靜脈溶栓治療，如何使用rtPA

迄今為止，臨床中治療缺血性腦卒中的治療方法雖然很多，但經循證醫學證實確切有效的療法只有四種：卒中單元、超早期溶栓、抗血小板治療和早期開始的正規康復。其中只有重組人組織型纖溶酶原激活物(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)溶栓是針對腦梗死超早期的治療，可能取得戲劇性的效果。

隨機對照試驗顯示，在經過篩選的急性缺血性腦卒中患者中，出現神經系統癥狀後3小時之內靜脈rt-PA溶栓是非常有效的治療方法（A級證據），推薦劑量為0.9mg/kg體重，最大量90mg。

1靜脈溶栓治療的重要性1

時間就是大腦:急性缺血性腦卒中（AIS以下簡稱卒中）是神經內科臨床的常見病及多發病，是當今世界危害人類生命健康、導致人類死亡的3大主要疾病之一，其具有發病率高、複發率高、死亡率高、致殘率高的特點。卒中在恢復腦灌注之前，每一分鐘將會死亡190萬個神經元、140億個神經突觸，所以說必須爭分奪秒，樹立時間就是大腦的觀念。

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溶栓治療作為第一推薦：目前世界公認的對於急性缺血性卒中，再灌注治療是降低患者致殘率和致死率的唯一有效手段。而靜脈溶栓治療是目前最重要的恢復腦血流灌注措施，全世界的治療指南在急性缺血性腦卒中患者治療中，都將溶栓治療作為第一推薦手段。

2rtPA靜脈溶栓從1995年第一個國際試驗開始，直到2012年完成的最新國際試驗，所有數據都證實，使用rt-PA靜脈溶栓可以令患者獲益。按照統計學數據NNT（有效治療例數）來看，接受rtPA治療的患者中，每3.1名就有1名患者可以避免死亡或致殘。而臨床普遍使用的阿司匹林，其NNT為110，即給110名患者服用阿司匹林，僅有1到2人可獲益。由此可見，rtPA治療急性缺血性腦卒中療效肯定而且患者獲益明顯。1

三個「9」使用方法：

0.9mg/kg：按0.9mg/kg來計算，按同等劑量化葯，如用50mg化至50ml生理鹽水中，前5分鐘按10%的量靜推，餘下藥液用微泵1小時內注入。如病人體重50kg，則阿替普酶50mg NS50ml，前5分鐘靜推5ml，以後在1小時內微泵注入。

最大劑量90 mg：按照體重計算超過90 mg的，仍然使用90 mg。

剩餘總量的90%：在1小時內微泵注入。

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適應症：

1. 發病6小時內（最好3小時內）。

2. 腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變。

3. 年齡在18歲以上，80歲以下。

4. 血壓在180/100mmHg以下。

5. 病人本人及家屬理解與合作

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靜脈溶栓的監護及護理：

1．儘可能將患者收入重症監護病房或卒中單元進行監護；

2．2小時內每15-30分鐘觀察意識、瞳孔、血壓等，以後每小時1次，直至24h。如血壓≥180 /100mmhg，應增加血壓監測次數，並給予降壓藥物；

3．如出現嚴重頭痛、高血壓、噁心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物並行腦CT檢查；

4．鼻飼管、導尿管應延遲安置；

5．按囑及時複查血常規、血凝分析結果。

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禁忌證：

1．既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。

2．近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征。3．嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。

4．體檢發現有活動性出血或外傷（如骨折）的證據。

5．已口服抗凝葯，且國際標準化比值>15； 48h內接受過肝素治療（APTT超出正常範圍）。

6．血小板計數低於100×109/L，血糖<2.7mmol/L。

7．血壓：>180/100mmHg。

8，妊娠。

9．不合作。

3美國指南推薦溶栓

在美國2013年《急性缺血性腦卒中早期診治指南》中可以發現，靜脈溶栓是主旋律，其中有些變化值得關注。

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一、時間窗延長。指南把標準靜脈溶栓治療作為缺血性卒中急性期最基本的治療方法。

指南建議，給發病3小時內的患者應用靜脈rtPA治療（0.9mg/Kg，最大劑量90mg）。對於發病3至4.5小時的缺血性卒中患者，指南採納了ECASS—III的研究結論，儘管僅有一項研究證據，指南還是給了最高級別的推薦。指南指出，建議給予適合且能在卒中發病後3至4.5小時內用藥的患者以靜脈rtPA治療（0.9mg/Kg，最大劑量90mg），治療的入選標準與3小時內相似（3小時內溶栓患者的入選標準：診斷為缺血性卒中，有可測的神經功能缺損；確定發病時間在3小時以內；年齡18歲以上）。目前靜脈rtPA（愛通立）是唯一一種具有急性缺血性卒中溶栓治療適應症的藥物，並獲得了國際治療指南的推薦，指南不推薦使用除靜脈rtPA外的其他任何靜脈溶栓藥物。

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二、適應證放寬對於以往指南認為不需要溶栓的輕型和癥狀逐漸好轉的卒中患者，指南也給予了明確治療推薦。

對於以往認為是相對禁忌證的情況，如既往3個月有大手術和心肌梗死病史，指南採用了更為積極的態度。

指南指出，可以考慮給具有以下情況的患者使用rtPA，包括癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近3個月內接受大手術、近期發生過心肌梗死、既往有卒中同時合併糖尿病。

其中最有意義的是，對於輕型卒中患者（NIHSS評分在4分以下）也應進行溶栓治療，這是一個很大的改變。其原因是研究證實，這些輕型患者有很大幾率會惡化為嚴重的卒中，儘早溶栓是為了遏制疾病的發展。

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三、引入DNT時間概念。為了避免患者抵達醫院後被無謂耽擱，而錯失溶栓的時機，新指南首次引入急診流程時間控制概念，把患者到醫院至用藥時間(door-to-needle time,DNT)作為指南的重要內容。

DNT是指從患者送到醫院到靜脈給予rtPA的時間。新指南指出，對於適合靜脈rtPA溶栓治療的患者，其治療獲益有時間依賴性，治療應儘快開始，DNT應在60分鐘以內。將這一時間控制在60分鐘，目前已獲得大量循證證據支持，嚴格控制時間可使溶栓患者的死亡率降低22%。

4我國靜脈溶栓治療現狀

在醫療質量管理中，卒中治療的關鍵績效指標一共有10個，包括急性期溶栓、急性期深靜脈血栓的預防、早期是否應用抗血小板藥物、出院時是否處方抗血小板藥物、出院時是否處方他汀類藥物、是否給予降壓、有無健康教育、有無康復治療等。在進行中美對比後發現，我國臨床實踐中有兩個指標是最差的，一個是已發生卒中的房顫患者的抗凝治療，另一個就是急性期的溶栓治療。

儘管全世界在急性缺血性腦卒中的治療指南中，都將溶栓治療作為第一推薦手段，而我國2010年最新的急性缺血性卒中診治指南中也已將急性期溶栓治療納入其中，但急性期溶栓的實際執行情況確實差強人意。

根據「十一五」期間的調查顯示，我國急性缺血性腦卒中兩小時內送入院患者溶栓率僅為9%，而在美國可以達到70%，我們與美國相差甚遠。從影像檢查到溶栓治療的時間平均為150分鐘，顯著長於美國或加拿大的70—80分鐘。此前的研究顯示，同樣的兩組病人，一組是到院後60分鐘給葯，另外一組病人超過60分鐘給葯，這兩組的死亡幾率大概相差22%。所以，減少院內延誤，可以為約五分之一患者的生存帶來機會。在我國整體醫療質量都在好轉的今天，2012年通過對全國200多家醫院的調查發現，急性缺血性腦卒中患者的溶栓治療卻仍舊沒有好轉。這也成了我國卒中防治中的短板。

分析原因發現，其與經濟發達與否並無直接關係，可能原因在於以下兩個方面：

一、除CT檢查以外，在進行其他項目檢查時延誤了時間，如凝血項目的檢查等。

二、醫患溝通不順暢，簽署知情同意時耗費了時間。由於使用rtPA存在出血風險，因此治療前必須由家屬簽署知情同意，如果家屬拒絕，那麼治療就無法進行。這一方面耽誤了治療時間，另一方面也會讓一部分患者因為家屬的原因而失去了治療機會。

但在美國確恰恰相反，不做溶栓治療才需簽署知情同意書，醫生常規進行溶栓治療根本不需要徵求患者和家屬的意見，這大大節約了急性缺血性卒中患者溶栓治療的時間。

為此，為提高我國對急性缺血性腦卒中靜脈溶栓救治的整體水平，2012年在王擁軍教授牽頭的國家「十二五」科技計划下面設立了一個子項目，即急性缺血性腦卒中靜脈溶栓救治（MOST）項目。經過兩年的實施，已有越來越多的醫院加入到這個項目中。很多醫院已經可以在60分鐘左右開展溶栓治療，這是目前取得的最顯著的成果。

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