【新提醒】準確的血壓測量是高血壓防治的關鍵一步

南昌大學第二附屬醫院 作者：蘇海　關鍵字：WHC2009高血壓指南修訂蘇海 血壓測量被譽為臨床上重要的測量之一，然而也被「譽」為是執行得「最不準確」的測量之一。因此，提高血壓測量的準確性應當列為高血壓防治的第一步。許多國家的高血壓指南均有關於血壓測定的要求，美國AHA還有專門的血壓測定的新建議，但具體執行時仍存在許多問題。1選擇合理的袖帶 許多研究證實，使用的袖帶相對於臂圍來說過小的話，導致血壓測值高於血管內壓力。最為明顯的例子是成人下肢收縮壓（SBP）測值比上肢高20～40mmHg的現象，實際上就是普通袖帶的氣囊過窄過短，造成的測值過高的假象，而上下肢動脈內的壓力並無明顯的差別。JNC7明確要求袖帶氣囊至少覆蓋80%上臂周徑。目前，我國絕大多數醫療單位普遍使用單一規格的標準袖帶（12×24 cm）。這種袖帶只適合於臂圍小於28 cm的人，因此對50%以上的人來說袖帶過小。AHA指出美國84%的人群所用的袖帶過小。因此，應當認識到袖帶使用錯誤（mis－cuffing），在臨床上甚為常見，而以袖帶過小最為突出。兒童的血壓測量同樣也存在血壓袖帶規格的問題。因此，當務之急是呼籲我國血壓計生產廠家，應當生產多種規格的血壓袖帶供臨床使用。同時，醫務人員也應當知道如何為患者選擇合適的袖帶。 2血壓測量次數 許多指南指出血壓測定時至少應測量2次，間隔1min，如測值相差<5 mm Hg，以平均值為準。否則應當再測量1～2次，取多次測量的平均值為準。但很多情況下這一點沒有得到認真執行。單靠一次血壓測定容易產生診斷錯誤。我們觀察2020名社區成人連續測定3次血壓（間隔2min）測量值之間的差異，發現SBP差異 >5 mmHg者佔65%，其中 >10 mmHg達20%，少數人相差高達40～50 mmHg。3次DBP差異>5 mmHg者佔33%。女性和老年人的3次SBP差異更大 。大約半數人群的首測SBP最高。 因此，如果僅測量一次血壓，可能導致誤診。有研究表明，以第一次測量的血壓為依據，一級高血壓和單純收縮期高血壓的患病率要明顯高於第二次和第三次血壓的評價。尤其是中老年人和女性。 在心律失常，例如心房顫動時，由於每搏輸出量不同、每搏的血壓也隨之不一，此時血壓測量值的誤差更大。雖然沒有明確規定此時測量的次數，但多次測定的平均值更準確反映真正的血壓水平。3血壓測量的部位 上臂是標準的測壓部位。第一次測壓時應當測量兩上肢血壓。通常情況下兩側上肢的血壓無明顯的差異，但部分患者存在兩上肢血壓不等的現象。當一側上臂動脈狹窄時，該側血壓較對側低。臨床上有些高血壓患者合併一側上臂動脈粥樣硬化、血管狹窄，如果僅測定該側上肢血壓，因該側血壓較低，而長期誤認為血壓正常，而延誤了高血壓的診斷和治療。如兩側上肢的血壓存在持續的差異，則應以血壓高的一側為準，以後測量血壓是應當測該上臂血壓。 當上肢血壓增高時，還應當測定下肢血壓，尤其是青年和兒童，以排除主動脈縮窄的可能。如果測得的SBP比上肢的SBP低10mmHg，應當考慮主動脈縮窄存在，而進行相關檢查。不少主動脈縮窄的誤診就是沒有很好地執行這樣一條簡單的規定。 在上臂過於粗壯的肥胖者，沒有合適的袖帶選用時，可將袖帶置於前臂上部，聽診橈動脈搏動測壓。此時應當特別注意前臂的位置與心臟同高，如手的位置太低，可以使得血壓讀數增高10mmHg。4在脫衣後休息5-10分鐘再進行血壓測量 通常在測量血壓前，會要求患者休息5-10分鐘再進行相應測量，以儘可能減少體力活動對血壓測值的影響。在寒冷季節，尤其是農村和南方地區，室內暖氣設備不完善，人們普遍穿著較多，測量血壓前必須脫衣。但脫衣對血壓測量有無影響，過去沒有得到很好的關注。 我們觀察了寒冷季節脫衣對血壓的影響，結果表明脫衣後即刻血壓明顯高於脫衣前，收縮壓和舒張壓分別增加4.3±8.4mmHg和2.1±5.5mmHg。其升高幅度因人而異，有的可以高達20mmHg以上，尤其是脫衣件數多、有高血壓病史的人；脫衣導致SBP和DBP升高（≥5mmHg）的比例分別為41.7%和25.5%；而且脫衣導致的血壓升高要5-10分鐘才可恢復。為此我們建議應當在脫衣後至少休息5分鐘再進行血壓測量，特別是高血壓患者及穿著多件衣服的老年患者。5血壓計校正 有相當多的血壓計帶病上崗，尤其是家庭血壓計。土耳其的一份研究表明，723個家庭用血壓計中，有693 (96%) 工作狀態不佳，其中59.3%明顯不準確。由於家庭血壓計的廣泛應用，血壓計不準確的問題，勢必影響到患者的血壓控制，可能成為一個公共的健康問題。 如何為家庭血壓計進行校正工作，應當提到議事日程上來。6高血壓篩查應當在冬春季節進行 研究表明氣溫對血壓有明顯的影響，季節的血壓變化能造成高血壓患病率的季節性差異。一份前瞻性研究觀察了年齡65-74歲的96例老年人，每2個月在家中為他們測定一次血壓。發現冬季血壓 > 160/90 mmHg的比例是夏季的4倍。法國3個城市8801名65歲以上老年人兩年的血壓觀察發現，該人群冬季高血壓的患病率為33%，而夏季僅為24%，表明季節對高血壓患病率的影響很大。 因此，有關血壓的流行病學調查時，最好在冬春季節進行。如在夏季進行的話，對部分冬季血壓高的人群來說可以延誤診斷和治療。要求健康人群每年進行血壓測量時，至少應當在冬季至少測量血壓一次。 我們已經有了指南，但更為重要的是應當用指南來指導我們的臨床實踐，認真執行有關規範血壓測定的要求。依據AHA的血壓測量的新建議和我國的相關血壓測量規定，可以歸納出以下要點：受試者在測壓前15分鐘未吸煙、飲茶及咖啡類飲料，排空膀胱；在溫暖的室內安靜休息5～10分鐘；受試者應坐靠背椅，雙腳平放落地，肌肉盡量放鬆；選擇合適的袖帶，氣囊長度至少應包繞上臂的80%以上；將排空的袖帶均勻纏於應當完全裸露上臂，使上臂處於右心房水平（坐位：胸骨的中部，第4肋間隙；卧位時用小枕支托以使其與腋中線同高）；快速而平穩地充氣，至肱動脈搏動聲消失後再升高20～30mmHg，此時應當觸摸肱動脈或橈動脈；放氣速度每秒下降約2mmHg（心動過緩時要求每一心搏下降約2mmHg）；依Kororkoff第1音為SBP，第5期音為DBP；測量時患者和測量者不要交談；最好間隔1～2min連續測量三次血壓。 同時，應當強調對醫務工作者血壓測量的培訓和定期再培訓。由於家庭測壓愈加普遍，對患者及其家屬進行血壓測定培訓也成為高血壓防治的一個重要課題。
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