早期乳腺癌保乳手術的相關問題

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【摘要】早期乳腺癌大樣本多中心對照表明我國開展保乳治療是可行的、有效的。文章就早期乳腺癌保乳手術的適應證、禁忌證，腫瘤切緣的安全性、腋窩淋巴結清掃範圍及切口設計、術後綜合治療等作一分析。【關鍵詞】乳腺腫瘤保乳手術已成為歐美國家早期乳腺癌的首選術式。在中國，乳腺癌的保乳治療僅在少數醫院開展，保乳手術在我國究竟佔多大比例亦無據可查。究其原因，首先是人們對乳腺癌的保乳治療持懷疑態度，保乳手術能否取得與切除乳房手術同樣的效果？根治乳腺癌保留乳房在中國是否可行？又由於醫療條件的限制，我國開展保乳手術的醫院尚缺乏規範的治療「模式」，療效差異較大。中國醫學科學院中國協和醫科大學腫瘤醫院、衛生部北京醫院、北京大學人民醫院、中國人民解放軍307醫院、上海復旦大學附屬腫瘤醫院、南京醫科大學第一附屬醫院、中山醫科大學腫瘤防治中心、第三軍醫大學第一附屬醫院、遼寧省腫瘤醫院、浙江省腫瘤醫院10家三甲醫院共同承擔了國家「十五」科技攻關課題——早期乳腺癌規範化保乳綜合治療的前瞻性研究，始於2001年11月，進行了早期乳腺癌保乳治療與切除乳房治療的對照。分組是在符合保乳手術適應證的早期乳腺癌中進行的，非隨機化，尊重患者的知情同意權。要求保留乳房的患者分在保乳治療組，實施保乳手術；要求切除乳房的患者分在切除乳房治療組，實施改良根治術，兩組的病例數自然形成。3年共完成保乳治療872例，切除乳房治療3 589例，若加上不符合保乳手術適應證的病例，同期所有經手術治療的乳腺癌為9 726例。保乳治療的872例占符合保乳手術適應證的乳腺癌病例的19.5%，佔全部手術乳腺癌病例的9.0%。因隨診時間有限，對照結果初步顯示：保乳治療組複發9例（佔1.0%），遠處轉移11例（佔1.3%），死亡1例（佔0.1%）；切除乳房治療組複發18例（佔0.5%），遠處轉移49例（佔1.4%），死亡4例（佔0.1%），兩組間無統計學差異（P＞0.05）。保乳治療組美容效果評估優、良者術後6個月為89.1%，術後1年為91.1%，術後2年為86.6%。早期乳腺癌大樣本多中心的對照研究支持在我國開展保乳治療。 1 嚴格掌握保乳手術適應證與禁忌證保乳手術應以不降低生存率，不增加複發率為原則，病例選擇是否合適，將直接影響療效和乳房形體效果。 ⑴腫瘤大小：保乳手術開展初期，腫瘤大小曾是能否保乳的主要界定指標之一。後來歐美國家把注意力轉移到腫瘤與乳房大小的比例上，乳房若較大，腫瘤＞3cm，甚至≥5cm，術前行新輔助化療後腫瘤縮小，擴大切除腫瘤並不影響乳房外形，仍可行保乳治療。我國開展保乳治療歷史較短，一般考慮腫瘤在3cm以內。若乳房發育過小，應考慮腫瘤與乳房大小的比例，按規定切除腫瘤後，仍能保留較好的乳房外形。若乳腺觸診陰性，為孤立成簇的微小鈣化灶，經立體定位切除活檢證實為乳腺癌者，也可行保乳手術。若腫瘤＞3cm，經新輔助化療後腫瘤縮小，有些病例仍可實施保乳治療。 ⑵腫瘤位置：腫瘤位周圍象限，腫瘤邊緣距乳暈邊緣最好≥2cm。 ⑶病理類型：無特殊要求，但應除外炎性乳癌。 ⑷能保證完成保乳治療計劃，如術後放療等。 ⑸患者有保乳要求。保乳手術的絕對與相對禁忌證： ⑴多中心型乳腺癌或散在的惡性鈣化灶。 ⑵胸壁曾接受過大劑量放療。 ⑶患有膠原血管性疾病如硬皮病、活動性紅斑狼瘡，是因為這些病人不能耐受放療，而被列入保乳手術禁忌證中[1]。 ⑷妊娠期乳腺癌。隨著我國保乳手術的提高，放療設備的更新，實踐經驗的積累，保乳治療的適應證會逐漸放開，造福於更多乳腺癌患者。 2 腫瘤切緣的安全度保乳手術腫瘤的擴大切除可以降低局部複發率，但會影響乳房外形，是臨床研究的熱點，至今沒有嚴格規定。歐洲多採用廣泛性切除，如象限切除或區段切除；美國多採用病灶切除。我們認為，腫瘤切除時，切緣至瘤緣的距離應≥1cm，若腫瘤位置較深，要求切除到胸肌筋膜，不能保證時須行術中切緣冰凍，鏡下切緣必須陰性，否則應補切。若術中切緣送檢多次陽性，應放棄保乳手術。切除的腫瘤標本離體時應標記出標本的上、下、內、外不同方位，送至病理科後用不同顏色的染料對標本外周及基底切緣染色、固定、取材、製片，對腫瘤和切緣均進行病理學檢測，一旦發現某方位切緣安全度不夠，術後應調整治療力度。美國放射治療聯合中心（JCRT）資料顯示[2]：外周切緣（-），即鏡下染了色的表面無浸潤性或導管原位癌存在，術後近期接受放療，8年局部複發率為7%。切緣局灶（+）患者即≤3個低倍視野中有浸潤性或導管內癌存在，複發率達14%，而切緣（+）患者複發率高達27%。 3 腋窩淋巴結清掃範圍按Berg提出的腋窩淋巴結引流的分區，LevelⅠ從背闊肌前緣至胸小肌外側緣，即胸小肌外側及下方淋巴結：LevelⅡ從胸小肌外側緣至胸小肌內側緣，即胸小肌深部（後方）淋巴結：LevelⅢ從胸小肌內側緣到Halsted韌帶，即胸小肌內側及上方淋巴結。腋淋巴結引流從LevelⅠ到LevelⅡ，很少到LevelⅢ。事實表明：清掃LevelⅠ、Ⅱ淋巴結可提供足夠的分期和預後信息，局部控制較為滿意，術後腋窩淋巴結複發不足3%。故腋窩淋巴結清掃範圍為LevelⅠ、Ⅱ水平的淋巴結，即背闊肌前緣至胸小肌內側緣範圍內的所有淋巴結。由於切口小，顯露差，清掃LevelⅠ、Ⅱ水平淋巴結有一定難度。我們的經驗是切開皮膚後首先找到胸大肌外側緣，沿胸大肌外側緣逐漸顯露腋靜脈，在直視下解剖腋靜脈就可避免損傷血管和神經。 4 切口設計與美容評估徹底切除腫瘤和清掃腋窩淋巴結應考慮切口設計，以獲得良好的術後形體美容效果。 4.1 切口設計保乳手術的切口設計要求既方便手術操作，又獲得術後較好的乳房美容效果。清掃腋窩的切口既方便手術，又較為隱蔽，術後正面像幾乎看不見。多數醫院採用的是NSABP推薦的兩切口方案[3]，腫瘤切除和腋窩清掃分別做切口。若腫瘤位於乳腺上半部，行平行於乳暈的弧形切口；若腫瘤位於乳腺下半部，行以乳頭為中心的放射狀切口；腋窩清掃另做一平行於腋褶線的弧形切口，約長5cm~6cm。我院以前也曾試用過其它切口，如腫瘤位於外上象限做一從腋窩到乳房外側的斜切口，長9cm~10cm，但遠期美容效果不如兩切口為佳。 4.2 保乳術後乳房美容效果評估保乳術後乳房的形體美容效果，也是衡量保乳治療的重要因素，是隨診的重點。保乳治療可引起受治乳房的形體變化，3年可達到穩定，故保乳美容效果應隨診3年以上。保乳手術美容效果評估標準為：①優、良：雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤2cm，患側乳房外形與健側無明顯差異，外觀正常，無瘢痕所致的乳腺上提或變形，手感患側與健側無差別，皮膚正常。②一般：雙乳對稱，雙乳頭水平差距＞2cm且≤3cm，患側乳房外形基本正常或略小於健側，手感患側略差，皮膚顏色變淺或發亮。③差：雙乳明顯不對稱，雙乳頭水平差距＞3cm，患側乳房外觀變形，並較健側明顯縮小，手感差，皮膚厚，呈橡皮樣，粗糙。乳腺的切除量，是影響保乳外形的決定性因素。De la Rochefordiere A等[4]報道：乳腺切除量＜35cm3，美容效果評估優秀佔85%，優秀加良好佔96%。保乳治療的美容效果與患者乳房大小、腫瘤大小、腫瘤位於乳房的深淺度及腫瘤所處的象限有關。在選擇治療方案時應兼顧療效與生活質量，全面考慮保乳治療的利弊，提高保乳治療效果。 5 術後放療早期浸潤性乳腺癌保乳手術後是否常規放療是近年來臨床研究的重點。Meta分析NSABP B-06，Uppsala-Orebro，St.George』s，Ontario，Scottish，West Midlands，Milan和來自英國的CRC臨床隨機對照試驗顯示[5~12]：保乳手術加放療較不加放療局部複發率降低70%（P＜0.001），所有病例死亡率的比例下降11.4%（P=0.01），10年死亡率下降3.1%。EBCTCG Meta分析顯示：保乳手術加放療10年局部複發率為7.7%，而不加放療10年局部複發率高達22%[6]。術後放療已成為保乳綜合治療中的重要組成部分。保乳手術若切緣不足或石蠟切片發現切緣不凈應儘早開始放療。若腋窩淋巴結無轉移，只照射乳腺和胸壁，採用內切和外切野，全乳劑量為4 500cGy~5 000cGy/4.5周~5.5周，後縮野對病灶區補量1 000cGy~1 500cGy/1周~1.5周。若腋窩淋巴結有轉移，可酌情考慮加照患側鎖骨上區。 6 保乳手術的綜合治療全身性輔助治療可進一步降低保乳治療的局部複發率。NSABP B-13隨機對照試驗顯示：無淋巴結轉移且ER陰性保乳加放療的病人，接受氨甲喋呤和氟尿嘧啶化療與不加化療兩組比較，8年局部複發率分別為2.6%和13.4%[7]。內分泌治療也可以獲得同樣效果。NSABP B-21隨機對照試驗，將腫瘤≤1cm，腋窩淋巴結（-），接受保乳手術的病人隨機分為服用TAM組、術後放療組和放療加TAM組，8年局部複發率分別為16.5%、9.3%和2.8%[8]，顯然保乳手術加放療並服用TAM組療效最佳。NSABP B-14試驗共納入了淋巴結（-）且ER（+）接受保乳手術加放療的乳腺癌病人1 062例，隨機分為服用TAM組和未服TAM組，10年局部複發率分別為4.3%和14.7%[9]。類似的試驗如Stockholm乳腺癌研究組報道的保乳手術加放療，10年局部複發率服用TAM組與未服TAM組分別為3%和12%[10]。可見保乳治療並不是外科的單打一，只有多學科的有機配合，開展綜合治療，是保乳治療成功的保證。保乳手術腫瘤切緣（-），先放療先化療無統計學差異；若切緣（+），應先放療。對於年齡≤35歲，淋巴結轉移≥4個，病理檢查可見脈管瘤栓，核分級達Ⅲ級，ER、PR陰性，Her-2/neu強陽性，組織蛋白酶D陽性，S期細胞明顯增多，骨髓微轉移等，具備以上若干項高危因素者應先進行全身治療，採用先化療後放療再化療的方案。化療多採用含蒽環類藥物的AC或CAF方案，或含紫杉類藥物方案。若ER、PR陽性患者應行內分泌治療，絕經前患者採用TAM類葯，絕經後患者可採用芳香化酶抑製劑。對於Her-2/neu FISH檢測擴增或免疫組化檢測強陽性（+++）的病人，還可考慮赫賽汀輔助性靶向治療。早期乳腺癌規範化保乳綜合治療在取得與切除乳房治療相同療效的前提下，保留了乳房，提高了生活質量，增強了患者的自信心，證實了早期乳腺癌保乳治療的可行性，具有深遠的社會效益。近年來隨著腫瘤知識的宣傳，防癌意識的建立，診斷技術的提高，普查項目的開展，早期乳腺癌的檢出比例不斷增加，保乳治療在我國將有廣闊的發展空間。開展保乳治療必須嚴格把握適應證，不必全部照搬歐美國家的治療模式，應結合我國的醫療資源和需求，從實際出發，制定相應的治療規範。外科、放療科、化療科、病理科醫生均應重視總體治療計劃的合理設計和各療法間的有機配合，團結協作，以保證規範化保乳綜合治療的成功。【參考文獻】[1] Morris MM, Powell SN. 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