退變性腰椎管狹窄症：歷史與解剖

前言

本期小灶由濟南軍區總醫院脊柱外科主治醫師黃偉敏為大家講解腰椎管狹窄症的基礎和相關臨床知識，分為上、中、下三篇。

上篇：退變性腰椎管狹窄症——歷史與解剖

中篇：退變性腰椎管狹窄症——臨床表現

下篇：退變性腰椎管狹窄症——外科治療

本期為上篇，濟南軍區總醫院脊柱外科主治醫師黃偉敏從概念、歷史、解剖三個方面介紹退變性腰椎管狹窄症。

一 概念

腰椎管狹窄症(1umbar spinal stenosis，LSS)是指各種原因引起的腰椎骨與軟組織(關節突關節、椎板、黃韌帶、椎間盤等)發生形態與組織結構的變化，導致中央椎管、神經根管、椎間孔處狹窄，使神經根和或馬尾神經受到壓迫，引起一系列臨床癥狀的疾病。常見的病因包括退變性、先天性、峽部裂滑脫、外傷性、醫源性、代謝及內分泌疾病等。臨床上以退變性腰椎管狹窄為主，多見於老年人。退變多始於椎間盤，椎間盤退變、突出，椎間盤退變導致椎間隙塌陷，使側隱窩、椎間孔狹窄，椎間高度下降導致椎間不穩、小關節負荷增大，使小關節增生肥大，同時黃韌帶可有褶皺、肥厚，這些因素導致中央椎管和側隱窩狹窄，引起一系列臨床癥狀。

二 歷史

Wiltse報道，首例椎板減壓術是在1893年，由Lane醫生主刀治療一位馬尾神經綜合征的病人。1900年Sachs和Frankel描述了增厚的椎板、增生的小關節和肥厚的黃韌帶對神經根的壓迫而造成的椎管狹窄。1910年Sumito 報道軟骨發育不全發生椎管狹窄。Bailey等於1911年報道退行性變增生所產生椎管狹窄。Parker等於1937年報道黃韌帶肥厚產生的椎管狹窄。Schlesinger和Taveras描述了由於椎間盤突出同時有多節段神經根受壓造成的腰椎管狹窄，他們第一次提出在分析病人的癥狀時椎板的厚度比突出椎間盤的大小更為重要。真正闡述腰椎管狹窄症為獨立疾病的是Verbiest。他在1949年報告了7例不合併其它畸形的腰椎管狹窄症病例，並提出除了發育性因素外，其他因素也可以造成椎管狹窄，並首先對椎管狹窄引起的雙下肢神經性疼痛、小腿感覺障礙與肌力減退、神經性間歇性跛行進行了描述。使人們對腰椎管狹窄症有了真正意義上的認識。1954年Verbiest對椎管狹窄症作了比較系統介紹。1972年，Epstein[1]把腰椎管狹窄症劃分為發育性和退變性，而退變性在臨床常見，詳細報道了關節突對神經根的卡壓，並對側隱窩的定義、解剖結構、發病機製作了介紹。至此，腰椎管狹窄症(包括神經根管或側隱窩狹窄症)從腰椎疾病中分離出來，列為一種獨立的疾病。

三 解剖

一)腰椎管發育

出生時腰椎管在矢狀面上呈卵圓形，但隨著人體的成長發育、脊柱逐漸負重，且人體的運動使腰部負荷增加，促使腰椎椎管朝著增加力學負荷強度的方向發展，至成年時腰椎管大多呈三角形和三葉草型，以L5/S1層面最為明顯。

二)腰椎管解剖

腰椎管是脊髓神經容納和行走的通道。腰椎管前壁由椎體後壁、椎間盤後緣及後縱韌帶構成，側壁由兩側椎弓根內側壁、椎間孔構成，後壁由椎板、關節突關節和黃韌帶構成。椎管內有硬膜囊、硬膜外脂肪組織、血管及神經根走形，脊髓圓錐一般終止於L1椎體下緣，L1椎體下緣以下為馬尾神經。

側隱窩是椎管向側方延伸的狹窄間隙，主要存在於三葉形椎管，即存在於下位兩個腰椎處。側隱窩分為上下兩部分，上部為骨關節部，下部為骨性部。側隱窩上部為骨關節部(盤-黃間隙)，其前為椎間盤纖維環、椎體上後緣。 後為上關節突冠狀部、關節囊、黃韌帶及下關節突前緣外為椎間孔狹窄部。內向硬脊膜囊開放。側隱窩下部為骨性部，其前為椎體後面，後為椎板峽部，內側為硬膜囊，外側為椎弓根，外下延續椎間孔內口，呈一扁三角形間隙。側隱窩內含有離開硬膜囊後穿出椎間孔前的一段神經。

引起椎管狹窄的病理改變是多方面的，可以是椎體後緣骨質增生，後縱韌帶肥厚、骨化，椎間盤後突，也可以是關節突肥大增生，從後方造成側隱窩狹窄，壓迫神經根，也可以是黃韌帶增厚，從側方、側後方及後方造成椎管狹窄。

A.正常椎管、硬膜囊與神經根

B.椎板及後方黃韌帶增厚引起的椎骨狹窄

C.關節突肥大增生性椎管狹窄

D.椎體後緣增生性椎管狹窄

E.下關節突增生引起的側隱窩狹窄

F.椎體後緣增生引起的側隱窩狹窄

[1] Epstein J A, Epstein B S, Lavine L S, et al. Lumbar nerve root compression at the intervertebral foramina caused by arthritis of the posterior facets.[J]. Journal of Neurosurgery, 1973, 39(3):362-9.