藥品高額利潤引來新一輪聚焦

06-28

□本報記者曹政□ 　　近日，高價藥品再遭媒體曝光，部分藥品利潤高達2000%。葯價虛高問題再次成為社會關注的熱點。　　冰凍三尺非一日之寒。追溯近十年來藥品價格機制變革就會發現，改革一直未能觸動問題的核心，其關鍵就在於降低葯價的單兵突進，很難撼動長長的灰色利益鏈條。藥品價格問題是醫藥衛生體制矛盾長期積累的結果，是體制機制矛盾的綜合反映。　　實際上，葯改的實質是公立醫療機構補償機制的改革。「以葯補醫」的醫藥衛生體制形成已久，醫院和醫生需要藥品來養活。醫生付出的技術勞務不值錢，主要靠藥品銷售來獲利，葯價中多少都存在著這種「養醫」的成分。「葯」的改革取決於「醫」的改革，如果現行醫療服務體系補償機制不改革，僅從葯價上動刀很難從根本上解決問題。　　不久前，李克強副總理在《求是》雜誌上發表文章《不斷深化醫改推動建立符合國情惠及全民的醫藥衛生體制》，文中對「以葯補醫」問題作出分析。之後，國家發改委副主任兼國務院醫改辦主任孫志剛在接受中央電視台專訪時再次表示，破除「以葯補醫」首先在於政府自身的改革。而孫志剛這一表態，可視作醫改逼近公立醫院補償機制這一核心問題的信號。　　「限價令」：13年28次「空降」　　「估計又要降價了。」華東某葯企的一位高管對記者說，從國家發改委最新公布的病種和分類藥品銷售額排名來看，腫瘤、腸胃和呼吸系統類藥物很可能成為新一輪調價的目標。　　中國對處方葯價格的管理，經歷了一段從全面管制到放開，又從放開到恢復部分管制的曲折過程。上世紀90年代初，中國啟動葯價市場化改革，葯價以數百倍的速度上漲；1996年以後，政府開始恢復對極少數藥品的價格控制；2000年之後，價格主管部門將政府定價藥品的範圍進一步擴大，並連續啟動大範圍的強制降價行動。　　近期媒體曝光的處方葯價格飆升的問題，又一次引發公眾對藥品零售價格大大偏離其成本底線的關注。由於患者對處方葯的使用必須由醫院和醫生代理決定，因此這種特殊性造成了葯價的巨大黑洞。鑒於此，有關部門才開出了「限價令」的藥方。國家發改委有關負責人在接受記者採訪時表示，大幅度降低葯價，意在通過不斷壓縮藥品中間環節回扣的空間，降低藥品零售價格，減輕群眾用藥負擔。　　自1998年至今，國家發改委共通過行政手段對葯價進行了28次調整。但是，頻繁出台的行政性命令，卻遠未能如人們所期待的那樣起到遏製藥費高漲的效果，被人戲稱為「空降」。　　根據原國家計委2000年7月20日發布的《關於改革藥品價格管理的意見》，中國對藥品價格實行政府定價和市場調節價。實行政府定價的藥品，僅限於國家基本醫療保險藥品目錄的藥品及其他壟斷的特殊產品（如避孕藥、預防免疫葯、麻醉藥等）。政府定價以外的其他藥品實行市場調節價，由經營者自行定價。據中國衛生經濟學會的數據，政府定價藥品種類不多，但所佔市場份額達60％。政府的定價對醫藥產業影響巨大。　　11月22日，國家發改委宣布將對其定價範圍內的藥品開展出廠價格調查。此前，國家發改委已經進行了多輪生產成本調查，意在摸清藥品真實成本價，從而更好進行政府定價。　　但是，一位業內人士告訴記者，關於企業生產流通成本和利潤，政府所能獲得的信息永遠大大少於企業所真實掌握的信息。這一現象的出現是必然的：產品原料價格的漲跌很難及時反映；各地勞動力價格也不盡相同，企業合理利潤彈性較大等，這些因素都會導致價格信息的模糊不清。而根據企業提供的往往是虛假的成本利潤信息所確定的最高零售價格，肯定會大大高於市場實際價格。　　管理部門也意識到管制遇到的困境。2010年6月，醞釀長達5年的《藥品價格管理辦法》公布徵求意見稿，徵求意見稿提出，政府價格主管部門制定藥品價格的標準將更加細化，對藥品生產、流通環節的管制也將更加嚴格。徵求意見稿一度引起了醫藥行業的廣泛爭議，原定於2010年年底出台的正式文件至今仍杳無音信。　　招標：利益再分配　　為了緩解藥價高企的局面，衛生部門組織了藥品集中招標採購，目的是擠掉葯價虛高的水分，降低葯價。但實際情況如何呢？　　省級統招減輕企業負擔　　出廠價不過0.6元的克林黴素磷酸酯注射液，在北京中標價11元，銷售價超12元，而山東的銷售價卻僅高於成本價幾分錢。11月21日，國務院醫改辦有關負責人表示，造成這種巨大差異的原因，主要是各地推行基本藥物集中採購工作的進程快慢不一。　　2009年醫改啟動之後，我國的藥品按照使用範圍的不同，分為基本藥物和非基本藥物，兩類分別進行集中招標採購。所謂醫藥招標，即公開一定範圍內醫療機構臨床用藥的採購條件和要求，由眾多醫藥生產企業或醫藥經營代理企業參加投標，按質量、價格比優化的原則選擇交易對象。　　在藥品流通最混亂的1999年，衛生行政部門在一些地區率先開展了藥品集中招標採購試點，隨後幾年全面推廣。相比國家發改委制定的最高指導價而言，集中招標採購起到了「二次議價」的作用。實際上，藥品在醫院銷售的價格，往往都是由集中招標採購所決定的。　　近十年來，招標對醫藥流通行業影響深遠。醫藥流通行業專家楊昌順回顧說，2001年之前，全國市場大體上是自由市場，全國葯企基本上可以自由地到各省、市銷售產品。2001年～2008年，全國開始實行招標，不僅省里招，各市、縣也招，矯枉過正的招標使得全國醫藥市場逐步被瓜分為成百上千個「子市場」、「孫市場」，葯企為了進入「子市場」、「孫市場」，疲於奔命。由於地方保護主義盛行，葯企不堪重負。為此，2009年～2010年，衛生部規定，藥品招標只能以省為單位統一組織，其他市、縣不得二次招標，確實減輕了企業負擔。2010年之後，藥品招標政策一直傳言調整，但具體方向如何，仍待觀察。　　灰色利益鏈條還在擴大　　儘管實行了招標制，即使低價藥品每次均能中標，卻不代表患者能夠用得上。「招標只是決定哪些葯可以進入這一地區的醫院，並不能強制醫院必須使用中標後的藥物。」一位醫院藥房工作人員告訴記者，以抗生素為例，由於種類繁多，同一類藥品中還存在著各種不同的規格，因此，醫院有很大的空間，對於利潤微薄的低價葯，醫院完全可以不使用。這種中標後卻仍然無法進入醫院市場的現象，業內稱為「死標」。　　為了避免成為「死標」，即使中標後，醫藥代表仍需繼續賄賂醫院各環節，藥品在醫院流通環節中的各級加價並沒有任何減少，只是原來的利益分配格局發生了變化。有醫藥代表稱，在招標過程中，一些企業甚至由老總親自出馬公關，重點要做的是科室主任和藥劑科主任的工作。　　此外，在招標環節中，灰色利益鏈條還在擴大。某製藥集團的銷售總監告訴記者：「過去銷售人員要公關的對象，只是醫院院長、藥房主任、科室主任和臨床醫生，現在又增加了分管衛生局局長、招標辦主任、葯事委員會的每一位委員。一個環節沒有疏通，即使中了標也是白搭。」　　國務院醫改辦有關負責人也承認，在基本藥物集中採購中，省級招標採購存在一些不盡如人意的地方。比如只招標，不採購。雖然是集中招標，但在採購中又恢復到分散，規模優勢沒有得到有效發揮。葯企也不清楚準確的供貨數量，難以測算供應成本，同時還要考慮二次談判中的公關費用。另外，葯款回款不及時，追討葯款成了企業繼二次公關後的另一項不合理開銷，這些最終都會轉嫁到藥品成本中。　　「客觀地說，集中招標之後，部分葯價還是有所降低的。」一位長期關注藥品流通體制改革的記者表示，招標後，至少在同一種類同一規格的藥品中，只有價格最低的才能進入醫院，相應降低了一些藥品的推廣費；同時，緩解了同類藥品之間的惡性競爭，使醫藥代表的收入有所下降。但是，企業在招標中的公關費和手續費，同樣被計入了藥品成本。　　政府強勢介入　　針對招標環節出現的弊端，一些地方開始自發地嘗試改革，政府憑藉行政權力進入醫藥流通領域，調整利益分配。　　2005年，針對當時醫藥採購過程中突出的商業賄賂問題，上海市閔行區對中標藥品實行聯合遴選，由政府部門集中採購，同一品規只選擇一家生產商和一家配送商，即「一品一規一廠一送」。通過第三方結算解決醫院回款，成為「第三利潤源」，是醫療機構資金補償的重要渠道。2008年，閔行區公立醫療機構的藥品採購成本從改革前的8.2%降到4%，僅相當於全國平均藥品採購成本的35%。　　閔行模式的支持者認為，由於醫改政策支持企業兼并重組和行業調整，閔行模式在招標配送商的選擇上，將有利於行業集中度的提高。由於第三方結算等突破了以往公立醫院改革只能依靠增加財政投入的觀念，閔行模式甚至被寄予打破公立醫院改革這一醫改堅冰區的厚望。　　但閔行模式引起爭議的原因也在於此。多家醫藥企業曾經聯合聲明反對閔行模式。企業稱，醫院選擇配送商屬於市場行為，應該是優勝劣汰，而不應該是政府介入過深的產物。不僅如此，由於獨家選擇，缺乏行業競爭，反而有可能造成渠道價格的虛高。　　2011年10月，距離上海數百公里之外的安徽蕪湖，也開始採用同樣的模式進行改革，由政府直接介入醫院藥品採購流通環節，在藥品集中採購中鎖定了3家供應商，分別為8家醫院分屬的3家醫療集團服務。此外，政府還將葯企預留的回扣空間全部「收編」。當地葯管中心的人士透露，配送商已承諾讓利20%，這部分原本由企業給醫生的回扣將由政府進行重新分配。　　醫生身處灰色利益鏈　　一條新聞惹出的爭議　　在近日媒體眾多關於葯價的報道和評論中，有一篇文章引起了醫療系統的反彈。這篇文章的標題是《葯價高，醫院說了算》。　　「藥品定價權都在發改委、物價局，醫生只是藥品的使用者，憑什麼把問題都歸到我們身上？」北京協和醫院一位年輕醫生對記者抱怨。　　也有行業協會的負責人站出來為醫生鳴不平。「『以葯補醫』制度框架下的內地醫院，醫生如果不賣葯就無法養活自己。」中國醫院協會副秘書長庄一強在接受媒體採訪時表示：「醫院像是兩隻羊。首先是替罪羊，因為制度設計導致今日現狀，但患者的氣都撒在醫院身上；醫院又像沉默的羔羊，醫生在醫改過程中，寧可沉默。」　　長期以來，由於醫療服務實行的是低於成本的價格政策，特別是反映醫生技術勞務的醫療價格偏低，「拿手術刀的還不如拿剃頭刀的」。在這樣的狀況下，醫療機構只能依賴銷售藥品的收入和高新設備檢查、治療收入來保持「體面的生存」。　　北京一位內科醫生給記者舉例說，腦供血不足通常的治療方法是在急性發作期予以靜脈滴注擴血管藥物。但是，有一種名為罌粟鹼的質優價廉藥物被遺忘了，甚至大多數年輕醫生從沒有用過這種葯。原因就在於價格。　　「這個葯只有1.03元/支，一個療程下來，連注射費都算在內，也不會超過100元。」他說，現在臨床常用的藥物，比如克林奧，49.72元/支，每次點滴2支～4支，7天～14天一個療程，全部療程算下來2000元～3000元，是罌粟鹼花費的20倍～30倍。此外，現在臨床治療有一個不成文的潛規則，即中西藥搭配使用，所以藥費肯定不止兩三千元。　　不過，這位醫生認為這一現象可以理解。他說，醫院有藥品加成15%的權利，這是醫院收入不可或缺的重要組成部分。哪家醫院肯在治療腦供血不足的葯中只進罌粟鹼？這樣做，恐怕連職工每月的工資都發不出來了。　　廣東一家三甲醫院院長承認，醫生和醫院對藥品有選擇權，照理應該是因病選葯，但實際並非完全如此。目前，中國絕大多數醫院是公立醫院，但各級政府給公立醫院的補償，只佔醫院運營所需費用的不到10%，剩下的90%要靠醫院自己掙。他說：「必須掙錢，不然就要餓肚子。」　　利益鏈中獨缺患者　　根據中國社會科學院經濟研究所研究員朱恆鵬對單獨定價新葯的研究結果，醫院銷售此類藥物的利潤率（含回扣）在20%～50%，醫生等相關人員回扣在10%～30%，藥品實際出廠價佔10%～50%，批發環節加價在3%～10%。　　由於處方葯銷售佔國內整個藥品零售額的80%以上，因此公立醫院事實上控制了絕大多數藥品零售業務，成為「壟斷者」。再加上「以葯補醫」，實際上帶來了藥物濫用，增加了患者藥費負擔。而醫藥企業為了自己的藥物可以通過醫院銷售，不得不給予醫院和醫生各種形式的「明扣」、「暗扣」。　　社會科學院一份關於藥品價格管制的研究報告認為，醫生和患者之間的信息高度不對稱，使得醫生和醫院成為對藥品銷售擁有決定權的一方；各家藥廠為了爭得一杯羹，紛紛向醫院和醫生推銷藥品；醫藥代表應運而生，向醫生開出了誘人的回扣；很多醫生在回扣的「激勵」下，願意為患者開出大量的療效相同而高檔的藥品；而一些患者由於醫保水平的提升，也願意使用高價藥品。這樣，廠家、醫藥代表、醫療機構實際上構成了一種「合謀」關係。在藥品加成政策作用下，這三方都有使用高價葯以獲得更多利益的動機。患者作為藥品的實際使用者和費用承擔者，卻被排斥在這一利益體系之外，對成本沒有知情權，對價格沒有發言權，對產品沒有選擇權，只是被動地為藥品利益鏈條上每一個既得利益者買單。　　深化公立醫院改革是關鍵　　有專家表示，醫療服務活動消耗了人力、物力，醫療機構正常的支出需要得到合理補償，這是醫院生存的必要條件。藥品在醫院的儲存、流通和管理是有成本的，藥品管理過程中消耗的物化勞動和活勞動要進行合理補償。比如醫院需要為藥品的儲存場所和設備設施進行改善投資，需要對管理人員進行上崗培訓。藥品在醫院的流通過程中要靠醫師、藥師、護士、信息技術和行政管理等人員的有效勞動和密切配合才能完成。因此，政府在改革的過程中，要關注醫院的基本生存問題。　　但在朱恆鵬看來，公立醫院藥品零售環節的壟斷才是導致葯價虛高的根本原因。解決問題的根本之策是儘快推進公立醫院改革，理順醫療服務價格，鼓勵民營醫院發展，賦予社會零售藥店更為寬鬆的經營環境，促進藥店與醫院的公平競爭，打破公立醫院對處方葯的壟斷。　　從長遠來看，目前醫藥市場的根本問題在於，醫藥服務人員報酬的市場定價機制被行政管制嚴重扭曲，醫藥服務人員的行為也相應地發生嚴重扭曲。庄一強說：「不能只靠道德約束、靠指責來解決問題，應深度分析制度原因，尤其是制度中醫生陽光收入的來源。」　　專家「處方」　　北京大學政府管理學院教授顧昕：　　正本清源治頑症　　公立醫院葯價虛高的根本原因在於政府的藥品加成管制不當，取消藥品加成管制將有助於這一問題的緩解。一旦政府解除了不必要的管制，公立醫院絕不情願以較高的批發價進貨，它們會聯合起來進行團購，同醫藥公司討價還價。　　公立醫院葯價虛高，原因還在於公立醫院在很多地區的醫療服務市場上處於主宰甚至壟斷地位。要打破公立醫院的主宰甚至壟斷地位，關鍵在於推進「去行政化」，解除衛生行政部門與公立醫院之間的行政上下級關係；否則，作為公立醫院上級的地方衛生行政部門一定會千方百計地利用「區域衛生規劃」限制民營醫療機構的市場准入。　　公立醫院葯價虛高，原因也在於醫保不健全。要解決這一問題，必須首先讓醫保機構成為藥費的主要付賬者；然後，醫保機構發揮團購作用，採用各種打包價為參保者購買藥品。打包價的使用，就是醫改方案中「按人頭付費」、「按病種付費」、「總額預付制」等醫保付費新模式。如果醫保機構積極推進付費模式的改革，那麼醫療機構越注重藥品的性價比，其收入越高。　　健全醫保付費機制、打破公立醫院壟斷是正本，取消藥品加成管制是清源。只要正本清源，葯價虛高的頑症不難治癒。　　北京大學中國經濟研究中心教授李玲：　　完善國家基本藥物制度　　國家基本藥物制度不僅僅是零差率和省級招標採購，而是從研發、生產、流通到使用的一系列制度安排。目前，我們的制度設計上還存在很多問題，如當前僅僅通過省級招標採購解決不了基本藥品產業鏈上游環節的問題。　　現階段在各省試點的基礎上，首先要優化藥品招標機制，真正落實量價掛鉤。其次要擴大基本藥物的招標範圍。目前，基本藥物只在基層醫療衛生機構使用，單個省級政府的談判力量有限，而且基層實現零差價銷售之後，用藥趨於合理，一個省的市場規模也隨之縮小。可以像寧夏那樣把轄區內所有公立醫院的藥品（包括耗材）統一實行招標，也可以實行省際聯合招標，這樣就會擴大招標範圍，提高市場規模。最後，國家版基本藥物應全國統一招標，定點生產，統一配送，充分發揮大國市場的優勢。　　同時，在縣級醫院實行基本藥物制度。目前，基本藥物制度只在基層實行，由於基層和大醫院「雙軌制」，大醫院的逐利機制沒有改變，患者流向大醫院。要推動縣醫院回歸公益性，目前有效的抓手同樣是取消藥品加成。當然，縣醫院的服務範圍遠遠大於基層，可以制定縣醫院版基本藥物目錄，或者直接實行縣醫院的全部用藥統一量價掛鉤、招標採購，這樣既能擴大投標企業的市場，也能直接促進縣級公立醫院改革。　　中國人民大學公共管理學院教授黃燕芬：　　發揮第三方購買人作用　　建議完善中國醫療保險制度，充分發揮第三方購買人作用，同時完善藥品定價方法。　　如果未來醫療保險制度發展形成了第三方購買人機制，可以考慮採取參考定價。藥品參考價格定價的具體做法是：政府社保機構和保險公司等支付機構，根據藥品的有效成分、藥理作用、治療效果等因素，將相似的藥物按組分類。對同一組藥品設定一個參考價格。製藥企業可以自行決定藥品的上市價格，但支付機構則按每種藥品的參考價格給病人支付藥費。如果病人使用的藥品價格高於參考價，價格超出部分由病人自己支付；如果病人用藥價格低於參考價，節省下來的費用可以在病人、醫院和支付方之間按比例分配。制定參考價的目的是為了鼓勵醫生和病人選擇更加便宜的非專利葯，降低患者的藥費支出。