母乳強化劑在早產兒母乳餵養中應用

母乳餵養是新生兒的最佳選擇，對早產兒尤其如此。早產母乳中的成分與足月母乳不同，其營養價值和生物學功能更適合早產兒的需求。國際衛生組織機構包括世界衛生組織、美國兒科學會和歐洲兒科胃腸肝病和營養學會等，積極倡導在新生兒重症監護病房（NICU）進行母乳餵養，可降低早產相關疾病的發生率，如餵養不耐受、壞死性小腸結腸炎（NEC）、院內感染、慢性肺疾病（CLD）、早產兒視網膜病（ROP）、生長和神經發育遲緩以及出院後再次人院等。雖然早產母乳有很多營養和免疫方面的優勢，但仍不能滿足低體重早產兒生長所需的蛋白質和礦物質，純母乳餵養的低體重早產兒會出現生長落後和代謝性骨病。即使攝入母乳200 ml／（kg·d），仍很難達到最低15 g／（kg·d）的宮內生長速率，機體處於負氮平衡狀態。而含有蛋白質、鈣、磷、碳水化合物、維生素和微量元素混合成分的母乳強化劑（HMF）能夠彌補早產母乳的不足，增加早產兒正氮平衡，促進其生長以及骨骼鈣化。

目前倡導強化母乳餵養作為早產兒的最佳餵養模式，我國《早產／低出生體重兒餵養建議》中指出胎齡＜34周、出生體重＜2000 g的早產兒應首選強化母乳餵養。

一、強化母乳餵養促進早產兒理想生長

母乳作為母嬰間的聯繫就像官內胎盤作用的延續，然而純母乳餵養所提供的能量、蛋白質和礦物質的含量遠不能滿足低體重早產兒生長發育的需求。宮外生長遲緩是目前早產兒普遍存在的現象，主要原因與生後早期營養攝入不足有關，其中蛋白質的攝入尤為重要。一般早產母乳中的蛋白質為14～17g／L，甚至更少且含量不穩定。若給予強化母乳120kcal／（kg·d），可提供蛋白質3.4～3.6 g／（kg·d）。許多前瞻性隨機研究發現，強化母乳餵養優化蛋白質攝入，促進體格增長和骨骼礦化。目前早產兒理想生長的目標不僅是達到正常胎兒在宮內的生長速率，同時要達到相似的體成分及滿意的功能狀態。2010年歐洲早產兒營養指南推薦，當蛋白能量比適宜（3.2～4.1 g／100 kcal），且攝入能量＞100 kcal／（kg·d）時，可使體成分接近宮內參照值。若蛋白質攝入＜3.5 g／（kg·d），而能量攝入很高，雖能保持宮內增重的速率，但體脂含量大大高於胎兒的比例，由此可增加成年慢性疾病的風險。同時研究證明早期的蛋白質能量攝入不足可影響後期大腦及認知能力的發育，美國一項超低出生體重兒的多中心研究顯示，早期的體重和頭圍增長與神經運動發育相關，在新生兒期平均體重增長速率為21 g／（kg／d）的嬰兒中29％有神經損害，而在平均增長速率為12 g／（kg·d）的嬰兒中卻高達55％。

強化後的母乳提高了蛋白質和其他營養素含量，增加了能量密度，達到或超過早產配方奶，以適應早產兒生長所需。目前國外的標準做法是當早產兒耐受了100 ml／（kg·d）母乳餵養之後開始添加HMF。但近年來有學者主張可以提早添加，以保證早期的蛋白質與能量攝入。

二、強化母乳餵養降低院內感染的發生率

低體重早產兒的院內感染常是導致住院後期發病率和死亡率的重要原因。強化母乳餵養不僅滿足早產兒理想生長的需求，同時可降低院內感染的發生率，其主要原因在於母乳的特定生物學成分所決定。母乳中有抗微生物因子、抗炎症因子和白細胞等，不僅提供保護性物質，還對早產兒免疫功能的發育起調節作用。Hylander等對極低出生體重兒的觀察研究顯示，母乳組和配方奶組院內感染率分別為29.3％和47.2％，敗血症／腦膜炎發生率分別為19.5％和32.6％，在控制胎齡、機械通氣時間和禁食時問的影響因素後，母乳餵養作為獨立的相關因素與感染呈負相關，與敗血症／腦膜炎呈負相關。

強化母乳餵養是否削弱世乳本身抗感染的作用，有學者收集了28份平均胎齡33.4周、產後1周的早產母乳標本，用濾紙法對比純母乳、強化母乳、直接添加鐵劑的母乳對葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、白色念珠菌的抑菌作用。結果證明前兩者對細菌有明顯抑制作用，而加鐵劑的母乳抑菌作用微乎其微。國外還有報道母乳對早產兒的保護作用呈劑量相關。

由於母親產後乳腺上皮細胞旁路開放，使得大分子抗體、抗炎成分、生長因子和其他保護成分一同通過乳腺上皮分泌形成初乳。初乳含有更高的IgA、生長因子、乳鐵蛋白、抗炎細胞因子、寡糖、可溶性CD₁₄、抗氧化成分等保護性物質。孕期越短、保護性成分含量越高。近年研究發現，在超低出生體重兒出生後早期經口滴入母親的初乳，母乳中的活性成分可以通過口咽淋巴組織吸收，從而調節系統免疫、阻斷細菌定植黏膜。初乳應作為早產兒的第一口奶有重要的保護作用。今後應注意對早產孕產婦的產前宣教及產後指導，及早吸出初乳，以保證早產兒的需求。

三、強化母乳餵養對早產兒血生化營養指標的影響

胎兒宮內骨骼的生長需要提供足夠的蛋白質、能量和礦物質，胎兒體內總鈣量的儲備從妊娠6個月末的5g增加到足月30～35 g。在此階段鈣儲積率為

120～160 mg／（kg·d），磷60～75 mg／（kg·d）。

早產兒既有宮內儲備缺乏又有生後攝入不足，大約30％～50％純母乳或足月配方奶餵養的早產兒會出現骨礦物質含量減少。因純母乳餵養即使達到180～200 ml／（kg·d），與宮內相比較，只能獲得三分之一的鈣磷儲積率。純母乳餵養的早產兒尤其極低出生體重兒會出現鈣磷代謝失調，血清ALP升高，血磷降低，發生代謝性骨病。有報道純母乳餵養早產兒的代謝性骨病發生率為40％，而添加鈣磷的早產兒配方奶餵養者發生率為16％。

四、強化母乳餵養的安全性

母乳中蛋白質以乳清蛋白為主，有助於腸道的消化吸收，減少胃排空的時間；母乳中大量的低聚糖可抑制腸道內病原體與受體的結合。促進腸道內益生菌的定植，降低NEC及感染相關事件。美國新生兒協作網調查了1272例超低出生體重兒住院期間母乳餵養的情況，記錄生後14 d內的母乳攝入量及14 d後壞死性小腸結腸炎的發生率和病死率。結果提示母乳攝入越多，壞死性小腸結腸炎發生率越低，存活率越高。母乳強化之後滲透壓增高，有擔心可能會增加餵養不耐受及NEC的風險。國外一項關於強化母乳對胃排窄影響的研究，應用B超行胃排空槍測，發現喂純母乳、半量強化母乳和足量強化母乳的早產兒平均胃排空時間無明顯差異。

Sullivan等隨機對照研究，將207例出生體重500 g～1250 g的早產兒隨機分為三組，HM40[母乳餵養達40ml／（kg·d）時加HMF]、HMl00[母乳達100 ml／（kg·d）時加HMF]及配方奶組，比較NEC發生率及NEC需要外科手術的情況。結果顯示，NEC發生率HM40組為4.4％，HM100組5％，而配方奶組16％，母乳組NEC發生率明顯低於配方奶組，且發生NEC者90％無需外科手術治療。

2009年11月至2011年3月，北京協和醫院、復旦大學兒科醫院、北京大學附屬第三醫院和上海交通大學醫學院附屬新華醫院共同完成了一項關於HMF在早產兒母乳餵養中應用的多中心研究。該研究結果提示經強化母乳餵養和配方奶餵養的早產兒牛長速率相似，均可達到正常胎兒在宮內的生長速率，尤其重要的是強化母乳餵養可降低早產兒院內感染的發生率，並不增加早產兒餵養不耐受、NEC的發生率．是安全有效的。今後的研究方嚮應考慮開始母乳強化的最佳時機，如何進行個體化強化，以更好地幫助早產兒實現理想生長、改善預後。

資料來源：