子宮瘢痕妊娠的超聲診斷

剖宮產術後子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy ，CSP ）指妊娠物種植於子宮切口瘢痕處，是一種發生在子宮內的異位妊娠

妊娠物完全或部分位於子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包繞

瘢痕妊娠發生率

文獻報道所有妊娠中瘢痕妊娠發生率為：1/1800～1/2216

瘢痕妊娠在剖宮產史婦女中的發生率為 0.15% （15 例瘢痕妊娠/萬例剖宮產）

瘢痕妊娠占異位妊娠比例約為 1%～6%

瘢痕妊娠由 Larsen 於1978 年首次報道，至 2002 年，經 MEDLINE 檢索到的瘢痕妊娠19 例；2002至2007 年英文文獻報道達 94 例。中文文獻檢索到相關文獻百餘篇，半數以上發表於近 5 年

因此，瘢痕妊娠的發生率近年有明顯上升趨勢，成為較常見的剖宮產遠期併發症，值得臨床醫師和超聲醫師重視

近年來瘢痕妊娠發生率明顯上升的原因：

隨著剖宮產率升高，瘢痕妊娠發生率絕對值上升

現代診斷技術提高，尤其超聲技術的提高使更多的瘢痕妊娠得以發現

對本病認識的提高，也使其發現率提高

手術縫合方式由雙層縫合改變為單層縫合也可能是瘢痕妊娠發生率上升的間接原因

發病機制

導致受精卵在前次剖宮產瘢痕位置著床的原因，目前還不清楚

各種學說中涉及較多的發病機制：

剖宮產術（CS）損傷子宮內膜

剖宮產手術造成子宮下段內膜基底層損傷，而子宮內膜基底層腺上皮細胞是修復內膜功能層所必需的條件，瘢痕妊娠時由於著床處底蛻膜發育不良或缺如， 絨毛直接植入子宮肌層

剖宮產術損傷子宮壁肌層

致其連續性中斷，形成通向宮腔的裂隙或竇道，再次妊娠時，孕卵種植於該裂隙或竇道處

剖宮產術後切口癒合不良

剖宮產切口處血供不足，導致瘢痕修復不全，瘢痕處有較寬大裂隙

可能與剖宮產縫合技術有關

近年來更多採用的切口單層無反轉連續縫合，較容易引起切口癒合不良

而既往採用較多的切口雙層縫合，即第二層反轉縫合，多數切口癒合良好

病理生理

剖宮產術、清宮術、子宮肌瘤剝除術等任何涉及子宮的手術，破壞了子宮壁，使子宮肌層連續性中斷，術後均可形成瘢痕部位通向宮腔的微笑裂隙，再次妊娠妊娠時受精卵穿透疤痕並在微小裂隙處著床，由於底蛻膜發育不良或缺損，滋養細胞可直接侵入此處的子宮肌層，並不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。

危險因素

1）既往剖宮產次數、剖宮產子宮切口縫合方式；

2）剖宮產手術指征為臀位；

3）再次妊娠距離末次剖宮產間隔時間的長短。

臨床表現

均有剖宮產史，文獻報道瘢痕妊娠發生時間距最近一次剖宮產的間隔為 3 個月至 17 年不等

主要表現為停經後陰道不規則出血，少數伴腹痛

或表現為人工流產清宮術中大出血，或術後反覆陰道出血，重複超聲時發現為瘢痕妊娠

瘢痕妊娠也可無特殊表現，與正常妊娠相似，但多無早孕反應

準確診斷瘢痕妊娠的重要性

由於瘢痕妊娠臨床表現缺乏特異性，對本病認識不充分時易致誤診

誤診為正常早孕時，若行人工流產術可能導致大出血；未及時診斷且瘢痕妊娠繼續妊娠時，有子宮破裂危及患者生命的危險；誤診為妊娠流產或宮頸妊娠也可能因延誤診斷導致大出血或子宮破裂

臨床診斷標準

子宮下段剖宮產史

停經後有或無陰道不規則出血

婦檢宮頸形態及長度正常，子宮峽部膨大

瘢痕妊娠的診斷主要依靠超聲影像學檢查

超聲表現

剖宮產術後瘢痕聲像圖表現為子宮下段瘢痕處帶狀低回聲或中等回聲

部分可見子宮下段切口處瘢痕裂隙，表現為瘢痕處由黏膜層向漿膜層的楔形凹陷，或呈三角形裂隙

超聲檢查方法

使用經腹或經陰道超聲探頭，多切面掃查

仔細觀察妊娠物著床位置，與剖宮產瘢痕的關係，若為瘢痕妊娠則進一步觀察妊娠物的回聲、大小、形態、內部及周邊血流情況

瘢痕妊娠處的子宮肌層厚度（瘢痕妊娠與膀胱間的肌層厚度）

宮腔、宮頸的情況

經陰道超聲觀察瘢痕妊娠的回聲結構、血流情況、肌壁厚度等均優於經腹超聲，是目前最常用的檢查方法，其診斷準確率達84.6%

經腹超聲在整體觀察瘢痕妊娠位置、與子宮下段的關係及子宮體、宮頸情況時更有優勢

應該強調兩種途徑聯合應用，以獲取更全面清晰的超聲圖像

超聲診斷CSP的聲像圖標準

(1)宮腔及宮頸內未探及妊娠囊;

(2)妊娠囊或包塊位於子宮前壁峽部或既往剖宮產瘢痕處;

(3)妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續性中斷;

(4)彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環狀血流信號，脈衝多普勒顯示高速(峰值流速>20cm/s)低阻(搏動指數<>

（5）附件區未探及包塊，子宮直腸陷凹無遊離液波。

分型

根據瘢痕妊娠的聲像圖表現可大致將其超聲表現分為三種類型

單純妊娠囊型

混合回聲包塊型

部分位於宮腔型

單純妊娠囊型：剖宮產瘢痕處見胎囊

胎囊位於子宮下段瘢痕處，部分囊內可見胎芽或卵黃囊，活胎時可見胎心搏動；胎囊較大時可明顯向前（膀胱方向）凸出

前方肌層變薄（最薄處 0. 1～ 0. 4 cm）

胎囊旁可見豐富低阻血流，彩色多普勒血流成像CDFI 顯示滋養血管來自切口肌層

混合回聲包塊型：

子宮下段前壁瘢痕處見不均質的混合回聲包塊，內見無回聲、低回聲及中等回聲區

子宮下段常見局部隆起

包塊與膀胱間的子宮肌層常明顯變薄（甚至菲薄）

CDF I 顯示包塊周邊血流較豐富，低阻血流為主

部分位於宮腔型：部分妊娠囊位於宮腔內

妊娠早期妊娠囊快速發育，妊娠囊可向宮腔延伸，首次檢查時妊娠囊位於瘢痕處，隨訪中可能發現妊娠囊達宮腔內，甚至宮底部，而一部分滋養組織仍位於瘢痕處

也可能宮腔內發育胎兒，而一部分胎盤卻位於瘢痕處

另宮頸機能較差者，宮頸內口不閉合，部分妊娠囊也可位於宮頸管內

部分位於宮腔型：超聲表現

一部分妊娠囊位於瘢痕處，另一部分或大部分位於下段宮腔，此時妊娠囊常變形，伸入瘢痕處的妊娠囊成銳角，或妊娠囊明顯被拉長

或混合回聲包塊型者妊娠物有少部分伸入宮腔

因此，瘢痕妊娠時宮腔內並不一定沒有妊娠物，但必須有一部分妊娠物位於瘢痕處

此時尤需注意與宮內妊娠鑒別

超聲隨診觀察

超聲在瘢痕妊娠治療隨診中起到重要作用

定期隨診超聲觀察瘢痕妊娠病灶大小變化、瘢痕處子宮肌層厚度改變、及病灶血流情況，特別是保守治療後的隨診觀察非常必要

期待療法也必須超聲隨診以觀察病灶變化情況

超聲診斷標準

997 年 Godin 等首先提出瘢痕妊娠的超聲診斷標準：

宮腔內無妊娠囊

宮頸管內無妊娠囊

妊娠囊或混合性包塊位於子宮峽部前壁

膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱

值得注意的是，這一診斷標準適用於大多數瘢痕妊娠的超聲診斷，但是不夠完善。因為少數瘢痕妊娠，其妊娠組織（妊娠囊等）除位於瘢痕處外，還有一部分位於宮腔內或宮頸管內，此類表現的瘢痕妊娠易被漏、誤診，尤其需要超聲醫師引起重視

鑒別診斷

宮頸妊娠

宮頸膨大如球狀，宮體及峽部不大，宮腔內無妊娠囊，宮頸管內可見妊娠囊或不均勻混合回聲包塊

宮頸內口關閉，胚胎組織不超過宮頸內口，宮頸外口部分擴張

宮頸妊娠病理診斷標準為絨毛著床於宮頸腺體上

瘢痕妊娠與宮頸妊娠鑒別要點

病史：瘢痕妊娠均有剖宮產史，而宮頸妊娠可有或無剖宮產史

病灶部位：瘢痕妊娠位於子宮下段瘢痕處，宮頸管形態正常；而宮頸妊娠位置更低，即在宮頸內口水平以下（宮頸管內）

超聲：瘢痕妊娠於子宮下段瘢痕處見妊娠囊或混合回聲包塊，而宮頸妊娠時超聲示宮頸管異常膨大，內見妊娠囊或混合回聲包塊，宮頸內口緊閉、外口松

妊娠滋養細胞疾病

超聲表現為混合回聲包塊型的瘢痕妊娠易誤診為妊娠滋養細胞疾病，鑒別要點：

經陰道彩色多普勒血流成像有助鑒別，妊娠滋養細胞疾病的典型表現為病灶內部異常豐富的低阻血流信號，瘢痕妊娠包塊內部常常無血流信號，而表現為包塊周邊的低阻血流

血 β-hCG 的測定：妊娠滋養細胞疾病的血 β-hCG 水平常常異常升高！而瘢痕妊娠血 β-hCG 水平常明顯低於正常妊娠

使用經腹或經陰道超聲探頭，多切面掃查

仔細觀察妊娠物著床位置，與剖宮產瘢痕的關係，若為瘢痕妊娠則進一步觀察妊娠物的回聲、大小、形態、內部及周邊血流情況

瘢痕妊娠處的子宮肌層厚度（瘢痕妊娠與膀胱間的肌層厚度）

宮腔、宮頸的情況

經陰道超聲觀察瘢痕妊娠的回聲結構、血流情況、肌壁厚度等均優於經腹超聲，是目前最常用的檢查方法，其診斷準確率達84.6%

經腹超聲在整體觀察瘢痕妊娠位置、與子宮下段的關係及子宮體、宮頸情況時更有優勢

應該強調兩種途徑聯合應用，以獲取更全面清晰的超聲圖像

總結

綜上所述，由於瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多，此處妊娠後容易發生大出血、子宮破裂等嚴重併發症，危及患者生命安全，早期診斷和正確處理至關重要

超聲檢查可清晰顯示瘢痕妊娠的位置、範圍、子宮肌壁厚度以及其血供情況等，能準確、及時診斷瘢痕妊娠，並能動態觀察瘢痕妊娠治療效果及保守治療時病灶變化，因此超聲檢查在瘢痕妊娠的診斷、治療中起著非常重要的作用

超聲診斷要點：

病史：剖宮產史、停經史、人流葯流史等

超聲表現：子宮下段瘢痕處孕囊或囊實性包塊

超聲特點分型：可歸納為三種類型，孕囊完全種植型、部分種植型及囊實性包塊型，尤其注意孕囊部分種植型

值得注意的是：

因CSP患者就診時間不同、或臨床忽略早期超聲檢查，可無典型孕囊圖像，易致誤診

遇剖宮產者再妊娠，一定要行超聲檢查除外瘢痕妊娠

妊娠囊部分或大部分位於宮腔內，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，如果厚度>3 mm，則為Ⅰ型。我們認為該型風險相對較低，處理上多選擇超聲引導（宮腔鏡指引）下清宮術。

妊娠囊部分或大部分位於宮腔內，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，如果厚度 ≤ 3 mm，則為Ⅱ型。我們認為該型採取超聲引導（宮腔鏡指引）下清宮、子宮動脈栓塞術（UAE）+清宮、陰式手術、經腹手術都有選擇。

妊娠囊向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度 ≤ 3 mm，則為Ⅲ型。我們認為該型風險高，傾向 UAE+甲氨喋呤（MTX）+清宮，或者切除病灶的方案。

剖宮產瘢痕妊娠超聲分型

胚胎存活型I型宮下段見完整妊娠囊，見胎心搏子宮下段見完整妊娠囊，見胎心搏動，見擴張血管及多量血池

孕囊周圍局部肌層血流信號豐富，可記錄到類滋養層周圍血流頻譜

子宮下段見完整妊娠囊，見胎心搏動，見擴張血管及多量血池型

孕囊胚胎停育型II型

子宮下段見變形妊娠囊，無胎心搏動，見擴張血管及多量血池

孕囊周圍局部肌層血流信號豐富，可記錄到類滋養層周圍血流頻譜

類滋養細胞疾病型Ⅲ型

子宮下段見梭形增大，回聲雜亂不均，間有不規則液性暗區，與局部肌層分界不清

不均回聲區內血流信號豐富，可記錄到類滋養層周圍血流頻譜

絨毛退變型Ⅳ型

子宮下段見回聲雜亂不均，範圍較小，與局部肌層分界較清

雜亂回聲區內未見明顯血流信號，無類滋養層周圍血流頻譜

重中之重超聲診斷標準

宮腔內空虛，沒有妊娠囊種植；

宮頸管內空虛，沒有妊娠囊種植；

妊娠囊種植於子宮峽部前壁；

在膀胱與妊娠囊間存在子宮肌層組織缺陷；

圖像中無附件包塊及子宮直腸陷窩積液（除非發生CSP破裂）

補充超聲診斷標準妊娠囊附著的子宮峽部周圍血流信號豐富

妊娠囊滑動征陰性，即陰道超聲探頭輕輕上推子宮，如妊娠囊仍在宮頸內口水平保持位置不變則為陰性。

補充以上兩點的目的在於進一步排出宮內妊娠難免流產或不全流產的可能，但妊娠囊滑動征的檢查會增加大出血與子宮破裂的可能，需慎用。

剖宮產術後瘢痕聲像圖表現為子宮下段瘢痕處帶狀低回聲或中等回聲

部分可見子宮下段切口處瘢痕裂隙，表現為瘢痕處由黏膜層向漿膜層的楔形凹陷，或呈三角形裂隙

分類及結局

1.內生型：孕卵在剖宮產瘢痕處著床，同時向宮頸管內甚至宮腔內發育，結局有可能繼續妊娠,形成胎盤前置或低置。但發生子宮破裂及大出血的風險極高。

2.外生型：孕卵種植於剖宮產瘢痕處深肌層，孕囊向膀胱及腹腔方向生長，結局是可能在妊娠早期即引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理有致命大出血的危險。

增大的子宮峽部有一妊娠囊或混合性包塊

-周邊血流豐富

-妊娠囊和膀胱間有一薄的處於破裂前狀態的子宮肌層

CSP的B超及模式圖

剖宮產術後瘢痕處妊娠聲像及彩超表現

經陰道超聲波檢查

顯示子宮前壁下段先前剖宮產切口部位一個楔形液性暗區與宮腔相通，此處子宮肌層有不同程度的分離，一般最薄處肌層厚約2~4mm。

子宮瘢痕妊娠，手術前後超聲圖片

手術前：

手術後：