、心包積液及CK顯著增高而CK-MB、cTnI均不高的患者應考慮到甲減的可能性，及時測定甲功，早期診治，改善遠期預後。

參考文獻（略）

本文來源：楊丹, 程中偉. 垂體瘤術後並發垂體前葉功能減退致甲狀腺功能減退性心臟病一例 [J]. 中國心血管雜誌,2016,21( 4 ): 309-311.

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