?胡夕春教授解讀《癌症疼痛診療上海專家共識（2017版）》

腫瘤瞭望：10月27~28日，2017上海市抗癌協會癌症康復與姑息治療專業委員會（CRPC）年會在上海召開。會議期間，由上海市抗癌協會癌症康復與姑息專業委員會主持編撰的《癌症疼痛診療上海專家共識（2017版）》（下稱「共識」）正式發布。本次發布的共識是在衛生部《癌症疼痛診療規範（2011版）》的基礎上，結合最新循證醫學證據及上海市實際臨床經驗而制定。相比2011版，該共識注重實用性，豐富了癌痛治療的細節；共識對支持證據進行了全面更新，遴選了近年關於癌症姑息治療及癌痛管理的高級別的證據。

上海市CRPC委員會主任委員、復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科主任胡夕春教授在會上對共識予以解讀，主要內容如下。

國際上曾經將疼痛簡單定義為組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快的多維的感覺和情感體驗，但隨著臨床和研究經驗的累積，癌痛的定義逐漸演變為「一種與實際的或者潛在的組織損傷，或者與這種損傷的描述有關的一種令人不愉快的感覺和情感體驗，包括了感覺、情感、認知和社會成分的痛苦體驗」。共識將癌痛內涵從對組織損傷和心理層面的關注，擴展到患者認知和社會功能層面。明確了癌痛用藥和管理必須全方位進行，並需涉及生理、心理和社會各個層面。

共識納入2016年NCCN指南首次明確強調的疼痛管理應達到「4A」目標:

①優化鎮痛 (optimize Analgesia)；

②優化日常生活 (optimize Activities of daily living)；③使藥物不良反應最小化 (minimize Adverse effects)；④避免不恰當給葯 (avoid Aberrant drug taking)。

1、常規：醫生應主動詢問癌症患者有無疼痛，並常規評估疼痛病情，相應的病歷記錄應當在患者入院後8小時內完成。

2、量化：使用疼痛程度評估量表等量化標準，以評估患者的疼痛主觀感受程度，可使用數字分級法(NRS)、面部表情評估量表法、主訴疼痛程度分級法(VRS)及簡明疼痛評估量表(BPI)。

3、全面：對疼痛病因及類型、疼痛發作情況、止痛治療、重要器官功能情況、心理精神情況、家庭及社會支持情況，以及既往史等進行全面評估。

4、動態：在患者發生癌痛一直到癌痛痊癒或患者死亡的整個過程中，要全程管理，應為每一例癌痛患者制定個體化的用藥方案和癌痛評估計劃，且根據需要及時調整。

共識指出，為了有效、及時地預防、控制和消除疼痛，癌痛治療應遵循及早治療和綜合治療的原則。研究證實，晚期惡性腫瘤患者姑息治療越早開始，患者生存獲益越大。早期積極姑息治療可顯著降低嚴重疼痛的發生率，阻止癌痛演變為難治性神經病理性疼痛，有助於提高患者的生活質量。

共識介紹了藥物治療新進展，明確和更新了用藥指導，三階梯給葯仍是癌痛藥物治療的基礎。根據疼痛的程度，癌痛分為輕、中、重度三大類。常用的癌痛治療藥物分為非阿片類藥物、阿片類藥物和輔助鎮痛藥物。

共識明確了非阿片類藥物的用藥指導：不推薦非甾體類抗炎葯聯合治療。如果需要長期使用或日用劑量已達到限制性劑量時，應考慮更換阿片類藥物；在聯合用藥的情況下，只增加阿片類用藥劑量。對乙醯氨基酚及其復方製劑有肝臟毒性，臨床使用須關注。

阿片類藥物的用藥指導：阿片類藥物是中度和重度癌痛治療的基礎用藥，首選口服給葯途徑，應按時用藥；爆發痛的處理應使用純阿片受體激動劑，不推薦使用復方製劑、強痛定、杜冷丁等。

共識更新了強阿片類藥物的使用。經研究，強阿片類藥物短效和長效製劑均可用於滴定，鹽酸羥考酮緩釋片滴定效果優於嗎啡即釋片：滴定周期和鎮痛起效時間顯著縮短，不良反應發生率也顯著低於嗎啡即釋片。但是，在選擇強阿片類藥物起始劑量時，應區分阿片類藥物不耐受患者和阿片類藥物耐受患者；不推薦貼劑用於阿片類藥物不耐受的患者。共識的最大的變化就是治療理念的改變——對弱阿片類藥物的弱化和對強阿片類藥物及早使用的觀點轉變。既往只有對重度癌痛患者（評分7分以上）才會推薦嗎啡類藥物。在2017版共識中，對於評分在4～6分的中度癌痛患者，建議使用低劑量的強阿片類藥物，例如嗎啡和羥考酮緩釋片，並根據循證證據對「低劑量」給出明確定義。儘早使用強阿片類藥物，在控制疼痛、改善睡眠及提高生活信心等方面均能使患者獲益。

共識對神經病理性疼痛用藥有以下推薦：①強阿片類藥物是治療神經病理性疼痛基本藥物；②弱阿片類藥物中的曲馬多有雙相鎮痛作用，有一定的療效；③NSAIDs及對乙醯氨基酚對神經病理性疼痛作用有限。

輔助鎮痛藥物的作用是減少阿片類不良反應或者增加療效。常用於輔助治療神經病理性疼痛、骨痛、內臟痛。輔助用藥從低劑量起始，個體化給葯。4-8天內見效。常用的輔助藥物包括：抗驚厥類藥物、抗抑鬱類藥物、糖皮質激素、雙膦酸鹽和局部麻醉藥等。

抗驚厥類藥物用於神經損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，常用的藥物包括加巴噴丁、普瑞巴林，用藥方式如下圖所示。

抗抑鬱藥物包括三環抗抑鬱藥物、選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑（SSRIs）；5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑製劑(SNRIs)，比如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。用藥方式如下圖所示。

糖皮質類固醇激素：地塞米松有助於在短時間內迅速緩解疼痛；在癌痛中的價值尚未明確，具體起始劑量、治療時間也未明確；推薦劑量4-8mg/d；優選在早晨給葯。

因為大部分癌痛患者都是通過門診進行治療的，門診癌痛患者管理是癌痛診療規範化管理的重要組成部分。門診癌痛管理中包括了治療前的充分知情與治療開始後的定期隨訪。考慮到門診癌痛患者用藥依從性，結合住院癌痛患者藥物使用的經驗，建議門診癌痛患者將非創傷的緩釋、控釋製劑藥物作為首選（如鹽酸羥考酮緩釋片等）。

首次隨訪時，應注重疼痛程度、性質、部位的評估，以及爆發痛的處理方法。再次隨訪時，注重疼痛的評估、鎮痛藥物不良反應的預防及處理方法，爆發痛的處理，鼓勵患者記錄疼痛日記或隨筆。出現疼痛加重、爆發痛，調整鎮痛藥物劑量或更換鎮痛方案。

除了堅持科學、合理的用藥，良好的疼痛控制也需要多學科團隊的合作。急症相關的疼痛應多學科討論，既要治療引起疼痛的相關疾病，也要處理併發症。慢性疼痛部分最終發展成難治性癌痛，應對其動態評估，需要腫瘤科、疼痛科、介入治療科和麻醉科等共同參與。

不是只需要單學科對症下藥，要為每位患者制訂個體化鎮痛方案，內科醫生有處理不了的癌痛，應該儘早MDT會診。譬如骨轉移引起的疼痛一般用阿片類的藥物治療，若骨轉移引起了脊髓壓迫，身體重量壓在受損的椎體和神經上，用止痛藥就無法解決問題，這時就需要讓放療科的專家介入。因此癌痛不僅僅是對症處理，更要強調個體化鎮痛。

專家簡介

胡夕春教授

主任醫師，博士研究生導師，復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科主任和藥物臨床試驗機構常務副主任、上海抗癌協會乳腺癌專業委員會副主委、上海市疾病預防控制中心乳腺癌防治專業委員會副主委、中國抗癌協會乳腺癌專業委員會常委兼秘書長、國家食品藥品監督管理局審評中心審評專家、中國抗癌協會癌症康復和姑息治療委員會常委等。目前擔任International Journal of Biological Markers、Journal of Bone Oncology、《中華乳腺病雜誌》、《中國癌症雜誌》、《臨床腫瘤學雜誌》和《中德臨床腫瘤學雜誌》編委。目前已在包括Lancet Oncol和JCO在內的專業學術期刊上發表論著160多篇。曾主編《腫瘤內科方案的藥物不良反應及對策》等專著，獲得過中國抗癌協會科技獎一等獎等獎項。