膝關節疼痛的診療及相關問題

一、膝前區痛是關節疼痛最常見現象，主要來自髕股關節、膝前其他結構，全身性或全關節病變也可以引起疼痛，以下介紹幾種最常見的膝痛病症：1、髕骨軟骨軟化症又稱髕骨軟化症，是一種髕骨軟骨面與其相應的股骨髁面的關節軟骨的退行性變，病因目前尚無定論，一般認為有內分泌學說，軟骨營養障礙學說，軟骨溶解學說及創傷學說可分為兩大類：一類是關節力學的異常，稱為生物力學原因，二類是疾病，年齡和醫源性感染稱為生物學因素，髕骨軟骨與其它關節軟骨類似，只是髕骨軟骨最厚可達6-7mm承受壓力大，創傷及勞損機會大，因而髕骨軟化發病率遠遠高於其它關節。髕骨軟化可分四期：一期軟化為主，軟骨失去正常的光澤，淺表凹凸不平，局限性軟化（直徑不超過1-2cm）腫脹或纖維化，二期，裂變為主，裂隙或少或多，或深或淺，深可達軟骨下骨，伴有明顯纖維變，三期，潰瘍為主，軟骨糜爛、碎裂、剝脫，以致骨質裸露，四期，軟骨變薄而不整齊，骨質暴露較多，軟骨下骨板硬化，骨贅形成關節間隙變窄，多見於中老年人，即骨性關節炎或退行性關節病。臨床表現：此病多發生於青少年以前，一般都有典型的膝關節蹲位一次受傷，或反覆勞損史，易患因素為：韌帶鬆弛者，體型肥胖者工作時體位固定，久坐屈膝不動者及運動員等，女性多於男性，發病時只感膝部酸軟無力，瀰漫性不適逐漸加重，髕骨後方疼痛，上下樓明顯，休息後消失，活動量過大過猛疼痛加重，尤其半蹲位明顯，膝關節打軟及不穩感，有欲跪倒的感覺。關節活動不靈活，有僵硬滯澀感，膝關節可出現假交鎖，病人自覺「卡住」感覺，伴有響聲此為軟骨面不平所致，半蹲痛為本病的主要體征。X線檢查：早期普通X線片顯示正常，晚期可顯示關節間隙狹窄軟骨硬化囊樣變，骨質增生，關節鏡檢查，可以明確診斷，化驗正常診斷1、髕骨後疼痛，活動加重，下樓更重。2、磨髕試驗，單足半蹲試驗陰性。3、X線有相應表現，膝關節鏡可以看清髕骨軟骨的改變。與半月板撕裂，髕下脂肪墊炎，滑膜皺襞綜合征鑒別。治療癥狀不明顯者，應適當休息，避免劇烈運動和長期屈膝半蹲位工作。簡單可以做一些家庭理療、熱療，紅外線磁療，頻譜治療推拿，嚴重者須正規治療，口服一些消炎止痛藥，中藥湯劑，西醫一般主要關節腔內注射，封閉治療，容易損傷關節腔，本中心主要外貼內服治療此病，效果非常理想。嚴重者配合火針，溫銀針治療，達到徹底痊癒。二、髕韌帶損傷髕韌帶損傷在臨床上多見，來就診者多為慢性，主要由於在突然猛力伴腿，急劇收縮股四頭肌時多容易損傷髕韌帶，或受到外力強制屈曲膝關節也容易損傷；拉傷後髕韌帶在脛骨粗隆附著點處都有部分纖維撕脫或撕裂，而致慢性的少量出血，局部代謝受阻，與周圍組織粘連，引起頑固性慢性疼痛，臨床表現，髕韌帶附著點，脛骨粗隆處疼痛及壓痛，膝關節不易伸直，下樓困難，診斷一般有外傷史，髕韌帶附著點，脛骨粗隆有疼痛和壓痛，治療可以理療，按摩、熱敷、局部注射，琥珀膏外貼。三、髕下脂肪墊損傷髕下脂肪墊損傷又稱：髕下脂肪墊炎，Hoffa痛，是一種髕下脂肪墊的無菌性炎症反應，可以累及相關的滑膜肌腱，髕下脂肪墊具有襯墊和潤滑關節的作用，防止關節面的摩擦，當脂肪墊受到某種因素刺激造成急慢性損傷，均可產生無菌性炎症、出血、滲出增生、肥大、硬化、纖維變性或粘連，刺激皮神經而致疼痛，造成脂肪墊損傷的主要原因：①創傷主要以摔倒，跌倒等，②勞損，屈伸活動對局部韌帶反覆牽拉和擠壓等，如運動員，三輪工人，搬運工人等；③關節炎症，如滑膜炎，婦女經前水瀦留，半月板損傷；④膝反張畸形，長期導致纖維變。臨床表現：此病多見於女性，中青年人，經常下蹲和步行者登山運動員居多，膝前下方酸痛乏力，膝伸直或用力對疼痛加重。疼痛位髕下後方及其兩側，有時可放射到月國 窩，甚至沿小腿後側到足跟，關節活動一般無明顯障礙，踢腿、跳躍、跑步，勞累後癥狀加重，休息後癥狀減輕，充分伸膝時疼痛加重，稍微屈膝減輕，穿半高跟鞋減輕，與健側相比脂肪墊肥厚，雙膝眼飽滿。診斷：1、常見於中青年，經常外出、步行、下蹲或有膝部外傷，勞損受寒史。2、膝部酸痛無力，勞累後加重，雙膝跟腫脹隆起，過度伸直時疼痛加重，可放射至關節周圍及小腿。3、髕骨下壓痛明顯，少數可出現嵌頓、卡阻現象、X線髕下脂肪墊有混濁現象。治療：1、增強股四頭肌力量練習，穿半高跟鞋，預防膝反張，防止本病。2、可理療，中藥熏洗、熱敷、針灸、推拿等方法治療，以減輕病情。3、局部疼點注射或口服消炎鎮痛藥物。4、琥珀膏外用可直接消除局部炎症，嚴重者配合溫銀針，2個療程治癒。四、膝內側副韌帶損傷1、病因病理：膝內側副韌帶損傷多見於足球、摔跤、籃球、跳躍動作的運動等，膝關節伸直位或屈曲位的外翻損傷，尤其是膝屈曲30°-50°，小腿突然外展外旋，或足及小腿固定於地面，而大腿突然內收內旋，可造成膝內側副韌帶損傷，損傷後如未及時正確治療（腱未完全斷裂者多見），而形成慢性疼痛，久之形成粘連，瘢痕增生。2、臨床表現：（1）急性損傷一般表現為膝關節急性疼痛，內側明顯腫脹，皮下瘀血及活動受限。（2）慢性損傷，膝部內側疼痛，活動加重，將患腿完全伸直時受限，走路跛行，嚴重時不能走路，下蹲也困難，在股骨內側髁或脛骨內側髁有可摸到小的皮下結節。3、診斷：急性損傷有外傷史，局部疼痛，腫脹，功能受限，皮下瘀血，重者不能行走，關節失穩，關節內有淤血者滑髕試驗陽性；完全斷裂者，關節過度外翻，局部可捫得凹陷缺損，X線示內側關節間隙增寬。慢性疼痛者，都有輕重不同的外傷史，常以小腿外翻扭傷多見，在股骨內髁和脛骨內髁可找到明顯的壓痛，內側副韌帶分離試驗陽性。膝關節疼痛五、什麼是骨性關節炎骨性關節炎系由於老年或其他原因引起的關節軟骨的非炎症性退行性改變，並在關節邊緣有骨贅形成，臨床可產生關節疼痛，活動受限和關節畸形等癥狀。常用同義詞很多，如骨關節病，退行性關節病，老年性關節炎，肥大性關節炎變形性關節炎。1、病因病理：骨性關節炎主要是軟骨隨著年齡增長磨損程度而發生退化的一種病理改變，其正原因不清，但可以肯定，衰老是致病的因素之一，傳統上，又將本病分為原發性和繼發性兩類，原發性骨關節病系指隨年齡老化而不和其他疾病相關的關節病變；繼發性骨關節炎則由損傷、炎症、遺傳及代謝內分泌等疾病所引起，其病理變化如下：（1）軟骨漸漸失去潤滑性，發亮如玻璃樣的本質，變得乾燥、粗糙、不光滑、缺少彈性、呈黃色。（2）骨質改變：軟骨邊緣處出現骨贅新生物，軟骨下骨髓內骨質增生，而關節軟骨下骨質內囊腫形成是本病的一大特點；（3）滑膜的改變：滑膜增生形成多發，重疊等。2、臨床表現：（1）發病年齡，多在50歲以上（2）好發部位 受累關節好發於負重活動多的關節，如髕踝關節等，但以膝關節為多見。（3）關節疼痛，①始動痛，由靜止變化體位時痛，也稱膠滯現象；②負重痛；③無活動痛；④夜間痛，休息痛，如果活動過多，天氣變化，情緒影響可使疼痛加重。（4）關節腫脹，可為關節積液，也可為軟組織變性增生，骨質增生成三者並存，腫脹分三度，略比健肌側脹為輕度，腫脹組織與髕骨相平為中度，多於髕骨為重度。（5）畸形：膝內翻多見，也可有小腿內旋，髕增大，肌肉萎縮。（6）關節活動障礙，活動時有各種不同的響聲，如吱嘎聲，摩擦聲，關節僵硬，關節不穩。3、輔助檢查（1）三大常規，血沉、粘蛋白、類風濕因子均無異常發現。（2）X線檢查：X線片顯示該病早期僅有軟骨退行性改變，在標準X線片上，成人膝關節間隙為4mm，小於3mm為狹窄，60歲以上的正常人，關節間隙為3mm，小於2mm為狹窄，個別人可關節間隙消失，關節邊緣（即軟骨邊緣）及軟組織止點可有骨贅形成，或見關節內遊離體骨質疏鬆，骨端肥大，軟組織腫脹陰影等，但關節間隙狹窄。軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關節炎的基本特徵。4、診斷：（1）多見於中老年；（2）多累及負重關節，如髖，膝、脊柱等。（3）受累關節隱痛，初期活動，勞累後加重，休息後減輕，進而持續疼痛，伴關節僵硬，活動後見好轉，後期關節腫脹增大，運動受限，畸形但無強直。（4）後期X線片中示有關節間隙狹窄，軟骨下有囊性變和骨質硬化，關節邊緣有骨刺骨贅形成，骨贅脫落入關節腔形成遊離體。5、治療（1）休息 勞逸結合，適當休息，讓病人在病情允許範圍內活動，不可過度負重，受涼受潮，避免久坐，尤其不宜長久屈膝小於90°囑病人減肥，以減輕負重。（2）功能鍛煉，以主動不負重活動為主，先作增強肌力練習，再逐漸練習增加關節活動。（3）理療：可解除疼痛和肌肉痙攣，有助於改善血液循環，減輕腫脹，可用熱敷，最好是濕熱敷，熱氣浴，溫泉浴也可奏效。應當注意，急性期關節紅、腫、熱痛者，不能熱敷，熱療。高血壓、心臟病要慎用，夏天氣溫高時更要注意。（4）消炎止痛藥的應用，常用的內消炎痛，復方阿司匹林，保泰松。近年來常用布洛芬，非普拉宗，荼普片，芬必得，扶他林等。六、女性特殊的膝關節痛（一）矮胖婦女痛性脂肪膝又稱脂膜炎，纖維脂肪綜合征，脂肪壓痛綜合症或非關節性風濕病。常見於絕經期後的婦女，也可發生於任何年齡，最小發病年齡為13歲，該病的病因病理尚不明確，可能與內分泌有關，如絕經期，甲狀腺功能低下，應用激素等後。病人多肥胖，患肢脂肪臃腫，以兩側脛骨內髁的前內側為好發部位，可見到觸痛性脂肪墊，其他部位的脂肪與軟組織也可發生觸痛。（二）月經前水瀦留綜合征主要位於膝前區髕骨下脂肪墊，也常表現疼痛模糊，廣泛，定位不準，其特點是女性經前期7-14d，雙側髕下脂肪墊腫脹疼痛，每日重複1次，腫脹引起脂肪墊內神經叢受到擠壓而脹痛，繼發改變為脂肪墊肥大，纖維化和滲出等。病期較長，周期性反覆發作，時重時輕，雙側膝痛，常為深部疼痛或膝前痛，休息後則緩解，膝完全伸直時疼痛加重，稍屈膝消失，穿高跟鞋可緩解。預防治療，加強股四頭肌鍛煉，間斷穿高跟鞋。髕骨軟骨軟化症的預防（1）積极參加氣功，太極拳等傳統體育鍛煉，以提高整體素質。這對中老年人顯得尢為重要。（2）加強肌力訓練。除加強股四頭肌力量練習外，還應增強下肢後側肌群力量和腰臀部肌力量的練習，以增強膝關節的穩固性和提高膝關節的活動能力。（3）對運動員而言，針對不同年齡，項目，技術能力，訓練水平和身體素質等情況，合理安排訓練計劃，使訓練盡量科學化，防止單一的膝屈伸過度活動，對於體力勞動者而方，不付力所不及的重體力勞動，尤其是在已有膝關節酸軟疼痛情況下，更應法意勞動強度。（4）加強自我保護和醫務監督，並積極地對傷病進行治療，運動或勞動前應做各關節的準備活動，以提高關節的靈活性，運動或勞動後應積極進行放鬆活動，可進自我按摩或接受保健醫師按摩。應用護膝以對膝關節進行保護。（5）清心寡欲，節制房事，以防肝腎虛損，導致膝關節的力量下降，而易於損傷。本病的預防原則也適合於其他膝痛症，如膝關節側副韌帶損傷，髕下脂肪墊損傷，膝關節骨關節炎症。髕骨軟骨軟化症的預防膝關節骨關節炎的運動療法如何進行？對本病的運動療法，有學者認為，原有的立式體育療法不符合生物力學的觀點，並提出一種卧式順重力體育療法；患者仰卧床上，雙下肢屈髖屈膝，左右膝關節向上作伸屈活動，輪流交換，就像踩自行車一樣，也有點像雜技演員蹬壇的蹬技，屈曲時足跟盡量靠近臀部，伸直時膝盡量用力伸直。要點是屈曲足不要放在床上，左膝伸時右足應懸空靠臀部。伸直時足心向上，大腿用力，不要向前蹬（運動速度宜慢一點，最好踝關節向上鉤一點，在伸直時感到下肢後側拉得較緊，有酸脹感，也就是中醫所謂的「得氣感」）。每日1-2次，每次治療不以時間為準，而以雙膝伸屈次數為準。患者根據自己情況掌握，總的原則是從少到多，保證質量。同時每次治療時雙膝伸屈次數必須逐日增加，1-3個月內見效。本法有如下優點：（1）仰卧床上，膝關節無負重，壓力相對減輕，與膝關節有關的肌肉和韌帶在不負重的狀態下作範圍較大的有力而安全的運動。（2）膝屈曲時，小腿順乎重力下落，活動角度大，關節軟骨受力相對均勻。（3）伸直時膝為逆重力上抬，可增強股四頭肌的肌力，該肌力量的加強對膝關節有極重要的作用，老年患者不妨一試。八、為什麼對膝關節骨關節炎提出積極預防？首先，本病大多數是可以預防的。反覆發作的膝痛症是膝關節骨關節炎的早期信號，這時就要引起高度重視，進行積極的治療，最常引起膝痛症的疾病是髕骨軟骨軟化症，髕下脂肪墊損傷，膝關節內側及外側副韌帶損傷等。這些疾病通常反映了膝關節周圍的軟組織已經出了毛病，積極治療這些疾病，對膝關節骨關節炎的預防均有重要作用。「腰膝酸軟」等所謂的「腎虧」表現，是腰膝骨質增生的更早期的信號，此時進行「補腎」治療，節制「房事」，積極的體育運動等措施，就可以延緩腰膝骨質增生的發生。膝關節骨炎節炎的預防措施可參考髕骨軟骨軟化症的預防措施進行。九、為什麼對膝關節骨關節炎提倡早期治療？本病的發生，有著漫長的膝痛反覆發作史，當問及病友「為什麼不早治」時，回答常是「可以忍受」，「希望能拖好」之類的話。其中有一部分是雙膝痛症的不重視，有一部分則是出於經濟上的考慮，其實，任何疾病都應該及早治療，經濟上越困難要找信譽好的地方治療。在診療中看到不少的病友，錢花了許多，而病卻錯過了治療的最好時機，延長了康復的時間，有人曾作過調查，膝關節骨性關節炎在55歲以上人群中的發病率是44%-70%。而患者中10%的人功能受到限制，這部分功能受限的在發病20-25年後成為殘疾者，最後不得不靠手術來解決問題。因此本病的預防和早期治療，具有重大的社會意義。十、膝關節骨質增生患者鍛煉應注意什麼？嚴重的膝關節骨質增生會造成關節的功能障礙，當活動量過大時，還可誘發急性創傷性滑膜炎，所以患了膝關節骨質增生症後，在做膝關節鍛煉應注意以下幾點：（1）防止做大運動量的鍛煉，如跑步、跳高、跳遠，可做半小時的室處散步。（2）堅持做股四頭肌（大腿前面肌肉）主動收縮，每天4-5次，每次10-20下。（3）仰卧屈膝屈髖做蹬自行車樣動作，每天2-3次，每次50下。（4）不負重做下蹲和起立運動，連續30-50下，每天2-3次。（5）切忌做膝關節的半屈位旋轉動作，防止半板損傷。十一、膝關節骨質增生的保健膝關節骨質增生如何治療?膝關節增生往往治療時間長，效果慢，平時的養護比藥物治療更重要，首先平時應注意患者的休息，不宜過度負重、久坐、久站、應在醫生指導下，循序漸進鍛煉，膝關節維持一定活動，可預防肌肉萎縮，控制病情發展。關節疼痛，腫脹可使用琥珀軟堅膏外貼，它有較強滲透功能，藥物迅速達到疼痛部位，能快速消除增生引起的關節腫脹，疼痛，僵硬，其良好的軟堅散結功能，可有效軟化骨刺，控制增生。膝關節骨質增生癥狀應做哪些醫療體操?(1)站位，意守丹田片刻。兩足併攏，彎腰以兩手按扶於兩膝，勞宮穴正對血海穴，意在兩手勞宮穴。兩膝同時用力使膝關節向後挺直從屈曲位變為伸挺直位，同時呼氣，然後復原，吸氣，重複8次。(2)姿勢同(1)，兩手扶膝使膝關節順時針方向為轉一周(呼氣)，再逆時針方向旋轉一周(呼氣)。然後兩膝打開，分別從內向外旋轉一周(吸氣)，再從外向內旋轉一周(呼氣)。重複8次。(3)坐位，意守丹田片刻，引丹田氣至湧泉，利用肌肉收縮力使小腿伸直，同時吸氣。然後利用下肢重力,使膝關節屈曲，同時呼氣，重複8次。最後引氣回丹田穴。(4)仰卧位，意守丹田片刻，然後兩手置於體側，全身放鬆。利用肌肉收縮力使下肢直腿抬高，同時吸氣。復原時呼氣。重複8次，然後仰卧位，下肢按騎自行車動作反覆做16次，自然呼吸。怎麼保護膝關節？根據膝關節骨質增生發生的因素，應有針對性地做好以下預防工作：(1)避免膝關節過度活動及勞損，特別是雙下肢劇烈運動者(如舞蹈演員、運動員、搬運工等)更要注意勞逸結合，防止因過度用力造成組織損傷，否則，隨著年齡的增長，很容易出現骨質增生現象。(2)膝關節出現骨折時，要及時去醫院診治，儘可能使骨折端達到解剖複位的要求。如果複位不滿意，應及時採取手術治療。(3)過於肥胖者，要適當控制飲食，注意調整飲食結構，減少熱量的攝入，將體重控制在適當的範圍之內，減輕關節上的壓力和磨損程度。(4)老年人可以適當補充鈣質、維生素D等與骨代謝關節密切的藥物，同時從事適度的體育鍛煉，以減慢骨組織的衰老和退行性改變進程。膝關節骨性關節炎是一種臨床常見的退行性關節軟骨疾病，多見於中老年人，膝關節的局部損傷及炎症、慢性勞損等原因引起膝關節軟骨變性，軟骨下骨板反應性骨損傷，導致膝關節出現一系列癥狀和體征，臨床以膝關節疼痛、僵硬、活動受限為主要特徵。臨床上把膝關節骨性關節炎又叫退行性關節炎。膝關節是人體較大的負重關節之一，由於其結構複雜，兼運動及負重的雙重作用，其穩定性和平衡狀態的維持始終受到運動和勞傷的威脅。本病屬於中醫的「痹證」範疇。好發於長期勞作，體位不當者；易因天氣變化，調攝失宜而誘發。隨著社會人口老齡化的進程，膝關節骨性關節炎的發病率日漸增高，已成為危害中老年人身心健康和生活質量的主要疾病之一。郭劍華主< xmlnamespace prefix ="st1" />任中醫師從80年代末期開始著手研究膝關節骨性關節炎的治療方案，通過20餘年的長期臨床觀察、研究、總結，進行自主創新，將多種療法進行篩選、有機組合而成中醫綜合治療方案，本方案是在原有治療方案（包括：1、五針通絡鎮痛法；2、推拿松粘解痙法；3、中藥熏洗活血消腫法；4、功能鍛煉鞏固療效法）的基礎上進一步優化、組合，總結出的一套行之有效的綜合治療優化方案——「中醫綜合治療膝關節骨性關節炎優化方案」（包括：1、針刺通絡止痛法；2、推拿舒筋解粘法；3、中藥內服調理法；4、中藥熏洗外敷活血鎮痛法；5、體療恢復功能法）。驗之臨床，獲得了理想的治療療效。本方案在原有綜合治療方案的基礎上，更加突出中醫藥辨證分型施治，臨床中易學易掌握，其療效優於單一的治療方法和其它綜合療法，也優於優化前治療方案，提高了臨床療效，縮短了療程。體現了中醫綜合治療膝關節骨性關炎療法的系統化、程序化、合理化，並具有操作性強、容易交流、利於推廣等優點。與西醫治療方案相比較，避免了患者遭受手術之苦，提高了患者生活質量，大大減少醫療費用。該課題於2008年被國家中醫藥管理局批准為「十一五」重點專病建設項目。一．診斷診斷標準根據中華醫學會骨科學分會制定的《骨關節診治指南（2007年版）》制定；中醫癥候分類根據我科長期臨床觀察、總結而自擬及分型。1診斷依據：序號條件1近1個月內反覆膝關節疼痛2X線片（站立或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節緣骨贅形成3關節液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個/ml4中老年患者（≥40歲）5晨僵≤3 min6活動時有骨摩擦音（感）註：綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關節OA。2分期應用Kellgren和Lawrence的放射學診斷標準，將骨性關節炎分為五級：0級：無改變 ；I級：輕微骨贅；II級：明顯骨贅，但未累及關節間隙；III級：關節間隙中度變窄；IV級：關節間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化。對OA的x線表現進行分期有助於我們對病情嚴重程度進行評估。膝關節骨性關節炎在臨床上將其分為四期 ⑴關節炎的發生前期，關節在活動後稍有不適，活動增加後伴有關節的疼痛及腫脹，在X線及CT檢查上看不到明顯軟骨損害跡象。 ⑵關節炎改變的早期，活動多後有明顯的疼痛，休息後減輕，X線觀察，改變較少，只有CT可見軟骨輕度損害。⑶骨性關節炎的進展期，骨軟骨進一步損害，造成關節畸形，功能部分喪失，X線可見關節間隙變窄，關節周圍骨的囊性變，有時有遊離體出現。⑷骨關節炎的晚期，骨的增生、軟骨的剝脫以及導致功能完全喪失，關節畸形明顯，X線示關節間隙變窄，增生嚴重，關節變得粗大，甚至造成骨的塌陷。3中醫證候分類3.1中醫證候分類3.1.1風寒濕阻：膝關節腫痛，時輕時重，重墜脹痛，伸屈不利。遊走性痛為風重，重墜腫甚為濕重，固定冷痛為寒重。舌淡苔白膩，脈弦緊。3.1.2痰瘀內停：膝關節腫痛持續日久，關節活動不便，疼痛固定不移，晝輕夜重，筋粗筋結，舌淡苔白膩，舌下少許瘀點，脈滑或澀。3.1.3氣血失調：膝關節腫脹疼痛，局部壓痛明顯，動則痛甚，膝關節伸屈不便，下蹲困難，舌紅苔白，脈弦澀。3.1.4肝腎虧虛：病程較長，膝關節疼痛，程度較輕，膝軟無力，上下樓及下蹲時疼痛較甚，偏陰虛者口乾，手足心熱，小便短少，舌紅，脈沉細；偏陽虛者腰膝酸軟，畏寒肢冷，口淡，小便清長，舌淡苔白，脈沉。二 中醫綜合治療膝關節骨性關節炎的治療根據久病多虛，久病多瘀，久病多痰，以固本為主，從整體觀念出發，全方位調理，根據「急則治其標，緩則治其本」的原則，擬定相應治療法則。風寒濕阻：以祛風散寒、溫經通絡為宜；痰瘀內停：以活血化瘀、祛痰通絡為宜；氣血失調：以調理氣血、通絡止痛為宜；肝腎虧虛：以培補肝腎、強筋壯骨為宜；1．中醫綜合治法1．1針刺通絡止痛法。患者仰卧，雙下肢平放。常規選穴以膝六針（內、外膝眼、鶴頂、血海、陽陵泉、足三里）為主穴，常規消毒後，選取1.5～2寸的一次性無菌性毫針，進針後用平補平瀉法至得氣，內外膝眼配合溫針灸，選1-2對穴位配合電針治療儀疏密波刺激，同時將TDP照射患膝。每次約20分鐘。臨證加減：風寒濕阻型在內、外膝眼、陽陵泉、足三里施用溫針灸；痰瘀內停型加豐隆穴，並在內、外膝眼、足三里，豐隆穴施用溫針灸；氣血失調型加針三陰交，並在內、外膝眼、足三里，血海施用溫針灸；濕熱阻絡型按常規取穴後，配合電針治療，不可施以溫針灸；肝腎虧虛型加針陰谷、三陰交，在內外膝眼、足三里、三陰交施用溫針灸。討論：膝關節骨性關節炎是臨床常見多發病，也是膝關節痛的最常見原因。關於膝關節骨性關節炎引出疼痛的機理，其根本原因是關節軟骨組織退化磨損，表面變得凸凹不平，使暴露的骨表面直接接觸，引發膝關節炎症。因此，治療的關鍵在於消除關節部位的炎症水腫。現代研究證實針灸具有改善神經根周圍的微循環，消除炎性介質，抑制傷害性信息的傳導，緩解肌痙攣，減輕或消除關節部位炎症、水腫的作用。此外，針刺還可通過促進外周炎性組織阿片肽的釋放而發揮免疫調控作用，如β-內啡肽可增加單核細胞的趨化性，使NK細胞活性增加，起到消炎鎮痛作用。針刺作用機理在於疏經通絡、調和氣血。針刺足陽明、足少陽經絡腧穴，能有效的疏通經絡，達到「通則不痛」的目的。除濕熱痹阻型外，對其它各型，我們常選取4～6個穴位配合溫針灸以溫經止痛，散寒通絡，消除冷痛的現象1.2推拿舒筋解粘法患者仰卧，全身放鬆，接受醫生施術。要求醫者手法輕快、柔和、深透，力量由輕到重，切忌重手法。1.2.1點揉腧穴：患者平卧，術者立於患側，用拇指指腹依次點揉內外膝眼、血海、鶴頂、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里、委中穴。針對條索狀結節或陽性反應點重點點揉，並用拇指指腹橈側面作橫向彈撥。每次約5分鐘。1.2.2滾揉捏膝周：術者立於患肢旁，依次用滾、揉、捏法放鬆股四頭肌群、內收肌群、髂脛束、內外側副韌帶等膝周軟組織。每次約5分鐘。1.2.3推揉提髕骨：患者雙下肢平放，術者用一手五指固定髕骨，依次向上、下、內、外及內上、內下、外上、外下方向推動髕骨10～15次，對移動受阻的方向重點推動；然後將手掌輕壓髕骨作左、右及環形揉動10～15次，使髕骨在股骨髁軟骨面磨擦；接著用五指固定髕骨後用力將其向上反覆提動5～10次，盡量每次使髕骨脫離開股骨軟骨面。1.2.4牽下肢、伸屈膝關節：術者立於患肢遠端，雙手置於踝部並用力縱向牽拉患肢，持續1～2分鐘後，最大限度伸屈膝關節，並加膝關節內外翻活動。反覆5～10次，以增大關節間隙、解除周圍粘連。上述推拿治療每日1次，10次為一個療程，每個療程間隔2天。討論：通過推拿舒筋解粘能達到以下作用：（1）通過推拿手法一方面可改善關節軟骨周圍軟組織的血液循環，擴大關節間隙，降低關節內壓力，以改善骨內靜脈迴流、降低骨內壓。同時促進炎症介質的吸收以利於關節炎症的滑退。另一方面，通過推拿手法可緩解關節周圍的肌肉緊張，松解關節囊粘連及攣縮，增加關節活動度，以減輕關節負荷，恢復關節應力平衡。從而改善關節軟骨的營養及關節的潤滑機能，減輕關節軟骨的磨擦，從而改善關節功能。（2）通過推拿手法可達到鎮痛及提高組織痛閾的目的，膝骨關節炎患者局部軟組織損傷的過程中大量生成、釋放致痛物質5—羥色胺（5—HT），而止痛物質?—內啡肽（?—EP）等卻減少，推拿手法可調節神經體液系統，提高痛閾，促進致痛物質的排泄、吸收。合理的手法刺激還能促進止痛物質的分泌增加，以達到止痛的目的。1.3中藥內服外用1.3中藥內服調理法採用郭劍華主任中醫師經驗方「膝舒湯」加減，藥物組成：狗脊30g、熟地15g、當歸15g、党參20g、土鱉蟲6g、鱉甲10g、獨活12g、威靈仙12g、川牛膝15g。肝腎虧虛偏陰虛者加枸杞15g、兔絲子15g；偏陽虛者加杜仲12g、淫羊藿12g；氣血失調者加丹參15g、香附10g；風寒濕阻者加防風12g、秦艽12g；痰瘀內停者加薏仁30g、赤芍15g、桃仁10g、紅花10g；濕熱阻絡者加蒼朮10g、黃柏15g、土茯苓30g、木通15g、地龍10g。水煎煮三次，取汁合用，早中晚各服一次，日一劑，5劑為一個療程，每療程間隔2日，內服1~3個療程。討論：通過對大量病例臨床特徵的分析，我們認為膝關節骨性關節炎屬「痹症」範疇。人到中年，肝腎不足，氣血失調，筋骨失其濡養，加之外傷、勞損及感受風寒濕邪，使痰瘀內停，脈絡不通，加重筋骨失養而發病。病因病機為本虛（肝腎虧虛）失調（氣血失調）標實（風寒濕阻、痰瘀內停、外傷勞損）。我們採用郭劍華主任醫師的經驗方膝舒湯治療本病，以達補肝腎，調氣血，通經絡，祛寒濕的作用。方中以狗脊、熟地為君葯，以補肝腎、強筋骨；以當歸、党參為臣，調氣血，補精髓，同時助君補益腎氣；佐以土鱉蟲、鱉甲以疏通經絡、軟堅散結；獨活、威靈仙以祛風除濕、通絡止痛；川牛膝為使葯以逐瘀通絡、引血下行。諸葯同用滋補肝腎、調理氣血以濡養肢節，強壯筋骨；配合活血通絡軟堅藥物清理病理產物，軟化骨刺（不包括消除骨刺）；加入溫經散寒除濕之葯以治標。臨床上主要用於治療膝骨關節炎引起的膝關節疼痛、僵硬、活動受限為主要特徵。我們委託重慶市中藥研究院做了「膝舒湯」的與功能主治有關的主要藥效學試驗，觀察膝舒湯與功能主治有關的藥理作用與臨床用藥提供試驗依據。包括活血化瘀作用（對急性血瘀模型大鼠血液流變學的影響、對大鼠血小板聚集的影響），鎮痛作用（對醋酸致小鼠扭體反應的影響、對甲醛所致小鼠疼痛反應的影響），抗炎作用（對二甲苯致小鼠耳腫脹的影響、對小鼠毛細血管通透性的影響）等三種主要作用的研究試驗。試驗結果表明，膝舒湯可明顯對抗醋酸刺激引起的小鼠扭體次數，對甲醛所致小鼠足跖疼痛反應有顯著的抑制作用；對二骨之間的運動，脊柱的活動是在椎旁肌的作用下，自上而下順序作鏈狀運動，具有連動性。相關肌肉疾病甲苯致小鼠耳腫脹、毛細血管通透性增加均有顯著的拮抗作用；對ADP誘導大鼠血小板聚集功能有抑制作用；使急性血瘀模型大鼠的全血比粘度、全血還原粘度、紅細胞剛性指數、紅細胞變形指數、紅細胞聚集指數明顯降低。從而得出了膝舒湯具有明顯的鎮痛、抗炎及活血化瘀作用的結論。1.4中藥熏洗外敷活血鎮痛法1.4.1中藥熏洗：採用郭劍華主任中醫師自擬膝關節熏洗經驗方，藥用川牛膝30克、海桐皮20克、紅花15克、伸筋草30克、舒筋草30克、三棱20克、莪術20克、川椒15克、威靈仙30克、艾葉20克。疼痛甚加乳香10克、沒藥10克；風寒濕阻者加羌活20克、桂枝15克、獨活20克；痰瘀內停者加半枝蓮30克、路路通20克、木通30克、澤瀉30；氣血失調者加歸尾15克、香附20克；濕熱阻絡者加木通30克、蜂房20克、蒲公英30克、土茯苓30克、赤芍20克；肝腎虧虛加淫羊藿20克、川斷20克。將諸葯置於盆中，加水2500～3000ml，先浸泡約30分鐘，煎沸20～30分鐘，將患肢放在盆口上方高於藥液30cm左右，並在膝關節處蓋上毛巾，熏蒸10～15分鐘（注意防止燙傷），待藥液溫度在60℃左右時，將患膝放入盆中浸洗，邊洗邊按摩膝關節，並做主動伸屈關節的運動至藥液變涼。每日早、晚各熏洗一次，每日一劑，5劑為一個療程，可熏洗2~3個療程後評價療效。1.4.2中藥外敷：採用我院院內製劑活血貼膏（藥物組成：當歸、土鱉蟲、三棱、莪術、紅花、澤蘭、續斷、骨碎補、狗脊、木香、紫蘇、五加皮等；批准文號渝葯制字220051489），將一張貼膏剪成兩片，在晚上熏洗患膝關節後，將膏藥貼在膝關節內外側，第二天再撕掉膏藥進行治療。貼敷療法不超過10次。對皮膚過敏者禁用。討論：中藥熏洗療法是中醫外治療法之一，它通過藥力和熱力的有機結合，從皮到肉，從筋到骨，層層滲透，方中川牛膝、紅花活血補肝腎，強筋骨，舒筋活絡，三棱、莪術活血化瘀消腫止痛，海桐皮、伸筋草、舒筋草、威靈仙祛風濕、通經絡，川椒、艾葉祛寒勝濕止痛，共奏活血化瘀、通暢氣血、消腫止痛、緩解痙攣之功。同時該法可使皮膚和患部的血管擴張，促進局部和周身的血液循環及淋巴循環，加速新陳代謝，改善局部組織營養，增加細胞通透性，促進水腫和炎症產物的吸收，從而使腫脹消失，疼痛緩解。再加上中藥的透皮作用，可刺激皮膚的神經末梢感受器，通過神經系統形成新的反射，從而破壞原有的病理反射，減輕局部組織的緊張壓力，同時能夠緩解皮膚、肌肉、肌腱和韌帶的緊張痙攣，從而達到鎮痛作用，使關節及肢體活動靈活，早日恢復功能功能。結合中藥外敷能更好地發揮其活血化瘀、舒筋通絡、消腫散寒止痛、通利關節、松解粘連作用，使局部皮膚充血，改善局部血液循環，促進局部炎性物質通過毛細血管吸收消散。中藥熏洗、外敷治療療效確切，無明顯副作用。1.5體療恢復功能法膝關節功能鍛煉的原則是以主動不負重的活動為主，練習關節活動，增強肌肉力量，以保持和改善關節活動範圍，穩定關節的平衡力。1.5.1、伸膝活動：患者坐於床邊或椅子上，將雙足平放於地板上，盡量伸直一側膝關節，並保持伸直位到有酸脹感，再慢慢屈曲膝關節，兩腿交替進行，反覆5～10次。1.5.2屈膝活動：患者俯卧位，雙下肢平放於床上，將一側膝關節屈曲儘力靠向臀部，並保持屈曲位到有酸脹感，再慢慢伸直膝關節，兩腿交替進行，反覆5～10次。1.5.3腘繩肌鍛煉：患者仰卧，雙下肢平放，將一側膝關節屈曲盡量貼向胸部，並用手固定大腿，然後逐漸伸直膝關節，當有酸脹感時屈曲膝關節，再慢慢放平。兩腿交替進行，反覆5～10次。1.5.4股四頭肌鍛煉：患者俯卧，雙下肢平放，屈曲一側膝關節並用毛巾環繞同側踝部，逐漸向臀部儘力牽拉小腿，持續1～2分鐘，兩腿交替進行，反覆5～10次。討論：鍛煉能夠保證腿部肌肉和膝關節周圍組織血液循環旺盛，促進新陳代謝，增進膝關節周圍肌肉的外在活力，加強對深部韌帶及關節的穩定性。進行主動的低強度不負重的活動可增強膝關節周圍軟組織的力量，改善關節活動範圍，加強其穩定性，達到緩解癥狀、鞏固療效的目的。三 前期療效評估療效標準：參照中藥新葯治療骨性關節炎的臨床指導原則中規定的評定標準4級。（1）臨床控制：癥狀消失，關節活動正常，積分減少≥95%；（2）顯效：癥狀消失，關節活動不受限，70%≤積分減少＜95%；（3）有效：癥狀基本消失，關節活動輕度受限，30%≤積分減少＜70%；（4）無效：癥狀與關節活動無明顯改善，積分減少＜30%，計算公式（治療前積分-治療後積分）/治療前積分×100%。2006年---2007年收治膝骨關節炎病人182例，在治療前後分別觀察膝關節疼痛、晨僵、活動度等變化，並計算病情輕重度的積分。其中臨床控制72例（39.56%），顯效75例（41.21%），有效26例（14.28%），無效9例（4.95%）。總有效率為95.05%。四 中醫治療難點分析上述中醫綜合治療方法對於治療膝關節退行性骨關節炎有著較好的臨床療效，但對於某些臨床癥狀、體征亦不能完全控制。主要有以下情況。許多醫學工作者認為膝關節節退行性改變是人體衰老的特徵，不是獨立的疾病，是人體自我保護的代償反應。而這種退化是不可逆轉的。當出現疼痛、功能障礙等癥狀就稱為膝關節骨性關節炎。上述方法能緩解大部分患者的疼痛、功能受限等癥狀，但部分患者（尤其是骨關節炎進展期和晚期的患者）存在顯效慢、療程偏長、臨床治癒率低、複發率高等難點。部分患者膝關節發生功能性障礙，重者可致畸形或功能喪失等併發症，怎樣預防和減少併發症的發生是目前中醫治療難點。現階段臨床中的膝骨關節炎療效評估方案並不理想，多數帶有主觀性（尤其對疼痛癥狀的評估），不能客觀準確地評估臨床療效。針對上述中醫治療難點，在「十一。五」期間進一步研究中醫綜合治療方法在治療膝關節退行性骨關節炎病中發揮的臨床作用，其中重點觀察研究針刺與推拿對於膝骨關節炎各期的治療療效，建立有效的評估方案。通過病例隨訪了解膝關節骨性關節炎複發的原因，制定相應預防與保健措施。要建立多學科配合機制，尋找出膝關節骨性關節炎的最佳治療方案。
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