慢性腎病患者的降壓藥選擇
慢性腎病患者的降壓藥選擇
文 上海市長海醫院腎內科 陳舟
我門診曾碰到一位慢性腎臟病患者，天氣變冷後血壓控制不佳，我一問她家裡竟然有9種降壓藥，但還是血壓沒降下來，我大概猜到她的降血壓葯估計都是「病友」推薦而來的，但真正的血壓卻沒有降下來。那麼，慢性腎臟病患者出現高血壓，該如何有效降壓呢？
慢性腎病患者需積極控制血壓慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease, CKD）官方定義是指各種原因引起的慢性腎臟結構和功能異常病史超過3個月，或不明原因腎小球濾過率(glomerular filtration rate, GFR)下降（<60ml/min·1.73m2）超過3個月，即為CKD。
CKD根據腎小球濾過率(GFR)的多少分為1～5期，CKD5期，也就是我們常說的「尿毒症」。
要努力延緩CKD的進展速度，主要可從兩個方面來減慢：
一是儘可能治療原來的基礎疾病，
二是積極控制血壓和蛋白尿的水平。
而目前多項研究表明，CKD的進展在很大程度上可能取決於後者能否得到有效控制，而非基礎疾病的活動。
高血壓在CKD患者中發生率高達50%以上，也就是一半以上的患者都有高血壓，此外，血壓升高會增加CKD患者發生心腦血管疾病（心臟衰竭、腦血栓、腦出血等）的風險。
由此可知，積極控制血壓，對慢性腎臟病患者意義有多大。
2013年ESC/ESH高血壓指南指出：
CKD1-3期患者，如果血壓波動在130～139/85～89mmHg（正常高值）時，可以先通過改變生活方式來降壓，不用一上來就口服降壓藥物；
但是對於CKD4期患者，血壓處於正常高值時即為高危患者，應給予口服降壓藥物治療；
而CKD患者一旦高血壓診斷明確（≥140/90mmHg），應給予生活方式干預聯合藥物治療來積極控制血壓。
血壓控制在多少合適
2013ESH/ESC、JNC8、2014CHEP 等多項指南：將 CKD 患者血壓的靶目標放寬至140/90 mmHg以下，合併大量白尿時可將收縮壓降至<130/80mmHg，年齡≥60年髙血壓患者血壓控制目標為<150/90mmHg。
結合2016年一項最新的meta分析及近幾年的權威指南，我們建議：
對於不存在蛋白尿的CKD患者，血壓應控制在< 140/90 mmHg；
而對於伴有蛋白尿的CKD患者，推薦血壓降至<130/80mmHg。
註：蛋白尿是指尿蛋白排泄量：500mg/d以上
CKD患者高血壓治療藥物有哪些2013ESH/ESC、JNC8、2014CHEP、KBIGO2012 等指南一致推薦ACEI、ARB為CKD高血壓治療的起始和首選用藥；大部分CKD患者需要聯合2種以上藥物，RAS阻斷劑 CCB為優選方案；對於CKD4到5的過渡期患者，優先使用RAS阻斷劑和利尿劑，並可以考慮使用β-受體阻滯劑。
簡單認識一下幾類降血壓藥物：
1.腎素-血管緊張素系統(RAS)抑製劑：包括ACEI、ARB。其優勢在於：可以有效降低腎小球內壓力，同時降低尿蛋白排泄量。當然，ACEI和ARB也有副作用：可引起血鉀升高和腎功能下降，通常在開始治療後1～2周時發生，因此，這個時間段，應當按照醫生囑託按時就診，複查血清肌酐和血鉀水平，對於血肌酐升高30%以內的患者，可以在嚴密的觀察下繼續使用。
ACEI：
●卡托普利
●培哚普利片（雅施達）
●福辛普利（蒙諾）
●貝那普利片（洛汀新）
ARB：
●纈沙坦（代文）
●氯沙坦(科素亞)
●替米沙坦（美卡素）
●奧美沙坦（奧坦）
●厄貝沙坦（安博維）
●倍博特（纈沙坦80mg氨氯地平5mg）
2.鈣通道阻滯劑 （CCB）：CCB類降壓藥物具有確切的降壓效果和較少不良反應，在CKD高血壓中應用廣泛，但要注意水腫的發生。
CCB：
●硝苯地平（心痛定）
●苯磺酸氨氯地平（絡活喜）
●硝苯地平控釋片(拜新同)
●非洛地平緩釋片（波依定）
●馬來酸左旋氨氯地平片（玄寧）
●尼莫地平（尼膜同）
3.β受體阻滯劑：近年來，其一線地位受到質疑和挑戰，JNC8、K/DOQI指南將其列為CKD患者的三線用藥，使用時需要注意：心動過緩、糖尿病的發生。
β-blocker：
●酒石酸美托洛爾（倍他樂克）
●琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克）
●富馬酸比索洛爾（康忻/博蘇）
●普萘洛爾（心得安）
●阿羅洛爾（阿爾馬爾）
●卡維地洛片(金絡)
4.鹽皮質激素受體拮抗劑：在ACEI和/或ARB的基礎上，加用鹽皮質激素受體拮抗劑(螺內酯)能進一步減少蛋白排泄量和降壓，聯用時需主要預防高鉀血症的發生。
●螺內酯片（安體舒通）
以上四大類藥物，對於我們患者而言僅供了解，能記住藥名就可以了，具體降壓藥物的起始用藥和如何聯合使用，是專業腎內科醫生做的事情。盡量少聽病友和鄰居的，他們的情況不一定就適合你。
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