【專家支招】如何處理胺碘酮導致的甲狀腺功能異常？

作者：苗艷菊，周迎生　　1 胺碘酮致甲狀腺功能異常機制的特點　　胺碘酮是以Ⅲ類抗心律失常葯作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用，在抗心律失常藥物治療領域佔據重要地位，在目前尚無理想的抗心律失常藥物情況下，它是安全有效的廣譜抗心律失常藥物之一。胺碘酮分子結構與甲狀腺激素中三碘甲腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）相似，其每分子胺碘酮含兩個碘原子，占其質量的37.5％。臨床服用200 mg qd的胺碘酮相當於每天攝入75 mg有機碘。每日口服胺碘酮200 mg後脫碘釋放6 mg遊離碘，比日常攝入量0.15～0.30 mg高20～40倍。　　胺碘酮致甲狀腺功能異常的發生率依不同地區碘狀況而異，在碘攝入量豐富地區（如美國Worcester）服用胺碘酮患者的甲減、甲亢的發生率分別為22％、2％；而低碘攝入地區（如義大利）甲減、甲亢的發生率為5％、9.6％。在碘攝入量適中地區（如荷蘭）甲減、甲亢發生率分別為6.9％、12.1％。對我國香港地區的研究發現，服用胺碘酮患者甲減、甲亢發生率分別為22％、6％，但多數服用胺碘酮的患者（＞70％）甲狀腺功能仍是正常的。　　胺碘酮對甲狀腺功能的影響可能存在兩種機制：一是大劑量碘負荷所致，二是胺碘酮本身的作用。胺碘酮抑制甲狀腺激素合成中的脫碘酶活性來阻礙T4向T3轉化，而後者是甲狀腺激素作用的主要發揮者。胺碘酮致甲狀腺功能改變可以分為急性效應（≤3 個月）和慢性效應（＞3個月）。急性效應表現在甲狀腺功能正常者服用胺碘酮後T3水平很快下降，遊離T4、rT3（反T3，T4代謝產物）和促甲狀腺素（TSH）水平升高。其中TSH水平變化出現最早，在服藥24 h和48 h後分別升高39％和65％，10天後血漿TSH水平仍是基線水平的2.7倍。而血清總T4、遊離T4水平升高在第5天達到高峰。　　此外，rT3水平在用藥後第1天也升高，而血清T3水平顯著降低，比基線水平低19％。慢性效應，多在胺碘酮治療3個月後，甲狀腺功能變化達穩態，總T4（TT4）、遊離T4（FT4）以及rT3水平可以維持在正常上限或輕度升高，但血清T3水平將持續維持在正常低限上。TSH水平變化在12周後常可恢復正常。儘管應用胺碘酮患者的TT4、FT4水平稍有升高，如沒有臨床表現，可以繼續觀察。因為血清T3水平還保持在正常低限，而T3是發揮作用的主要激素。　　2 胺碘酮導致甲狀腺功能異常的臨床表現　　在胺碘酮治療早期出現抗甲狀腺抗體是甲狀腺功能異常的危險因素或早期表現。胺碘酮相關的甲減多發生於碘攝入充分的地區，而甲亢多發生於碘缺乏地區。　　橋本氏甲狀腺炎是胺碘酮致甲減最常見危險因素。此外，在胺碘酮治療之前，基礎TSH水平升高也是出現甲減的危險因素之一。但甲狀腺腫在胺碘酮致甲減中很少見。胺碘酮導致的甲亢分為兩型。1型：有隱匿的甲狀腺疾病者，在胺碘酮過量碘負荷後出現甲亢。由甲狀腺素合成、釋放增多引起，多見於甲狀腺腫和早期瀰漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）患者暴露於高碘後誘發原有疾病進展。2型：藥物導致的甲狀腺炎。這些患者無潛在的甲狀腺疾病，與其他甲狀腺炎相同，已合成的甲狀腺激素從損傷的甲狀腺濾泡上皮釋放到血液中引起甲狀腺毒血症。男性多見，甲狀腺激素及抗體檢測可以確定，較少見到甲亢性眼征。臨床上出現原因不明體重下降、四肢肌病、心律失常加重、怕熱等癥狀應高度懷疑甲亢。由於胺碘酮有β阻滯劑作用，所以胺碘酮導致的甲亢患者常沒有心悸和心動過速表現。當然，房顫複發提示有可能出現甲亢。　　3 胺碘酮致甲狀腺功能異常的臨床處理　　3.1 甲減的處理　　甲狀腺素替代治療同樣是胺碘酮致甲減的治療選擇。在沒有橋本氏甲狀腺炎時，胺碘酮導致的甲減往往是自限性的，所以在甲狀腺素替代治療6～12周後，需要重新評價患者的甲狀腺功能，以明確是否還需要繼續替代治療。　　3.2 甲亢的處理　　兩種類型的甲亢治療方法有所不同。對於明確的1型甲亢患者，如果可能，推薦停用胺碘酮。1型甲亢的治療需要大劑量抗甲狀腺藥物，如他巴唑或丙基硫氧嘧啶。放射性碘治療對胺碘酮引起的甲亢沒有作用，因為胺碘酮致血液中高碘抑制甲狀腺攝碘。2型甲亢患者常不需要停用胺碘酮，但需嚴密監測甲狀腺功能並接受內分泌代謝專科醫師診治。　　4 使用胺碘酮如何監測甲狀腺功能　　建議在胺碘酮治療開始前檢測甲狀腺功能（TSH，FT4、FT3）及甲狀腺抗體[甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）、甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）、TSH受體抗體（TRAb）]，這樣不但會檢出潛在的甲狀腺功能異常，而且還會檢出可能導致胺碘酮相關甲狀腺功能異常的高危患者（如甲狀腺抗體陽性者）。此外，在應用胺碘酮3個月後應複查甲狀腺功能，若此時甲狀腺功能發生變化，可視為應用胺碘酮後的甲狀腺功能狀態。如甲狀腺功能正常，推薦每3～6個月檢測一次TSH和FT4。應告知患者甲亢、甲減的有關癥狀、體征，當出現這些狀況時及時就診。　　本文來源：中國心血管醫師雜誌　　閱讀原文
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