腰椎間盤突出症的發病率和誘發因素

腰椎間盤突出症的發病率和誘發因素

一、腰椎間盤突出症的發病率

腰椎問盤突出症是引起腰腿痛最常見的疾病。有關它的發病率尚沒有精確的統計 。中華骨科學會脊柱外科學組於1996年統計1986-1996年1O年中14個省市608所醫院腰椎間盤突出症手術共485OOO例次，以此推斷，全國每年約有百萬例次，即每百萬人手術約120人。腰椎間盤突出症的部位，90％以上在L4,5和L5,S1節段。 國內和近年來國外亦報道以L4,5椎間盤突出最多。L3,4椎間盤突出佔2％，2個節段同時突出佔6％～l 9％。

二、腰椎間盤突出症的誘發因素

(一)脊柱結構因素

脊柱畸形包括對稱或不對稱的移行椎、脊柱側彎或畸形的腰椎是腰椎問盤突出的誘發因素。脊柱生理曲度的改變易誘發椎問盤退變。

(二)生理因素

1.年齡：腰椎問盤突出的發病率在中年30-50歲最高。青島醫學院附屬醫院209例腰椎問盤突出症病人中20～4O歲佔64.4 6％，4O歲以上佔84.92％。

2.身高：超過正常男、女的平均高度，特別是男性超過1.8m，女性超過1.7m及較大的腰椎指數和肥胖時，腰椎間盤突出症的發病率高。

3.性別：腰椎問盤突出的發病率男性較女性高，約為2:1。

(三)職業因素

以白領者勞動最低，卡車駕駛員最高。在體力勞動者，男、女性別無太大差別。重體力勞動發病率高，而坐位工作並不增加發病率。過度負荷從事重體力勞動和舉重運動者，常因長期過度負荷造成椎問盤早期退變。

(四)外傷因素

1．急性損傷：認為外傷只是引起椎間盤突出的誘因，原始病變在於無痛的髓核突入內層纖維環，而外傷使髓核進一步突出到外面有神經支配的5層纖維環引起疼痛。兒童和少年腰椎問盤突出與急性外傷有關，此年齡組病人3O％～7O％在外傷後發病，其中可有多次重複外傷。

2．運動：現已認識到劇烈運動與椎間盤退變有關。

(五)吸煙因素

椎問盤的營養依靠椎問盤周圍血管提供。吸煙對血液流變學的改變已多有報告,由於吸煙影響溶質運輸率，營養物質不能進入椎間盤，代謝物質不能排出。長此以往，將導致椎間盤營養不足，細胞功能不良，酶的降解促進椎間盤的退變。吸煙者較非吸煙者椎間盤突出危險性增加5O％，每日吸煙1O支者為2O％。吸煙者多有慢性支氣管炎，經常咳嗽增加椎間盤的內壓易致椎問盤退變增加。

(六)妊娠：妊娠是誘發腰椎間盤突出症因素之一。妊娠期間椎間盤突出症或腰背痛原因是妊娠期間子宮增大，腰椎代償性前凸增加了腰椎間盤的應力。多次妊娠腰椎間盤突出發病率高。

腰椎間盤突出症的癥狀

腰椎間盤突出症的主要癥狀為腰腿痛。據統計約1/2～2/3的病人表現為先腰背痛後腿痛，約1/3～1/1 O表現為腰背痛和腿痛同時發生，另外1/4～1/6的病人先腿痛後腰背痛。 在腰椎間盤突出症患者中，有一半以上的患者曾有不同程度的腰部慢性損傷史，如從事重體力勞動，經常作彎腰工作，亦有在過去曾經抬重物或腰部扭轉等一類損傷。有時咳嗽、打噴嚏、便秘、冷天時在水中作業等，由於腹壓增高和脊柱兩旁肌肉收縮，可誘發椎間盤突出症。明腰部慢性損傷常致出現腰椎間盤突出癥狀，而此癥狀的出現是在原先椎問盤退變的基礎上，而慢性損傷能促使椎間盤退變。

腰椎間盤突出症的主要癥狀：1、腰背痛（慢性持續性腰痛、腰痛的反覆發作、急性腰痛）；2、坐骨神經痛；3、下腹部或大腿前側痛；4、間歇性跛行；5、麻木；6、肌肉痙攣；7、肌肉癱瘓；8、雙下肢癥狀；9、馬尾綜合征；10、脊髓圓錐綜合征；11、外周圓錐綜合征；12、頸腰綜合征；13、患肢發涼；14、尾部痛

一、腰背痛

椎間盤突出症的病人，絕大部分都有腰背痛，甚而僅有腰背痛。腰背痛既可出現在腿痛之前，亦可在腿痛出現的同時或之後。一部分病人腰痛不明原因突然發生，一部分病人在某次較明確的腰部外傷後出現。腰背痛和外傷可有間隔時間，短者數天，長者間隔數月乃至年余。病人腰背痛範圍較廣泛，主要在下腰背部或腰骶部，可向一側或兩側放射。發生腰背痛的原因主要是因為椎問盤突出時，刺激了外層纖維環及後縱韌帶中的椎竇神經纖維。

臨床所見的腰背痛可分為三型：

(一)慢性持續性腰痛

這種病人往往一開始只有幾年的反覆發作的急性腰痛病史，而以後逐漸轉成慢性持續性的腰痛。這種病人在日常生活中稍一不注意或勞累就會引起腰痛加重，故而對每一種動作都需十分小心。腰背部廣泛的鈍痛，腰痛起病緩慢，每當活動加重，或者是較長期取一種姿勢時腰痛加重，但休息或卧床後疼痛可減輕。腰痛癥狀很少完全影響工作，這種疼痛在中年人較重，而青少年和年輕人較輕。

(二)腰痛的反覆發作

這種現象的出現提示椎問盤退變或並有椎問關節的不穩定或關節突關節的退變。病人中有85％腰痛發作的間歇期為3個月到3年，每次發作持續3天至3個星期。而在間隙期則無腰痛。大多數是由於反覆的關突節關節過伸扭傷而誘發。椎問盤源性腰背痛最典型的表現為在一次扭傷後，咳嗽、軀幹突然地活動後發病，病人有姿勢性側彎，在坐位或彎腰時疼痛。病人可感痙攣痛、燒灼痛和沉重感等。

(三)急性腰痛

這種急性腰痛的發作往往並不是由於作重體力勞動扭傷引起，而是作一些輕微的動作而誘發。但腰背痛發病急驟突然，腰痛甚為嚴重，腰背部肌肉痙攣，可出現姿勢性側彎，因腰背腰部各種活動均受到限制，嚴重影響生活和工作。這種急性腰痛在發病初幾天為重，以後可逐漸減輕。一般持續時間較長，要經3～4周始能緩解。這三類疼痛以前兩者為多，後者較少。前兩者多屬椎問盤纖維環尚完整，而後者多為纖維環突然全部或大部破裂，髓核突出。

二、坐骨神經痛

由於95％的椎間盤突出症發生於L4,5及L5,S1椎間隙，故在腰椎間盤突出症患者多有坐骨神經痛。這種疼痛可發生於腰背痛後、腰背痛時一併出現或先於腰背痛。 坐骨神經痛多為逐漸發生，開始疼痛為鈍痛並逐漸加重，疼痛多呈放射性痛，由臀部、大腿後外側、小腿外側至跟部或足背。在少數病例可出現由下往上的放射痛，先由足、小腿外側、大腿後外側至臀部。除中央型常引起雙側坐骨神經痛外，腰椎間盤突出症的坐骨神經痛多為單側性。於咳嗽、打噴嚏、便引起腹壓增加時，腦脊液壓力升高使神經根袖擴張，刺激受壓之神經根，皆可使腿痛加重。有的病人為了減輕疼痛採取腰部前屈、屈髖位，以達到鬆弛坐骨神經的緊張度的目的，因而病人在行走時願取前傾位，休息卧床時願取彎腰側卧屈髖屈膝位的「三屈位」。嚴重的患者則取胸膝卧位的姿勢睡覺。同樣的機制，患者可訴在騎自行車時疼痛較行走時輕，因為騎自行車時，正是取腰前傾、屈髖屈膝位使神經根鬆弛，腿痛減輕。坐骨神經痛可在某種姿勢下，因活動或腹壓增加而加重或突發出現放射痛.

三、下腹部或大腿前側痛

在高位腰椎間盤突出症時，突出的椎間盤可壓迫腰叢的L2,3神經根出現相應神經根支配的腹股溝區痛或大腿內側疼痛。

四、間歇性跛行

當患者行走時，隨行走距離增多，引起腰背痛或不適，同時感患肢出現疼痛麻木加重，當取蹲位或卧床後，癥狀逐漸消失。始能再次行走，行走距離從數十米至數百米不等，稱為間隙性跛行。此多見於腰椎管狹窄並椎問盤突出病人，並且多出現於多節段病變。此由於腰椎間盤突出壓迫神經根，可造成神經根的充血、水腫、炎症反應和缺血。當行走時，椎管內受阻的椎靜脈叢逐漸充血，加重了神經根的充血程度，影響血循環和氧含量，引起疼痛加重和肢體乏力。同時此種間歇性跛行與腰椎管狹窄症相似。當肢體活動時，脊髓的血管擴張，加重了對神經根的壓迫，引起缺氧出現癥狀。

五、麻木

腰椎間盤突出症有部分病人， 多為椎問盤組織壓迫刺激了本體感覺和觸覺纖維引起麻木。麻木感覺區域仍按神經根受累區域分布，麻木與神經根受壓的嚴重無密切關係，但肌力下降者麻木較重。大腿外側為常見麻木區域，此區域正常為L2,3神經支配，但亦屬於L4和L5皮節。當穿衣褲接觸時可有燒灼感，長時站立可加重麻木。

六、肌肉痙攣

腰椎問盤突出症肌肉痙攣多發生於神經根長期受壓後，其原因可能為神經外膜或神經束間纖維化，使神經根的感覺纖維應激閾值升高。肌肉痙攣程度與椎間盤的類型、部位和大小無關。S1神經根發生率最高，次之為L5神經根。最常發生肌肉痙攣的為小腿三頭肌、胭繩肌和跖肌。通常發生在夜間持續數秒至數分鐘。在白天肌肉痙攣發生在肌肉收縮之後，發生頻率不定，可一日數次，亦可間隔數周后發生。

七、肌肉癱瘓

腰椎問盤突出壓迫神經根嚴重時，可出現神經麻痹、肌肉癱瘓。較多見的為L5椎間盤突出，L5神經麻痹所致的脛前肌、腓骨長短肌、伸趾長肌和伸趾長肌麻痹，表現為足下垂。

八、雙下肢癥狀

腰椎問盤突出症通常為一側下肢癥狀，在少數病人可出現雙下肢癥狀。出現雙下肢癥狀有如下情況：

1．雙下肢同時出現癥狀，嚴重度可兩側一樣，但多為一側重，一側輕。此為同節段中央型椎間盤較大，較突出。有時因巨大突出壓迫馬尾神經，出現馬尾綜合征。

2．雙下肢不同節段癥狀，表現為疼痛部位不同和疼痛嚴重程度不同，此為不同節段不同側別的椎間盤突出。

3．先為一側癥狀，後為出現相似對側癥狀。此為同節段椎間盤突出，先壓迫一側，後又移位壓迫另一側出現癥狀。

九、馬尾綜合征

中央型腰椎間盤突出症，當突然巨大突出時，常壓迫突出平面以下的馬尾神經。馬尾通常包括L3到S1的神經根，因此支配盆腔內臟兼(或)會陰部的傳出兼(或)傳入神經纖維的病變，完全可以出現圓錐綜合征。早期表現雙側嚴重坐骨神經痛，會陰部麻木，排便、排尿無力。有時坐骨神經痛可交替出現。時左時右，隨後坐骨神經痛消失，而表現雙下肢不全癱瘓。如不能伸趾或足下垂，同時雙下肢後外側會陰部痛覺消失，大小便功能障礙，多表現為急性尿瀦留和肛門括約肌肌力降低，排便不能控制。在女性患者可有假性尿失禁，男性患者出現陽痿。腰椎間盤突出發生馬尾綜合征三種類型：

1．既往無腰骶神經根痛癥狀，突然發病；

2．腰骶神經根痛反覆發作，在最後一次發作時突然出現馬尾綜合征；

3．馬尾綜合征緩慢逐漸發生。

十、脊髓圓錐綜合征

當高位腰椎間盤突出症時，骶部脊髓S3～5節段和尾髓。節段的病損有著典型的綜合征。軀體癥狀包括會陰及肛門周圍的皮膚感覺缺失。如果S2受累的話，大腿後部將出現麻木。即表現為所謂的『馬鞍區麻木"。有骨盆出口處的肌肉軟癱，包括肛門外和Vesicle括約肌及坐骨海綿體、球狀海綿體肌。球海綿體反射可通過刺痛陰莖龜頭而誘發，其表現為陰囊內後尿道收縮或肛門外括約肌收縮。由於節前副交感神經的損害，引起包括膀胱平滑肌的鬆弛性癱瘓(無膀胱充盈感覺，無痛)和不能自動排空的徵象。由於橫紋肌系統對外肛門括約肌控制的相應喪失，在腹壓增大時大便失禁或不能自主排便，勃起和射精能力的完全喪失。

十一、外周圓錐綜合征

脊髓的L4～S2節段被稱為外周圓錐。感覺喪失發生在L4～S2神經根所在的區域。臀肌、伸、屈膝關節、踝關節和腳趾以及腳的內在肌肉的肌力減弱。步態異常也很常見。可表現為踝反射和跖反射均缺如，而膝反射則存在或相對較明顯。膀胱和直腸的功能的隨意控制經常削弱。陰莖的勃起和射精功能幾乎都有不同程度的受損，但陰莖的異常勃起也經常發生。

十二、頸腰綜合征

下腰椎最易由於椎間盤退變而引起頸腰綜合征癥狀。這種退行性變化有時可以是多節段的甚而影響整個腰椎。有部分病人同時並有較嚴重的頸椎間盤退變，引起頸部或神經脊髓癥狀，稱為頸腰綜合征。出現頸腰綜合征時病人敘述全身都痛，頸部的痛可放射到枕部、雙肩且可向上肢放射，有時還可放射到胸部。腰部的變化則可引起兩下肢的疼痛。這種情況可能會被醫師認為病人是神經官能症，或使醫師由於抓不住要領而草率處理。

這種病人除敘述腰背痛及下肢坐骨神經痛外，常述頸項痛。這種疼痛常因頸椎間盤退變及其繼發性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓和神經等組織，引出癥狀，即頸椎病癥狀。當壓迫頸神經根時，表現為與受累神經一致的神經乾性痛或神經叢性痛，同時有感覺障礙、感覺減弱和感覺過敏等。神經支配區的肌力減退，肌肉萎縮。以大小魚際和骨間肌為明顯。上肢腱反射減弱或消失。因脊神經根被膜的竇椎神經末梢受到刺激，而出現頸項痛。當頸椎間盤和骨贅壓迫神經根，則有明顯的頸項痛和上肢痛。由於C4-C5和C6-7發病率最高，病人表現頸肩痛，前臂橈側痛，手的橈側3指痛。壓頸試驗出現陽性，表現為誘髮根性疼痛。當壓迫脊髓時病人出現上肢或下肢麻木無力、僵硬、雙足踩棉花感，足尖不能離地，觸覺障礙，束胸感，雙手精細動作笨拙，夾東西、寫字顫抖，手持物經常掉落。在後期出現尿頻或排尿、排便困難等大小便功能障礙。

檢查時有感覺障礙平面，肌力減退，四肢腱反射活躍或亢進，而腹壁反射、提睾反射和肛門反射減弱或消失。Hoffmann征、髕陣攣及Babinski征等陽性。

當出現頸、腰椎間盤一併退變同時引起癥狀時，需仔細詢問病史和仔細查體後，作頸椎和腰椎的影像學檢查，有條件者應作電生理檢查。然後結合病史和查體以及影像學和電生理檢查結果，分析病人的癥狀，當前以頸椎病癥狀為主抑或以腰椎問盤突出症癥狀為主，或兩者並重。

國內張佐倫報告頸腰段並發的椎問盤病變，X線和CT檢查顯示頸腰多節段椎間盤的突出和膨出。該病常發於老年人，由於頸段和腰段受壓癥狀可互相干擾，該病常造成漏診和誤診。作者認為，頸腰癥狀並重者，應首先作頸椎手術；頸腰癥狀一輕一重者，選擇癥狀較重的節段行手術治療。手術效果較一般單發的頸椎問盤或腰椎間盤突出症者要差。

十三、患肢發涼

也有稱為冷性坐骨神經痛 ，幾乎所有病人自感患肢發涼。

十四、尾部痛

腰椎間盤突出症的臨床癥狀可表現為尾骨痛，其主要原因為突出的椎問盤組織移入骶管，也可因為腰椎或腰骶神經叢的解剖變異刺激神經所致。

十五、小腿水腫

腰椎間盤突出症腰骶神經根嚴重受壓時，可出現足和踝部的水腫。認為發病機制不明。可能是神經根在受到機械性及局部無菌炎症的化學性刺激時粘連水腫，影響交感神經的傳導功能，竇椎神經也可能發生異常短路，而使下肢相應的血管神經功能障礙。

十六、癥狀與神經損傷嚴重度的分級

腰椎間盤突出症臨床癥狀與體征的表現，均與椎間盤壓迫神經根的嚴重程度有關。將神經受壓分為四級：

1級神經根支配的反射減弱，但仍存在神經根支配的小和中等大的肌肉或大的肌肉如伸躅長肌、脛前肌、小腿三頭肌等，表現為小肌肉輕度無力，而大的肌肉肌力正常。在皮節分布感覺區的遠端有較小範圍的感覺喪失。根性痛不重。

2級神經根支配的反射消失，小肌肉的肌力中度降低，而中等或大的肌肉肌力降低或正常。麻木區較1級神經受壓嚴重，但感覺障礙仍在一個狹小範圍內，根性痛一般。

3級較大的肌肉呈中等或明顯的肌力減弱，所累及的皮節分布感覺區有較大的範圍的障礙。病人述說冷感。在皮節分布感覺區的遠端皮溫輕度降低。

4級嚴重的神經根功能障礙或神經根麻痹，癱瘓。神經根支配的肌肉肌力完全消失。皮節分布感覺區大範圍的明顯麻木或喪失。皮溫降低。當L5或S，神經根受累，足和踝部可出現水腫。根性痛輕微或無疼痛。

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