藥師必備技能：高血壓的聯合用藥

文章來源 醫學教育網

病例一：老年高血壓，控制不達標

孫阿姨今年65歲，是一位與高血壓相伴了20多年的老患者。這麼多年來，她先後服用過珍菊降壓片、吲達帕胺片等多種藥物，目前正在服用替米沙坦片。由於總是不能按時服藥，而且經常忘記忌口，所以她的血壓一直控制得不太理想，收縮壓有時甚至會達到180。

病例二：四十而立，卻已成了「雙高」

姜先生，有高血壓和糖尿病的家族史。三年前，他被確診為高血壓，最近的一次體檢又被查出血糖偏高，空腹血糖7.0mmol/L(正常為6.1mmol/L以下)。只有45歲，但他已經加入了慢性病人群的大軍，而且，他的血壓偏高，正常血糖值還應相應下調，再加上他的體重超標，他自己也覺得早晚會變成「三高人士」。

對付高血壓，到底是用一種葯，還是多種葯合用?這是很有講究的。就上面的兩位患者來說，他們都應該採取聯合用藥。

下列幾類高血壓患者，原則上都需要聯合用藥：

①絕大多數Ⅱ級高血壓以上患者(收縮壓160以上，舒張壓100以上);

②合併糖尿病、腎病、心腦血管病等高危因素的高血壓患者;

③老年高血壓患者，尤其是收縮壓偏高者;

④血壓超過控制標準20/10mmHg的高血壓患者。

不同降壓藥之間的聯用

在臨床上，針對高血壓聯合用藥有專門的指南，最著名的就是2007年歐洲高血壓治療指南中提到的「六邊形原則」。但對於普通患者，這樣專業的方案過於複雜，大家只須記住幾種最常用的聯合用藥方案，如ACEI+利尿劑、ACEI+鈣拮抗劑、ARB+利尿劑、ARB+鈣拮抗劑、β阻滯劑+利尿劑、β阻滯劑+二氫吡啶類鈣拮抗劑。

還有一種更為簡便的方法，就是選購復方製劑的降壓藥。相比原有的復方製劑，新型的固定組合復方製劑更為合理和有效，而且基本都可以在藥店買到，如安博諾(厄貝沙坦+氫氯噻嗪)、海捷亞(氯沙坦+氫氯噻嗪)、復代文(纈沙坦+氫氯噻嗪)、百普樂(培哚普利+吲達帕胺)等。這些藥物既有不同機理對降壓的協同作用，同時也使藥物的劑量依賴性不良反應大大降低。像上面的孫女士，可以考慮把降壓藥更換為海捷亞。

降壓藥與非降壓藥的聯用

他汀類調脂葯、阿司匹林、鎮靜葯和鈣劑等，雖然不能直接降低血壓，但它們可以使高血壓患者的動脈粥樣硬化、血管栓塞等併發症減少，因此對於降壓治療有直接的幫助。下面我們來說說降壓藥與其他藥物的聯用原則。

以高血壓合併糖尿病為例，其治療原則與一般糖尿病患者基本相同。像上面的姜先生，他屬於伴有高血壓的糖尿病前期患者，應採取更加積極的降壓和降糖治療策略，目的是延緩糖尿病的進展，並降低心、腦、腎和外周血管等併發症的危險。建議他採用飲食控制和降低體重為核心的生活方式干預治療，必要時可選用二甲雙胍。

三個原則需謹記

除了上面所說的合理聯用不同藥物之外，高血壓的聯合用藥還需要考慮以下幾個原則：

1.小劑量聯合原則

降壓藥聯合用藥時，應採取小劑量聯合。多數降壓藥用一個劑型劑量，少數必要情況下可用兩到三個劑型劑量(雙氫克尿噻只用半個或一個劑型劑量)。

2.量加倍、葯加種原則

當一種首選葯的一個劑型劑量無法使血壓降低到目標水平時，可將劑量加大1倍，或加用第二種葯;如血壓仍未下降到目標水平，可將第二種藥劑量加大1倍，或加用第三種葯。

3.其他因素同控原則

如果高血壓患者同時還存在吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等其他危險因素，則必須同時加以控制。

專家點評

侯愛潔(遼寧省人民醫院心血管內科主任醫師)

大量觀察研究證實，血壓即使稍微高一點，心血管病的危險性也會明顯增加。因此，對於高血壓，千萬別採取不在乎態度，一定要認真對待。如果血壓降到正常，只能說明藥物的效果，不能說明高血壓已被治癒。高血壓通常需要終身堅持服藥。血壓穩定地正常以後，有時在嚴密觀察下可以謹慎地小量減葯，但不宜停葯。否則，多數情況下血壓會反彈。高血壓是一個慢性病，只有長期堅持服藥，才能有效減少其危害。停停吃吃，容易引起血壓波動，不僅無益反而有害。如何掌握聯合用藥，需要由醫生來決定，患者了解一些這方面的知識即可。

14種不同高血壓情況的用藥選擇

1.老年收縮期高血壓——首選長效鈣拮抗劑CCB其次為血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)或利尿劑。

解釋：由於老年人腦循環和其他循環系統需要在較高循環壓力的情況下維持正常，需要數天才能適應對降壓的自身調節，因此不能快速降壓。CCB可以有效降低血壓並減少心血管併發症的發生，可選用中長效CCB，避免速效膠囊。

β受體阻滯劑不適合用於一線，因為其降壓療效和減少併發症的發生程度作用較差，且可減少心輸出量，增加外周血管阻力，可與利尿劑合用，更適用於年輕高血壓患者。

2. 高血壓伴左室肥厚——血流動力學因素(容量和壓力負荷)和神經體液因素(腎上腺素，血管緊張素Ⅱ)治療，首選血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)加利尿劑，限鹽，減輕體重。

3. 高血壓伴冠心病或心肌梗死——首選β阻滯劑，血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)，鈣拮抗劑。

解釋：避免降壓過快引起反射性心動過速，心肌梗死應選擇無內在擬交感活性作用的β受體阻滯劑。

4. 高血壓伴心力衰竭——首選血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)加螺內酯類利尿劑。不宜用鈣拮抗劑，β受體阻滯劑(重度心力衰竭時)。

解釋：心衰需要大量迅速利尿，降低心臟容量負荷，緩解肺淤血，因此使用短效利尿劑。至於ACEI的話，RAAS系統激活，使血管收縮，心肌正性肌力作用增強，促交感神經末梢釋放去甲腎上腺素，促醛固酮和血管加壓素分泌增加，促腎上腺產生去氧皮質酮，促緩激肽釋放降解，使瀦鈉排鉀，水、鈉瀦留，使心肌肥厚伴心肌細胞凋亡，血管收縮，循環血容量增加從而加重心衰。ACEI通過降低血管緊張素Ⅱ和醛固酮等作用使心臟前後負荷減輕，使外周血管和冠狀血管阻力降低，增加冠脈血供，使心肌纖維化減少，心肌細胞凋亡減慢。

5. 高血壓合併糖尿病——首選血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)，α受體阻滯劑。可改善脂類水平和胰島素敏感性。也可用鈣拮抗劑，不宜應用大劑量利尿劑和β受體阻滯劑。

解釋：ACEI對高血壓合併早期糖尿病的患者的腎臟有保護作用。

6. 高血壓合併高脂血症——首選減體重，限熱量，加強體育鍛煉。可用α受體阻滯劑降低總膽固醇，增加高密度脂蛋白膽固醇(HDL)，或選用血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)，鈣拮抗劑等。不宜應用大劑量利尿劑和β受體阻滯劑。

7. 高血壓合併腎臟病變——可選用鈣拮抗劑或雙通道排泄的血管緊張素轉換酶抑製劑ACEI。如內生肌酐清除率<30ml/分鐘，不用血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)。

解釋：ACEI對於雙側腎動脈狹窄或者單側腎動脈嚴重狹窄的患者禁用，它可以造成外周血管擴張，從而起到降低外周阻力的作用，可能導致腎血流灌注不足，造成腎功能損傷。

8. 高血壓伴痛風高尿酸血症——可選鈣拮抗劑，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，不用利尿劑。

解釋：個人覺得存在痛風高尿酸血症時，已存在腎臟損傷，如果使用利尿劑的話，會加重腎臟負荷，從而加重腎損傷。

9. 高血壓伴哮喘，慢性支氣管炎，肺氣腫——可選鈣拮抗劑，不宜用β或α受體阻滯劑。

解釋：支氣管平滑肌上存在β受體，β-受體阻滯可使支氣管平滑肌收縮而增加呼吸道阻力，故在支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有時可加重或誘發哮喘的急性發作，因此有氣道功能損傷的患者禁用。

10. 高血壓伴精神抑鬱症——可選鈣拮抗劑或血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)，不宜用利血平，降壓靈或甲基多巴。

11.高血壓伴消化性潰瘍——可選用可樂定，不宜用利血平，降壓靈，兩者能促進胃酸分泌，加重潰瘍。

12.高血壓伴腦血管病——急性缺血性腦卒中不宜降壓太低，出血性腦卒中應緊急降壓。腦梗死溶栓時慎用靜脈降壓藥。病情穩定時選用尼莫地平。

13.妊娠期高血壓——可選用硝苯地平，肼苯噠嗪，哌唑嗪，β受體阻滯劑等。避免使用血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，利尿劑。

解釋：妊娠期高血壓藥物選擇原則-對胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量，腎血流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降，或下降過低。

14.圍手術期高血壓——手術期間首選靜脈用藥，如壓寧定等。也可用β受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)等。

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