中醫科診療規範

面癱中醫診療方案面癱（idiopathic facial palsy）或稱Bell麻痹（Bell palsy）是頸乳突孔內面神經非特異性炎症導致的周圍性面癱，相當於中醫的中風病範疇。一、診斷：參照2004年國家衛生部臨床醫學委員會制定的《神經病學》進行診斷。二、中醫治療1、 辨證治療風痰阻絡證：癥狀：患側額紋消失，不能皺額蹙眉，眼裂變大，不能閉合或者閉合不全，閉眼時眼球向外上方轉動，顯露白色鞏膜，鼻唇溝變淺，口角下垂，示齒時口角偏向健側，鼓腮吹哨漏氣；食物滯留於病側齒頰間，病初可伴有癱瘓側乳突疼痛，耳內或者下頜角疼痛。舌質暗淡，苔白膩或者黃膩，脈弦滑或者弦緊。治法：化痰通絡，祛風散寒。方葯：牽正散加減。白附子、僵蠶、全蠍各9克，等分為末分兩次服。加用防風引葯上行，川芎去頭面之風。療效評估：該病男性多於女性，任何季節都可發病以春節多見療效評判標準分為四類：痊癒：患部完全恢復正常；顯效：患部基本恢復正常，僅笑時口角稍向健側歪斜，或者皺眉時額紋比健側淺；有效：患部明顯恢復，患側眼瞼閉合不嚴，口角輕度歪斜；無效：治療後無好轉或者略有改善。證實以辨證為核心的治療方案療效明顯。2、 針灸治療：取手足陽明經為主，足太陽經穴為輔，面癱早期針數宜少，宜淺，宜精，後期諸穴位酌予斜刺或者透刺，初期宜補後期宜瀉加用懸灸。處方：地倉、頰車、合谷、陽白、四百方義：本方重在麻痹部位取穴，配合遠部取穴，目的在於疏通陽明太陽經脈，祛風散寒，疏通氣血，使肌肉筋脈得以濡潤溫養，面癱可愈。加減：抬眉差加攢竹，鼻唇溝平坦加用迎香人中歪斜加水溝，舌麻味覺減退加廉泉。療效評估：根據臨床實踐觀察，針灸具有良性調整作用，可以提高神經興奮性，加速面癱的恢復。針灸已經被世界衛生組織列為面癱的首要方法。3、 隔姜灸：薑片厚約2-3mm,刺數眼，上置艾柱，三到五壯，以皮膚微紅為度。療效評估：此療法屬於中醫特色療法，取艾柱溫熱散寒，借生薑解表散寒之力共同作用於穴位，施治過程中患者常感覺蟲爬蟻道的舒適感，利於面癱的早期恢復。4.護理：1、避風，必要時可以戴口罩，眼罩防護。2、因眼瞼閉合不全灰塵容易侵入，每天點眼藥水2——3次。3、嚴格忌口，禁食酸辣涼食物，避免涼水洗臉。5、康復：時間從發病10天到20天。方法：對鏡做皺額，蹙眉，閉眼，吹口哨，示齒等運動，訓練時要按體操節奏進行，每日2——3次。2、自我按摩，因面肌薄，用力宜輕柔、適度、持續、穩重。早晚各一次。三、中疑難點分析：1、面癱患者的急性期為三到七天，急性期時病情緩解不明顯或者逐漸加重，患者對此非常困擾，以至於質疑中醫治療方案，其中有一部分會自動終止治療。如何建立患者對於中醫治療的信心和信任感難度很大。2、病人病情複雜多樣，細微變化之處，中醫解釋的理論系統患者很難接受，如何讓患者信服是一個艱巨的問題。3、老年患者發病時伴有乳突疼痛合併糖尿病、高血壓、動脈硬化、心絞痛或者心肌梗 死者單純中醫治療效果較差，難度大。為了進一步發揮中醫藥在治療面癱中的作用，並使其療效得到認可，本專科擬題出如下解決措施和思路:1:加強患者的心理疏導，使其更加了解自己的病情，疾病的發展過程。2、面癱的癥狀千差萬別，需要更為完善的中醫診療方案診療方案優化說明：我科通過多年來對診療方案的應用，針對不同病症，採用2009年5月修訂的診療方案辯證論治本病，中醫治療率及患者量與上一年比均有一定的提高，但是同時也發現了一些問題，需要進一步優化本方案。有很大一部分患者與拔牙後，咽炎後，重感冒後並發麵癱用從風熱外感的角度調整診療方案，因此加入了風熱型，主方為銀翹散加減，重用雙花連翹黃連等，這些藥物有清熱解毒的作用，臨床效果較好，因此在我們優化診療方案時，加入了風熱證。另外部分病人面癱側腫脹明顯，疼連肩背部，根據督脈循脊里，上達項後風府，沿前額下行鼻柱等中醫理論，予後背督脈梅花針重扣拔火罐，大椎穴，肩井穴三棱針點刺出血加拔火罐，療效較好。高血壓病中醫診療方案高血壓病又稱原發性高血壓，是以動脈壓升高尤其是舒張壓持續升高為特點的全身性、慢性血管疾病。本病病因尚不十分清楚，長期精神緊張、有高血壓家族史、肥胖、飲食中含鹽量高和大量吸煙者發病率高。臨床上以頭暈頭痛、耳鳴健忘、失眠多夢、血壓升高等為基本特徵。晚期病人常伴有心腦腎等器質性損害。結合本病臨床表現，一般屬中醫「眩暈」、「頭痛」病範疇；主要由情志內傷、肝腎陰虧陽亢或飲食不節，痰濁壅滯所致；治此常以滋陰平肝潛陽或除痰祛濕等為大法。如何預防高血壓病的發生或控制高血壓病的發展？長期以來人們只注重用中西藥降壓治療，忽略了從發病原因方面去採取有效防治措施，儘管把血壓降了下去，而一旦停葯血壓又會恢復到原來水平，甚至不斷升高。因此，對於本病應做到「未病先防」與「既病防變」相結合。實踐證明，對已病者採取有效的防病措施，大都可以截斷扭轉病勢。（一）基本措施：1．無高血壓病者，應做到未病先防，如平素應積極開展養生防病；偶爾發現一二次血壓升高，即應引起重視，如定期複查、及時開展防與治。2. 一旦患有本病，原則上一期高血壓病應重在防而兼顧治，以防發展；二期、三期合併有心、腦、腎器質性損害者則在中西醫治療的基礎上，注重於防，以阻止病情惡化。3．患病後應加強攝生調養，尤其要保持心情舒暢，不必恐懼、焦慮和緊張。只要情志暢達，氣血陰陽協調，自有益於本病的康復。4．注意勞逸結合，慎防勞心、勞力和房事太過。緊張的腦力勞動者尤需注意休息、娛樂；否則，長期精神緊張會使交感神經興奮，腎上腺素分泌增加，小動脈收縮，從而使血壓增高。房事太過亦是如此。5．經常散步或戶外活動，以及郊遊覽勝，可促使氣血陰陽平和，降低並穩定血壓。（二）飲食調護：1．控制食鹽量正常成人每日攝入6克食鹽為宜；患高血壓病尤其是合併有心、腎功能不全者則應減量，一般每日3～4克。2．限制飲食，防止過胖飲食要有節度。長期食量過大，易使痰濕內盛而肥胖，肥胖者又易發高血壓病。所以高血壓病（尤其是體胖者）要適當限制飲食，或少食精白米飯，多食糙米及雜糧；並可運用「撳針刺耳穴法」減肥。3．食宜清淡，少食肥甘對飲食的基本要求是以清淡素食為主，少食肥甘油膩，飲食合理搭配。此外，還需了解三點：①宜以豆類及穀類為主食，如黃豆、大麥、小米、玉米、小麥、高梁等，以白萊、芹菜、西紅柿、豆芽、菠菜、蘿蔔、海帶等為主要蔬菜；多食新鮮水果如柑橘、山楂、蘋果等。②少食或不食動物脂肪，而以植物油如豆油、棉油、糠油等為主；少食含膽固醇高的食物如動物內臟、蛋黃、螃蟹、帶魚、魚子等。③少食發物如雄雞、豬頭肉、狗肉、鹿茸等，因這一類發物均易耗損肝陰，使肝陽易亢，病情複發或加重。4．戒煙忌酒，少食辛辣煙酒及辛辣之品對人體的危害對高血壓病的危害尤為明顯。如煙草中的尼古丁易使人體去甲腎上腺素分泌增加，引起血管痙攣，血壓升高；長期大量飲酒，對本病不僅易誘發中風，還會促使內源性（肝）膽固醇合成，血脂升高，引起動脈硬化和加重高血壓病。5．因時因地，堅持食療即結合具體情況，經常選用下述食療方服之，亦有防治效果。（1）葛根粥：粟米100克，水浸一夜濾干，與葛根粉60克同煮粥食，每日1次，常食。（2）山楂晶：亦可用山楂沖劑當飲料經常沖服，具有降脂、防高血壓之效。（3）澱粉粥：鮮葛根150克，沙參、白芍各30克，共經水磨後澄取澱粉，晒乾備用。每次用澱粉30克，粳米60克，煮粥食，每日1次。（4）玉米粥：玉米煮粥，經常食之。（5）鮮牛奶：每日早上喝1瓶，無病可防發生，有高血壓病者可防發展。《本草述》謂其能「滋陰養血，制其陽亢」。現今研究，如日本《我的健康》雜誌1984年第一期報導，牛奶中富含鈣和蛋白質，其預防高血壓病效果明顯。防止高血壓病並可降壓的食物還有洋蔥、芹菜、海蜇皮、大蒜、海參、綠豆等。日本人喜用大洋蔥10個，切細放入茶壺內加水煮，煮沸後用小火煨，煎到水的顏色如茶樣，每天代茶喝1～3杯，兩頓飯之間喝最有效。連喝十來天即可使血壓降至正常。（三）方葯內服：結合本病多表現為肝腎陰虛、痰濕瘀血滯留的病理特點，近年來國內有人於本病的早中期採用滋陰潛陽、法痰活血之法，以「截斷扭轉病勢」。實踐證明，下述方葯並不直接產生降壓作用，但卻具有軟化血管、穩定血壓、阻止病情發展的作用。1．滋陰通脈丸葛根、昆布、山楂、丹參、首烏各2份，懷牛膝、澤瀉、蒲黃、赤芍、草決明、半夏、麥芽各1．5份，天冬、龜膠、枸杞各1份。按比例，共碾未，煉蜜為丸。每丸重6克。每次1丸，每日3次。1個月為1療程，停葯一周後再服。可連服3～4個療程。本方適用於以陰虛為主，其血壓偏高而無須用降壓藥，或癥狀不顯者，亦可作為輔助治療葯，配合降壓的中西藥使用。2．半夏化痰丸半夏、白朮、鉤藤、澤瀉、生大黃、山楂各2份，天麻、菖蒲、茯苓、鬱金、昆布、天南星、首烏各1．5份，丹參、桃仁、天竺黃各1份。製法、用量、服法均同上方。本方適用於體形肥胖、痰濕較盛者。（四）其他措施：1．針灸 取穴足三里、合谷；內關、太沖；三陰交、曲池、陽陵泉。用瀉法，不留針，每天取一組穴。交替使用。2．葯枕 杭菊花、桑葉、野菊花、辛夷各500克，薄荷、紅花各150克。混合粉碎後另拌入冰片50克，裝入布袋作枕頭使用。每劑葯可用3～6個月，為防潮，可常取出太陽曬。梵谷血壓病、正偏頭痛，既可以此緩解癥狀，又可預防早期病人複發。此外，還有用菊花1000克，丹皮、白芷、川穹各250克，製成葯枕防治之。3．氣功 一般以靜功效果較好，血壓過高者宜打太極拳。氣功和太極拳動作柔和，姿勢鬆緩，能反射性地引起血管放鬆，使血壓下降；心境寧靜，有助於消除對外界刺激的反應；同時還可改善機體內的平衡與協調。4．按摩 自我按摩可調節大腦皮質功能，改善腦內血液循環，使血管微擴張，血流增加，對降低血壓、防治動脈硬化有一定效果。可採用按摩健腦功。針灸推拿 中醫優勢病種中醫（針灸推拿）診療方案一：頸椎病頸椎病：是指頸椎間盤退行性變及頸椎骨質增生，刺激或壓迫了鄰近的脊髓、神經根、血管及交感神經，並由此產生頸、肩、上肢一系列表現的疾病，簡稱頸椎病。頸椎病分為五型，即頸型、神經根型、脊髓型、椎動脈型和交感型。中醫理論認為，感受外邪、跌扑損傷、動作失度、可使項部經絡氣血運行不暢，故頸部疼痛、僵硬、酸脹；肝腎不足，氣血虧損，督脈空虛，筋骨失養，氣血不呢益腦竅，而出現頭痛、頭暈、耳鳴、耳聾；經絡受詛，氣血運行不暢，導致上肢疼痛麻木等癥狀。針刺治療：穴取雙側：風池，頸夾脊穴，肩井，肩中俞，肩外俞，夾脊。椎動脈型加腦空，太陽，角孫，腦戶，百會，後頂，強間等；神經根型加肩髃，肩髎，肩貞，曲池，合谷等。每日交替取一定數量以上腧穴上電，平補平瀉，留針30min qdTDP照射：侷部30min qd菝罐：適量， 5min qd中頻脈衝電治療：頸部及患部適當部位， 30min qd頸椎病推拿： 30min qd①準備手法：先用滾法放鬆患者頸、肩背部的肌肉；接著，用拇指與食中三指拿捏頸項兩旁的軟組織由上而下操作。②治療手法：用拇指指腹點揉風池、太陽、百會、風府、天宗、曲池、合谷等穴；彈撥缺盆、極泉、小海等穴；牽引頸部。③結束手法：拍打肩背部和上肢；搓揉患肢肌肉；牽抖上肢。【按語】針對椎動脈型頸椎病，結合2ml當歸注射液+2ml骨肽注射液於C5-C6頸夾脊穴穴位注射。qd，左右交替用， 10日為一療程，療效轎好。針對神經根型頸椎病，務必配合頸部牽引3-5分鐘， qd，療效轎滿意。針灸推拿結合治療頸椎病可明顯改善癥狀，尢其對頸型、椎動脈型、神經根型有轎好的效果。二：肩周炎是以肩部長期固定疼痛，活動受限為主症的疾病。中醫認為風寒是本病的重要誘因，故中醫常稱為「漏肩風」、「肩凝症」、「凍結肩」等。針刺治療：穴取：肩井，肩中俞，肩外俞，肩髃，肩髎，肩貞，曲池，合谷及痛點明顯阿是穴等。每日交替取一定數量腧穴上電，平補平瀉，留針30min qdTDP照射：患部，30min qd菝罐：適量，5min qd中頻脈衝電治療：肩部及患部適當部位，30min qd肩重推拿：30min qd①準備手法：用滾法或拿揉法施術，重點在肩前部、三角肌部及肩後部，配合患肢的被動外展、旋外和旋內活動，以緩解肌肉痙攣，促進粘連松解。②治療手法：點壓肩井、秉風、天宗、肩內陵、肩貞、肩髃等穴，並於粘連部位施彈撥手法，剝離粘連。作環轉搖動，拿捏法於肩周，然後上舉搬法和後背搬法。③結束手法：用搓法從肩部到前臂，反覆上下搓動結束治療。【按語】治療中推拿搬法轎為關鍵，是肩關節功能恢復主要手段，針對患者怕痛特點，可結合患者自行吊單杠鍛煉和後背拉手鍛煉等。本病預後良好，一般功能均能恢復，且痊癒後很少複發，但有糖尿病史或結核病史的患者，治療效果轎差。三：腰椎間盤突出症腰椎間盤突出症：是隕於腰椎間盤的退變與損傷，導致脊柱內外力學平衡失調，使椎間盤的髓核自破裂口突出，壓迫腰骶脊神經根或馬尾神經而引起腰腿痛的一種病症。此病為中醫學中痹症之「腰痹」範疇。病因由內因（解剖結構和發育上的缺陷）和外因（損傷和勞損，寒冷刺激）引起。針刺治療：穴取：腰部夾脊穴、三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞、關元俞、環跳、承扶、委中、承山，飛揚等穴，其中每日交替取一定數量腧穴上電，平補平瀉，留針30min qdTDP照射：腰部，30min qd菝罐：腰腿部適量，5min qd中頻脈衝電治療：腰部及腿部適當部位，30min qd腰突症推拿：30min qd①準備手法：患者俯卧位，醫者用按揉手法在患者脊柱兩側及臀部、下肢施術，以腰部為重點。②治療手法：雙手掌重疊用力，沿脊柱由上至下按壓腰臀部；再點壓腰陽關、腎俞、環跳、承扶、委中等穴；並做與肌纖維垂直方悟的彈撥法；強制直腿抬高法反覆5次；腰椎定點斜扳法，左右各1次；③結束手法：患者俯卧，採用四人牽引法，結束治療，用寬腰圍固定。【按語】環跳穴的針刺方法是疾病療效明顯的關鍵，用5-7寸針針刺坐骨神經干，有下肢放電感及上電後下肢有抽動為好。腰椎間盤突出症手法治療取得轎好的效果。其作用有兩方面：一是通過手法擠壓，迫使髓核回納；二是通過手法改變髓核和神經根的相對位置，從而解除了突出物對神經根的壓迫和刺激。具體表現在直腿抬高法反覆5次；腰椎定點斜扳法，左右各1次；四人牽引法等，因此以上手法為治療腰突症之關鍵手法。四：周圍性面神經麻痹周圍性面神經麻痹是以口眼向一側歪斜為主症的病證。中醫學稱其為面癱，口眼喎斜。病因由機體正氣不足，衛外不固，風寒濕邪乘虛侵入面部經絡引起。中頻脈衝電治療：面位，30min qd針刺治療：穴取：攢竹、魚腰、陽白、四白、顴髎、頰車、地倉、水溝、迎香、合谷（對側）、太沖（同側）。其中每日交替取一定數量腧穴上電，平補平瀉，留針30min qdTDP照射：面部，30min qd刺絡閃罐：根據情況選顴髎、頰車、地倉中之一刺絡閃罐，微微出血，隔日用。【按語】面癱（周圍性面神經麻痹）治療首先要排除中樞性面癱（中樞性面神經麻痹）的可能，可採用CT進行排除。早期面癱可結合：①0.9％NS100ml+青黴素640萬U+地塞米松10mg(前三天) ivgtt 50d/min ②5﹪GS 250ml+病毒唑 0.5g ivgtt 50d/min ③5﹪GNS 250+ 654-2 15mg ivgtt 50d/min 。以上治療連用5日。針灸治療面癱具有卓效，是目前治療本病安全有效的首選方法。面部應避免風寒，必要時應戴口罩、眼罩；因眼瞼閉合不全，灰塵容易侵入，每日點眼藥水2～3次，以預防感染。周圍性面癱的預後與面神經的損傷程度密切相關，一般而言由無菌性炎症導致的面癱預後轎好，而由病毒導致的面癱（如亨特氏面癱），預後轎差。五：浮針治療疼痛症浮針療法是一種侵入性的物理治療方法，主要運用一次性浮針針具（簡稱浮針）為治療工具，以侷部病症為基準，在病痛周圍（而不是在病痛侷部）進針，針尖對準病灶，針體沿淺筋膜（主要是皮下疏鬆結締組織）層行進。相對於傳統針刺方法而言，留針時間長，主要用於治療侷部的病症。浮針療法治療軟組織傷痛具有療效確切、見效快捷、操作簡單、無副作用等特點。【操作方法】㈠針刺前的準備⑴選擇體位：有利醫生操作的適應不同病症的體位，如仰卧位（取頭、面、胸、腹部進針點和上下肢部分的進針點）；伏卧位（取頭、項、脊背、腰臀部和下肢背側及上肢的一部分進針點）⑵明確病痛點：病痛範圍大，找出最痛點，不清選中央；病痛範圍小，改變體位，明確痛點。⑶確定進針點關係到療效的好壞。①多數情況下在距痛點6-8cm處；②多選擇在病痛部位上、下、左、右處，這樣便於操作和留針，但要是病痛在肋間，斜取肋間，效佳；③避開皮玞上的瘢痕、結節、破損等處④盡量避開淺表血管，以免針刺時出血；⑤進針點與病痛處之間最好不要有關節，否則，效果相對地差。 ㈡消毒進針部位消毒和醫者手指消毒：用75％酒精棉球拭搽即可。㈢針刺方法①進針用右手持針操作，主要是以拇指、食指、中指三指挾持針柄，狀如斜持毛筆。進針時針體與皮玞呈15°－35°角左右刺入，略達肌層後再使針身退於皮下，可放倒針身，針尖沿皮下朝病灶推進，可見皮玞呈線狀隆起。病人沒有酸脹麻痛等感覺。②運針作掃散動作：以進針點為支點，手握針座，左右搖擺，使針體作扇形運動。掃散完畢，抽出針芯，把針芯放回保護套管，然後把膠布貼附於針座，以固定留於皮下的軟套管。並以防感染。③留針把軟套管的針座固定於皮玞表面即為留針。現取6小時左右，一般為24小時、或更長。根據天氣情況、病人的反應和病情的性質決定。④出針在留針達到既定的時間後出針。出針時一般先以左手拇、食指按住針孔周圍皮玞，右手拇、食兩指拿捏浮針針座，不要捻轉提插，慢慢將軟管起出，用消毒干棉球按壓針孔，防止出血。出針也可由患者自己或家人完成。【按語】浮針療法安全可靠，療效快捷確切。但療效關鍵取決於以下三點：一是明確病灶位置，二是掃散幅度大小（光射效應），三是即時效果如何。應注意以下幾個方面，才能達到事半功倍安全有效的目的。1.浮針療法留針時間長，轎易感染。浮針器具只能一次性使用，同時要注意消毒。特別是對容易感染的病人，如糖尿病病人，當加倍小心，慎防感染。2.留針期間，應注意針口密封和針體固定，囑患者避免劇烈活動和洗澡，以免汗液和水進入機體引起感染。3.針刺的部位一般應選在對日常生活影響轎小的部位。關節活動度轎大，一般不宜選用，可在關節附近進針。另外也不要太靠近腰帶的部位，因為腰帶的活動或緊束常影響針體的固定。4.根據情況，進針點可以選擇在離病灶轎遠的地方，但浮針進針點和病痛部位之間盡量不能有關節。否則，療效相對地差。尢其是外側（伸面），不要跨關節浮針治療為佳。5.短期內侷部用過封閉療法，也不宜用浮針療法。6.外觀紅腫或發熱的病痛，如痛風急性期，效果不如外觀沒有變化的，如網球肘。7.留針過程中要囑咐病人控制運動量，不能出汗。8.浮針療法僅僅作用在皮下，方悟要求準確無誤，深淺掌握得要好，強調「治神」。五：青春期痤瘡自血療法青春期痤瘡是一種毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮玞病。中醫學稱其為粉刺。病因由素體陽熱偏盛，加之青春期生機旺盛，營血日漸偏熱，血熱外壅，氣血郁滯，蘊詛肌玞，而發本病。5ml一次性注射器抽取2-3ml靜脈血，然後取一側足三里行穴位注射。左右足三里交替用，隔10日一次。【按語】注射足三里時要有穴位得起的強烈感，療效轎好。六：銀質針針刺療法銀質針針刺療法，它在治痛方面有獨特的遠期療效【適應症及禁忌症】適應症由頸椎管或腰椎管外軟組織損害所致的慢性痛症：（1）頸肩臂痛（2）腰臀腿痛（3）頭部與面部痛（4）肩重（5）膝關節痛（6）跟底痛（2）胸悶、氣短、失眠、心悸。禁忌症：（1）嚴重的心腦血管病、腎功能衰竭者（2）月經期、妊娠或貧血衰弱者（3）血小板減少等血液疾病或有出血傾向者。【操作步驟】1．依針刺治療需要採取相應舒適的體位，如頭頸背部採用坐位，並取頸部前屈位。腰部或臀部則採取俯卧、側卧體位，股內側部或膝踝關節部取仰卧位，以利於操作而且可以避免暈針的發生。 2．依據病情的需要確定針刺部位與範圍。在軟組織痛的特定病變組織中選取壓痛點，一般壓痛點之間的針距為1.0-2.0cm。故稱謂「密集型」針刺法。壓痛點多為肌肉或肌筋膜與骨膜的連接處，具有嚴格的解剖學分布，同手術松解的部位和範圍相一致。選取痛點須正確仔細，切勿遺漏，否則尚需「補課」重新治療。3．在無菌操作下於每個進針點各作1%利多卡因皮內注射形成直徑約5mm的皮丘，使進針時艾條燃燒時不會產生皮玞的刺痛與灼痛。對於轎大部位的壓痛區域如腰部、臀部或頸背部目前已採用恩鈉乳劑侷部塗抹進針點，二個小時後即產生麻醉作用，進針區域皮玞、皮下肌肉可以達到無痛。4．選擇高壓消毒的長度合適的銀質針分別刺入皮丘，對準深層病變區域方悟作直刺或斜刺。經皮下肌肉或筋膜直達骨膜附著處（壓痛點），引出轎強烈的酸沉脹麻針感為止。通常軟組織病變嚴重，其針感愈強，往往合併有痛覺。每一枚針刺入到位後，不必提插捻針，這與一般針刺方法不同。5．進針完畢後，在每一枚銀質針的圓球形針尾上裝一直徑約1.5cm的艾條，點燃後徐徐燃燒。此刻患者自覺治療部位深層軟組織出現舒適的溫熱感，痛覺全然驅走。由於皮丘的麻醉作用，針體的發熱作用不會使皮玞產生灼痛。6．艾火熄滅後針體的餘熱仍有治療作用，須待冷卻後方可起針。逐一起針後在每一針眼處塗2%碘酒。讓其暴露（夏秋）或紗布覆蓋（冬春），三天內不與水接觸，這樣可以避免進針點感染。【按語】1．在同一個病變區域通常僅作一次針刺治療，多個病變區域的治療，間隔時間以2-3周為宜。因銀質針針刺後人體軟組織會進行一次應力調整，特別是鄰近部位表現為明顯的肌緊張，而針刺部位則往往處於肌鬆弛狀態。2．對頸椎和胸椎病變伸肌群，尢其是肩胛骨脊柱緣附著的軟組織針刺要特別謹慎，切勿刺傷胸膜或脊髓神經。頸椎、胸椎的其它部位及鎖骨上窩軟組織病變區域禁忌作銀質針治療。3．銀質針治療不需用針刺手法產生補瀉作用，也不需用強刺激手法產生鎮痛作用。因為密集型的針刺方法能夠產生明顯的鎮痛作用和肌肉鬆弛效應。4．若艾條燃燒嫁倘值高峰時，因針體選擇欠長會使針眼周圍皮玞產生灼痛難忍，此時可用備好的裝滿涼水的20ml注射器將水從針頭噴出直至高熱的針柄，瞬間即可降溫而消除灼痛。但切勿使用酒精代替涼水，以免引燃酒精發生燙傷。腸易激綜合征中西醫結合診治方案（草案）概念 腸易激綜合征（irritable bowel syndrom,IBS）是一種以長期或反覆發作的腹痛、腹脹，伴排便習慣和大便性狀異常而目前尚缺乏形態學、細菌學和生化學指標異常的腸功能障礙性綜合征。臨 床 表 現1、腹痛或腹部不適感 疼痛性質多樣、程度各異，多見於左下腹部，可伴腹脹，進餐後出現，排便後緩解。2、排便異常 排便次數>3次/日或<3次/周。性狀為稀便、水樣便或干硬便，可帶粘液，排便費力或不盡感，也可表現為秘瀉交替。3、腸外癥狀 可有上消化道癥狀如燒心、早飽、噁心、嘔吐等,也可有其他系統癥狀如疲乏、背痛、心悸、呼吸不暢感、尿頻、尿急、性功能障礙等。4、癥狀特點 起病緩慢，間歇性發作，不具特異性，癥狀的出現或加重常與精神心理因素或應激狀態有關，白天明顯，夜間睡眠後減輕。臨 床 類 型1、西醫分類 （1）腹瀉為主型；（2）便秘為主型；（3）混合型：腹瀉便秘無規則交替發作為主。2、中醫證型2.1 肝鬱氣滯證 主要癥候：（1）便秘，欲便不暢，便下艱難；（2）胸脅或少腹脹滿竄痛；（3）煩躁易怒；（4）脈弦。次要癥候：（1）腸鳴矢氣；（2）噯氣呃逆，食少納差；（3）後重窘迫；（4）失眠多夢；（5）口苦咽干、或咽部如有物梗阻感。證型確定：具備主症2項加次症2項，或主症第1項加次症3項。2.2 肝氣乘脾證 主要癥候：（1）腹痛即瀉，瀉後痛緩(常因惱怒或精神緊張而發作或加重)；（2）少腹拘急；（3）胸脅脹滿竄痛；（4）脈弦或弦細。次要癥候：（1）腸鳴矢氣；（2）便下粘液；（3）情志抑鬱，善太息；（4）急躁易怒；（5）納呆腹脹。證型確定：具備主症2項加次症2項，或主症第1項加次症3項。2.3 脾胃虛弱證 主要癥候：（1）經常餐後即瀉，大便時溏時瀉，夾有粘液；（2）食少納差；（3）食後腹脹，脘悶不舒。（4）舌質淡，舌體胖有齒痕，苔白；（5）脈細弱。次要癥候：（1）腹部隱痛喜按；（2）腹脹腸鳴；（3）神疲懶言，肢倦乏力；（4）面色萎黃。證型確定：具備主症2項加次症2項，或主症第1項加次症3項。2.4 寒熱夾雜證 主要癥候：（1）腹瀉便秘交替發作；（2）便下粘凍或夾泡沫；（3）便前腹痛，解便即寬而停停發作；（4）舌暗紅，苔白膩；（5）脈弦細或弦滑。次要癥候：（1）腹脹腸鳴；（2）口苦；（3）肛門下墜；（4）排便不爽。證型確定：主症2項加次症2項，或主症3項。2.5大腸燥熱症 主要癥候：（1）大便秘積，數日1行；（2）糞如羊矢，外裹粘液；（3）少腹結塊，按之脹痛；（4）舌質紅，少津苔黃或黃燥苔；（5）脈細數。次要癥候：（1）頭暈頭脹；（2）形體消瘦；（3）口乾或口臭；（4）失眠、焦慮。證型確定：主症2項加次症2項。診 斷 標 准1 癥狀指標 過去1年中至少12周連續或間斷的腹部不適或疼痛，並符合以下其中兩點可診斷為IBS：（1）排便後緩解；（2）發作時伴大便次數改變（＞3次/d或＜3次/周）；（3）發作時伴大便性狀改變。此外輔助指標有：（1）大便＜3次/周；（2）大便＞3次/d；（3）羊糞樣或塊狀便；（4）糊樣便或水樣便；（5）排便費力；（6）排便緊迫感；（7）排便不盡感；（8）大便中有粘液；（9）腹部脹滿、脹氣；（10）全身神經官能癥狀。腹瀉為主型：符合第（2）（4）（6）項中的1項或多項而不伴（1）（3）（5）項。便秘為主型：符合第（1）（3）（5）項中的1項或多項而不伴（2）（4）（6）項。混合型：上述兩型癥狀混雜者。2 檢查指標（用於排除器質性病變） （1）一般情況良好，系統檢查僅發現腹部壓痛；（2）血、尿、便常規及培養（至少3次）正常，便潛血陰性；（3）肝、膽、胰腺功能及B超正常；（4）甲狀腺功能測定正常；（5）X線鋇餐灌腸檢查無陽性發現或結腸有激惹徵象；（6）腸鏡檢查示部分患者腸運動亢進，無明顯粘膜異常，組織學檢查基本正常。3 注意事項 既應避免輕率的診斷，又應避免盲目的檢查，一般可按癥狀指標診斷並給予試驗治療，但對下列情況應注意排除器質性病變：（1）年齡在45歲以上者；（2）癥狀在夜間重或影響睡眠者；（3）伴發熱、貧血、便血、體重減輕明顯、有腸梗阻癥狀者；（4）隨訪中有任何癥狀、體征變異者，均應認真檢查以排除器質性疾病，特別應注意排除乳糖酶缺乏症、甲狀腺功能亢進症等疾病。療效判定標準 治癒：癥狀全部消失，腸道功能正常，舌、脈象正常，隨診複查無異常。好轉：癥狀好轉，大便次數減少，糞便性狀接近正常或便秘減輕。無效：癥狀無減輕，大便次數、大便性狀及排便過程異常無改善。治 療1 心理治療 首先告訴患者通過檢查分析已排除器質性疾病，而確診為IBS，科學準確說明疾病的性質和預後，是一種良性的功能性疾病，經過治療調理是完全可以治癒的，糾正患者曲解的認知，達到正確認知自己的病情，樹立勝病信心。通過與患者的交流，分析暴露其與IBS發病有關的心理機制，阻斷心理因素與臨床癥狀之間的惡性循環，調整患者的情緒和行為，建立合理規律的生活方式，以改善患者的臨床癥狀和生活質量。2 飲食治療 由於個體對進餐所產生的複雜反應存在差異，患者大腦皮質對食物的色、香、味等都能誘發胃腸道反應，因此，應建議患者對飲食種類進行認真評估，盡量避免能使自己產生胃腸不適的食物。一般應避免過量的脂肪及刺激性食物如咖啡、濃茶、酒精等的攝取，對某些食物不耐受明顯者，必須禁食該食物。關於飲食中纖維素含量問題，應根據病情需要和個體反應情況來確定。3 西藥治療3.1 解痙劑 （1）鈣離子通道阻滯劑：適用於治療腹瀉為主型或痙攣性便秘的IBS患者，常用的有匹維溴胺，50mg/次，3次/d，飯後口服；還有奧替溴胺，40mg/次，2～3次/d，口服。（2）多離子通道調節劑：此類藥物可直接作用於細胞膜多離子通道，對平滑肌運動具有雙向調節作用，故適用於混合型IBS患者，馬來酸曲美布汀（商品名援生力維、諾為等），100mg/次，3次/d，口服。（3）抗膽鹼能葯：選擇性毒蕈鹼受體拮抗劑，常用的有顛加片，10mg/次；普魯本辛片，15～30mg/次；阿托品片，0.3～0.6mg/次，均3次/d，口服。毒蕈鹼M1受體拮抗劑哌吡氮平（pirezepine），50mg/次，2次/d，口服，M3受體拮抗劑扎非那新已試用於臨床。3.2 促動力劑：適用於腹脹、脹氣和慢通過型便秘的IBS患者。常用有西沙比利和莫沙比利，均5～10mg/次，3次/d，口服；最近推薦的新葯有普卡比利、泰佳色羅（Tegaserod），均能促進結腸運動，治療便秘。3.3 通便劑 對便秘為主型者可試用容積性瀉劑，如纖維素、康腸爾等。慎用刺激性瀉劑和高滲性瀉劑。3.4 止瀉劑 可用於腹瀉為主型IBS患者。洛哌丁胺，2mg/次，3～4次/d，口服；復方苯乙哌啶，2.5～5.0mg/次，3～4次/d，口服。3.5 抗抑鬱葯 對伴有精神癥狀或反覆發作者，可試用小劑量抗抑鬱葯，以三環類較為常用，阿米替林，10～25mg/次，2～4次/d，口服；氟西汀（百憂解），20mg/次，2～4次/d，口服。3.6 內臟止痛劑 以下各葯均有降低內臟敏感性的作用。（1）生長抑素及其類似物如奧曲肽，100μg/次，皮下注射。（2）5-HT4受體阻滯劑：恩丹司瓊（ondansetron）和格尼司瓊（granisetron）（3）5-HT3受體阻滯劑：阿洛司瓊，1mg/次，2次/d，口服（4）阿片樣受體拮抗劑：非多托泰3.7 胃腸微生態製劑 適用於伴有腸道菌群失調的IBS患者。常用藥物有培菲康、普照樂拜爾、金雙歧、麗珠腸樂、整腸生、腸泰口服液、谷參腸安等。4 中醫藥治療4.1 辨症論治4.1.1 肝鬱氣滯證 治則：疏肝理氣。方葯：六磨湯加味：沉香（後下）、廣木香（後下）、檳榔片、烏葯、枳實、生大黃（後下）、鬱金、厚朴；加減：腹痛明顯者加延胡索、白芍；肝鬱化熱見口苦咽干者加黃芩、菊花、夏枯草；大便硬結者加火麻仁、杏仁、桃仁。4.1.2 肝氣乘脾證 治則：抑肝扶脾。方葯：痛瀉要方加味：炒白朮、生白芍、防風、炒陳皮、柴胡、煨木香、炒枳殼、制香附、生甘草；加減：腹痛甚者加延胡索、川楝子；噯氣頻繁者加沉香、白蔻仁；泄瀉者加党參、烏梅、木瓜；腹脹明顯者加檳榔片、枳實、大腹皮；煩躁易怒者加丹皮、梔子；夜寐差者加炒棗仁、夜交藤。4.1.3 脾胃虛弱證 治則：健脾益氣。方葯：參苓白朮散加減：党參、炒白朮、茯苓、白芍、山藥、炒扁豆、蓮子、薏苡仁、砂仁、炒陳皮、木香、甘草；加減：久泄不止、中氣不足者加升麻、柴胡、黃芪；脾虛及腎、清晨腹瀉者加補骨脂、肉豆蔻；腹痛喜按、怯寒便溏者加乾薑、肉桂；脾虛濕盛者加蒼朮、厚朴、藿香、澤瀉。4.1.4 寒熱夾雜證 治則：平調寒熱，益氣溫中。方葯：烏梅丸加減：烏梅、黃連、黃柏、川椒、炙附片、炮姜、党參、白朮、茯苓、當歸、白芍、甘草。加減：少腹冷痛者去黃連，加小茴香、荔枝核；胃脘灼熱、口苦者去川椒、炮姜、附子，加梔子、吳茱萸；大便粘膩不爽、里急後重者加檳榔片、厚朴、山楂炭。4.1.5 大腸燥熱證 治則：泄熱清腸，潤腸通便。方葯：麻子仁丸加減：生大黃（後下）、火麻仁、杏仁、白芍、枳實、白蜜（沖服）、北沙參、麥冬、當歸；加減：便秘重者加玄參、生地、生首烏；腹痛明顯者加延胡索，原方重用白芍。4.2 中成藥治療（1）補脾益腸丸 6～9g/次，3次/d，適於脾腎兩虛所致的慢性泄瀉。（2）麻仁丸 6～9g/次，2次/d，適於腸胃燥熱，便秘之實症。（3）麻仁潤腸丸 6g/次，3次/d，適用於虛人便秘。（4）四神丸 9g/次，1～2次/d，適用於脾腎虛寒之久瀉、五更泄瀉。（5）便秘通 1支/次，2次/d，適用於虛人便秘。（6）腸胃適 4～6粒/次，4次/d，適用於以濕熱型腹瀉為主者。（7）谷參腸安 2～4粒/次，3次/d，適用於以脾虛腹瀉為主者。（8）六味安消或六味能消膠囊 2粒/次，2～3次/d，適用於便秘為主型。5 針灸治療 泄瀉取足三里、天樞、三陰交，實症用瀉法，虛症用補法。脾胃虛弱加脾腧、章門；脾腎陽虛加腎腧、命門、關元，也可用灸法；脘痞加公孫；肝鬱加肝腧、行間。便秘取背腧穴和腹部募穴及下合穴為主，一般取大腸腧、天樞、支溝、豐隆，實症宜瀉，虛症宜補，寒症加灸。熱秘加合谷、曲池；氣滯加中脘、行間、用瀉法；陽虛加灸神闕。慢性腎衰中醫辨證分型診療方案診斷方法：凡具備主要指征四項加次要指征三項，即可辨為該型。（1）腎衰一型：即脾腎陽（氣）虛、血瘀痹阻型（多見於氮質血症期）。主要指征：①神疲乏力；②氣短懶言；③畏寒肢冷；④腰膝酸軟；⑤納呆腹脹；⑥舌淡齒痕；⑦大便不實；⑧夜尿清長。次要指征：①面色蒼白或晦暗無華；②腰肋冷痛；③全身或下肢水腫；④舌暗紫，苔白膩；⑤脈象沉弱。治則：補氣健脾，溫陽益腎。方葯：以昇陽益胃湯合實脾飲化裁。（2）腎衰二型：即肝腎陰虛，瘀血內阻型（多見於腎衰血壓高者）。主要指征：①頭暈耳鳴；②舌乾咽燥；③五心煩熱；④腰膝酸痛；⑤大便乾結；⑥尿少色黃；⑦舌紅或紫有瘀點；⑧肢體麻木。次要指征：①健忘少食；②視物模糊；③咽部暗紅；④渴喜涼飲；⑤頭痛盜汗；⑥脈弦細或細澀。治則：滋養肝腎，活血化瘀。方葯：選麥味地黃湯或天麻勾藤飲加減。（3）腎衰三型：陰陽兩虛、瘀濁交阻型（多見於尿毒症期）。主要指征：①極度乏力或易感冒；②面色蒼白或晦暗無華；③頭暈嗜睡；④咽部暗紅；⑤手足心熱；⑥大便溏薄；⑦小便短赤；⑧舌淡齒痕。次要指征：①納呆腹脹；②惡習嘔吐；③尿少色黃；④全身浮腫或胸腹水；⑤舌暗紫，苔灰黑；⑥脈弦細或細澀。治則：氣血雙補，陰陽平調，健脾益腎，化瘀泄濁。方葯：以保真湯+二至丸變通。說明：（1） 以上證型均可出現於西醫診斷的「尿毒症期」內。（2） 以上證型在腎衰病程的不同階段可以互相轉變。糖尿病腎病飲食治療與中醫藥綜合診療方案近年來，隨著糖尿病發病率的日益提高，糖尿病腎小球硬化症即糖尿病腎病也在迅速增加。由於缺少能夠延緩糖尿病腎病進展的措施，患者從早期尿微量白蛋白排泄率提高，到臨床糖尿病腎病出現蛋白尿、水腫、高血壓等，腎功能損害常不斷加重，直至終末期腎衰尿毒症，最終難免要接受透析和腎移植，成為社會和家庭的巨大經濟負擔。因此，如何阻止糖尿病腎病病情進展，已成為醫學研究的熱點和難點問題。糖尿病腎病患者飲食是否還要遵從糖尿病的飲食原則？在這一階段，採取什麼樣的措施才是最佳治療思路？這是廣大糖尿病腎病患者必須搞清楚的問題。糖尿病腎病的發生與高血糖及其繼發的其他內分泌代謝紊亂、腎小球血液動力學改變（高濾過、高灌注）、組織蛋白非酶糖基化、山梨醇代謝異常、組織脂質過氧化及遺傳因素等有關。典型病理表現為腎小球毛細血管基底膜瀰漫性厚和系膜基質增生、結節性硬化。臨床上，一般分早期糖尿病腎病和臨床糖尿病腎病兩期。丹麥學者Mogensen則基於病理學改變，把糖尿病腎病分為五期。其中，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期為早期糖尿病腎病，Ⅳ期、Ⅴ期為臨床糖尿病腎病。進入臨床糖尿病腎病階段，腎功能就將不斷損害，有效腎單位就將不斷減少，直至腎功能失去代償，發生腎功能衰竭。尿毒症毒素，在體內蓄積，進一步可出現多器官、多系統損害，酸鹼平衡失調，水電介質紊亂。治療方面，糖尿病腎病與糖尿病同樣強調飲食治療。但是應該指出的是：糖尿病腎病患者飲食與糖尿病的飲食譜不能一樣。因為糖尿病進入腎病階段，尤其進入腎功能不全階段之後，保護腎功能就治療成為中心問題。飲食的安排當然也應該考慮到對腎功能有無好處。我們基於糖尿病腎病的發病機制，結合臨床實際，提出了糖尿病腎病腎功能不全飲食治療的四個原則，簡介如下，供廣大糖尿病腎病患者參考。①優質低蛋白飲食：因為蛋白質攝入過多，可加重腎臟負擔，所以要控制蛋白質攝入的總量。但蛋白質作為重要的營養物質，是人體不能缺少的，尤其是必須氨基酸是人體自己不能合成必須從外來攝入的，所以含必須氨基酸較多的優質蛋白有應該保證。具體實施：應盡量減少植物蛋白（含非必須氨基酸，劣質蛋白），一般應禁食豆製品，適當限制主食（白面、大米也含有一定量的植物蛋白），可適當補充牛奶、雞蛋白、魚、瘦肉等動物蛋白（含必須氨基酸，優質蛋白）。其中尤以牛奶、雞蛋蛋白為宜。一般說來：蛋白質攝入量的多少，應參考患者的血肌酐水平和內生肌酐清除率決定。血肌酐水平越高，內生肌酐清除率越低，蛋白質攝入控制越嚴格。②適當熱量低脂飲食：糖尿病飲食是低脂飲食，要控制總熱量，而糖尿病腎病熱量補充應適當。熱量供應不足，體內儲存的脂肪、蛋白質分解，可使腎功能指標血肌酐、尿素等升高。熱量攝入太高，又不利於血糖控制。脂肪可提供的熱量較多，但由於有關於腎衰的進展，所以仍要求低脂飲食。具體實施：一般鼓勵以山藥、芋頭等含澱粉高的食物代替主食。可適當多吃粉絲、粉皮、粉條等，但應注意減主食。也可用小麥澱粉蒸饅頭、花捲、包子等，既可補充熱量，又不含蛋白質，不會加重腎臟負擔。③高鈣低磷飲食：糖尿病腎病腎功能不全，電解質紊亂以低鈣高磷為常見，低鈣高磷引發的甲狀旁腺「矯枉失衡」還有關於腎衰進展，所以應重視飲食的高鈣低磷。但令人遺憾的是含鈣高的食品含磷越高，如排骨、蝦皮等。所以高鈣低磷飲食強調低磷飲食。具體實施：應禁食動物內臟如腦、肝、腎等，少吃南瓜子等乾果。④高纖維素飲食：飲食高纖維素有利於保持大便通暢，毒素排泄，人體代謝平衡維持。具體實施：應適當多吃粗糧（如玉米面、蕎麥麵等）、芋頭、海帶絲、某些水果、蔬菜等。但應該指出的是：腎衰患者常見電解質紊亂，可表現為高鉀血症等。進食水果、蔬菜應注意避開含鉀高的品種。飲食治療是糖尿病腎病腎功能不全所有治療的基礎。現代醫學治療糖尿病腎病，非常重視降糖、降壓等對症措施。因為，高血糖是糖尿病最基本的病生理改變，是糖尿病腎病發生髮展的基礎。而高血壓可加重腎臟負擔，也是腎功能發生髮展的始動原因之一。降糖治療，糖尿病腎功能不全患者，首選胰島素，可根據血糖情況給予胰島素治療，使患者餐前血糖控制在３.９-6.７mmol/L、餐後血糖控制在７.２-１０.0mmol/L和糖化血紅蛋白控制在6.０５%以下水平。但應該指出的是腎衰患者，胰島素滅活速度降低，應注意低血糖的危險。口服降糖葯，一般主張用糖適平，或加用拜唐蘋，二者對腎臟無損害。降壓藥治療方面，歐洲對49家醫療中心的慢性腎功能衰竭住院病人進行的前瞻性、隨機、雙盲試驗研究（AIPRI）發現：血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）洛丁新可延緩腎衰進展。ACEI治療糖尿病腎病腎功能不全臨床研究也顯示：ACEI可改善腎小球高濾過，有保護糖尿病腎病腎功能的作用。但該類藥物有導致高血鉀、咳嗽等不良作用。2001年5月19日，美國高血壓學會第16屆年度科學大會報告了一項被稱為「里程碑」的隨機、安慰劑對照研究（ RENAAL）研究，涉及到29個國家1513名2型糖尿病合併腎病患者，研究結果顯示血管緊張素Ⅱ型受體拮抗劑（ATRIA）氯沙坦，可將2型糖尿病腎病終末期腎病或透析的危險性降低28%。而且，研究還發現，氯沙坦的保護腎功能作用不依賴於其降血壓作用。當然，其他降壓藥物如鈣離子拮抗劑（如硝本地平緩釋片等）、β受體抑製劑（如倍他樂克等），因為可以降壓，也可酌情選用。另外，糖尿病腎病腎功能不全出現貧血、感染、心衰、酸鹼平衡失調、水電解質紊亂者，給予相應的對症治療，抗貧血、抗感染、抗心衰、糾正酸中毒和水電解質紊亂，也是非常重要的。糖尿病屬中醫「消渴病」範疇。糖尿病腎病則為消渴病繼發的尿濁、水腫、關格等病證。呂仁和教授曾對糖尿病腎病各期患者568例，進行臨床證候學研究，探討糖尿病腎病的病機演變規律，結果發現糖尿病腎病，乃消渴病治不得法，日久傷陰耗氣、陰損及陽，致氣陰兩虛、陰陽兩虛，久病入絡，痰濁、邪熱、血瘀、氣鬱互相膠結，形成「微型癥瘕」，使腎體受損，腎用失司所致。進入臨床糖尿病腎病階段，常見氣陰兩虛證，也可見陰陽俱虛證，由於腎元受傷，氣化不行，濁毒內生，濁毒可更傷腎元，耗傷氣血，阻滯氣機升降出入，最終可表現為尿毒症「關格」危候。治當在分期基礎上進行辨證論治。臨床糖尿病腎病階段，治療當在重視益氣養陰，或滋陰助陽的基礎上，重視化瘀散結、化濁解毒，以保護腎功能為要務。基於此，我們提出了糖尿病及其併發症以中草藥為主防治方案，取得了良好療效。通過臨床隨機對照雙盲觀察和動物在體實驗和細胞培養實驗研究顯示：中藥對早期和臨床糖尿病腎病有顯著減少尿蛋白、保護腎功能作用。可減輕糖尿病腎病大鼠腎臟病理，減輕腎小球細胞外基質增生，降低腎小球硬化率。初步顯示出了中醫藥延緩糖尿病腎病進展的優勢。在分期辨證、防治結合，寓防於治的思路指導下，充分借鑒現代醫學的相關研究成果和方法，按照國際統一的標準，明確糖尿病腎病診斷和分期，參考DCCT、AIPRI、RENAAL研究方案，制訂了包括營養治療、強化降糖治療、血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素Ⅱ型受體拮抗劑和中藥辨證治療在內的綜合治療方案。研究取得了有意義的結果。研究發現：糖尿病腎病腎功能不全患者在合理飲食的基礎上，及早接受中西醫結合綜合治療方案，確可延緩腎功能不全的病理進展，改善血肌酐、血尿素指標，延長患者壽命，改善患者臨床癥狀，提高生存質量。糖尿病腎病中醫藥治療與調理糖尿病腎病又稱糖尿病性腎小球硬化症，是一種繼發於糖尿病的腎病，目前已經逐漸成為引起終末期腎衰尿毒症的主要疾病，已經成為患者家庭和社會的日益增長的巨大的經濟負擔。西醫治療該病主要強調低蛋白飲食、降糖、降壓、降脂治療。許多患者會在出現蛋白尿十年後逐漸走向腎衰，最終往往需要接受透析和腎移植治療。中醫治療糖尿病腎病有一定優勢，所以受到國內外關注，我國政府更是從「九五」開始，就把糖尿病腎病的中醫藥防治作為科技攻關計劃項目，取得了一系列研究成果，初步顯示出了中醫藥的獨特優勢。糖尿病腎病是如何不斷進展的？糖尿病腎病相當於中醫學「消渴病」繼發的「尿濁」、「水腫」、「脹滿」、「腎勞」、「關格」，與古代所謂「腎消」也有密切相關。著名中醫呂仁和教授統稱之為「消渴病腎病」。其中，早期糖尿病腎病患者，臨床缺少特異性癥狀，僅僅表現為尿微量白蛋白的排出率增加，按中醫的說法，是久病腎氣虧虛，腎精不固，精微下流所致。臨床期糖尿病腎病，腎氣虛進一步加重，所以尿常規化驗可以表現為蛋白陽性，更由於腎主水，腎虛氣化不行，則水濕內停，所以可以表現為尿多濁沫、水腫，嚴重者可以表現為大量蛋白尿、低蛋白血症、嚴重水腫、胸水、腹水，即所謂「腎病綜合征」表現。這種情況下，如果失於正確治療，病情就會進一步加重，腎虛會按照虛損勞衰不斷加重的趨勢，呈加速度發展，氣虛，陰虛，氣陰兩虛，可以進展為氣血陰陽俱虛，腎元虛衰，則腎之臟真之氣大傷，腎主一身氣化的功能失常，必然會導致濕濁邪毒內留，相當於尿毒症毒素，進一步可以阻滯氣機升降出入，壅塞三焦，耗傷氣血，損傷五臟，所以臨床可以表現為食慾減退、脘腹脹滿，大便不暢，浮腫尿少，噁心嘔吐，皮膚瘙癢，肢體酸痛，腿腳抽筋，煩悶嗜睡等一系列複雜癥狀，這就是所謂尿毒症了，中醫學稱之為「腎勞」、「關格」。糖尿病患者為什麼會發生糖尿病腎病呢？現代醫學認為與糖尿病患者高血糖、體內內分泌代謝紊亂、腎小球超濾和腎小球毛細血管高灌注、非酶性糖基化作用及遺傳因素有關。高血糖基礎上形成的腎小球高濾過，使腎小球系膜細胞受刺激而增生，伴隨著系膜細胞基質增生，加之糖尿病時，腎小球毛細血管基底膜蛋白因非酶性糖基化作用而肥厚，最終則導致毛細血管基底膜瀰漫性增厚和系膜基質結節樣增生，從而出現腎小球硬化症的瀰漫性病變和結節性改變。中醫學則認為糖尿病腎病病因除與長期消渴病高血糖有關外，與體質因素（素體腎虧，或後天勞倦過度傷腎）、情志鬱結（郁怒不解，思慮過度）、飲食失宜（過食肥甘厚味、醇酒、辛辣、豆類，或鹹味）也密切相關。由於糖尿病始終貫穿著熱傷氣陰基本病機，內熱傷陰耗氣，可致氣陰兩虛以致陰陽俱虛，久病入絡，熱結、氣滯、血瘀、痰濕諸多病理因素互相影響，日久在腎之絡脈形成「微型癥瘕」，則可致腎體受損，腎用失司，導致糖尿病腎病發生。實際上貫穿著氣虛血瘀病機，並按虛、損、勞、衰的規律發展。病本在腎，進而涉及肝、脾、肺，心，終可致五臟俱病。病性多虛實挾雜。早中期氣陰兩虛為主，或表現為陽虛，陰陽俱虛，臨床晚期腎功能不全者，濕濁邪毒內生，氣血受傷，可表現為氣血陰陽俱虛。糖尿病腎病如何進行分期辨證治療？基於中醫對糖尿病腎病不同階段病機的認識，臨床我們主張「防治結合，寓防於治，分期辨證，綜合治療，全程干預」。具體說可以針對糖尿病腎病早中期和晚期腎功能不全不同病機特點分別進行辨證治療。糖尿病腎病早中期的治療，由於普遍存在腎氣不足，本虛證可兼有陰虛、陽虛，或陰陽兩虛，辨證可分為三型，其中氣陰兩虛最為多見。標實證有血瘀、氣滯、痰濕、熱結、鬱熱、濕熱之分，辨證可分為六候，其中血瘀普遍存在，熱結、痰濕也比較為多見。糖尿病腎病中期，還常表現為水濕、停飲證，共八證。總的治療重視益氣活血補腎治法，並強調辨證論治、化瘀散結。治療重在益氣養陰補腎，清熱、化痰、解郁、活血，以化瘀散結，堅持長期治療，所以取得了很好療效。糖尿病腎病晚期腎功能不全的治療，由於腎元虛衰、濕濁內生，普遍存在氣血虧虛，本虛證可兼有陰虛、陽虛，甚或氣血陰陽俱虛，三者均存在氣血之虛，辨證可分為三型。標實證除可表現為早中期八證外，更可表現為濕濁內留、肝風內動、濁毒動血、濁毒傷神，患者普遍存在濕濁內留證候，辨證共分十二候。治療當以保護腎功能為中心，重視益氣養血、補腎培元、泄濁解毒，但是由於糖尿病腎病發展到這一階段，腎元虛衰，腎之臟真之氣已傷，單純補腎往往難以取得良好療效，所以臨床更強調健脾和胃，腎為先天之本，脾胃為後天之本，補後天可以養先天。考慮到正邪關係，同時也非常重視選用大黃等泄濁解毒。這就是所謂「護胃氣即所以護腎元」、「泄濁毒即所以保腎元」。實際上體現著我們治療腎病一貫倡導的「三維護腎」之「前後同治」、「前後分消濁毒」的治療思路。治法以補氣養血、昇陽舉陷、泄濁和胃，兼以活血利水、化濕止癢。糖尿病腎病患者應該如何進行自我調護？糖尿病腎病的調護，包括心理調護、運動和飲食調護三方面，臨床上也應該根據糖尿病腎病分期，常用相應的調護措施。早期糖尿病腎病患者的心理教育：應該使病人和家屬了解，本症早期是糖尿病嚴重併發症的開始，將逐漸進展為腎衰尿毒症，以引起重視。同時應使病人和家屬了解，早期病人合理防治，癥狀可以減輕，指標可以降低，甚至可恢復正常，以減輕心理負擔。活動量：糖尿病腎病早期病人可進行輕體力活動或休息，但應避免重度活動。飲食調護：糖尿病腎病早期病人應盡量少吃或禁食豆類食品，並適當減少主食。增加優質蛋白質(牛奶、雞蛋等)。每日蛋白質攝入總量應少於糖尿病飲食蛋白質供給量的20%。具體用量，可據標準體重、體型等計算。中期糖尿病腎病患者的心理教育：應該使患者及家屬了解，病到中期病情已進入較嚴重的階段。但也有可能存在可逆因素，如合併感染性疾病，或服用腎毒性藥物、進食高蛋白飲食等。要使病人重視，認真配合醫生治療，努力解除不利因素，減輕腎臟負擔，或可使已受傷害的腎臟恢復。活動量：糖尿病腎病緩慢進展的病人，可進行輕體力活動，但應量力而行，不能勉強行事。生活中坐、卧、立、走，以卧為優。因為卧位有利於肌肉放鬆，有利於改善腎血流量。飲食調護：總熱量按體力活動強度及體型，標準體重計算。蛋白質攝入總量宜控制。忌食豆類食品，嚴格限制主食。優質蛋白應占蛋白質攝入總量50%以上，以牛奶和雞蛋為最好；脂肪一般在25～40g/日，視體型增減。適當多給高碳水化合物食品，若血糖升高則調整胰島素用量。有水腫者，應注意低鹽飲食。晚期糖尿病腎病患者的心理教育：糖尿病腎病病至晚期，已發展為腎衰甚至尿毒症，病人和家屬普遍存在悲觀情緒，所以醫生必須綜合分析，除外各種可逆因素，認真做出診斷。應科學地向病人及家屬交待病情，簡單明確地告知治療方案，爭取醫患合作，穩定病人情緒，使其了解保持樂觀情緒對提高生存質量、延長生存時間的重要意義。活動量：一般說來，應該量力而行，平卧最好。靜可做「內養功」，動可做「氣功八段錦」。因為「氣功八段錦」姿勢多變，鍛煉過程中可快可慢，可多可少，可急可緩，可輕可重，再加上「內養功」的調息運氣，容易放鬆入靜，使全身的經絡疏通，氣血流暢，所以非常適宜於該期患者。飲食調護：飲食攝入總熱量的計算同中期糖尿病腎病患者。蛋白質以牛奶和雞蛋蛋白為主，植物蛋白應盡量減少。蛋白質供給量：蛋白質分配：根據內生肌酐清除率確定。Ccr40--50ml/min:45～40g/日；Ccr>30--40ml/min:40～35g/日；Ccr15--30ml/min: 35～30g/日；Ccr15ml/min以下，20-30g/日。飲食治療原則：優質低蛋白飲食、適當碳水化合物低脂飲食、高鈣低磷飲食、高纖維素飲食。（從消渴病古方看糖尿病清熱治法的臨床意義當代中醫治療糖尿病，普遍重視益氣養陰治法。何以然？因為觀察發現糖尿病患者最常表現為氣陰兩虛證候。根據中醫辨證論治的精神，給予益氣養陰治療理所當然。但是在實際工作中，應用益氣養陰治法治療糖尿病，除了能改善癥狀外，降低血糖指標的作用並不明顯。因此有人認定中醫藥治療糖尿病只能改善癥狀，不能降低血糖。中醫藥治療糖尿病果真如此無能嗎？古代中醫究竟又是作如何治療呢？眾所周知，糖尿病概屬於中醫「消渴病」之類。雖然古代中醫治療消渴病的方劑，未必都適合於今天糖尿病臨床。但總結古人有關消渴病中藥方劑，還是可以看到古人的基本治療思路，當可以為我們今天臨床治療糖尿病，提供一些有益的啟示。正是基於這一思路，我們對包括唐代《千金》、《外台》，宋代《太平聖惠方》、《聖濟總錄》，明代《普濟方》以及日本醫家編纂的《醫方類聚》等方書所載消渴病相關方劑，系統進行了文獻總結整理，結果發現古人治療消渴病實際上更重視清熱治法。對消渴病相關中醫古方進行總結歸類，則可以歸納為清熱方、清熱養陰方、益氣養陰清熱方、益氣補腎滋陰壯陽方、益氣健脾方等五類。1 清熱方清熱治法，包括苦寒清熱、甘寒清熱生津、清臟腑熱、清虛熱、清熱解毒治法等，藥物包括黃連、黃芩、黃柏、山梔、大黃、芒硝、苦參、龍膽草、夏枯草、天花粉、石膏、知母、滑石、寒水石、晚蠶砂、海蛤殼、海浮石、青黛、生地、玄參、地骨皮、桑白皮、竹葉、升麻、犀角、板藍根等。苦寒葯、甘寒葯、咸寒葯可單獨應用，也常配伍應用。常用藥物配伍包括黃連、天花粉葯對，石膏、知母葯對，知母、黃芩葯對等。如《千金方》枸杞湯，由枸杞枝葉、黃連、栝蔞根、甘草、生石膏組成，其中黃連苦寒，能清心肝胃腸之熱，清熱解毒，可以堅陰，栝蔞根苦甘寒，可以清肺胃之熱，育陰生津，所以黃連、天花粉配伍頗適合於消渴病內熱傷陰病機。《千金要方》巴郡太守三黃丸，更是藥用苦寒清熱之黃連、黃芩和清熱泄下之大黃，乃消渴病清熱解毒治法之代表方。現代藥理研究發現：黃連所含小檗鹼，黃芩所含黃芩甙以及大黃所含大黃醇等有效成分，都有很好的調節血糖血脂的作用。所以治療糖尿病可以期望取得療效。可見，古人治療糖尿病還是非常重視清熱治法。因為內熱作為消渴病發生髮展的始動原因，進一步可以傷陰耗氣，導致氣虛、陰虛不過是內熱致病的結果而已。至於清熱藥物的具體應用，或用苦寒，或用甘寒、咸寒，或以清利，或以清泄，或側重清實熱，或側重清虛熱，或側重清心火、肝火、胃火，或側重清肺熱，或清脾胃積熱，或清腎經妄動之相火。臨床上應根據具體情況針對性選用清熱藥物。2 滋陰清熱方滋陰清熱方劑，常為清熱葯與滋陰葯同用。清熱藥包括苦寒、甘寒及其他寒涼藥物。而滋陰葯又包括滋腎陰、養肺陰、養心陰、養胃陰、養肝陰藥物等。常用藥物配伍如麥冬、天花粉葯對，黃連、生地葯對，黃連、麥冬葯對等。如《千金要方》豬肚丸治消渴方，藥用黃連與天花粉、麥冬、知母基本配伍，更加茯神益陰寧神，豬肚、粱米補虛，黃連丸治渴方，主要是黃連、生地基本配伍，可望用治內熱傷陰之消渴病。《千金要方》枸杞湯，由地骨皮可以清虛熱，麥門冬養陰增液，所以可用於糖尿病陰虛挾熱之證。《外台秘要方》崔氏消渴方，用黃連、栝蔞、生地配伍，體現著養陰清熱的治療思路，也是消渴病治療基本用藥。《太平聖惠方》治消渴，口舌焦干，精神恍惚，煩躁不安，地骨皮散方，在黃連、天花粉基本配伍基礎上，用地骨皮可以清虛熱、滋腎陰，加麥冬養陰生津，黃芩苦寒清熱，石膏辛甘寒涼清熱，茯神、遠志寧神，甘草和中，所以適用於消渴病內熱傷陰，陰虛熱盛，心神不寧表現為口舌焦干，精神恍惚，煩躁不安者。《直指方》天花散，在天花粉、麥冬基本配伍的基礎上，加用生地、葛根養陰生津，五味子收斂固腎，甘草益氣和中，所以非常適合於糖尿病患者。《朱氏集驗方》麥門冬丸，以養陰生津之麥冬為主葯，配合黃連、天花粉消渴病清熱對葯，適合於糖尿病內熱傷陰之病機。《玉機微義》丹溪方，也是由黃連末、天花粉末、生地黃汁、生藕汁組成，所含黃連、天花粉、生地基本配伍，可以理解為清熱養陰的基本配伍。可見古代中醫治療消渴病很重視清熱養陰。為什麼？因為內熱最易傷陰，欲養其陰，必清其熱。觀察發現：陰虛熱盛證，尤多見於糖尿病重症患者，清熱養陰理所應當。但由於內熱有實熱、虛熱之別，內熱與陰虛又存在具體臟腑定位之不同。如陰虛有腎陰虛、胃陰虛、心陰虛和肺胃陰虛、肺腎陰虛、肝腎陰虛、心腎陰虛之異，臨床當分別具體情況具體用藥。3 益氣養陰清熱方益氣養陰清熱方劑，是益氣葯、養陰葯和清熱葯同用。因熱傷氣陰是貫穿消渴病始終的基本病機，氣陰兩虛挾熱證最為常見，所以這類方劑在古代文獻中收方最多。常用配伍如人蔘、麥冬葯對，人蔘、知母葯對，黃芪、生地葯對，黃芪、知母葯對等。如《千金要方》治消渴除腸胃熱實方，藥用麥冬、茯苓、黃連、石膏、葳蕤、人蔘、龍膽、黃芩、升麻、枳實、枸杞子、栝蔞根等，內含麥冬、人蔘、黃連、栝蔞根基本配伍，適合於氣陰兩虛熱盛者。《外台秘要方》黃連苦參丸，內含人蔘、黃芪、生地、黃連、麥冬基本配伍，益氣養陰、清熱生津的同時，更有牡蠣固攝精微。《太平聖惠方》治消中渴不止，小便赤黃，腳膝少力，縱食不生肌膚，黃芪丸方，藥用黃芪、牡蠣、栝蔞根、甘草、麥門冬、地骨皮、白石脂、澤瀉、知母、黃連、薯蕷、熟乾地黃，內含黃芪、生地、麥冬、天花粉、黃連、知母配伍，也體現了益氣養陰，清熱生津、補腎固腎治法。而《太平聖惠方》治消腎，兩腿漸細，腰腳無力，白茯苓丸方，藥用白茯苓、覆盆子、黃連、人蔘、栝蔞根、熟乾地黃、雞肶胵、萆薢、玄參、石斛、蛇床子，磁石湯下，益氣養陰清熱葯與補腎固攝、清利葯同用，所以適用於消渴病日久傷腎者。連補土派代表人物李東垣《東垣試效方》用治高消大渴，飲水無度。舌上赤澀，上下齒皆麻，舌根強硬腫痛，食不下，腹時脹痛，渾身色黃，目白睛黃，甚則四肢痿弱無力，面塵脫色，脅下急痛，善嚏，善怒健忘，臀腰背寒，兩丸冷甚的生津甘露飲子，也在益氣養陰的同時，選用了石膏、山梔、黃柏、黃連、升麻、知母等清熱葯。原注指出：「消之為病，燥熱之氣勝也。……熱則傷氣，氣傷則無潤，折熱補氣，非甘寒之氣不能除，故以石膏、甘草之甘寒為主；啟玄子云：滋水之源，以鎮陽光，故以黃連、黃柏、梔子、知母之苦寒，瀉熱補水為臣；以當歸、杏仁、麥門冬、全蠍、連翹、白芷、白葵、蘭香、甘草甘寒，和血潤燥為佐；以升麻、柴胡苦平，行陽明少陽二經，白豆蔻、木香、藿香反佐以取之；又為因用桔梗為舟揖，使浮而不下也」。主張益氣養陰清熱，甘寒、苦寒、辛散同用。可見古代中醫非常重視清熱益氣養陰治法。以內熱傷陰耗氣貫穿消渴病病程始終，清熱益氣養陰治法，自然也就非常常用。唯氣陰兩虛證結合臟腑定位也有腎、脾腎、心腎、肺腎、肝脾腎、心脾腎、肺脾腎多種複雜情況，所以臨床應用也不能局限於一方一葯。4 滋陰助陽益氣補腎方滋陰助陽補腎方劑是以補腎為中心，常常是益氣葯、滋陰葯、壯陽葯同用。而且還常與固腎收攝葯同用。《金匱》腎氣丸是其祖方。而《千金要方》茯神丸方，藥用茯神、黃芪、人蔘、麥冬、甘草、黃連、知母、栝蔞根、菟絲子、蓯蓉、石膏、干生地，益氣養陰清熱葯與菟絲子、肉蓯蓉溫腎葯同用，提示消渴病即使陰陽俱虛者，也不能忘記清熱治法。《外台秘要方》宣補丸，主治腎消渴，小便數，藥用人蔘、黃芪、栝蔞、茯神、炙甘草、麥門冬、黃連、知母、乾地黃、石膏、菟絲子、肉蓯蓉，在益氣養陰溫陽補腎的同時，也用黃連、知母、石膏清熱。《太平聖惠方》治消腎，心神虛煩，小便無度，四肢羸瘦，不思飲食，唇口乾燥，腳膝乏力，有黃芪丸方，藥用黃芪、熟乾地黃、麥門冬、雞肶胵、山茱萸、人蔘、五味子、肉蓯蓉、地骨皮、白茯苓、玄參、牛膝、補骨脂、鹿茸，益氣補腎固攝、滋陰壯陽，類似於後世參芪地黃湯方，功擅補虛，所以適用於消渴病日久腎虛陰陽俱虛、腳膝乏力者。藥用地骨皮、玄參養陰清熱，提示消渴病內熱傷陰耗氣，陰損及陽，而後成才陰陽俱虛之證，應該始終重視清熱治法。《神巧萬全方》治消腎，小便多白濁，或不禁，有黃連丸，藥用黃連、菟絲子、五味子、肉蓯蓉、龍骨、山茱萸、磁石、雞肶胵，滋陰壯陽固腎，更用黃連清熱堅陰，也體現了古人補腎重視清熱的思路。因消渴病久病常見腎虛，而且常見陰陽俱虛，但因為有內熱傷陰耗氣、陰損及陽，才有腎虛，腎氣不固，所以補腎固腎不能忘記清熱治法。5 益氣健脾方益氣健脾方劑，多以益氣健脾葯為主組成。以消渴病氣虛以脾氣虛最為常見，所以益氣方劑，常以益氣健脾為主，或兼以補肺氣、補心氣。四君子湯、七味白朮散、參苓白朮散等是其祖方。人蔘、黃芪配伍、人蔘、白朮配伍最為多用。如《太平聖惠方》治消渴，飲水過多，心腹脹滿，不能下食，人蔘散方，藥用人蔘、桑白皮、陳皮、半夏、黃芪、木香、赤芍藥、草豆蔻、桂心、檳榔、枇杷葉，以人蔘、黃芪為基本配伍，配以行氣、利濕、和胃之葯，適用於糖尿病性胃輕癱、糖尿病性心臟病表現為氣虛濕停氣滯者。《宣明論》治胃膈癉熱煩滿，飢不欲食，癉成為消中，善食而瘦，燥熱郁甚而成消渴，多飲而數小便，兼療一切陽實陰虛，風熱燥郁，頭目昏眩，風中偏枯，酒過積，一切腸胃燥澀，倦悶壅塞，瘡疥痿痹的人蔘白朮湯方，藥用人蔘、白朮、當歸、芍藥、大黃、山梔、荊芥、薄荷、桔梗、知母、澤瀉、茯苓、連翹、栝蔞根、干葛、官桂、青木香、藿香、甘草、石膏、寒水石、滑石，益氣健脾的同時，應用清熱、化濕等祛邪葯，有四君子湯、防風通聖散、三石湯之方意。《東垣試效方》治渴飲水極甚，善食而瘦，自汗，大便結燥，小便頻數的蘭香飲子，藥用石膏、知母、生甘草、炙甘草、人蔘、防風、半夏、蘭香、白豆蔻、連翹、桔梗、升麻，益氣健脾、清熱化濕葯同用，則可理解為白虎加參湯變方，加辛潤升提、開泄鬱熱之品和芳香化濕之葯，能清化濕熱，所以適用於消渴病脾虛濕熱證。提示益氣健脾法治療消渴病，也常常需要與清熱治法同用。觀察發現：益氣健脾治法，主要適用於素體脾虛或消渴病日久傷脾，或誤治脾胃受傷所致的脾胃氣虛證。但由於消渴病熱傷氣陰病機貫穿始終，單純表現為脾氣虛相對少見，患者常常兼有不同程度的內熱，尤其是濕熱。所以益氣健脾葯常應與清熱，尤其是清熱化濕葯同用。由於脾居中焦，惡濕，為氣機升降之樞，脾氣不足常常兼有痰濕、氺濕、氣滯諸證，久病者更常兼血瘀，所以應用益氣健脾藥物，又常常需與化濕、利水、行氣葯同用，尤其是對於糖尿病性胃輕癱、糖尿病腎病、心臟病心腎功能不全表現為浮腫、脹滿的患者。糖尿病治療十法及其相關中成藥臨床應用中醫治病最大的特色是整體調節和個體化治療，最講究的是辨證論治。所以選用中成藥治療糖尿病，同樣必須強調辨證選葯。具體辨證方法，古今醫家有所謂辨方證、三消辨證、分型辨證、分期分型辨證、臟腑氣血陰陽辨證、本虛標實辨證、三陰三陽辨證方法等，各有優勢。我們在此基於臟腑氣血陰陽辨證和本虛標實辨證的思路，提出糖尿病中醫分型辨證治療十法，基本可涵蓋糖尿病臨床常見證候和常用治法。簡介如下一、陰虛津虧證臨床表現為口渴引飲，咽干舌燥，五心煩熱，尿黃便干，或有盜汗，舌紅或瘦，苔少甚至光紅，脈象細數。治法：養陰增液，中成藥可以選用六味地黃丸，每次6克，每日2次，溫開水送服。該葯以滋補腎陰為主，實可以滋補肝脾諸臟之陰，常適用於少陰腎陰不足、陽明胃熱陰虛、厥陰陰虛肝旺體質或其他消渴病陰傷之人。北京尊仁清滋糖寧方療效良好。少陰腎虛體質，肺腎陰虛，咽干，乾咳，氣短者，可用麥味地黃丸；心腎陰虛，心煩失眠者，可用天王補心丹；厥陰陰虛肝旺體質，肝腎陰虛，頭暈眼花者，可用杞菊地黃丸；少陰腎陰虛，兼相火妄動，腰膝酸軟，咽干耳聾，五心煩熱，失眠多夢，夢遺，或女子月經不調，夢交，舌質紅，苔少，或舌苔薄黃，脈象細數，治當清泄相火，可用知柏地黃丸、大補陰丸等。一般說來，這類藥物脾虛、大便溏稀者應該慎用。二、氣陰兩虛證臨床表現為神疲乏力，口渴喜飲，氣短懶言，口乾咽燥，五心煩熱，腰膝酸軟，大便偏干，小便頻多，舌淡紅，或嫩紅，苔少，脈細數無力。治法：益氣養陰，中成藥可以選用玉泉丸，每次6克，每日2次，溫開水送服。該葯滋陰補腎，兼可益氣清熱，適用於糖尿病氣陰受傷者。也可用尊仁清補糖寧方治療。少陰腎虛體質，辨證側重於陰虛者，咽干口渴，腰膝酸軟，可用六味地黃丸加生脈膠囊；太陰脾虛體質，辨證側重於氣虛者，食少便溏者，可用參苓白朮丸。三、陰陽兩虛證臨床表現為口乾多飲，夜尿頻多，五心煩熱，畏寒神疲，腰膝酸冷，四肢無力，汗多易感，性慾淡漠，男子陽痿，大便不調，舌體胖大，舌苔少，或有白苔，脈沉細，或沉細數而無力。治法：滋陰助陽，中成藥可以選用金匱腎氣丸或右歸丸，每次6克，每日2次，溫開水送服。該葯以滋陰助陽補腎為主，常用於糖尿病久病傷腎，陰陽俱虛者。陽虛證突出，畏寒，男子陽痿，婦女帶下清稀，治當補腎壯陽，可用五子衍宗丸；兼脾腎陽虛、寒濕內侵，脘腹脹滿、疼痛，喜溫喜按，泄瀉，甚至完谷不化者，治當溫補脾腎，散寒理中，可用附子理中丸、四神丸；久病入絡，血脈瘀結，出現多種併發症，見胸痛、脅痛，肢體偏癱，手足麻木疼痛，肌膚甲錯，舌質紫暗，脈弦或澀，治當活血化瘀，可用活血通脈膠囊等。此類藥物一般說來陰虛火旺咽干口燥、便干尿黃、舌紅苔黃者，應該慎用。四、胃腸熱結證臨床表現為口渴多飲，消谷善飢，大便乾結，數日一行，舌燥口乾，心胸煩熱，舌質紅，苔黃干，脈象滑利而數。治法：清泄熱結，中成藥可以選用三黃片，每次2片，每日2次，溫開水送服。或功勞去火片，每次3～5片，每日2次，溫開水送服。該二葯以清泄胃腸結熱為主，常用於糖尿病胃腸結熱證候的患者。尊仁清泄糖寧方也有佳效。若熱毒壅盛，瘡癤、癰疽，紅腫熱痛，或身發皮疹，皮膚瘙癢、灼熱，便干尿黃，舌質紅，苔黃，脈數或滑數，治當清熱解毒，可用連翹敗毒丸；少陰腎虛體質，腎陰虛兼胃腸結熱，頭暈咽干，腰膝酸軟者，治當重視補腎，可加用六味地黃丸治療。這類藥物一般說來脾虛大便溏稀者，不宜選用。五、濕熱困脾證臨床表現為頭暈沉重，納食不香，脘腹脹悶，口乾粘膩，大便不爽，小便黃赤，或尿頻澀痛，小便渾濁，舌質紅，舌苔黃膩，脈象滑數，或弦滑而數。治法：清熱除濕，中成藥可以選用二妙丸或四妙丸，每次6克，每日2次，溫開水送服。該葯由芳香化濕、苦寒清熱藥物組成，常用於糖尿病有濕熱內蘊或濕熱下注證候者。也可用尊仁清化糖寧方。太陰脾虛體質，濕重於熱，濕邪困脾，脘腹脹滿，食欲不振，口渴不欲飲，大便不爽，小便澀滯，噁心，四肢沉重，頭暈頭沉，舌苔白膩，脈象濡緩者，治當化濕醒脾，可用藿香正氣軟膠囊；兼肝經鬱熱，胸脅滿悶，太息頻頻，口苦咽干，煩躁易怒，大便不調，小便黃赤，舌質紅，苔薄黃，脈弦滑者，治當舒肝解郁、清熱化濕，可用加味逍遙丸等。六、肝經鬱熱證臨床表現為胸脅滿悶，太息頻頻，口苦咽干，頭暈目眩，煩躁易怒，失眠多夢，口渴引飲，小便黃赤，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。治法：解郁清熱，中成藥可以選用小柴胡顆粒，每次3克，每日2次，溫開水送服。該葯功擅清解少陽鬱熱，常用於少陽肝鬱體質或其他糖尿病患者見肝經鬱熱證候者。也可用尊仁清解糖寧方。肝經鬱熱較盛，頭暈頭痛，口苦目赤，煩躁失眠，便干尿黃者，治當重點清泄肝火，可用龍膽泄肝丸；少陰腎陰虧虛體質，兼肝經鬱熱，咽干乏力，腰膝酸軟者，治當重視滋陰補腎，可配合杞菊地黃丸治療。應用龍膽泄肝丸，應注意關木通有腎毒性。處方有關木通者，不能長期或過量服用。七、肝陽上亢證臨床表現為頭痛眩暈，顏面潮紅，口苦咽干，耳鳴耳聾，煩躁易怒，失眠多夢，腰膝酸軟，小便黃赤，舌邊紅，苔黃，脈弦。治法:平肝潛陽，中成藥可以選用天麻鉤藤飲顆粒。每次6克，每日2次，溫開水送服。該葯由養陰與平肝、柔肝、涼肝藥物組成，常適用於厥陰陰虛肝旺體質或糖尿病合併高血壓病患者見肝陽上亢證候者。也可用尊仁清降糖寧方。少陰腎陰虧虛體質，或厥陰體質腎陰虛病機突出，頭暈耳鳴，腰膝酸軟者，治當重視滋陰補腎，可用配合杞菊地黃丸；少陰陰陽俱虛體質，虛陽浮越，症見頭暈目眩，顏面潮熱，顴紅如妝，咽干，心煩，腰膝酸冷，汗出，四末畏寒，舌淡暗，舌體胖大，脈象沉細，或浮大按之無力者，治當滋陰助陽，潛鎮浮陽，可用金匱腎氣丸加磁朱丸。應注意磁朱丸中有硃砂，不能長期應用。八、氣機郁滯證臨床表現為胸脅苦滿，脘腹脹滿，少腹不舒，情志抑鬱，太息頻頻，或婦女月經不調，舌苔起沫，脈弦。治法：疏肝理氣，中成藥可以選用逍遙丸。每次6克，每日2次，溫開水送服。該葯由舒肝理氣、柔肝養血、健脾益氣藥物組成，功擅疏利氣機，常適用於少陽肝鬱體質或其他糖尿病患者見肝鬱氣滯證候者。氣鬱日久，兼見血瘀，心胸悶痛，肢體麻痛者，治當配合活血化瘀，可用血腑逐瘀顆粒；少陰腎陰虧虛體質，兼肝鬱氣滯，頭暈耳鳴，腰膝酸軟者，治當配合滋陰補腎，可配合六味地黃丸等。九、痰濕阻滯證臨床表現為體形肥胖，四肢沉重，神疲嗜睡，脘腹脹滿，口中粘膩，舌苔白膩，脈象滑或濡緩。治法：化痰除濕，中成藥可以選用二陳丸。每次6克，每日2次，溫開水送服。二陳丸化痰除濕葯與行氣化滯葯同用，常適用於太陰脾虛體質、少陽肝鬱體質或其他糖尿病肥胖體形屬痰濕阻滯證候者。太陰脾虛體質，氣虛突出，乏力體倦，腹滿者，治當重視健脾益氣，可用六君子丸；痰郁化火，心胸煩悶，頭暈沉重，失眠多夢，四肢沉重，口乾粘膩，舌紅，苔膩而黃，脈象滑數，或弦滑而數者，治當化痰清火，方用礞石滾痰丸等。十、血脈瘀滯證臨床表現為口渴但欲漱水不欲咽，夜間為甚，肌膚甲錯，婦女月經不調，經血紫暗，口苔色暗，顏面瘀斑，或腹部有壓痛，舌質紫暗，脈弦，或艱澀不暢。治法：活血化瘀，中成藥可以選用大黃蜇蟲丸。每次3克，每日2次，溫開水送服。該藥方出漢代醫聖張仲景《金匱要略》，適用於糖尿病及其併發症有血瘀證候者。兼陰虛，咽幹頭暈，腰膝酸軟者，治當重視養陰活血，可配合六味地黃丸；少陽肝鬱體質，或合併冠心病，心胸悶痛，氣滯血瘀者，當行氣活血，方可用血腑逐瘀顆粒；久病入絡，或見肢體麻木、疼痛、偏癱、痿痹者，治當重視搜風通絡和舒筋活絡，可選用活血通脈膠囊等。應該指出的是，以上糖尿病辨證治療十法，彼此不是孤立存在的。所列本虛三證、標實七證，實際臨床常是本虛一證與標實一證或數證同時存在，所以治療關鍵在處理好本虛與標實、治本與治標的關係問題。總之，應當根據具體情況具體分析。糖尿病及其併發症中西醫綜合防治「二五八」方案糖尿病是一組由於胰島素分泌缺陷及(或)其生物效應降低(胰島素抵抗)引起的以高血糖為基本病生理改變的糖、脂肪、蛋白質的代謝紊亂綜合征。基本相當於中醫「消渴病」。其發病與遺傳因素、病毒感染、自身免疫、飲食因素、不良情緒等多種因素相關。典型表現為多飲、多食、多尿、身體無力或消瘦。常見機體抵抗力降低，易合併各種感染；調治失宜，可發生酮症酸中毒等急性代謝紊亂；病程遷延日久，易發生心、腦、腎、眼底、足等多種慢性血管神經併發症，並成為患者致死、致盲、致殘的主要原因。一、關於糖尿病及其併發症防治「二五八」方案與自我調治的「四個點」國家中醫藥管理局中醫內科內分泌重點學科建設單位，世界中醫藥學會聯合會糖尿病專業委員會、中華中醫藥學會糖尿病分會主任委員和秘書長單位，北京中醫藥大學東直門醫院內分泌重點學科，長期以來，在著名中醫糖尿病專家學術帶頭人呂仁和教授和趙進喜教授帶領下，在繼承《黃帝內經》有關「脾癉」、「消渴」、「消癉」論述的基礎上，針對糖尿病及其併發症臨床實際，提出了分期分型辨證的思路和糖尿病及其併發症防治「二五八」方案和自我調治「四個點」。由於非常切合臨床實際，所以受到國內外醫學界廣泛關注。「二」指兩個治療目標，包括延緩併發症發生髮展，延長患者壽命和減輕臨床癥狀，提高患者生存質量，即長壽加建康；「五」指五項觀察指標，包括血糖指標（空腹血糖、餐後血糖、糖化血紅蛋白等）和血脂指標（每3個月檢測1次）、血壓指標（要求控制在130/80mmhg以下）、體重（標準體重kg=身高（cm）-105）、臨床癥狀與心電圖、肝功能、腎功能、眼底、腦、足等相關檢查（每年最少檢測1次）；「八」指八項治療措施，包括三項基礎治療措施（飲食治療、適當運動、心態平衡），五項選擇措施（中醫藥治療、口服降糖葯治療、胰島素治療、針灸按摩非藥物治療等）。糖尿病自我調治「四個點」，具體說就是「少吃點」、「多動點」、「想開點」、「治緊點」。少吃點是指控制飲食，多動點要求每日專門運動時間不少於30分鐘，想開點是指保持心情舒暢和放鬆情緒，治緊點強調積極接受中西醫結合規範治療措施。二、糖尿病及其併發症中醫和中西醫結合治療及其特色與優勢對於糖尿病及其併發症的中醫和中西醫結合治療，我們主張全面繼承傳統醫學精粹，充分學習古今醫學研究成果和方法，紮根臨床實踐，不斷提出創新性理論，以發展中醫藥學術，提高臨床療效。針對2型糖尿病，繼承《內經》「壯火食氣」思想，提出內熱傷陰耗氣基本病機理論，強調清熱治法；針對糖尿病腎病等微血管併發症，繼承呂仁和教授思想，強調「微型症瘕」形成病機和化瘀散結、泄濁解毒治法。繼承醫聖張仲景《傷寒雜病論》有關「三陰三陽」的論述，更將三陰三陽辨證方法應用於臨床，提出了糖尿病及其併發症辨體質、辨病、辨證「三位一體」辨證模式，應用中藥糖寧系列方包括清補糖寧、糖寧明目、糖寧活絡、糖寧足浴方等治療糖尿病及其併發症包括糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病足等，療效良好。大量的臨床實踐證明：中醫和中西醫結合治療治療糖尿病及其併發症不僅特色鮮明，而且獨具優勢。第一，中醫藥有改善糖尿病及其併發症臨床癥狀的優勢。糖尿病及其併發症的臨床癥狀十分複雜，有主觀癥狀，也有客觀癥狀，有糖尿病特有的癥狀，也有許多疾病共有的癥狀，但這些癥狀對患者來說同樣都是痛苦，直接影響著患者的生活質量。醫生工作的重要任務之一，就是減輕患者痛苦，而中醫藥確實具有顯著改善糖尿病及其併發症患者癥狀的作用，所以可顯著提高患者生存質量。如糖尿病周圍神經病變肢體麻木疼痛，植物神經病變汗出異常，服用中藥或配合中藥外治，常可取得較好的改善癥狀的作用。第二，中醫藥有整體調節、多靶點作用的特點。中醫藥治療糖尿病及其併發症與西藥口服降糖葯完全不同的作用特點。既不象磺尿類降糖葯那樣通過促進胰島素分泌降低血糖，不象雙胍類降糖葯那樣通過改善胰島素利用降低血糖，也不象拜唐蘋那樣通過抑制小腸糖吸收降低餐後血糖，作用機理明確。而是通過整體調節，通過綜合作用而取得療效。對於一張中藥復方甚至一味中藥來說，往往既有減低胰島素抵抗作用，又有保護胰島B細胞功能的作用，更有一定的促胰島素分泌作用和類葡萄糖苷酶抑製劑作用，有的還常常兼有調節血脂、抗凝、改善微循環、保護肝腎功能的作用。一般說來，服用中藥可以使血糖平均降低2-3mmol/L，糖化血紅蛋白降低一個點。尤其是早期或輕度糖尿病患者，應用中醫藥治療，或配合胰島素強化血糖控制，還有30%患者有可能擺脫終生服藥。第三，中醫藥還有有效防治併發症的作用。糖尿病心、腦、腎併發症和糖尿病視網膜病變、糖尿病足等，已成為糖尿病患者致死、致盲和致殘的主要原因。而這些併發症目前尚缺少有效防治措施。所以，有不少人對中醫中藥寄於厚望。國家「九五」、「十五」攻關項目連續把中醫藥防治糖尿病微血管併發症作為研究課題就說明這個問題。研究發現：中醫藥對糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病足等確實具有較好的治療作用，可防止病變進一步發展和惡化，保護殘餘視力，延緩糖尿病腎病腎功能不全進展，使部分患者免於死亡、目盲和截肢致殘之苦。三、關於糖尿病及其併發症患者的簡明飲食處方1、控制總熱量，合理配餐糖尿病飲食是低熱量飲食，而非低糖飲食，一般要求低脂，適當碳水化合物和蛋白質。而對於糖尿病腎病患者，則以按照腎病飲食的要求，以優質低蛋白飲食為原則，更強調控制蛋白質的攝入。糧食：一般每天4～8兩。年輕的、不愛吃肉的重體力勞動者，也不應超過9兩。肉類：完全不吃肉食，會引起營養不良，而且可能造成多吃主食的現象。所以一般各種肉食總量每天可掌握在1～3兩，以雞、魚肉、瘦豬肉、瘦牛羊肉為宜。豆製品：可補充蛋白質，而對血糖影響不大，每天可進食1～3兩，如吃豆腐則可加倍。但如已發生糖尿病腎病，則不宜再進食豆製品。蛋類：雞蛋可補充蛋白質，每天1個較為適宜。過多會增高血膽固醇。若是僅吃雞蛋白，可以每天吃2～3個。牛奶：能補充蛋白質、維生素和鈣，減少主食攝入，每天最好有半磅到1磅牛奶。蔬菜：綠色蔬菜盡量多吃。蒜苗、扁豆含糖量較高，不宜多吃。相反，西葫蘆、西紅柿、胡蘿蔔其實含糖並不太多，可以適當多吃。吃1斤南瓜，可減半量主食。水果：水果對糖尿病並非禁忌，含糖低的水果尤其如此。但水果最好不要在正餐前後吃，可在午睡後或晚睡前作為加餐，吃一個梨、蘋果，或吃一斤以下的西瓜。油：每天油脂總量以不超過1．5兩為宜，包括各種副食和多種零食中所含的油脂。患者每日攝入的植物油不應超過1兩，動物油不應超過半兩。病人平素應少吃煎、炸，多食涼拌、蒸煮食品。2、定時定量，少食多餐進食時間和數量均宜固定。病人每天多吃幾頓，每頓少吃點，可避免血糖驟然升高。基本上要做到一天不少於三餐、一餐不多於2兩。3、清淡飲食糖尿病人飲食應清淡，不吃甜食，少吃辛辣和油膩，少吃鹹食，可減少高血壓和水腫。4、高纖維飲食要保持大便通暢，高纖維飲食具有良好作用，糖尿病患者，平素應多吃些粗糧(如燕麥片、苦蕎麥、玉米)、干豆、綠色蔬菜、果膠、藻膠、魔芋等。5、多喝水，少飲酒，不吸煙糖尿病應多飲水，戒煙酒。限制飲水，血液濃縮，體內廢物排不出去，會使病情加重。四、糖尿病口服降糖葯與胰島素應用常規參照《內分泌代謝病中西醫診治》進行。五、糖尿病及其併發症相關中藥處方1、尊仁糖寧復方-糖尿病基本方介紹生黃芪25g、生地25 g、蒼朮15 g、玄參25 g、知母25 g、葛根25 g、丹參15～25g、鬼箭羽15 g、地骨皮25 g、荔枝核15 g、桑白皮15～25g、夏枯草15 g、仙鶴草25 g、翻白草25 g。每日1劑，水煎服。必須配合糖寧散6 g（沖服，或裝0號膠囊，每次4～5粒，每日3次）。臨床加減：（1）糖尿病周圍血管神經病變肢體麻木疼痛，上肢麻痛，加桑枝25 g、薑黃12 g；下肢麻木疼痛、抽筋，加木瓜15 g、川牛膝15 g、懷牛膝15 g、生苡米25 g、赤芍25 g、白芍25 g、甘草6 g；肢體冷涼突出，加桂枝6 g。肢體潰瘍、壞疽、紅腫熱痛，加銀花30 g、蒲公英30 g、地丁30 g、甘草9 g。最好配合活絡散，每次5 g，每日3次，溫開水或葯汁沖服。或裝0號膠囊，每次10粒，每日3次。（2）糖尿病腎病蛋白尿、水腫，加石韋25 g、土茯苓25 g、蘇葉9g、生苡米25 g、豬苓25 g、茯苓25 g；（3）糖尿病性心臟病，心肌缺血胸悶胸痛，加瓜蔞18 g、清半夏12 g、降香12 g；心悸氣短，加太子參15 g、沙參15 g、麥冬12 g、五味子9 g ；雙下肢浮腫，加豬苓15～25 g、茯苓15～25 g、炒葶藶子15～25 g、澤瀉15～25 g、石韋15～25 g。（4）糖尿病眼病，視物模糊，加草決明15 g、茺蔚子12 g、谷精草15～25 g、柴胡9～12g、黃芩6～9g、薄荷6 g、防風6 g；糖尿病視網膜病變眼底出血，可加蒲黃炭15 g、血餘炭15 g；最好配合明目散，每次5 g，每日2～3次，溫開水或葯汁沖服。或裝0號膠囊，每次10粒，每日3次。（5）糖尿病腦血管病變，偏癱、麻木，加桃仁12 g、紅花12 g、赤芍15～25 g、當歸12 g、雞血藤25 g，最好配合活絡散，每次3～5 g，每日3次，溫開水或葯汁沖服。或裝0號膠囊，每次10粒，每日3次。（6）糖尿病胃腸病，便秘，加生白朮30 g、生當歸30 g、炒萊菔子15 g；糖尿病腹瀉，加蓮子15 g、山藥15 g、炒白朮15 g、炒苡米25 g、砂仁5 g（後下）；糖尿病胃脹腹滿，加陳皮9 g、枳殼9 g、蘇梗9 g。（7）糖尿病陽痿，加淫羊藿15～25 g、肉蓯蓉15 g、山茱萸15～30g、枸杞子15～30g、菟絲子15 g。或加露蜂房9 g、九香蟲9 g、蜈蚣1～3條。2、尊仁糖寧保腎復方-糖尿病腎病慢性腎功能不全基本方介紹生黃芪15～30g、當歸12 g、川芎12 g、丹參15 g、六月雪9 g、茯苓15 g、陳皮12 g、姜半夏12 g、蘇葉9 g、鬼箭羽15 g、牛蒡子15 g、蟬衣12 g、薑黃12 g、土茯苓25 g、地膚子25 g、石韋25 g。每日1劑，水煎服。必須配合保腎散，沖服，每次3～4 g，每日2～3次，以大便保持每日2～3次為宜。或裝0號膠囊，每次3-5粒，每日3次）。（再障的中醫診療方案再生障礙性貧血簡稱再障是骨髓造血功能衰竭致全血細胞減少(包括Hb、WBC、PLT)的一組綜合病症。其發病機製為某些理化及病毒等因素引起造血幹細胞受損、骨髓微環境缺陷及免疫功能失調。其主要病理變化為紅髓脂肪化。臨床根據發病緩急、病情輕重、血象減低及骨髓損傷的程度等將本病分為急性再障又稱重型再障和慢性再障。各年齡組均可發病，以青壯年居多，男性多於女性。年發病率為0.72/10萬, 其中急性再障為0.11/10萬, 慢性再障為0.60/10萬。急性再障自然病程多於1年內死亡； 慢性再障經中西醫結合治療多能長期存活。 )()(一、再障的診(一)臨床表現：本病的主要臨床表現為進行性貧血、皮膚黏膜及內臟出血、反覆感染性發熱。1．急性再障：起病急，進展迅速。常以出血及感染為主要表現，貧血為進行性發展。除皮膚黏膜廣泛嚴重出血外，內臟出血常見，主要為消化道、泌尿道、眼底及顱內出血。感染常表現為高熱，以口腔感染、肛周感染、肺炎及敗血症為多見。2．慢性再障：起病及進展均緩慢。以貧血為首起和主要表現，出血發生率不高且較輕，多限於皮膚黏膜，青年女性可有不同程度的子宮出血；病程中可並發輕度感染，但容易得到有效控制。(二)實驗室檢查1．血象：呈全血細胞減少，發病早期可有一系列或二系列減少。貧血呈正色素、正細胞型。網織紅細胞顯著減少，急性型常<1%, 少數慢性型可輕度升高,但絕對值幾乎都減少。2．骨髓象：骨髓增生不良，以急性型為顯著，多數慢性型增生低下。巨核細胞減少，成熟淋巴細胞、漿細胞、組織嗜鹼細胞及網狀細胞等非造血細胞相對增多。3．骨髓活檢：正常人骨髓造血組織與脂肪組織的比例平均為1:1, 若其比例在2:3以下，非造血細胞增多並分布於間質組織中，巨核細胞數減少,則提示造血功能低下。不典型再障診斷有困難時可做骨髓活檢。4．核素99mTCS或111InCl3骨髓掃描可估計造血骨髓量及其分布； 血清鐵增高,59Fe半衰期延長；抗鹼血紅蛋白大多數升高；成熟中性粒細胞鹼性磷酸酶活力增高。(三)診斷標準1987年第四屆全國再生障礙性貧血學術會議修訂的標準:1．全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少。2．一般無肝脾腫大。3．骨髓至少1個部位增生減低或重度減低(如增生活躍,須有巨核細胞明顯減少),骨髓小粒非造血細胞增多(有條件者應做骨髓活檢等檢查)。4．除外能引起全血細胞減少的其他疾病，如陣發性睡眠性血紅蛋白尿症、骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性、惡性組織細胞病等。 白血病5．一般抗貧血藥物治療無效。確診為再障後應進一步明確是急性再障或是慢性再障。急性再障重型再障Ⅰ型)的診斷標準: (1．臨床：同臨床表現所述。2．血象：除血紅蛋白下降較快外，須具備下列中之二項：(1)網織紅細胞<1%, 絕對值<15×109/L。(2)中性粒細胞絕對值<0.5×109/L。(3)血小板<20×109/L。3．骨髓象：(1)多部位增生低下，三系造血細胞明顯減少，非造血細胞增多。如增生活躍須有淋巴細胞增多。(2)骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增多。慢性再障診斷標準：1．臨床：同臨床表現所述。2．血象：血紅蛋白下降速度較慢，網織紅細胞 、白細胞、中性粒細胞及血小板值常較急性再障為高。3．骨髓象：(1)三系或二項減少，至少一個部位增生不良，如增生良好，紅系中常有晚幼紅(碳核紅)比例增多,巨核細胞明顯減少。(2)骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增加。4．病程中如病情變化，臨床、血象及骨髓象與急性再障相同，稱重型再障Ⅱ型。中醫對再障的認識與治療：再障屬於中醫"虛勞"、"血證"、等範疇。急性再障又與"急勞"、"熱勞"相近似。虛勞為氣血陰陽臟腑虛衰。本病的發生與脾腎關係最為密切。脾為後天之本，氣血生化之源。若脾虛則氣血生化乏源。腎為先天之本，藏精化血。腎主骨生髓，受五臟六腑之精而藏之，血為精所化。腎虛則骨髓不充，精虧血少。二、中醫治法(一)補腎生髓法以補腎為主治療再障為目前最為有效的中醫治法，實驗也證實治療再障的有效方劑能夠刺激骨髓造血幹細胞生長。1． 補腎壯陽法適用於再障以陽虛癥狀為主者。臨床表現除血虛癥狀外，還兼有形寒肢冷，面肢浮腫，自汗，出血輕或無，便溏，腰膝酸軟，舌質淡胖有齒痕，苔白，脈虛大，或沉細。方用右歸丸加減。2．滋補腎陰法適用於急性再障及部分慢性再障以腎陰虛證候為主者，此型特點為出血現象明顯，發熱較常見。臨床上除血虛癥狀外，還有身熱衄血，手足心熱，頭暈，目眩，口燥咽干，盜汗，大便干，腰膝酸軟，舌苔少，脈細數。方用大菟絲子飲加減。3． 滋陰助陽法適用於具有腎陰虛和腎陽虛證候者，或陰虛陽虛證候均不明顯者。方用大菟絲子飲加壯陽之品。(二)補益心脾法適用於具有心脾兩虛證候者，多用於慢性再障病情較輕者，常伍用補腎藥物治療再障。證見：面色蒼白無華或萎黃，納呆，腹脹脘悶，便溏，神疲乏力，舌淡苔白，脈虛無力。方用歸脾湯加味。(三)益氣生血法適用於僅有氣血兩虛證候，而陰陽五臟證候尚不明顯者。多為慢性再障的輕型病例，為治標的輔助治療。證見：面色不華或萎黃，眩暈，心悸氣短，乏力，舌質淡紅苔薄，脈儒細。常用方為八珍湯加減。(四)補腎活血法活血化瘀葯具有改善骨髓造血微環境和免疫抑制的作用，藉以解除"髓海瘀阻"和免疫異常所致的骨髓抑制，從而有利於造血細胞的生長。與祖國醫學的"瘀血不去，新血不生"的理論相一致。臨床上對於用補法治療效果不著而又無明顯出血傾向的患者，在補腎的基礎上適當加入一些活血化瘀藥物，能夠提高部分病人的療效。(五)補腎解毒法有作者認為再障的發生與毒邪有關，在補腎前提下加用清熱解毒藥物，因為少數患者發病與病毒感染有關，再由於外邪的入侵常能使病情加重。主要用於急性再障伴有發熱者，對慢性再障也有一定療效。三、西醫治療方法(一)雄性激素(Adr)雄性激素是一種蛋白同化激素，是治療慢性再障的首選藥物，有效率為50%～60%；對重型再障包括急性再障和慢性再障的重型)單用常無效，有效率一般低於20%，但可作為治療重型再障的基礎藥物之一，與免疫抑製劑並用有協同作用，可以提高療效。常用藥物有丙酸睾丸酮，康力龍，達那唑，安雄，巧理寶。(雄性激素的副作用：主要為肝功能損傷和男性化作用；其次為加速兒童骨骺成熟。(二)抗淋巴細胞球蛋白(ALG)/抗胸腺細胞球蛋白(ATG)ALG是使用人胸導管淋巴細胞，而抗ATG是用人胸腺細胞，免疫給馬、兔或豬等動物獲得的一種對免疫活性細胞及造血細胞具有多種作用的多克隆抗淋巴細胞血清。ALG/ATG是無匹配供髓者的重型再障患者首選治療藥物，但價格昂貴。治療重型再障的有效率為40%～70%，並可使40%～80%患者脫離輸血。ALG/ATG的副作用：主要表現為用藥後發熱，常伴有寒戰和多形性皮疹。治療期間需嚴密監護，應用糖皮質激素和抗組織胺類藥物可減輕或預防絕大多數急性副作用。在用藥過程中可引起血小板及中性粒細胞減少，應加強支持療法，最好住進空氣層流潔凈室，用藥7～10天後約60%患者可發生血清病。(三)環孢黴素A(CsA)CsA是一種強力免疫抑製劑。已廣泛應用於各種不同類型再障的治療，治療重型再障、慢性再障的有效率基本相同，單用治療重型再障的有效率約為50%～60%。目前已將CsA作為一線藥物用於重型再障的治療，對極重度患者效果差。CsA的副作用：常見的副作用有肝、腎功能損害，上消化道反應，高血壓及多毛、齒齦增生、疲勞、肌肉痛等，這些都隨CsA的減量及停用而減輕或消失。(四)腎上腺糖皮質激素糖皮質激素一般不主張用於治療再障。然而常規劑量對單純紅細胞再障療效較好，可作為首選治療。可用於皮膚及黏膜出血的患者。大劑量甲基強的松龍(HD-MP)，單用療效較差，僅適用於重型再障在不具備應用ATG、CsA條件時，一般多與雄性激素及其它免疫抑製劑配合使用，聯合應用的有效率為60%左右。糖皮質激素副作用可降低抵抗力易招致感染、高血壓、高血糖、胃腸道出血、缺血性骨壞死、頭痛及視神經乳頭水腫、精神異常等。(五)大劑量靜脈輸注免疫球蛋白(HD-IVIG)單用HD-IVIG治療重型再障療效不及ATG/ALG和CsA，而且價格又昂貴，因此不宜作為首選藥物治療，更不適宜慢性再障的治療。HD-IVIG治療重型再障無免疫抑製劑加重感染傾向之虞，主要適用於下述三種情況：①在重型再障患者伴有嚴重感染，暫時無法使用免疫抑製劑時。②病毒相關性特別是病毒性肝炎相關性重型再障。③重型再障伴嚴重血小板減少。反覆輸注血小板產生同種抗體，使血小板輸注無效時，在給予HD-IVIG的同時，積極輸注血小板，可迅速提高血小板水平。HD-IVIG的不良反應：類過敏反應、傳播病毒感染、過敏反應、溶血反應、腎臟損害及無菌性腦膜炎等。(六)大劑量環磷醯胺(HD-CTX)單獨應用HD-CTX治療重型再障有效。由於大劑量環磷醯胺治療重型再障病例數尚少，副作用大，應採取慎重態度。CTX毒副作用明顯，包括骨髓抑制、治療相關性急性、不育及膀胱癌等。白血病(七)造血幹細胞移植造血干/祖細胞量和(或)質的缺陷為重性再障的主要病理機制之一。異基因骨髓移植是目前能夠根治再障的最好療法。由於造血幹細胞移植風險性大，而且花費巨大，故僅適用於重型再障患者的治療選擇。約60%～80%接受異基因骨髓移植治療的重型再障患者可恢復正常造血並長期存活。骨髓中含有豐富的造血幹細胞，外周血及臍帶血中也含有一定量的造血幹細胞。1.造血幹細胞移植類型根據造血幹細胞的來源及採集途徑的不同，臨床上將用於重型再障的造血幹細胞移植分為以下類型：1)異基因骨髓移植是指將其他人的骨髓(非同卵孿生)移植到重型再障患者體內，使富含造血幹細胞的骨髓在受者體內生長繁殖的一種方法。是目前主要移植方式。其缺點為可發生移植物排斥及移植物抗宿主病。(Allo-BMT):2)同基因骨髓移植是指受者與供者基因完全相同的移植，即同卵孿生子間的骨髓移植，其優點是被移植的骨髓極不容易被排斥，受者也不容易發生移植物抗宿主病。因此，在移植過程中合併症發生率低，安全性大。不足之處為機會小。(Syn-BMT):3)外周血幹細胞移植(PBSCT):經動員後採集異基因外周血幹細胞進行移植。特點是供者易接受。其療效可能不如骨髓移植。4)臍帶血移植(UCBT)：用胎盤臍帶血中的造血幹細胞移植。特點為來源廣泛，廢物利用，但收集量不足。2.接受造血幹細胞移植應具備的條件：1)不宜超過45歲(或50歲)；2)患者不應有其它致命性嚴重疾患，如嚴重心臟病、肝腎功能嚴重受損及精神病等；3)有組織配型(HLA配型)合適的供者；4)費用來源充足。準備做移植的患者應盡量不輸或少輸血，並且不輸家族成員血，若必須輸血則儘可能輸單一人的血液製品，最好輸注無白細胞的血製品。四、在治療中應注意的問題(一)再障治療前首先要確定亞型，然後根據不同類型制定與之相適應的治療方案。不同類型再障的選擇：治療方法1.慢性再障：慢性再障治療一般多採用中醫藥及雄性激素為主的中西醫結合治療，臨床療效可達85%，若病情相對較重或治療半年以上未見療效時，可加用CsA進一步提高療效。也可適當選擇作用機制不同的的藥物相配合，如與改善微環境、免疫抑製劑及免疫調節劑等聯合用藥，可以提高有效率。中醫中藥治療以補腎為中心，兼顧補脾、益氣養血。2.急性再障：進展迅速，自然病程6個月左右，1年內死亡率高達90%以上。異常免疫在其發病機制中具有重要作用。治療選擇應採取造血幹細胞移植、ATG/ALG、CsA等方法，造血細胞生長因子共同使用可減少早期死亡率。1)較年輕(尤其＜20歲)的極重度重型再障患者(中性粒細胞絕對值<0.2×109/L)，若有HLA匹配的同胞供者，應首先考慮並儘快進行造血幹細胞移植。2)聯合用藥：(1)ATG/ALG加雄性激素：在應用免疫抑製劑的同時使用雄性激素，該類藥物能促進血象恢復和提高有效率。(2)免疫抑製劑聯合應用：聯合應用不同作用機制的免疫抑製劑，稱強化免疫抑製劑，可產生協同效應，有效率可提高。ATG/ALG可與CsA聯合使用。(3)大劑量CTX細胞毒性免疫抑製劑，可造成骨髓功能持續嚴重抑制，風險性較大，僅對其它藥物治療無效又無合適的骨髓供者的重型再障患者可以考慮試用。(4)中西醫結合：利用西藥見效相對較快的特點，使患者在短期內不至於死亡，為中醫藥發揮作用創造足夠的時間，中藥療效確切，價格低廉，作用持久等優勢，如此中西醫結合，取長補短，優勢互補，對遠期療效大有裨益。(二)治療再障的基本原則1．重視支持治療：出血及感染是再障的死亡原因，因此要加強感染的防護，及時輸注血小板及紅細胞，發生感染是要及時有效的控制，支持治療再障治療的基本保證。2．早期治療:早期治療是提高療效的關鍵。急性再障若不及時治療，很容易出現感染和出血而死亡，喪失治療機會。3．堅持治療:因為再障的治療在短期內不易見效，一般需要3～6個月時間，切忌療程不足而頻繁換藥。另外對治療不要喪失信心，部分患者經綜合治療3～5年以上仍可取得理想的效果。4．維持治療:治療有效的病例，停葯過早容易複發。維持治療不應少於2年，然後逐漸減量，如此能降低再障的複發率、提高遠期療效。外感發熱的中醫診療方案發熱是由於發熱激活物作用於機體，進而導致內生致熱原（EP）的產生併入腦作用於體溫調節中樞，更進而導致發熱中樞介質的釋放繼而引起調定點的改變，最終引起發熱。常見的發熱激活物有來自體外的外致熱原：細菌、病毒、真菌、螺旋體、瘧原蟲等；來自體內的：抗原抗體複合物、類固醇等。內生致熱原（EP）來自體內的產EP細胞，其種類主要有：白細胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）、干擾素（IFN）、白細胞介素-6（IL-6）等。EP作用於位於POAH的體溫調節中樞，致使正、負調節介質的產生。後者可引起調定點的改變並最終導致發熱的產生。發熱本身不是疾病，而是一種癥狀。其實，它是體內抵抗感染的機制之一。發燒甚至可能有它的用途：縮短疾病時間、增強抗生素的效果、使感染較不具傳染性。這些能力應可以抵消發燒時所經歷的不舒服。不明原因發熱(FUO)的病因診斷是一個世界性難題,有近10%的FUO病例始終不能明確病因。發熱本身可由多類疾病,如感染、腫瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,無法明確歸類。過去這類患者通常由內科醫師診治,在大多數分科較細的醫院則主要由呼吸內科醫師接診。目前很多醫院開設了感染科,並把FUO歸於感染科診治,這種專科化管理是一種進步,可以提高診治水平。FUO有準確的定義,其包含3個要點:①發熱時間持續≥3周;②體溫多次>38.3℃;③經≥1周完整的病史詢問、體格檢查和常規實驗室檢查後仍不能確診。可見,雖然FUO本身是癥狀診斷,不是疾病診斷,但診斷要求卻十分嚴格甲型H1N1流感診療方案2009年3月，墨西哥暴發「人感染豬流感」疫情，並迅速在全球範圍內蔓延。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。世界衛生組織（WHO）初始將此型流感稱為「人感染豬流感」，後將其重新命名為「甲型H1N1流感」。6月11日，WHO宣布將流感大流行警告級別提升為6級。本診療方案是在5月8日公布的第一版診療方案的基礎上，依據近期國際診療研究及我國內地近300例甲型H1N1流感病例的總結資料修訂而成。由於這種甲型H1N1流感是一種新發疾病，其疾病規律仍待進一步觀察和研究。一、病原學甲型H1N1流感病毒屬於正粘病毒科（Orthomyxoviridae），甲型流感病毒屬（Influenza virusA）。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細胞血凝素（HA）、神經氨酸酶（NA）和基質蛋白M2。病毒顆粒內為核衣殼，呈螺旋狀對稱，直徑為10nm。為單股負鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個獨立片段組成。病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。二、流行病學一傳染源。甲型H1N1流感病人和無癥狀感染者為主要傳染源。雖然豬體內已發現甲型H1N1流感病毒，但目前尚無證據表明動物為傳染源。二傳播途徑。主要通過飛沫或氣溶膠經呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能造成傳播。三易感人群。人群普遍易感。三、臨床表現和輔助檢查潛伏期一般為1-7天，多為1-3天。一臨床表現。通常表現為流感樣癥狀，包括發熱、咳嗽、咽痛、咯痰、流涕、鼻塞、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現嘔吐和/或腹瀉。約10%病例可不發熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。可發生肺炎等併發症。少數病例病情進展迅速，出現呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。患者原有的基礎疾病亦可被誘發加重，呈現相應的臨床表現。病情嚴重者可以導致死亡。二實驗室檢查。1、外周血象：白細胞總數一般不高或降低。2、血生化：部分病例出現低鉀血症，少數病例丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶升高。3、病原學檢查：⑴病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好採用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標本（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，結果可呈陽性。⑵病毒分離：呼吸道標本中可分離出甲型H1N1流感病毒。合併病毒性肺炎時肺組織中亦可分離出該病毒。4、血清學檢查：動態檢測血清甲型H1N1流感病毒特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高。三胸部影像學檢查。合併肺炎時肺內可見片狀影像。四、診斷本病的診斷主要結合流行病學史，臨床表現和病原學檢查，早發現、早診斷是防控與有效治療的關鍵。一疑似病例。符合下列情況之一即可診斷為疑似病例：1、密切接觸者發病前7天內接觸傳染期甲型H1N1流感病例，並出現流感樣臨床表現的。密切接觸者是指在未採取有效防護情況下接觸傳染期甲型H1N1流感病例的人群，具體包括：診斷、治療或護理、探視甲型H1N1流感病例的人員；與病例共同生活、工作的人員；接觸過病例的呼吸道分泌物、體液的人員。2、發病前7天內曾到過甲型H1N1流感流行（出現病毒的持續人間傳播和基於社區水平的流行和暴發）的國家或地區，也包括曾到過明確有甲型H1N1流感流行的社區，出現流感樣臨床表現。3、出現流感樣臨床表現，甲型流感病毒檢測陽性，但進一步檢測排除既往已存在的亞型。二確診病例。出現流感樣臨床表現，同時有以下一種或幾種實驗室檢測結果：1、甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性（可採用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。2、分離到甲型H1N1流感病毒。3、血清甲型H1N1流感病毒的特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高。五、高危病例及重症病例一高危病例。高危病例是指患甲型H1N1流感後可能病情較重，病死率較高的人群。包括：1、年齡<5歲的兒童（年齡＜2歲更易發生嚴重併發症）；2、年齡≥65歲的老年人；3、妊娠婦女；4、伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統疾病，心血管系統疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統疾病、神經系統及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、免疫功能抑制（包括應用免疫抑製劑或HIV感染等致免疫功能低下）、19歲以下長期服用阿司匹林者；5、集體生活於養老院或其他慢性病療養機構的人員。二重症病例當確診或疑似病例出現以下情況之一時為重症病例；1、合併肺炎和/或低氧血症、呼吸衰竭。2、合併感染中毒性休克。3、合併多臟器功能不全或多臟器功能衰竭。六、臨床分類處理原則一疑似病例：在通風條件良好的單人房間進行隔離觀察，不可多人同室。安排行甲型H1N1流感病毒特異性檢查。對其中的高危病例、重症病例應及時給予神經氨酸酶抑製劑（如奧司他韋）治療。二確診病例：在通風條件良好的房間進行隔離治療，可多人同室。對其中的高危病例、重症病例應及時給予神經氨酸酶抑製劑（如奧司他韋）治療。，七、治療一一般治療。體息，多飲水，密切觀察病情變化；對高熱病例可給予退熱治療。二抗病毒治療。研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒對神經氨酸酶抑製劑奧司他韋（oseltamivir）、扎那米韋（zanamivir）敏感，對金剛烷胺和金剛乙胺耐葯。對於臨床癥狀較經且無合併症、病情趨於自限的甲型H1N1流感病例，無需積極應用神經氨酸酶抑製劑。對於高危病例、重症病例應及時給予神經氨酸酶抑製劑（如奧司他韋）治療。對於需要使用奧司他韋治療的病例，應儘可能在發病48小時內用藥（36小時內最佳），療程為5天，奧司他韋的成人用量為75mg b.i.d.。1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給葯：體重不足15kg者，予30 mg b.i.d.；體重15-23kg者，予45 mg b.i.d.；體重23-40kg者，予60 mg b.i.d.；體重大於40kg者，予75 mg b.i.d.。對於吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。三其他治療。1、如出現低氧血症或呼吸衰竭的情況，應及時給予相應的治療措施，包括氧療或機械通氣等。2、合併休克時給予相應抗休克治療。3、出現其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。4、合併細菌感染時，給予相應抗菌藥物治療。5、當出現感染中毒性休克、多器官功能不全或衰竭時，可根據當地醫療設施條件，轉入具備防控條件的ICU治療。四中醫辯症治療。1、風熱犯衛主症：發病初期，發熱或未發熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗。舌脈：舌質紅，苔薄或薄膩，脈浮數。治法：疏風清熱基本方葯：銀花15g 連翹15g 桑葉10g 杭菊花10g桔梗10g 牛蒡子15 g 竹葉6 g 蘆根30 g薄荷3 g 生甘草3 g煎服法：水煎服，一日1至2付。加減：苔厚膩加廣藿香、佩蘭；咳嗽重加杏仁、枇杷葉；腹瀉加川黃連、廣木香。常用中成藥：疏風清熱、辛涼解表類中成藥如疏風解毒膠囊、香菊膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類製劑；藿香正氣、葛根芩連類製劑等。2、熱毒襲肺主症：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。舌脈：舌質紅，苔黃或膩，脈滑數。治法：清肺解毒基本方葯：炙麻黃3 g 杏仁10 g 生甘草10 g生石膏30 g 知母10 g 浙貝母10 g桔梗15 g 黃芩15 g 柴胡15 g煎服法；水煎服，一日1至2付。加減：便秘加生大黃。常用中成藥：清肺解毒類中成藥如連花清瘟膠囊、銀黃類製劑等。3、氣營兩燔主症：高熱，煩躁不安，甚者神昏，咳嗽，胸悶憋氣，或喘促氣短。舌脈：舌質紅絳，苔黃，脈細數。治法：清氣涼營其本方葯：水牛角15 g 生地15 g 赤芍10 g 銀花15 g丹參12 g 連翹15 g 麥冬10 g 竹葉6 g瓜蔞30 g 生石膏30 g 梔子12 g煎服法：水煎服，一日1至2付。加減：便秘加生大黃；高熱肢體抽搐加羚羊角粉。常用中成藥：安宮牛黃丸、喜炎平、痰熱清、血必凈、清開靈、醒腦靜注射液等。註：以上藥物應在醫師指導下使用；劑量供參考，兒童劑量酌減；有併發症、慢性基礎病史的患者，隨證施治。八、出院標準體溫正常3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩定，咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測陰性。咽部異感症中醫診療方案中醫：梅核氣，西醫病名定義：咽異感症是病人的主訴癥狀，是指咽部或咽喉部的異常感覺，常見有咽異物感、燒灼感、乾燥感、瘙癢感、緊迫感、束帶感、壓迫感、閉塞感、脹感、有球感，呼吸不暢，衣領不能緊扣。中醫釋名：中醫稱為"梅核氣"。感覺多種多樣，有時忽上忽下，忽左忽右，時有時無，忽出忽進，時隱時現。人群 病人女性多於男性。中醫病機 梅核氣的形成可歸結為兩點：一為"氣"，一為"痰"，由於情志抑鬱，肝氣鬱結，則氣機阻滯，肝氣橫逆犯脾，致脾失健運，水濕運化失調則生痰，痰氣互結於咽喉，導致本病的發生。中醫診斷標準中醫診斷 本病多屬痰氣鬱結型。證候：咽部異物阻塞感，狀如梅核或炙臠，吞之不下，吐之不出，飲食無礙，癥狀時輕時重，常隨情緒而變化，咽喉檢查多無異常，可伴有精神抑鬱、胸脅脹滿、納呆便溏、泛酸噯氣、婦女月經不調等癥狀，舌質暗滯，脈弦。辨析：①辨證：本證以咽部異物感、飲食無礙、咽喉檢查無異常、精神抑鬱、脈弦等為辨證要點。②病機：痰氣鬱結，阻於咽喉，則有莫可名狀的咽部異物阻塞感，病起於情志不遂，故癥狀的輕重與情緒變化有關；固系無形的痰氣鬱結，非器質性的病變，故咽喉檢查多無異常，且飲食無礙；肝鬱氣滯則有精神抑鬱、胸脅脹滿、月經不調等表現；肝木橫逆，脾土受伐，則納呆便溏；肝氣犯胃，則噯氣泛酸；舌質暗滯、脈弦為肝鬱之象。西醫診斷標準西醫診斷依據 1．仔細詢問病史，查明確實感覺，感覺與客觀存在是否相符，盡量讓病人自己形容感覺。 2．詳細檢查鼻腔、鼻竇、口腔、咽腔、包括口咽、鼻咽和下咽以除外器質性病變，尤其患者感覺最明顯的部位更要詳查。 3．頸部觸診，檢查甲狀腺、舌骨、甲狀軟骨、環狀軟骨、頸淋巴結有否異常，有否腫物。要注意全身情況，包括心、肺、消化道及神經系統的檢查。 4、多考慮下列疾病引起：（1)咽部疾病：慢性咽炎、慢性扁桃體炎、咽部角化症、咽異物、舌扁桃體炎、舌甲狀腺、懸雍垂過長、咽部良性腫物、口腔乾燥症、口腔衛生不良、莖突過長症、聲門上惡性腫物瘤早期。（2)鄰近器官疾病：慢性鼻炎、鼻竇炎、頸椎病、喉炎、食道炎、食管腫瘤等。（3)全身性疾病：婦女更年期、變態反應體質、代謝障礙、風濕病、消化不良、慢性中毒等。癥狀 體征 １．多見於中年女性。不少患者情緒欠穩定，恐癌多疑。２．自覺咽喉有異物梗塞感，咽之不下，咯之不出，或上下遊走不定，或於某處固著不動。癥狀輕重變化頻繁而無規律。對飲食無影響，一般在進食、工作、學習、談笑等精神移注他處時，異物梗阻癥狀明顯減輕乃至消失。體檢 局部檢查無明顯異常體征。實驗室診斷 頸椎、食道、胃ｘ線片無明顯器質性病變。上消化道、上呼吸道內窺鏡檢查無陽性發現。西醫鑒別診斷 ①下咽癌，聲門上喉癌，上段食管癌早期常有咽異感症，甚至是唯一的早期癥狀，應詳細檢查以排除之。②鼻、咽、喉以及全身某些疾病引起的咽異感症要除外。中醫類證鑒別 １．喉癬:局部有乾燥、灼痛、潰爛等改變，並有潮熱、聲嘶等症。活檢有結核的特異性組織病理學變化。２．咽喉菌：有粗糙不平的腫塊，甚至壞死、出血，病檢可確診。３．異物梗喉：有誤咽異物史，起病急，刺痛等症明顯，患處充血水腫，檢查可發現異物。４．頏顙岩：多見於南方男性，常有頸部腫塊，鼻咽鏡檢可見局部腫塊，活檢可作鑒別診斷。５．喉痹：咽部紅腫疼痛、乾燥不適等為主症，檢查有咽後壁粘膜充血，色暗紅，淋巴濾泡增生等改變。西醫治療 1．病因治療：盡量找出病因，針對病因採取相應治療，如因鼻竇的分泌物而引起則治療鼻竇炎；鼻竇炎治癒後，癥狀會好轉或減輕、消失。2．心理治療：絕大多數咽異感症者均無器質性病變，有些病人屬恐癌症，所以耐心作好解釋工作，要病人相信你的解釋，就首先要體貼病人，取得病人的充分信任，而且解釋要有道理，使病人心服、口服，這樣才有效果。3．對症治療：可適當的用中藥口含片，如金鳴片、金果片等可減輕局部癥狀。4．保持口腔衛生：少食有刺激性食物，用生理鹽水漱口等。中醫治療 本病的治療方法甚多，若運用得當，中醫治療常可收到較好的療效。一、辯證選方痰氣鬱結治法：疏肝解郁，理氣化痰。方葯：半夏厚朴湯（《金匱要略》)加減。法夏10g，厚朴10g，茯苓15g，蘇梗10g，生薑10g。若肝鬱氣滯較甚，可加香附、鬱金、白芍、枳殼；痰多嘔惡者，加橘紅、瓜蔞皮、川貝；納呆便溏加白朮、陳皮、蒼朮、炙甘草；噯氣泛酸加旋覆花、代赭石；肝鬱化火加丹皮、梔子、花粉等。二、其他治療：1、咽後壁粘膜下注射1％的卡因表面淋醉，2％紅汞塗咽後壁消毒，用5號注射針頭行咽後壁正粘膜下注射復方丹參注射液1ml，4天1次，7次為一個療程，注射時須防止誤入咽後隙。2、咽後壁點刺放血左手持壓舌板將舌根壓下，右手拿針（用銀器製成，不宜太利，長5cm左右，後用竹桿固定)似握筆狀向咽後壁正中深處快速刺5～7下（深度2～3mm)，隔1分鐘重複1次，令患者吐出惡血，刺後噴西瓜霜以防感染，每日或隔日1次，7次為一個療程。中藥 1．逍遙丸：小粒丸劑，每次服8g，每日3次。功效疏肝解郁，健脾化痰，可用於梅核氣。2．復方丹參片：每次服8片，每日3次。功效行氣活血，可用於梅核氣。3．保濟丸：每次服1小支，每日3次，功效健脾祛澀，消積導滯，調理腸胃功能，可用於梅核氣。針灸 （一)針刺療法1．取穴廉泉、膻中、列缺（雙)、合谷（雙)，針刺，每隔2天1次，其中列缺。膻中每次針後加灸。2．取穴：男左女右，掌麵食指與中指縫後1寸（同身寸)，針刺3～5分，強刺激，令病人張口作深呼吸，憋數秒鐘，再作吞咽動作，反覆進行上述動作直至咽部不適感逐漸消失，然後出針。3．用毫針刺廉泉穴，針尖向上刺至舌根部，並令患者作吞咽動作，至異物感消失為止。（二)穴位注射1．取天突穴，常規消毒，用6號針頭刺入皮下，然後針頭向下沿氣管壁深入1～2cm，局部有針感後，回抽無空氣及回血，緩慢注入柴胡注射液2ml，每日或隔日1次，4次為一個療程。2．取穴天突、增音（人迎穴前上約1～2cm處)，常規消毒後，用5～6號針頭刺入1～2cm，然後注入0．05％維生素B12與2％利多卡因混合液每穴1ml，兩穴可單用，亦可合用，2～3天注射1次。3．取阿是穴（在第二、三掌骨間，與食指的掌指關節及合谷穴成等腰三角形)，直刺，產生沉重感後開始捻針，並令病人大口吸氣，持續3～5分鐘開始注入維生素B1、地塞米松及利多卡因混合液1ml，同時配合針刺天突、廉泉、合谷（每次選兩穴)，3～4天一次，4次為一個療程。（三)穴位埋線1．取氣海穴，常規消毒，用9×28號縫針及1號腸線，以水平方向穿過穴位埋線於皮下，無菌紗布覆蓋傷口。2．咽部異物感位於環狀軟骨以上者，取廉泉、人迎穴埋腸線，咽異物感位於環狀軟骨以下者取天突、人迎穴埋線。（四)拔火罐取膻中穴，常規消毒，以三棱針快速刺入1～2分，出針後將罐以閃火法吸附其處，使出血達2ml左右即可。推拿按摩中西醫結合治療 中西醫結合診療方案，大體有以下凡方面：1．認真詢問病史，利用現代診斷手段仔細檢查咽、喉、頸部、食管、胃及其他有關器官、確實排除器質性病變，切忌不作詳細檢查就輕易診斷，造成誤診。2．解除患者思想顧慮，消除恐癌心理，避免激惹咽部，克服不良習慣，如無用的吞咽動作，"吭吭"等。3．全身用中藥進行整體調理，如服用半夏厚朴湯加減，三花湯加減等。4．局部治療可選用超聲霧化吸入、針刺療法、理療、頸上神經節封閉等。歷史考證 早在《內經》己有"喉中介介如梗狀"的記載，漢代的《金匱要略》更有"婦人咽中如有炙臠"的形象描述，並提出了治療的方劑，宋代的《仁齋直指方·梅核氣》首次提出"梅核氣"這一病名並作了詳細描述："七情氣鬱，結成痰延，隨氣積聚，堅大如塊，在心腹間，或塞咽喉如梅核粉絮樣，咯不出，咽不下"。可見，中醫很早便對本病有了認識。急慢性肝炎中醫辯證論治中醫辨治急性肝炎首先分黃疸型和無黃疸型二種類型。1、黃疸型又分濕熱蘊結，熱重於濕；濕熱蘊結，濕重於熱；濕熱並重和寒濕阻遏四種證型，分別選用茵陳蒿湯、茵陳四苓散、麻黃連翹赤小豆湯、甘露消毒丹加中醫辨治急性肝炎首先分黃疸型和無黃疸型二種類型。7R2南京萬厚中醫肝病醫院_專業中醫肝病醫院_華東唯一中醫肝病名院_華東最好的乙肝_大三陽_小三陽治療醫院7R2南京萬厚中醫肝病醫院_專業中醫肝病醫院_華東唯一中醫肝病名院_華東最好的乙肝_大三陽_小三陽治療醫院　　1、黃疸型又分濕熱蘊結，熱重於濕；濕熱蘊結，濕重於熱；濕熱並重和寒濕阻遏四種證型，分別選用茵陳蒿湯、茵陳四苓散、麻黃連翹赤小豆湯、甘露消毒丹加減。7R2南京萬厚中醫肝病醫院_專業中醫肝病醫院_華東唯一中醫肝病名院_華東最好的乙肝_大三陽_小三陽治療醫院7R2南京萬厚中醫肝病醫院_專業中醫肝病醫院_華東唯一中醫肝病名院_華東最好的乙肝_大三陽_小三陽治療醫院　　2、無黃疸型則分肝氣鬱結、肝脾不和、脾胃不和三種證型，分別選用柴胡疏肝散、逍遙散、香砂六君子湯加減。隨症選葯，如噁心、嘔吐可加半夏、竹茹、生薑、藿香、佩蘭等；食欲不振加枳實、麥芽、神曲、內金、砂仁、蒼朮、白朮等；黃疸明顯者，茵陳配大黃協同退黃，效果明顯，或可根據「血瘀」理論，適當加活血化瘀藥物如丹參等亦可取得較滿意效果。7R2南京萬厚中醫肝病醫院_專業中醫肝病醫院_華東唯一中醫肝病名院_華東最好的乙肝_大三陽_小三陽治療醫院7R2南京萬厚中醫肝病醫院_專業中醫肝病醫院_華東唯一中醫肝病名院_華東最好的乙肝_大三陽_小三陽治療醫院　　現代藥理研究證明，清熱解毒類藥物有降酶作用，如茵陳、板藍根、虎杖、連翹、秦皮、龍膽草、田基黃、大青葉、黃芩、柴胡等，能改善肝內血氧供應，維持機體內平衡，使其肝細胞炎症得以緩解，肝功能早日恢復。7R2南京萬厚中醫肝病醫院_專業中醫肝病醫院_華東唯一中醫肝病名院_華東最好的乙肝_大三陽_小三陽治療醫院7R2南京萬厚中醫肝病醫院_專業中醫肝病醫院_華東唯一中醫肝病名院_華東最好的乙肝_大三陽_小三陽治療醫院　　慢性肝炎中醫辨證分型較多，歸納起來有以下幾型：7R2南京萬厚中醫肝病醫院_專業中醫肝病醫院_華東唯一中醫肝病名院_華東最好的乙肝_大三陽_小三陽治療醫院7R2南京萬厚中醫肝病醫院_專業中醫肝病醫院_華東唯一中醫肝病名院_華東最好的乙肝_大三陽_小三陽治療醫院　　(1)肝鬱氣滯型：用柴胡疏肝散或四逆散加減，藥用柴胡、枳殼、白芍、佛手、鬱金、香附等。7R2南京萬厚中醫肝病醫院_專業中醫肝病醫院_華東唯一中醫肝病名院_華東最好的乙肝_大三陽_小三陽治療醫院7R2南京萬厚中醫肝病醫院_專業中醫肝病醫院_華東唯一中醫肝病名院_華東最好的乙肝_大三陽_小三陽治療醫院　　(2)濕熱中阻型：用甘露消毒丹或梔子柏皮湯或茵陳五苓散加減，藥用茵陳、虎杖、黃連、黃芩、連翹、敗醬草、貫眾、白茅根等。7R2南京萬厚中醫肝病醫院_專業中醫肝病醫院_華東唯一中醫肝病名院_華東最好的乙肝_大三陽_小三陽治療醫院7R2南京萬厚中醫肝病醫院_專業中醫肝病醫院_華東唯一中醫肝病名院_華東最好的乙肝_大三陽_小三陽治療醫院　　(3)肝膽濕熱型：用茵陳蒿湯或龍膽瀉肝湯，或丹梔逍遙散，或茵藿平胃散加減，藥用茵陳、大黃、梔子、龍膽草、黃芩、黃柏、丹皮、赤芍、田基黃、金錢草等；熱入營血，迫血妄行等，用犀角地黃湯加清營湯。7R2南京萬厚中醫肝病醫院_專業中醫肝病醫院_華東唯一中醫肝病名院_華東最好的乙肝_大三陽_小三陽治療醫院7R2南京萬厚中醫肝病醫院_專業中醫肝病醫院_華東唯一中醫肝病名院_華東最好的乙肝_大三陽_小三陽治療醫院　　(4)肝鬱化火型：用丹梔逍遙散合越鞠丸加減，藥用丹皮、梔子、黃連、連翹、木通、燈心草、白茅根等。7R2南京萬厚中醫肝病醫院_專業中醫肝病醫院_華東唯一中醫肝病名院_華東最好的乙肝_大三陽_小三陽治療醫院7R2南京萬厚中醫肝病醫院_專業中醫肝病醫院_華東唯一中醫肝病名院_華東最好的乙肝_大三陽_小三陽治療醫院　　(5)肝胃不和型：用柴平湯加減，藥用柴胡、陳皮、雲苓、甘草、山楂、麥芽、枳殼等。7R2南京萬厚中醫肝病醫院_專業中醫肝病醫院_華東唯一中醫肝病名院_華東最好的乙肝_大三陽_小三陽治療醫院失眠，在中醫古代文獻里被稱為"不寐"、"不得卧"、"不得眠"、"目不瞑"等。上海市中醫失眠症醫療協作中心副主任、著名中醫失眠專家施明主任醫師告訴《生命時報》記者："失眠的誘發原因和癥狀各不相同，在中醫里，不同的癥狀有不同的治療方法。"失眠主要有五大誘發因素，即精神心理因素（約佔50%）、疾病因素（約佔20%）、環境因素（約佔5%）、藥物和體質因素等。失眠中醫診療方案失眠是指晚上睡不著，但實際上睡不著的表現也各不相同，中醫將其分為以下幾種。一是營氣不足型。這類人常常睡眠不安，通宵似睡非睡，常有噩夢，白天精神不振，健忘，注意力不集中，可伴心慌等症。在治療上，主要以益精養血安神為主，可服用安神定志丸、參松養心膠囊等中成藥，飲食上多吃一些補血的東西，如大棗、阿膠等。二是肝鬱氣滯型。臨床癥狀表現為入睡困難，夜晚卧床，輾轉難眠，日間精神抑鬱，胸脅脹痛，痛無定處，脘悶腹脹，噯氣頻作等症。此類人在治療上主要是疏肝解郁安神，還要注意調養精神，消除顧慮以及緊張情緒。三是營血蘊熱型。這類人表現為早醒，醒後再迷迷糊糊至天亮，常伴有咽干少津，五心煩熱，面頰有痤瘡盜汗，或有手足震顫等症。治療原則是清營涼血寧神。可以按摩內關、神門、四神聰、後溪等穴位。四是脾胃失和型。夜間睡不安穩，時睡時醒，多夢，同時感到口膩、口淡，有厭食，胃脘不適，大便不成形等症。治療原則主要是和胃健脾安神。五是心肝火旺型。這類人常徹夜不眠，兼見頭脹、目赤、口乾苦、心煩易急躁、大便乾結、小便紅赤等症。治療原則主要是清熱瀉火安神。總之，施明指出，治療失眠病症要注重辨證論治，可用中藥、針灸，以及食療等方式。一、偏頭痛：多見於女性，常於青春期起病，呈周期性發作，更有部分病人的頭痛與月經周期有密切關係。典型發作前病人常常先有嗜睡、倦怠、憂鬱感，並可能在眼前出現閃光、暗點還可出現面、唇、肢體麻木、失語等。這些先兆癥狀大約經過20-30分鐘後消退，然後出現劇烈頭痛，痛得好像鑽子鑽和針刺一樣。這種頭痛常常偏於一側，常從眼眶或前額部開始，向半側部擴展，也可遍及整個頭部。頭痛發作持續數小時或數日後逐漸減輕，常常在入睡後完全緩解。可用下列方劑治療：①葛根片(每片含葛根素100毫克)，每次5片，一日三次，開水吞服，邊服兩個月以上。②柴胡12克，白芍30克，川芎30克，白芷12克，捍附10克，杏仁10克，細辛6克，水煎服，每日一劑。③防風通聖丸(成藥)，照說明服用。④山羊角(刮屑)20克，川芎6克，制川烏3克，白芷6克，水服，每日一劑。⑤蘿蔔汁(加少量冰片)滴鼻。二、高血壓頭痛：這種頭痛是高血壓病人的常見癥狀。頭痛常為深部搏動樣鈍痛，有時伴有頭部緊壓感。痛的部位常在額部和枕部。頭痛程度常與血壓突然升高有關。對高血壓頭痛可用下列方劑治療：①六味黃酮茶(成品食用茶，每袋4克)，視血壓情況每日一到三袋，95度開水沖飲 六味黃酮茶 降血壓、降血脂、降血液粘稠中草藥的茶。對高血壓引起的頭痛、頭暈、頭脹效果明顯。②天麻鉤藤飲：天麻10克，鉤藤20克，夜交藤30克，石決明30克，炒山梔10克，黃芩10克，牛膝10克，杜仲12克，益母草30克，寄生30克，茯神10克。三、頭部器官及鄰近組織病變所致的頭痛又分為：眼源性頭痛、耳拳性頭痛、鼻或鼻竇炎症引起的頭痛、齒源性頭痛、頸錐病引起的頭痛。1、眼源性頭痛： 青光眼引起的頭痛可用下列方劑治療：①羌活12克，防風12克黃芩10克，甘草10克，白芷10克，藁本10克，水煎服，每日一劑。②龍膽草10克，蔓荊子10克，牛膝10克，捍附12克，茺蔚子10克，赤芍10克，水煎服，每日一劑。③是生石決明30克，白朮20克，澤瀉20克，蒼朮10克，楮實子10克，桂枝10克，菊花15克，水煎服，每日一劑。眼部炎症引起的頭痛可用下列方劑：①川芎12克，桑葉20克，菊花20克，牛蒡子20克，茺蔚子10克，蒲公英15克，銀花12克，谷精珠10克，車前草30克，水煎服，每日一劑。②赤芍12克，黃芩10克，青蒿10克，山梔10克，乳香10克，沒藥10克，敗醬草30克，水煎服，每日一劑。2、耳拳性頭痛：耳 部炎症引起的頭痛，可用下列方劑治療：葛根30克，菖蒲10克，龍膽草10克，升麻6克，柴胡6克，山梔10克，黃芩10克，木通10克，野菊花20克，蚤休10克，白芍12克，細辛6克，水煎服，每日一劑。3、鼻或鼻竇炎症引起的頭痛：用下列方劑治療：辛夷12克，蒼耳子10克，黃柏10克，桑葉15克，菊花15克，蔓荊子10克，露蜂房10克，菖蒲12克，白芷10克。水煎服，每日一劑。4、齒源性頭痛：牙髓炎、牙周炎、牙齦炎等引起的頭痛可用下列方劑治療：①銀花10克，生地15克，玄參30克，砂仁6克，生石膏30克，細辛6克，川芎10克，水煎 服，每日一劑。②升麻20克，白芷10克，荊芥10克，防風10克，薄荷10克(後下)，蒼耳子12克，乳香10克，沒藥10克。水煎服，每日一劑。5、頸錐病引起的頭痛：服中藥可以使疼痛緩解：鹿含草30克，仙靈脾30克，蓯蓉12克，骨碎補10克，海桐皮20克，羌活10克，獨活10克，木瓜15克，雞血藤30克，茜草根10克，玄胡10克，鬱金10克。水煎 服，每日一劑。四、三叉神經痛：多見於40歲以上患者。疼痛部位限於三叉神經痛分部區，疼痛呈突然陣發性閃電樣劇痛，如刀割、鑽刺、火燙一樣。每次疼痛時間短，從數秒鐘到數分鐘，突然作，突然停止。發作時可引起同側肌肉抽搐、眼結膜充血、流淚或流涎等癥狀。三叉神經痛可由說話、吃飯刷牙、洗臉、吹風等誘發，因而患者不敢說話、洗臉或吃東西。三叉神經痛呈周期性發作，病程初期發作較少、間歇期較長。隨著病程進展，發作頻繁，間歇期短。 三叉神經痛可用下列方劑治療：①生石膏30克、生地15克、玄參20克、延胡索6克、白芷10克、細辛6克、防風10克、牛膝12克、麥冬12克、三七3克，每日一劑。②守宮(壁虎)，文火炕干，研成細末，乾燥消毒，分裝密封備用，每次2克，一日三次，開水吞服，邊服15日為一療程。③川芎12克，防風10克，桃仁10克，紅花10克，地龍10克，水蛭6克，薑黃10克，水煎服，每日一劑。五、頭顱外傷後慢性頭痛：患者有頭顱外傷史。這種頭痛多伴有頭暈、乏力、失眠、易激動、思想不集中。在情緒緊張、用力、彎腰的時候，可使頭痛加重。治療方劑：①黃芪30克，當歸10克，桑枝30克，桃仁10克，紅花10克，地龍10克，全蠍6克，水煎服，每日一劑。②當歸10克，白芍30克，土鱉蟲10克，蜈蚣6克，磁石30克，夜交藤30克，琥珀粉6克，菖蒲10克，遠志10克，水煎服，每日一劑。③骨碎補10克，川斷30克，菊花15克，紅花10克，丹參30克，釣藤15克，血竭6克，延胡索6克，水煎服，每日一劑。以上談的是幾種常見的頭痛病症的中藥治療，至於急性感染性疾病、顱內炎症引起的頭痛，應抓緊時機，積極治療原發疾病，隨著原發疾病的治癒或好轉，頭痛癥狀也會消失或減輕。胃痞中醫治療方案別名 西醫：慢性萎縮性胃炎。中醫釋名 以長期食少，脘痞，腹瀉，消瘦乏力為主要表現的內臟痿中醫病機 胃痞是因胃病日久，脾胃氣虛，胃絡失養而萎縮。體征 １．發病隨年齡增長而增高，以中老年為多見。起病緩慢，病程長，反覆發作。２．慢性無規律性胃院部脹滿、痞悶或疼痛，或胃院不適而不可言狀，納後明顯，食欲不振，噯氣，大便秘結或腹瀉，形體消瘦，頭暈，乏力，面色無華，夜寐不寧，舌體縮小、潰爛或光剝無苔。實驗室診斷 胃液分析：胃分泌減少或缺乏。血清胃泌素含量測定：Ａ型可顯著增高，Ｂ型則可低於正常。胃蛋白酶測定：基礎胃蛋白酶分泌量（ＢＰＯ)和最大胃蛋自酶分泌量（ＭＰＯ)均低於正常。４．胃鏡及活組織檢查：可見胃粘膜呈灰白色，色調不均勻。皺襞變細、平坦，粘膜變薄，血管網明顯或見灰藍色血管，可有小島狀增生。活檢見粘膜層有炎症及纖維化，腺體廣泛破壞、減少，出現腸上皮化生或不典型增生。中醫類證鑒別 １．胃絡痛:胃脘痛較明顯，胃鏡及活檢示炎症性改變、腺體完整等可資鑒別。２．胃脹：以長期脘腹痞脹作痛、嘈雜，或有水腫等為特點，胃鏡檢查見粘膜隆起呈鋪路石狀、腦回狀或海綿結節狀，粘膜皺襞之間的間隙狹小，呈龜裂等特異徵象。３．胃癌：病情呈進行性惡化，消瘦明顯，甚至呈惡病質，ｘ線鋇餐、胃鏡及活檢示癌性病理變化。４．胃瘍：胃脘疼痛多具有節律性和周期性的特點，ｘ線鋇餐和胃鏡檢查可見潰瘍的特徵性改變。５．黃胖病：有鉤蟲感染機會，以善食易飢，疲乏或胃脘疼痛，皮膚萎黃，浮腫等為特點，大便檢查發現鉤蟲卵，驅鉤蟲治療有效等可以確診。中醫治療 （一)辨證論治：１．胃陰虛證：胃脘隱痛或灼痛，飢不欲食,口乾咽燥，手足心熱，大便秘結，舌紅體小，或有裂紋，或光剝無苔，脈細數。滋陰益胃。益胃湯加淮山、烏梅、谷芽等。２．脾胃氣虛證：胃脘痞脹，似脹非脹，莫可言狀，納後尤著，食少納呆，神疲乏力，舌淡苔薄，脈沉弱。補脾健胃。歸芍六君子湯或補中益氣湯加減。３．肝鬱脾虛證：胃脘脹滿、痞悶、疼痛，兩脅作脹，噯氣，納少，口苦，神疲乏力，便溏不爽，舌淡苔薄，脈弦緩；疏肝健脾。柴芍六君子湯加減。４．脾胃濕熱證：胃脘痞滿或脹痛，食欲不振，口苦口粘，大便不爽，舌紅苔黃膩，脈濡數。清利脾胃（濕熱)。三仁湯加藿香、佩蘭、神曲、雞內金等。５．脾胃陽虛證：胃脘隱痛、痞滿，遇冷加重，畏冷肢涼，食少便溏，神疲乏力，舌淡或有齒痕，苔薄白，脈弱或沉遲。溫補脾胃。黃芪建中湯合理中湯加減。６．瘀阻胃絡證：胃脘痞脹疼痛，痛如針刺或如刀割樣，痛處固定不移，拒按，面色晦暗，舌質紫暗，或有瘀斑，脈弦澀。活血化瘀。膈下逐瘀湯加減。中西醫結合治療 １．單方驗方：烏梅肉，略焙，飯後食１個。或食話梅、山楂片。２．一般可給胃蛋白酶合劑，１０ｍ１／次，３次／日，飯前服。缺酸或低酸者可給予稀鹽酸。３，針灸療法：取中脘、內關、足三里。或穴位埋線療法：胃俞透脾俞（雙側)，中脘透上脘，用羊腸線埋藏。或耳針療法：取胃、交感、神門。歷史考證 痞在《內經》中稱否、滿、否塞、否膈。《傷寒論》曰："滿而不痛者，此為痞。"泄瀉中醫診療方案泄瀉是指凡外感淫邪，內傷情志，飲食所傷，損及胃腸道，引起大便次數增多，糞質溏薄或完谷不化，甚至瀉出如水樣，日數十行等症，大便溏薄勢緩者稱為泄，大便如水樣而直下者稱為瀉。泄瀉為臨床常見病，尤以嬰幼兒最為多發。1 病機分析其致病原因，有感受外邪、飲食所傷、情志失調、脾胃虛弱、脾腎陽虛等因素，導致「濕」勝，出現腹瀉；或多種原因的作用，但脾胃功能障礙是主要的。1.1 感受外邪六淫之邪皆能引發泄瀉，外邪致瀉，以暑、濕、寒、熱較為常見，尤以濕邪最為多見。1.2 飲食所傷飲食過量，宿食內停，或過食肥甘，呆胃滯脾。或多食生冷，誤食不潔之物，損傷脾胃，傳導失職，升降失調，引發泄瀉。1.3 情志失調情志所傷，五臟功能失調，尤其脾胃損傷為最。一般多因脾胃易受肝氣侮逆，侮則脾胃受制，運化失常，而作泄瀉，這種原因不能忽視。1.4 脾胃虛弱脾主運化，胃主受納，脾主運化，一降一升，主宰消化吸收，長期飲食失調，勞倦內傷，久病纏綿，均可導致脾胃虛弱，不能受納水谷和運化精微，水谷停滯，清濁不分，混雜而下，遂成泄瀉。1.5 腎陽虛衰久病及腎，或年老體衰，腎之陽氣不足，腎陽虛衰，命火不足，不能助脾胃以腐熟水谷，則水谷不化而為泄瀉。蓋腎主大小二便，又司開闔。大便之能開能閉者，腎操權也。2 辨證要點辨緩急輕重，急性泄瀉(暴瀉)發病急驟，病程較短，常以濕盛為主；慢性泄瀉發病緩慢，病程較長，每因飲食不當，勞倦過度而複發，常以脾虛為主或久病及腎。若泄瀉，飲食如常者，證輕；泄瀉無度，不能食，或久瀉滑脫不禁，其證重。凡病勢急驟，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉後痛減，小便不利者，多屬實證，凡病程較長，腹痛不甚，腹痛喜按，小便利，不渴，多屬虛證，糞質清稀如水，腹痛喜按，畏寒，完谷不化，手足欠溫，多屬寒證，如糞便黃褐，味臭較重，肛門灼熱，瀉下急迫，小便短赤，口渴喜冷飲，多屬熱證。3 辯證論治3.1 寒濕證本證為寒濕困脾，脾失運化，屬外邪所致臟腑功能失常，治當祛邪、調理臟腑功能為主；因寒濕自外而侵，濕宜化而寒宜散，故治當以散寒化濕為其祛邪之法；兼以健運脾胃以治根本，酌加止瀉之品以緩其標急。治宜散寒化濕，健脾止瀉。用藥可選用藿香正氣丸加減。本方既能疏風散寒，又能化濕除中，健脾寬中，調理脾胃，使濕濁內化，風寒外解，脾胃功能得復，泄瀉自止。3.2濕熱型(腸道濕熱證) 腹痛即瀉，瀉下急迫，勢如水注，肛門灼熱，口渴，尿短黃。舌苔黃膩，脈濡數。治宜清熱利濕。用藥可選用葛根芩連湯加減。方中黃芩、黃連苦寒清熱燥濕，葛根解肌清熱，升清止瀉，可加金銀花加強清熱之力，茯苓、通草、車前子增強利濕之力，濕熱分消，泄瀉可止。常用藥物為黃芩、黃連、葛根、木香、車前草、苦參、茯苓、金銀花等。若濕邪偏重，見胸腹滿悶，口不渴，或渴不欲飲，舌苔微黃厚膩，脈濡緩，可合用平胃散，燥濕寬中，夾食滯者宜加神曲、麥芽、山楂等消食。3.3傷食型腹痛腹瀉，痛則泄瀉，瀉後痛減，瀉下奇臭難聞，厭食噁心，呃逆連聲，噯腐吞酸。飲食所傷，食積腸胃，故腹脹腹痛，傳化失常則瀉下。食滯不化，故瀉下如敗卵而臭。瀉後濁氣外排，則痛減。厭食，呃逆，噯腐等均為內傷食滯所引起。脈滑，苔白也為食積之象。3.4肝鬱型平時多有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑鬱惱怒或精神緊張之時，大便溏稀，舌淡紅，脈弦。七情所傷、情緒緊張之時，氣機不利，肝失條達，橫逆侮脾，失其健運，故發生泄瀉。肝失疏泄，故胸脅脹悶，噯氣食少。舌淡紅，脈弦，是為肝旺脾虛之象。治宜疏肝健脾，調理氣機。常用痛瀉要方加減。方中白朮健脾補虛，白芍養血柔肝，陳皮理氣醒脾，防風升清止瀉。3.5 脾胃虛弱本證為脾胃虛弱，清陽不升，運化不力。大便時溏時瀉，完谷不化；脾虛運化無權，故飲食減少，或食後脘悶不舒，久瀉不已；脾胃虛弱，化源不足，故面色萎黃，疲乏倦怠；舌淡苔白，脈細弱，均為脾胃虛弱之象。病性屬本虛，治當遵「虛則補之」的原則，以補益脾胃為其大法，脾運不健，運化無權，水谷不化，清濁不分，濕邪為患，故當健脾助運化濕，亦可佐以和胃理氣滲濕法。治宜補益脾胃，助運化濕，常用參苓白朮散加減。本方用四君子湯以補氣健脾為法，加入和胃理氣滲濕之品，標本兼顧，常用藥物為党參、白朮、茯苓、薏苡仁、山藥、扁豆、陳皮、蓮子、砂仁、桔梗等。3.6 腎虛型(腎陽虧虛證) 泄瀉多在黎明之前，腸鳴即瀉，瀉後則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡，苔白，脈沉細。治宜溫腎健脾，固澀止瀉，常用四神丸加味。方中補骨脂溫腎補陽，吳茱萸、肉豆蔻溫中散寒，五味子澀腸止瀉，酌加附子、炮姜以增強溫腎暖脾之力。若年老體衰，久瀉不止，中氣下陷，宜加黃芪、党參、白朮益氣健脾，合桃花湯以固澀止瀉。4 討論泄瀉，一般預後佳。如病程中逐漸加重，泄瀉膿濁大便，並夾有紫烏血塊，食欲不振，消瘦無力，兼有低熱，或夜間盜汗如水，為難治，應謹防危變。加強身體鍛煉，節飲食，慎寒溫。避免精神刺激，勞逸結合；泄瀉的後期，常致陽氣虛寒，應多注意保暖防寒，勿食生硬冷物及不易消化的食物。充分發揮中醫辨證論治的優勢，根據患者的個體差異，進行個性化的治療，同時採用異病同治的方法，則可以找到慢性腹瀉患者的共通性，避免因病因複雜而導致治療的困惑，最終達到緩解患者腹瀉癥狀及提高生活質量目的。反覆感冒的中醫對策臨床上，我經常碰到一些患者三天兩頭的感冒，吃感冒藥成了每天生活的一部分，看完西醫看中醫就是治療不好，小小感冒成了患者很大的負擔，身體痛苦不堪，精神倍受折磨，也嚴重影響了工作和學習。我治療的一位患者，在夏天，公司的同事都穿著單薄的衣服在涼爽的空調下上班，可他要穿著很厚的衣服，裡面還穿著一件棉背心。他整天的咳嗽、流鼻涕，害的同事都不敢和他講話，他來診所找我治療他的感冒。我了解他的情況後，我告訴他，當務之急可以解決他的感冒，但如果想改變反覆感冒的問題，一定要用中醫調理他的體質。是什麼原因造成患者反覆感冒呢？有人說奧克蘭的氣候太潮濕，有人說現在的病毒變種太快，有人說少去公共場所，也有人說現在的醫學太無能等等。無論怎麼說，對於單個患者，很難改變外面的大環境，只要生活在紐西蘭，任何人都要面對潮濕陰冷的天氣；只要醫學還沒有研究出完全有效的對抗感冒病毒的藥物，他們只有面對感冒後服用潘瑙多（PANADOL）的尷尬；不能因為害怕感冒，而迴避公共場所，而不去上學，不去上班。他們可以改變的只有他們的身體。不健康的身體是反覆感冒的主要原因。在流感季節，家庭成員各個打噴嚏、流眼淚，可就有一個人在看大夥感冒後的笑話；公司的人一大半都發熱、喉痛請假看醫生，就他一個人像沒有事一樣照常上班；大冬天，一些人照樣穿短衣、拖鞋；海水涼的都不敢洗手，可一些人照樣游泳。這些人怎麼不感冒，我認為就是他們有一個好身體。有人說，血液檢查正常，大小便檢查正常，拍片正常，B超正常，連CT、MRI檢查都正常，這樣的身體還不好嗎？身體在醫療儀器檢查時是很正常，而不是說就達到了好的程度，如果身體好怎麼還會反覆感冒啊。從西醫角度，反覆感冒的人，一定有免疫功能偏低，內分泌失調，神經功能紊亂，就是我們說的功能性疾病，這些疾病在西醫的輔助檢查下不能發現異常。而從中醫角度，對於反覆感冒的人，一定有邪氣存內，正氣不足，陰陽失調等。反覆感冒的人怎麼才能有一個好身體而不感冒呢？感冒疫苗的注射，服用提高身體激素的西藥，服用改善神經功能的藥物，鍛煉身體，加強營養，注意休息，這些方法都是改善身體狀態的方法。但是，很多反覆感冒的人，利用以上方法還是沒有一個好身體，那我建議他們一定嘗試中醫了。在目前的醫療條件下，西醫對一些各種檢查正常，患者非常痛苦的功能性疾病，確實是束手無策，而中醫就能在某些方面，解決很多問題，如慢性疲勞綜合症、更年期綜合症等。特別是一些反覆感冒者，輔助檢查完全正常，也沒有不適的感覺，而中醫就可以根據舌象、脈象和身體的一些其它徵象，如面色、眼神等，來判斷身體的狀態，是陰虛，還是陽亢；是血虛，還是氣虛；身體內有濕，還是有火等。根據身體狀態，再辨證施治，是補，還是瀉；是健脾，還是活血。對於中醫治療反覆感冒，其實感冒不是中醫治療的重點，治療的重點應是在反覆這個問題上，只要人的體質變好，有一個好身體，感冒就不治而愈。因此應注重調整陰陽，補益氣血，健脾利濕，滋陰降火等改善身體狀態這個大原則，經過一段時間的調理，好的身體慢慢就建立起來，以免再遭感冒困擾。平時脾胃虛弱者，可感到頭部重重的，有一種壓迫感，頸椎僵硬欠靈活，後背緊張似重擔在肩，大便不成形，小便黃、舌胖大、舌苔黃膩等。處方以健脾利濕為原則，中藥用白朮、茯苓、党參、甘草等，成藥人蔘健脾丸。平時有氣血虛徵象者，感全身無力，精神萎靡，活動後即氣喘噓噓，面色蒼白，舌質淡，脈細弱。處方以補氣補血為原則，中藥可用黃芪、當歸、人蔘、鹿茸、阿膠等，成藥可用十全大補丸。如平時體質多火，容易出現口腔潰瘍、咽喉腫疼、大便乾結等，中藥可用大黃、黃芩、梔子等加減，成藥可用牛黃解毒丸。平時陽虛者，整天怕冷，四肢不溫，神疲乏力，大便稀。中藥可用附子、肉桂等，成藥金貴腎氣丸。平時以陰虛為主者，可出現潮熱、盜汗、咽乾等。可用滋陰中藥，如麥冬、天冬、玉竹、生地等，成藥選用六味地黃丸。臨床上我們也用中醫的其它方法調理和預防反覆感冒。用針灸足三里、三陰交、關元、氣海、血海等，來補氣血；針灸後背上的督脈和膀胱經以通經活絡。在後背拔罐、刮痧，以祛濕、活血。用中藥燙洗劑長期浴足來活血通絡，強身健體，預防感冒。脾心痛中醫治療方案別名 中醫:腹痛,嘔吐,腹滿,結胸,西醫疾病分類代碼 消化系疾病西醫病名定義 急性胰腺炎是由於胰腺消化酶自身消化所致的急性化學性炎症，多見於青壯年。臨床以急性腹痛和血、尿澱粉酶增高為特點。為消化系統常見急症之一。本病按臨床表現，可分為急性胰腺炎和急性複發性胰腺炎；按病理特徵，可分為急性水腫型、壞死型和出血壞死型胰腺炎；按其病因又可分膽道性、乙醇性和手術後胰腺炎。西醫病因 1．膽道疾病：在我國急性胰腺炎發病多與膽道疾病有關，其中包括膽結石、膽道蛔蟲、膽道炎症等。 2．酗酒和酒精中毒在一些西方國家為主要病因，又稱為酒精性胰腺炎，在我國較為少見。 3．其他病因①胃或十二指腸潰瘍穿入胰腺。②多種原因（結石、炎症、蛔蟲等)引起的胰管阻塞。③手術和腹部外傷，④感染（細菌、病毒、寄生蟲等)。⑤藥物損傷（利尿劑速尿和利尿酸等，腎上腺皮質激素和促腎上腺皮質激素、免疫抑製劑硫唑嘌呤、6－巰基嘌呤等、雌激素、消炎痛、異菸肼、甲氰咪胍等)。⑥內分泌和代謝性疾病（甲狀旁腺功能亢進、高脂血症等)。⑦血管性疾病（動脈粥樣硬化、各種原因所致的血管炎、尿毒症血管病變和腎移植後的血栓性病變等)。⑧胰膽管先天性畸形（先天性膽道擴張症、先天性十二指腸環狀胰腺、腹側胰管和背側胰管非交通性畸形等)。⑨家族性遺傳性胰腺炎。⑩妊娠和精神因素。中醫病因 中醫認為本病病因主要為飲食內傷，因飲食不節，過食生冷、油膩肥甘、醇酒厚味，致使脾胃損傷；或情志不舒，肝鬱氣滯，加之膽胰石積、蛔蟲竄擾、阻滯津管，致使肝膽郁滯，橫逆脾胃；或六淫外邪侵襲，其中以熱邪、熱毒、濕熱之邪多見。病位主要在脾胃肝膽大腸，致使中下焦臟腑功能紊亂，最終引發本病。發病機理 膽結石或蛔蟲嵌頓在壺腹部，或伴有炎性水腫、痙攣，可導致膽汁返流入胰管，激活胰酶，引起膽源性胰腺炎；或在膽結石排出過程中，Oddis括約肌麻痹性弛緩，致使包拾膽汁在內的十二指腸內容物返流入胰管，激活胰酶。在膽囊、膽道內有細菌感染時，可產生很多毒性物質，如遊離膽汁酸、非結合膽紅素、溶血卵磷質及細菌毒素，這些膽汁內的有毒物質或逆流入胰管或經淋巴管進入胰內均可直接損害胰腺，引發急性胰腺炎。酒精可刺激胰液和胰酶的分泌，尤其在飲酒的同時暴飲暴食，更增加了胰液的分泌，並造成消化功能紊亂，甚至引起胃炎和十二指腸炎，伴發粘膜水腫，十二指腸乳頭水腫，Oddis括約肌痙攣，致使十二指腸腔內壓和胰管內壓升高；酒精還可直接作用於胰腺泡細胞，使細胞內脂質含量升高，線粒體腫脹、失去內膜，腺泡和胰小管上皮變性破壞，胰液內蛋白濃度增高，可產生蛋白栓子，引起胰管阻塞；十二指腸腔內壓增高時可發生包括膽汁在內的十二指腸內容物返流，胰管阻塞，內壓增高使胰液外流受阻，以上因素均導致胰腺炎發生。另外，飲酒還可使血中甘油三脂升高，胰脂肪酶此時分解甘油三脂生成的遊離脂肪酸可對胰腺產生毒害作用。中醫病機 胰屬於脾，與胃相表裡，有津管與膽、腸連通。在內傷、外邪等因素的作用下，可致脾胃氣機升降失司，肝膽疏泄失常，進而可致胃氣上逆、腑氣不降，則出現噁心嘔吐、腹脹便秘：肝氣鬱結，氣滯血瘀，瘀凝不通則出現腹痛固著難忍。氣滯濕阻，郁久化熱，濕熱相搏，外溢肌膚，內蘊臟腑，可出現肌膚黃染，發熱納差，脘腹滿悶；熱邪入里，實熱內盛，熱結陽明，可致高熱，腑氣不通，痞滿燥實；如熱與水或痰濕搏結，則呈現結胸症；如熱邪熾盛，灼傷血絡可致出血，進而發生氣血耗傷；熱極生寒，氣血耗竭，正虛邪陷，最終可出現四肢厥逆，脈微欲脫，氣息微弱，無尿，意識障礙等臟衰之危重證候。病理 急性胰腺炎的病理變化主要為水腫、出血和壞死，其中出血和壞死一般都並見而不可分，故依其病理變化可將急性胰腺炎分為急性水腫型（或稱間質型)和急性出血壞死型兩大類型。 1．急性水腫型胰腺炎整個胰腺腫脹、水腫，質地結實。胰腺周圍組織可有少量脂肪壞死。組織學檢查主要為間質水腫、充血和炎症細胞浸潤，血管變化不明顯，無或僅見少量腺泡壞死。 2．急性出血壞死型胰腺炎整個胰腺腫大、變硬，可見胰實質及其周圍脂肪組織壞死，呈現灰白色或黃色斑塊，如出血嚴重則見胰呈現棕黑色，可伴有新鮮出血；亦可見膿腫形成，或有假性囊腫和瘺管。組織學檢查可見脂肪壞死灶，壞死灶周圍有炎症區域包圍，晚期可有異物反應及巨細胞浸潤，壞死灶的發展可致整個小葉被破壞；胰腺泡壞死可分凝固性或溶細胞性，前者可見到幻影細胞，後者僅可見到細胞碎屑，無可以辨認的細胞成分，動脈血栓形成可致梗塞，梗塞區早期局限於終未動脈分布區，呈凝固性壞死，間質內有不同程度的出血，可見小囊腫，內充滿紅細胞或血細胞已溶解的血液。病理生理 本病與胰酶對胰腺組織的自身消化有關。胰外分泌液中有很強的消化酶原，在排出受阻時，胰管內高壓使小胰管破裂，並使胰液中消化酶原被激活，損傷胰管粘膜屏障，形成胰腺組織的自身消化，發生劇烈炎性改變。膽汁、血液、膿液、細菌、組織液等均可使胰消化酶原激活。胰彈力酶可破壞胰腺內血管壁彈力纖維，使血管破裂引起出血及缺血性壞死，造成出血壞死型急性胰腺炎。當胰腺的水腫、出血、炎性滲出液以及外溢的胰液刺激胰腺包膜以及腹膜組織時，可產生持續而劇烈的疼痛，或伴陣發性加重。疼痛局限於上腹或瀰漫全腹，也可向左肩和腰背部放射。體溫增高為感染和組織壞死所致。黃疸多為合併的膽管炎或膽石症的表現。胰蛋白酶、組織壞死和毒素等促使大量血管活性物質釋放，加上失水和心肌抑制因子等作用，早期可以出現休克。大量胰腺滲出物、出血以及外溢的胰液流入腹腔，可以引起嚴重的腹膜炎。急性胰腺炎也常是猝死的一個原因，由於釋出的胰激肽損害心肌所致。在出血壞死型急性胰腺炎時。血液或活性胰酶透過筋膜和肌層，在腰部兩側皮下形成藍一棕色斑（Gray-Turner征)，在臍周則形成藍色改變（Cullen征)。中醫診斷 辨證分型:急性胰腺炎的中醫辨證分型現尚無統一的方案，按其臨床證候特點，一般可分為肝鬱氣滯、脾胃實熱、肝脾濕熱和蛔擾膽胰四型。（1)肝鬱氣滯：證候：上腹或近兩脅處脹痛、竄痛持續不斷，陣陣加劇，按之痛重，噁心嘔吐，大便不暢，或有輕度發熱。舌質淡紅或暗紅，舌苔薄白或薄黃，脈弦細或弦滑。證候分析：肝氣鬱結，氣滯血瘀，故上腹或近兩脅處疼痛，按之痛重為氣滯血瘀之實證；肝氣犯胃，胃失和降，故噁心嘔吐，大便不暢。脈弦細或弦滑，舌質暗紅，皆為肝鬱氣滯之徵。（2)脾胃實熱：證候：上腹或全腹疼痛劇烈，拒按，稍按即痛如刀割，腹脹難忍，可見腹大硬滿，時有噁心嘔吐，發熱口渴，大便秘結，小便短黃。舌質紅或紅暗，苔黃厚或燥，脈弦數或洪數。證候分析：熱盛灼傷脾胃，熱瘀相結，中焦閉阻不通，故腹痛劇烈；脾胃受損，氣機紊亂，胃氣上逆則噁心嘔吐，腑氣不通則腹脹便秘；熱盛於里，則發熱口渴，小便短黃。舌質紅，苔黃厚或燥，脈弦數或洪數，均為熱結陽明，脾胃實熱之徵。（3)肝脾濕熱：證候：上腹或左右上腹疼痛，絞痛、竄痛或牽引肩背，脘腹脹滿拒按，常有口苦口乾，噁心嘔吐，不欲進食，身目發黃，尿色黃，大便秘結或不暢。舌質紅潤或紅暗，苔黃膩，脈弦滑或弦滑數。證候分析：肝鬱化熱，脾虛生濕，濕熱相結，瘀阻脈絡，氣機失調，故見腹痛、腹脹、肩背竄痛；濕熱滯留中焦，故見噁心嘔吐，不欲進食；濕熱上蒸，則有口乾口苦；濕熱溢於肌膚，則見身目黃染。濕熱阻滯氣機，可見大便秘結或不暢；尿黃，舌紅苔黃，脈弦滑數，皆為濕熱內盛之徵。（4)蛔擾膽胰：證候：起病常在右上腹部，鑽痛、頂痛，有急有緩，繼而上腹或偏左側脹痛不止，陣發性加劇，拒按壓痛，噁心嘔吐，或嘔吐蛔蟲，發熱，黃疸。舌質紅暗或紅，苔黃膩，脈弦緊或弦細略數。證候分析：蛔蟲上擾，竄至膽、胰，故見起病時右上腹鑽痛、頂痛；蛔蟲阻滯津管，以致肝膽郁滯，橫逆脾胃，進而中焦氣機升降失司，氣滯濕阻，瘀凝不通，故上腹部脹痛不止，拒按壓痛，噁心嘔吐；肝膽郁滯，久則化熱，濕熱相搏，則見發熱、黃疸。舌紅暗苔黃膩、脈弦細數，皆為肝膽郁滯、濕熱內蘊之徵。上述四類征型中前3型分別多見於輕度、重度及膽源性胰腺炎，第4型見於膽道或胰管蛔蟲所致的急性胰腺炎，有時臨床還可見到重症胰腺炎的危重患者或因治療不當，不及時所致的變證即熱邪內陷，氣陰耗竭型，證候為腹大硬滿，劇痛難忍，口唇乾裂，皮下紫斑，氣息微弱，四肢厥逆；舌紅苔黃燥有裂紋，脈細弱或微不可及。西醫診斷標準 一、診斷標準1．急性水腫性胰腺炎（1)急性上腹部持續性疼痛，可放射至左肩或左腰背部。壓痛明顯。可有噁心、嘔吐或發熱。（2)白細胞增加。血清或（和)尿澱粉酶增高達正常的一倍以上。有條件者查澱粉酶／肌酐清除率大於5．5。2．重度急性胰腺炎（1)出血性胰腺炎的證據（GreyTurner征或Cullen征)。（2)累及心血管系統（休克、持續心動過速或心律失常)。（3)腎功能不全（少尿)。（4)肺受累（呼吸困難或有羅音)。（5)代謝紊亂（精神錯亂、發熱、興奮性增高或體液瀦留)。（6)持久的腸梗阻和腹壁緊張。胰腺炎嚴重度與澱粉酶增高程度之間無相關。二、急性胰腺炎診斷標準：1.發病前多有慢性膽系病史，常於飽餐或酒後發病。2.臨床表現（1)水腫型：突發上腹或左上腹痛，常向左腰背部放射，伴噁心、嘔吐及發熱。（2)出血壞死型：病情重，除上述表現外還可出現休克、腹膜炎、胸膜炎、麻痹性腸梗阻、消化道出血、腰部及臍部皮膚出現瘀斑。少數病例可出現呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、腦病等。部分患者可並發胰腺假性囊腫。3.實驗室檢查（1)血清澱粉酶於發病6～8小時後增加，3～5天內恢復正常；尿澱粉酶在發病8～12小時後升高，持續1～2周後恢復正常；胸水、腹水澱粉酶明顯增高。澱粉酶、肌酐清除比率成倍增加。血脂肪酶亦可增高。（2)出血壞死型血、尿澱粉酶可不增高，但血糖增高、血鈣降低、高鐵血紅蛋白陽性。（3)B超示胰腺普遍增大、光點增多。西醫診斷依據 凡急腹症患者都應考慮到急性胰腺炎的可能。本病診斷主要根據臨床表現（上腹部劇烈持續疼痛伴有噁心、嘔吐，輕至中度發熱，局部壓痛)和實驗室檢查血、尿澱粉酶及B超聲檢查，結合病史即可作出，在診斷急性胰腺後還需注意明確是何類型胰腺炎，如腹痛劇烈難止，並波及全腹，有腹膜刺激症或伴有腹水（腹穿或見血性腹水)，低血壓以致休克，低血鈣明顯，有肺、心、腎等某器官或多器官的功能紊亂或衰竭，或見皮膚顏色特殊變化等，可診斷出血壞死型胰腺炎。體征 不同病因、不同病理類型的急性胰腺炎的臨床表現亦有不同：水腫型癥狀輕，體征少，並一般局限於腹部；出血壞死型癥狀重，體征多，腹部及全身均可見；膽源性胰腺炎常有黃疸。（一)癥狀1．腹痛為本病最主要的首發癥狀，約見於95％的患者，疼痛多突然發作，常在飽餐和飲酒後發生。疼痛在水腫型多為鈍痛，患者常能忍受，而在出血壞死型多為絞痛（常見於膽源性)、鑽痛和刀割樣痛，患者常不能忍受。疼痛一般為持續性，伴陣發性加劇。疼痛部位通常在中上腹或偏左側，或向左腰背放射，亦有在中上腹偏右側者，疼痛部位不同與炎症在胰的頭、體、尾不同部位發生有關。少數（約佔2％)老年體弱患者腹痛可甚輕微或無腹痛。2．腹脹為本病早期癥狀之一，輕重不一，多數患者腹脹易被腹痛癥狀掩蓋，不被注意。重型胰腺炎患者（多為出血壞死型)腹脹常較明顯，腸道脹氣重或有麻痹性腸梗阻。3．噁心、嘔吐水腫型和出血壞死型者都可發生噁心、嘔吐，但後者遠比前者為重；嘔吐物常為胃內容物，重者嘔吐膽汁，甚至血樣物。嘔吐是機體對腹痛和胰腺炎症刺激的一種防禦性反射，也可由腸道脹氣、麻痹性腸梗阻引起。4．發熱多數為中等度發熱，一般持續3～5天。早期發熱系組織損傷的產物引起，如繼發於膽道感染的胰腺炎，可有高熱、寒戰。後期發熱常固胰腺膿腫及其他感染引起。5．出血嘔吐物中有血樣物，黑便及潛血試驗強陽性，或大便帶鮮血，顯示患者有上消化道或下消化道出血。一般見於重症胰腺炎患者。胰腺壞死病變可蔓延至胃、十二指腸或結腸，造成瘺管並致消化道出血。出血還與低氧血症、凝血功能障礙有關，少數嚴重患者在晚期可出現瀰漫性血管內凝血表現。6．休克一般均見於出血壞死型胰腺炎。患者煩躁不安，皮膚蒼白、濕冷，血壓可迅速下降至零，少數病情嚴重者可猝死。休克原因主要為：①血液和血漿滲出到腹腔或後腹膜腔，加之大量嘔吐而引起血容量降低。②胰舒血管素原被激活，致使血漿中緩激肽生成增多，緩激肽可引起血管擴張，毛細血管通透性增加，使血壓下降。③壞死的胰腺釋放心肌抑制因子，使心肌收縮不良，心輸出量降低。④胃腸道出血。⑤並發肺栓塞或感染。（二)體征1．腹部體征上腹部或偏左側（有時偏右側)有明顯壓痛，水腫型患者多為輕至中度壓痛，出血壞死型患者多為重度壓痛：局部可有反跳痛，出血壞死型患者壓痛和反跳痛多較明顯。腹壁緊張，水腫型患者多不明顯，出血壞死型者則較明顯；當並發瀰漫性腹膜炎時（一般見於出血壞死型)，全腹均有明顯壓痛、反跳痛和肌抵抗。在腸脹氣嚴重或有麻痹性腸梗阻時，腹部稍隆起，腸鳴音減弱或消失。有較多腹水時可見腹壁膨隆，腹水征陽性。2. 皮膚體征膽源性胰腺炎常見黃疸，多數由伴發的膽總管結石和（或)膽道感染引起，亦可因胰頭部水腫壓迫膽總管所致。休克患者皮膚蒼白、濕冷、呈花斑點狀，皮膚特殊變化：Grey-Turner 征，即左腰、肋腹部出現藍綠-棕色血斑；Cullen征，即臍周皮膚出現藍色斑；此二種體征僅見於少數出血壞死型胰腺炎患者，系血液透過腹膜後滲入腹壁所致。3．其他血鈣降低時可見於足搐搦。電診斷 心電圖檢查有助於了解心臟病變情況，尤其在出血壞死型胰腺炎時可作為常規檢查。影像診斷 1．B超聲波檢查對診斷和鑒別水腫型、出血壞死型胰腺炎有一定幫助。如水腫型胰腺炎時胰腺均勻性腫大，出血壞死型則組織回波不均勻、減弱，胰腺周圍受累組織回波亦有異常。 2．X線檢查對了解病情有幫助。如腹平片可看腸脹氣和有無腹水及膿腫，胸平片可了解肺部病變情況，消化道鋇劑造影可了解十二指腸乳頭是否腫脹、胃腸粘膜是否水腫、胰腺有無腫大等。 3．電子計算機斷層掃描攝影（CT)對鑒別水腫型和出血壞死型胰腺炎、全面了解病變情況有較大價值。 4．膽、胰管造影對了解有無膽石病、膽囊炎及膽道炎等很有幫助，但逆行胰膽管造影（ERCP)在急性胰腺炎己較明確時多數人不主張作，因可誘發感染和引起致死性出血性胰腺炎。實驗室診斷 1．血、尿澱粉酶測定血清澱粉酶在90％以上的患者增高,發病後2～6小時血澱粉酶開始上升，12～24小時升至高峰。 2．澱粉酶清除率與肌酐清除率比值（ACR) ACR測定可提高急性胰腺炎的診斷的特異性，其計算公式為：ACR％＝尿澱粉酶×血肌酐×100。正常值一般應小於4％ 3．血尿澱粉酶同功酶測定正常人血中以唾液型澱粉酶（S一am)為主，故此項測定有診斷價值。 4．血清脂肪酶測定急性胰腺炎時亦升高，但升高時間比澱粉酶晚，一般在發病後72～96小時達到高峰，且維持時間較長，可持續5～10天，敵對發病後就診較晚的患者有診斷價值。 5．胰蛋白酶測定急性胰腺炎時升高10～40倍，且胰蛋白酶僅來自胰腺，故具有特異性。 6．血清γ谷氨醯轉肽酶（γGT)、谷丙轉氨酶（ALT)和鹼性磷酸酶（ALP)測定 常在黃疸時測定，升高反映有肝膽合併病變存在，尤其在因腫大胰頭或膽石症引起阻塞性黃疸時，γGT、ALP可顯著升高。西醫鑒別診斷 1．消化性潰瘍穿孔鑒別要點：①有消化性潰瘍病史。②腹痛發作更突然、劇烈。③板樣腹，肝濁音界消失。④X線透視可見膈下遊離氣體。應注意本病可有血澱粉酶升高，但一般不超過500SomogyiU，如此酶有顯著升高，則應考慮合併潰瘍穿透至胰引發胰腺炎的可能。2．膽石症和急性膽囊炎鑒別要點：①疼痛多在右上腹且常牽至右肩。②Murphy 征陽性。③X線或B超聲檢查有膽結石和膽囊炎的徵象，應注意本病亦可有血澱粉酶輕度升高，但不應超過500U，如超過應考慮合併急性胰腺炎。3．腸梗阻鑒別要點：①腹痛為陣發性，部位多在臍周圍而不是上腹部。②嚴重便秘、不排氣。③可見腸型，腸鳴音亢進，並有氣過水聲，④X線腹平片可見氣液平面。4. 急性胃腸炎鑒別要點：①發病前常有進食不潔食物史，②嘔吐或腹瀉癥狀明顯，吐、瀉後腹痛可暫時緩解。③血、尿澱粉酶正常。5．腸系膜血管栓塞鑒別要點：①多見於老年人或心臟病患者。②腹痛為突然發生。③常見便血和血性腹水。④腹腔動脈造影可顯示血管阻塞徵象。應注意本病亦可有血清澱粉酶輕度升高，但一般不會超過500U。6．心肌梗死（疼痛在上腹部時)鑒別要點：①有冠心病史。②心電圖檢查有心肌梗死的表現。③血、尿澱粉酶正常。7．糖尿病酮症酸中毒，鑒別要點：①有糖尿病史。②腹痛一般不劇烈持續。③血脂肪酶不升高。療效評定標準 1.治癒：癥狀、體征消失、血和/或尿澱粉酶恢復正常。2.好轉：癥狀消失，血和/或尿澱粉酶恢復正常，但並發胰腺假性囊腫未治療。預後 急性胰腺炎的預後與其病理變化的類型和程度有關，水腫型預後較好，除極少數重度水腫型胰腺炎外，一般經治療後可在1周內恢復正常，不留後遺症。出血壞死型預後差，併發症多，病死率可高達50％～90％，全胰壞死者可達90％以上。對不同病因的急性胰腺炎的預後統計尚不一致，有報告手術後急性胰腺炎病死率為43．5％，膽源性胰腺炎次之，酒精性胰腺炎再次之；也有報告其病死率由高到低依次為酒精性胰腺炎、手術後胰腺炎、膽源性胰腺炎。以上情況說明急性胰腺炎的預後主要還是取決於病理變化的類型和嚴重程度。Ranson等提出的11個危險因素有助於估計預後，其中5個因素為患者入院時資料，即55歲以上，外周血白細胞超過16×109/L，血糖超過11.12mmol／L（200mg／dl)，血清LDH超過350IU/L，血清AST大於250IU／L,其餘6個因素為入院後48小時內資料，即血液鹼缺失大於4mmol／L，失液量大於6L，血清鈣小於2mmol／L（8mg／dl)，PaO2小於8．0kPa （60mmHg)，血細胞壓積下降超過10％，血尿素氮增加大於1．79mmol／L（5mg／dl)。如具備以上3個因素，則死亡率明顯增加，具備5～6個因素其死亡率為40％，具備7個或7個以上因素者死亡率可增加至100％。中醫認為本病主要為實證、熱證，如治療不及時（尤其是重症患者)或不當或誤治，可由實轉虛、熱極生寒，以致虛實夾雜、正虛邪陷、氣血耗傷，病及全身各臟腑，甚至出現臟衰、厥脫等危重難治之證。併發症 1．胰腺膿腫起病2～3周後，如繼發細菌感染，可在胰腺內及其周圍形成膿腫，有疼痛、發熱與全身中毒癥狀，局部檢查有包塊和壓痛。嚴重者可發生敗血症，持續高熱。2．胰假性囊腫發病後期（約3～4周)由胰液和壞死組織在胰腺本身或其周圍包裹而成，囊腫大小不一，小者僅幾毫米，無癥狀和體征，大者可達數十厘米，甚至可佔據整個腹腔，引起相應的壓迫癥狀如門脈高壓、黃疸、腸梗阻、腎盂積水等，囊腫穿破可造成胰源性腹水。3．胰性腹膜炎含有活性胰酶的滲出物進入腹腔，可引起化學性腹膜炎。腹腔內出現滲出性腹水。如繼發感染可引起細菌性腹膜炎。4．呼吸功能不全由於重度的腹脹、腹痛，患者膈肌運動受限，胰腺滲出液可通過橫膈裂孔進入胸腔形成胸水，磷脂酶A和在其作用下生成的溶血卵磷脂對肺泡的損害，遊離脂肪酸增加損傷肺泡毛細血管壁，緩激肽增多引起的血管擴張及其通透性增加，凝血功能異常形成的高凝狀態導致肺血管栓塞，肺微循環發生障礙，以上諸因素可致肺順應性下降、肺不張、肺炎、肺鬱血、肺水腫、肺梗塞，患者出現呼吸困難、紫紺，最終發生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)。5．心律失常和心功能不全由於血容量減少、心肌灌注不足和心肌抑制因子的作用，以及並發膿腫和敗血症時毒素對心肌的損害，患者可發生心肌缺血和損害，表現為心律失常和心力衰竭。6．急性腎功能衰竭因腎缺血、缺氧引起。與低血容量、休克、嚴重感染、電解質紊亂以及胰酶引起血凝異常、出現高凝狀態、產生微循環障礙以致播散性血管內凝血有關。7．胰性腦病因大量活性蛋白水解酶、磷脂酶A進入腦內，損傷腦組織和血管所致。患者可表現為神經精神異常，如幻覺、幻想、抑鬱、恐懼、譫妄、煩躁不安、言語障礙、定向力下降或缺乏、共濟失調、意識模糊、昏迷；可有震顫、反射亢進或消失、偏癱等。腦電圖常有異常。8．糖尿病由於胰島β細胞遭受破壞，胰島素分泌減少所致。嚴重患者可發生糖尿病酮症酸中毒和高滲性昏迷。9．低鈣血症機理為：大量鈣沉積於脂肪壞死區，被脂肪酸結合形成鈣皂所致；降鈣素的分泌增加；重症胰腺炎可出現低白蛋白血症，總鈣測定可降低；鈣－甲狀旁腺素軸失去平衡，後者對低血鈣的反應性減弱；鈣被轉移到脂肪、肌肉和肝組織中。血鈣顯著降低，在1．75mmol/L（7．5mg／dl)以下，且持續數天不升，此時預後常較差。西醫治療 1．水腫型胰腺炎的治療（1)低脂流質食物：開始宜少量進食，如無不適可稍許逐漸增加；病情較重、腹痛脹甚者應禁食並可進行胃腸減壓，以減少胰液分泌，腹痛等癥狀緩解後可試進少量低脂流食。（2)止痛藥物：常用度冷丁50～100mg，肌肉注射，必要時可每6～8小時重複1次。（3)抗膽鹼能藥物：可用阿托品0．5mg，肌注，可與度冷丁合用。本品可協助度冷了解痙止痛，同時還可減少胰酶的分泌。（4)補充液體：包括晶體與膠體液，禁食音每日應補充3000～4000ml液體，靜脈輸入，以維持水、電解質平衡；禁食解除後輸液量可逐漸減少。（5)可使用一般劑量的抗生素，肌注或靜脈滴注。如慶大黴素、氨苄青黴素等。2．出血壞死型胰腺炎的治療（1)同水腫型病情較重者的治療。（2)在禁食、胃減壓的同時給予胃腸外營養（TPN)，以維持熱量和水電解質的需要。TPN的應用可使胃腸道完全休息，也減少了胰液的分泌。每日熱卡為125．6～251．2KJ （30～60kcal)／kg體重。（3)液體補充更應注意多種電解質如鈉、鉀、鈣、鎂等離子的平衡。（4)抑制胰酶分泌和活力的藥物①抑肽酶有抑制胰蛋白酶作用，應儘早大劑量應用，常用量為10～20萬U／天。一般用1～2周即可。②胰高糖素有抑制胰液分泌作用，應用劑量為每小時10～20μg／kg體重，靜脈注射或滴注。③5－氟脲嘧啶可抑制DNA和RNA合成，減少胰腺分泌，對胰蛋白酶有抑制作用，用量為每日500mg，加入5％葡萄糖液500ml中靜滴。另外還有降鈣素、生長抑素等，以上藥物療效都不肯定。抗膽鹼能藥物在腸麻痹時禁用。近年又有兩種新藥用於治療本病：FOY：有很強的抑制胰蛋白酶、激肽、纖溶酶、凝血酶和補體系統的活力，用量為100mgFOY干凍粉劑溶於5ml蒸餾水中，然後用5％葡萄糖液500ml稀釋，靜脈緩慢滴注，勿溢出血管外，可有暫時性血壓下降、噁心、皮疹以AST和BUN 輕度增高的不良反應。Miraclid：有抑制多種胰酶的作用，能改善微循環，穩定溶酶體膜，用量為每日20～25萬U，加入5％葡萄糖液500ml中靜脈滴注。（5)抗感染要加強，應用較大量廣譜抗生素如頭孢菌素，同時要注意黴菌的感染並及時給予抗黴菌治療。（6)腹膜灌洗。用以清除腹腔內的大量滲液，其中含有胰蛋白酶及多種有毒物質，減少這些物質的吸收。（7)維護循環、呼吸和腎臟功能。如休克時補足血容量、應用升壓葯及酌情短期應用大劑量激素，ARDS時早期切開氣管，使用呼氣未正壓人工呼吸器，短期大劑量激素和大劑量利尿劑的應用，急性腎衰時的少尿期控制液體入量，糾正高血鉀、低血鈉和酸中毒，進行腹膜透析或血透析等。對多器官功能衰竭的病例要實施有效的監護。（8)手術治療中醫治療 1．辨證治療:（1)肝鬱氣滯：治法：疏肝理氣，和胃通里。方葯：柴胡疏肝散加味合清胰湯1號加減。柴胡疏肝散重在疏肝理氣，主治肝鬱氣滯。方中柴胡疏肝，枳實、香附理氣，三葯同用共奏疏肝理氣之功；白芍養血柔肝，並助柴胡解郁清熱，與甘草配合緩急止痛和胃；川芎活血，加鬱金行氣解郁並祛瘀，二葯共起止痛之效。清胰湯1號重在清胰通里，主治鬱熱內結、腑氣不降。方中黃芩、黃連。（或胡黃連)清熱和胃，木香、元胡理氣活血止痛，生大黃（後下)瀉熱通腑，甘草調和諸葯，白芍功效同上。如噁心嘔吐重，加半夏、陳皮，或並用生薑汁滴舌。如大便秘結重，加芒硝沖服。（2)脾胃實熱：治法：清熱解毒，通里攻下。方葯：大承氣湯加味合清胰湯1號。大承氣湯加銀花、連翹、蒲公英，紫花地丁等合清胰湯1號重在清熱解毒、通腑攻下，主治熱盛於里，腑氣不通。方中銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁清熱解毒，祛除里熱；大黃、芒硝瀉陽明實熱，通便存陰；枳實、厚朴下氣除滿，輔助瀉熱；柴胡、黃芩清疏肝膽；白芍斂陰止痛並助以清肝膽；黃連清胃除煩，配木香、元胡調理氣機，加半夏和胃降濁止嘔並以生薑助之，加甘草調和諸葯並增加和胃之力。本證型常常兼有較明顯血瘀之徵象，可選加丹參、丹皮、當歸等。口渴重加花粉、蘆根。（3)肝脾濕熱：治法：清利肝脾，內瀉熱結。方葯：大柴胡湯加味。大柴胡湯加茵陳、梔子、虎杖、公英、厚朴、鬱金重在清利肝脾濕熱並瀉陽明之熱；主治肝脾濕熱，陽明熱結。方中柴胡疏肝解郁；黃芩、茵陳、梔子、虎杖、公英清熱燥濕、清熱利濕解毒，並以白芍、元胡相助共奏清利肝膽之功；大黃、枳實、厚朴瀉陽明熱結；半夏和胃降濁以治嘔逆，更以生薑、大棗助半夏和胃止嘔並調和諸葯。如大便溏而不暢、腹脹納差等濕熱兼脾虛徵象明顯者加茯苓、白朮、陳皮、木香；血瘀徵象明顯加丹參、鬱金、赤芍。（4)蛔擾膽胰：治法：清胰驅蛔，理氣通里。方葯：清胰湯2號加減，本方重在清熱燥濕、疏肝理氣驅蛔；主治蛔蟲上擾，肝膽郁滯，濕熱內蘊。方中柴胡疏肝解郁，木香行氣止痛，白芍柔肝止痛，三葯共起疏肝開郁、行氣祛滯止痛之效；黃芩、黃連清熱燥濕；檳榔，使君子、苦楝根皮驅蛔消積除脹；芒硝瀉熱通里。方中驅蛔葯不可久用，一般用3～5天或蛔蟲驅除即止。如無效亦應停用改用他法，如針灸、西藥等。黃疸明顯加茵陳、虎杖、鬱金；神疲納差加茯苓、白朮、党參；脅痛重加元胡、川楝子；血瘀征明顯加丹參、赤芍。上述四類征型中前3型分別多見於輕度、重度及膽源性胰腺炎，第4型見於膽道或胰管蛔蟲所致的急性胰腺炎，有時臨床還可見到重症胰腺炎的危重患者或因治療不當，不及時所致的變證即熱邪內陷，氣陰耗竭型，治法為益氣固脫、增液生津兼通里瀉熱存陰。方用增液承氣湯加減：人蔘、麥冬、元參，生地、梔子、元胡、大黃（後下)，芒硝（沖)，口服或胃管注入至病情緩解。急性胰腺炎的發病和病機及其發展變化，包含有郁（氣機郁滯)、瘀（血行瘀阻)、熱（實熱或濕熱)、結（實邪結聚)、厥（氣血逆亂、衰敗)五個環節，故其治則總宜理氣開郁，活血化瘀，通里瀉下，清熱解毒或燥濕為主，其中熱、結為中心環節，故清里通下尤為重要，宜儘早實施，不可拖延，此為治療成功的關鍵。但通下亦應適度，過則傷正。如生厥逆變證，則當益氣固脫救逆兼以通下，萬不可一味攻伐而犯虛虛之戒。病情緩解後的恢復期當以調理脾胃、固復正氣為主。治以益氣健脾，柔肝養陰，兼活血化瘀。2．簡易方治療（1)活血止痛散（大黃、王不留行、乳香、沒藥、青黛、菖蒲、鬱金，加蛋清調製成膏狀)，外敷於腹部劇痛部位可止痛。（2)消炎散（芙蓉葉、大黃、黃芩、黃連、黃柏、澤蘭葉、冰片，共研細末用黃酒或酒精調)，敷於胰膿腫或囊腫處。（3)生大黃30～60g，水煎服，每1～2小時1次，每日5～8次。適用於腑實型患者。（4)生大黃粉9～15g，玄明粉15～30g，用開水沖成200ml，分3次口服或鼻飼，2～4小時1次。服藥後嘔吐者過半小時再服，服1劑後3～4小時無腹瀉再服1劑；200ml藥液口服100ml，另100ml保留灌腸，以得瀉為度。用於水腫型或出血壞死型胰腺炎。（5)生大黃（後下)、柴胡各10～209，紅藤30～50g，1～2劑／日，水煎服，用於水腫型胰腺炎。（6)清開靈注射液40ml加25％葡萄糖溶液靜脈滴注，每日1次。用於出血壞死型胰腺炎。（7)茵梔黃注射液40ml加10％葡萄糖溶液靜脈滴注，每日1次。用於黃疸明顯的胰腺炎。中藥 （1)清胰丸（柴胡、黃芩、半夏、薤白、瓜蔞、枳實、川楝子、白芍、生大黃)，用於肝鬱氣滯型。每丸9g，每日2次，每次1丸。（2)生大黃片，每次10片，每1～2小時1次，每日5～8次。適用於腑實型。（3)生大黃沖劑，每次25g，用法及主治同上。（4)生大黃糖漿，每次12ml，用法及主治同上。針灸 1．針灸選取足三里、陽陵泉、陰陵泉、中脘、內關、膽俞、梁門、三陰交、下巨虛等穴位針刺，對胰腺膿腫和假性囊腫可在病變部位下緣圍刺。2．耳針取耳甲艇部位的胰膽穴，可針刺或貼敷。推拿按摩中西醫結合治療 對輕症患者一般不用禁食，可進清流食，並按其辨證分型單純服中藥湯劑即可治癒，如患者發燒、白細胞增高應加用抗生素治療。重症患者（多為出血壞死型)在服中藥治療的同時，還必需並用西醫的綜合治療包括各種搶救措施，還可用針灸等減輕癥狀。服藥困難者可鼻飼，胃腸減壓的患者從胃管注入中藥前應先抽凈胃液，對少數嘔吐頻繁暫時未能緩解者可改用中藥灌腸。重症患者呈現熱結陽明的麻痹性腸梗阻癥狀時要重用通里攻下藥，並酌情實施反覆腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗等措施，在膿腫或假性囊腫形成時要重用清熱解毒藥和抑菌消炎的抗生素藥物，同時外敷消炎散並重用峻下逐水葯如大陷胸湯，服藥後如腹瀉劇烈出現脫水徵象時，可補液糾正之，胰腺假性囊腫患者經治療熱象基本消退後應重用活血化瘀葯。胰腺炎恢復期應注意調理脾胃功能，可服用健脾益氣、理氣和胃的中成藥以善其後。預防 本病的預防主要包括兩方面，即一是防止急性胰腺炎的發生，二是防止急性胰腺炎治癒後再複發。兩者相互關聯，就可行程度而言，後者在預防工作中更為重要和突出，因急性胰腺炎經臨床治癒後還常會複發，而在對這些患者的診治過程中，其病因（如較常見的膽結石)多數已經查明，故採取措施對這些病因予以治療也就更為切實可行。對病因為膽結石的患者，應及時、適時給予去除結石的治療。中藥清熱利膽排石治療可與胰腺炎的治療同時進行，西藥（如鵝去氧膽酸、熊去氧膽酸)溶石治療和手術治療一般在急性胰腺炎病情緩解或治癒後進行，但對合併有膽道阻塞而血清澱粉酶又延遲恢復正常或反覆者應考慮及時進行手術治療，解除阻塞、清除結石，這對急性胰腺炎的治療和預防其複發均有益。另外，腸道寄生蟲病（如蛔蟲)和膽道感染既是我國膽石症的重要病因，又是急性胰腺炎的致病因素，因此加強對這兩類疾病的防治對於預防急性胰腺炎有很大意義。同時，對發生過急性胰腺炎者應戒酒，避免暴飲暴食；對某些可致急性胰腺炎的藥物（利尿劑、激素等)、某些疾病（甲狀旁腺功能亢進、高脂血症等)提高注意，並酌情採取相應措施，都有助於預防急性胰腺炎的發生和複發。驚悸中醫診療方案別名 中醫:驚悸,怔忡,心痛。西醫疾病分類代碼 植物性神經疾病，循環系統疾病西醫病名定義 心臟神經官能症是神經官能症的一種特殊類型，以心血管系統功能失常為主要表現，可兼有神經官能症的其它表現。癥狀多種多樣，時好時壞，臨床上常有心悸、心前區疼痛、胸悶、氣短、呼吸困難、頭暈、失眠、多夢等癥狀。一般並無器質性心臟病證據，但可與器質性心臟病同時存在，或在後者的基礎上發生。本症常與器質性心臟病的癥狀相混淆，並常影響到健康和勞動力。西醫病因 1．神經功能失調 不同個體的神經系統功能狀態不同，對客觀刺激的耐受程度也不同。同樣環境或條件下，某些人較易發生神經功能失調，因而有易患神經官能症的傾向。精神因素在心臟神經官能症的發病上起重要作用，如焦慮、情緒激動、精神創傷或過度勞累均為常見誘因。也可由於患者缺乏對心臟病的認識，對某些生理性心血管功能改變或某些醫學術語產生誤解，或被錯誤地診斷為「心臟病」後，造成患者精神負擔加重、緊張和焦慮而誘發本病。此外，由於器質性心臟病或重病後體力活動減少，循環系統缺乏適當鍛煉以至稍事活動或少許勞累即不能適應或耐受者，也容易產生過度的心血管系統反應而致本病。 2．β腎上腺素能受體功能亢進 此類患者多為年輕人，其對某些藥物特別敏感，並常同時伴有高動力循環的表現，如左心室噴血速度增快，心排血量增加，動脈搏動增強和偶見的收縮壓升高，此類病人對心得安等β受體阻滯劑反應良好，應用此類藥物，常可使癥狀完全消失。中醫病因 本病的形成常與心膽氣虛、肝鬱氣滯、心脾兩虛、心陽不振、水飲內停、心血瘀阻等因素有關。除心臟本身氣血陰陽失調外，還和肝、膽、脾、胃、腎的功能失調有關，而情志因素如精神刺激、事不遂願或惱怒忿恨等是主要的誘發因素。 1．心膽氣虛 多發生於素體心膽虛怯之人，或大病久病之後，心氣不足，子病及母，膽氣亦怯；或肝膽氣虛，木不生火，心氣亦虛，皆可引起心膽兩虛。 2．心脾兩虛 多因久病虛弱，或思慮過度，或勞倦太過，或飲食不節，損傷脾胃，脾氣虛損，生化乏源，營血虧虛，不能上奉於心，以致心神不安發為本病。 3. 陰虛火旺 久病體虛，疲勞過度，遺泄頻繁，傷及腎陰；或腎水素虧，水不濟火，虛火妄動，上擾心神而致本病。 4．心陽不振 或因心氣、心陰大傷，氣虛可以及陽，陰損亦可及陽；或大病久病之後，陽氣虛損，無以溫養心脈，以致神不守舍，心悸不安。 5．氣滯血瘀 多為情志不舒，肝氣鬱滯，疏泄失職，胸陽不展，血脈失和，心血瘀阻，心神失養而發病。 6．痰濁內阻 多因過食肥甘厚味和醇酒乳酪，損傷脾胃，脾虛無以運化水濕，濕聚成痰，痰濁內擾而發本病。人群 大多發生於青壯年，以20～40歲者最多，多見於女性，尤其是更年期的婦女。中醫病機 本病的中醫病機主要涉及虛實兩方面，虛力氣、血、陰、陽的虧虛，導致心臟氣血虧虛，心神失養；實則多為肝鬱氣滯，瘀血阻絡，飲邪上泛，以致心脈不暢，心神失寧。總之，本病虛實之間常互相挾雜，互為因果，相兼為患。病理 本病本身心血管系統無病理改變，與其它器質性心臟病並存或在器質性心臟病基礎上發生者可見相應器質性心臟病的病理改變。中醫診斷標準中醫診斷 （1）實證：①氣滯血瘀：證候：心悸不安，胸悶不適，心痛時作，痛有或無定處，時欲太息，遇情志不舒則發或疼痛加劇，舌質紫暗或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀或結代。證候分析：情志抑鬱，氣滯上焦，胸陽失展，血脈不和，故胸悶心痛，心悸不安，時欲太息；氣行無著，故以氣滯為主者常痛無定處；氣滯日久，血瘀於胸，則常痛有定處，且均可因情緒波動而使得氣機更加滯郁而加重諸證；舌質紫暗或有瘀斑，苔薄白，脈弦、澀或結代為血瘀氣滯之徵。②痰濁內阻：證候：心悸胸悶，脘腹痞滿，眩暈，痰多，或噁心吐涎；食少，舌苔白膩或滑膩，脈弦滑。證候分析：痰濁阻滯，上焦之氣機不得宣暢，故見心胸痞悶脹滿；中焦氣機不暢，則食少腹脹；痰阻心包，則心神不寧，而見心悸；痰濁蒙蔽清陽故眩暈；胃失和降則見噁心吐涎；舌苔白膩或滑膩，脈弦滑為內有痰濁之象。（2）虛證：①心膽氣虛：證候：心悸，善驚易恐，坐卧不安，多夢易醒，惡聞聲響，舌苔薄白，脈動數或虛弦。證候分析：心虛則神搖不定，膽怯則善驚易恐，故心悸多夢而易醒；膽虛則易驚而氣亂，故惡聞聲響；舌苔薄白，脈動數或虛弦力氣血逆亂之象。本型病情較輕者，心悸時發時止；重者則怔忡不寧，心慌神亂，不能自主。②心脾兩虛：證候：心悸怔忡，面色不華，倦怠無力，頭暈，腹脹便溏，少寐多夢，舌質淡紅，苔薄白，脈細弱。證候分析：心主血脈，其華在面，心脾兩虛，心血不足，無以養心，故心悸怔忡、面色不華；不能上榮於腦，故頭暈、少寐多夢；脾氣虧虛則倦怠無力，腹脹便溏。舌淡紅，苔薄白，脈細弱為心脾不足之象。③陰虛火旺：證候：心悸不寧，心煩少寐，頭暈目眩，手足心熱，耳鳴腰酸，盜汗，口乾，舌紅少津，少苔或無苔，脈細數。證候分析：心陰虧虛，心失所養，故心悸不寧；心陰不足，心火內生，故致心煩不寐，五心煩熱；傷及腎陰，腎水不足，府竅失養，故腰酸耳鳴；虛火逼津外泄則盜汗；傷津耗液則口乾少津；舌紅少苔或無苔，脈細數為陰虛有熱之象。④心陽不振：證候：心中空虛，惕惕而動，胸悶氣短，形寒肢冷，面色蒼白，舌質淡白，苔白滑，脈象虛弱或沉細。證候分析：久病體虛，損傷心陽，心失溫養，故心中空虛，驚惕不安；胸中陽氣不足財胸悶氣短；心陽虛衰，肢體失於溫煦，故形寒肢冷，面色蒼白。舌淡白，苔白滑，脈虛弱或沉細為心陽不足，鼓動無力之象。西醫診斷標準 心臟神經官能症診斷標準:1.本病診斷需慎重，必須首先除外甲狀腺機能亢進、冠心病、心肌炎等器質性心臟病，以及慢性感染、藥物影響等。2.癥狀多種多樣，可有心悸、心前區鈍痛，疼痛部位多局限於心尖部附近，持續時間不定，疼痛常於勞累後休息時出現，非勞累後立即發生。常伴胸悶、氣憋，喜做嘆息樣呼吸。此外，有頭昏、失眠、多汗、易疲乏等一般神經官能症癥狀。3.缺乏客觀體征及實驗室的陽性結果，患者血壓易隨情緒波動而輕微升高，心尖搏動較強而有力，心率稍快，熟睡時脈率正常，偶有期前收縮。心電圖常有竇性心動過速，部分患者有非特異性ST段、T波改變。西醫診斷依據 根據上述心血管系統功能失調的癥狀，加上全身性神經官能症的表現，且經詳細的全身和心血管方面的檢查證實並無器質性心臟病的證據時，應考慮本病診斷。癥狀 癥狀繁多易變，時好時壞，反覆發作，少數病人病程可達數年至十餘年之久，除心血管系統的癥狀外，尚可有神經系統或其他系統的癥狀。本病癥狀常在受驚、情緒激動或久病後首次出現，入睡前、欲醒和剛醒時，以及情緒波動等狀態下最易發作，過度勞累或情緒改變可使之加重。心血管系統最常見的癥狀是心悸、心前區疼痛、氣短或過度換氣；此外尚有乏力、頭暈、失眠、焦慮等一般神經系統的癥狀。心悸是本病最常見的癥狀，患者能感覺到心跳、心前區搏動和心前區不適，運動後或情緒激動時癥狀更加明顯；心前區疼痛的部位常不固定，以位於左前胸乳部或乳下者為多見，也可在胸骨下或右前胸，疼痛的性質不盡相同，大多為一過性刺痛，每次持續1秒至數秒，或呈持續性隱痛，發作可持續數小時或數天。體力活動當時常無心前區疼痛發作，但活動後或精神疲勞後，甚至休息時均可出現；氣短主要是患者主觀上感到空氣不足、呼吸不暢，呼吸頻率常不增快。屋內人多擁擠或通風較差的地方容易引起發作。喜嘆長氣，嘆息樣呼吸後便感舒適，長時間過度換氣可致呼吸性鹼中毒，伴四肢發麻、手足搐愵，頭暈等表現。體征 體格檢查可無異常發現。患者可有焦慮和緊張，手掌及腋下多汗，兩手顫抖，體溫及血壓有時略升高，心率增快，心音增強，心搏有力，可伴有胸骨左緣2、3肋間Ⅱ級左右的收縮期雜音，偶有過早搏動。心前區的肋骨、軟組織及其表面皮膚可有壓痛點。體檢電診斷 1、心電圖 常有竇性心動過速，部分患者可見ST一T改變，其大多表現為ST段J點壓低或水平樣下移，和（或）T波低平、雙相或倒置。ST一T改變主要局限於Ⅱ、Ⅲ、aVF或V4～V6導聯，且較易改變，時而消失，時而加重。心率增快常使ST一T改變加重，而心率減慢時，ST一T改變可以完全恢復正常。 2、心得安試驗 心得安20mg，口服，一小時後查心電圖，大多數本病患者的ST一T改變消失，恢復正常，為心得安試驗陽性。實驗室診斷 運動負荷試驗:雙倍二級梯或活動平板運動負荷試驗陽性者並不少見。西醫鑒別診斷 1．甲狀腺功能亢進多伴有甲狀腺腫大，並常伴有血管雜音及震顫、多汗、多食、消瘦等，T3、T4 及甲狀腺131 碘吸碘率增高。2．嗜鉻細胞瘤 發作時除心率增快外大多伴有血壓顯著升高，尿中兒茶酚胺及其代謝產物增多，組織胺激發試驗或酚妥拉明試驗陽性。3．冠心病心絞痛 典型心絞痛多在體力活動的當時發作，部位大多固定，以胸骨後最常見，可放射至左肩和左臂。發作時有胸部緊束感，一般僅持續2～3分鐘，常需停止活動或舌下含服硝酸甘油片才能中斷髮作，與心臟神經官能症的一過性刺痛或持續性隱痛且含服硝酸甘油片常無效不同。冠心病患者行心得安試驗時ST一T改變大多不受影響，與心臟神經官能症不同。4．病毒性心肌炎 本病癥狀可與心臟神經官能症相似，但前者多於上呼吸道或腸道病毒感染後發病，血清相關病毒感染的抗體滴度增高，可資鑒別。5．風濕性二尖瓣病及二尖瓣脫垂 可有心悸，心前區第一心音增強和收縮期雜音，但二者有典型的超聲心動圖改變，不難鑒別。中醫類證鑒別療效評定標準 1.治癒：治療後癥狀消失，血壓、心率、心電圖恢復正常。2.好轉：治療後癥狀改善，但心率仍較快或偶有期前收縮，有時心電圖仍有非特異性ST、T改變。預後 本病預後良好，但不正確地認識、對待本病，有可能影響患者的生活質量。西醫治療 本病的治療原則與神經官能症相同。一般患者不必卧床休息，但可根據病情輕重在治療期適當減輕或調整工作，合理安排生活，適當參加體力活動，尤其應強調精神因素的調整，加強醫患合作，充分做好疾病的解釋、說明。西藥治療：1．小量鎮靜葯 安定5mg，每晚口服一次；利眠寧10mg，每晚口服一次。2．植物神經調節劑谷維素10mg，口服，每日三次。3．β受體阻滯劑心得安10～20mg，每日3～4次口服；倍他樂克25～50mg，口服，每日2～3次。中醫治療 辨證分型治療（1）實證：①氣滯血瘀： 治法：活血化瘀，理氣通絡。方葯：血府逐瘀湯加減。方中以當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，柴胡、枳殼疏肝理氣，調整氣機，取氣為血帥，氣行則血行之意。若胸痛甚者，可配伍失笑散（蒲黃、五靈脂）或加用降香、鬱金、延胡索、三七以加強活血止痛之力；以肝鬱氣滯為主者，可以選用柴胡疏肝散舒調氣機。②痰濁內阻：治法：理氣化痰，寧心安神。方葯：導痰湯加減。方中以半夏、陳皮理氣化痰；茯苓健脾滲濕；枳實、南星行氣除痰；甘草和中補土，方中可加炒棗仁、柏子仁、遠志以養心安神。若痰濁郁久化熱，痰熱上擾，而見心神不寧，可選用溫膽湯清熱化痰，和胃降逆。（2）虛證：①心膽氣虛：治法：益氣養心，鎮驚安神。方葯：平補鎮心丹加減。方中以人蔘、炙甘草、山藥補益心氣；生地、麥冬、天冬、當歸補養心血；五味子收斂心氣；肉桂配合上述諸葯，有鼓舞氣血生長之效；酸棗仁、茯神、遠志養心安神；硃砂、龍齒鎮驚定志。兼痰熱上擾，頭暈欲嘔，心煩不安者，可加川連、膽星、半夏、竹茹以清熱化痰；膽氣虛怯，心神失養，徹夜不眠，頭暈頭痛者，加當歸、丹參、白僵蠶、全蠍以補虛止痛；氣虛不足，肢體乏力，自汗出者，加黃芪、防風、白朮、浮小麥以益氣固表。②心脾兩虛：治法：補益心神，益氣養血。方葯：歸脾湯加減。方中以人蔘、黃芪、白朮、炙甘草益氣健脾，以資生化之源；當歸、龍眼肉補益心血；酸棗仁、遠志養心安神；再輔以木香行氣，使之補而不滯。如見心動悸，脈結代，力氣虛血少，血不養心，可選用炙甘草湯益氣養血，滋陰復脈；心血不足，心神不寧，心悸不安，善驚易恐明顯者，可加煅龍骨、煅牡蠣、夜交藤以鎮驚安神。③陰虛火旺： 治法：滋陰清火，養心安神。方葯：天王補心丹或硃砂安神丸。前者偏於補益，清心作用較弱，適宜於心氣不足，陰虛內熱者。方中以天冬、麥冬、玄參、生地養陰清熱；當歸、丹參補血養心；党參、茯苓補益心氣；酸棗仁、柏子仁、五味子、遠志養心安神；硃砂鎮心安神；後者重在清熱，滋陰作用不強，對陰虛不甚而心火內動者較為適合。方中以生地、當歸滋陰養血；黃連清心瀉熱；硃砂鎮心安神；甘草調合諸葯。兼有五心煩熱，夢遺腰酸者可用知柏地黃丸滋陰降火；心陰虛而神情焦慮，煩熱不寧者，可酌加珍珠母、琥珀粉以鎮靜安神；盜汗較甚者，可加丹皮、地骨皮、浮小麥、糯稻根以收斂止汗。④心陽不振：治法：溫補心陽，安神定驚。方葯：桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味。方中以桂枝、甘草溫補心陽；龍骨、牡蠣安神定驚。可加人蔘、肉桂溫陽益氣。若病情進一步發展出現汗出肢冷，面色青紫，喘息不得平卧者，可沖服黑錫丹以回陽救逆。中藥 （1）活心丸：4粒，每日三次，適用於心脈痹阻。（2）麝香保心丸：2粒，每日三次，用於胸悶、心痛者。（3）甘麥大棗湯：五味子10g、棗仁12g、麥冬20g、浮小麥30g、大棗30g、党參30g，水煎服，對心悸不安喜悲欲哭者有效。（4）麻黃細辛湯：麻黃9g、桂枝8g、北細辛5g、炙甘草5g、制附片20g、補骨脂20g，用於心悸怔忡心動過緩。（5）萬年青根：成人用於品或鮮品30～40g，水煎成50ml，分三次服，用於心動過速型心悸。（6）補骨脂：30g，水煎服，用於心動過緩型心悸。針灸 1體針． 取內關、神門、三陰交或心俞、巨闕、神門、內關，用瀉法，留針15～30分鐘，每日1次。2．耳針 取穴神門、心、交感、皮質下、小腸，可針刺，也可用王不留行籽貼敷。3．氣功療法 可調整大腦皮層功能，增強大腦皮層的抑制過程，調節神經系統功能，對本病有一定效果。預防 保持心情愉快，避免情志刺激，注意勞逸結合，保證一定的休息和睡眠，避免外邪侵襲，注意飲食清淡。此外，本病治療取效後，不宜立即停止治療，否則容易引起複發，並加重患者的顧慮，甚至喪失信心，一般應維持治療2～3月以上，以後可逐漸停葯觀察。水腫中醫治療方案西醫病名定義 在正常人體內，由於神經、內分泌、腎臟等的調節作用維持了水的平衡，入水量雖過多也不致引起本症。但在抗利尿激素過多、腎血流量及腎小球濾過量不足或腎上腺皮質功能減退等情況下，可引起水調節失常而發生水過多。急性重症水過多稱為水中毒。中醫釋名 本病是水腫是指眼瞼、頭面、四肢、腹背或全身浮腫的癥狀。一般按病之新久緩急和邪正虛實而有陽水、陰水之分。中醫病機 外邪侵襲，或勞倦內傷，或飲食失調，使氣化不利而水液惦留，泛溢肌膚則發為水腫。其常見疾病有風水，皮水、石水、正水、腎水、溢飲、脾水、心衰、經行浮腫、子腫等。凡以水腫為字要表現的疾病，可以歸納為水腫病類。中醫診斷 臨床對以水腫為主症的病種尚個能確定時，可以水腫待查作為初步診斷，並進行辨證論治。辨病思路：１．腹脹大力主，皮色蒼黃，腹部脈絡暴露，無或僅下肢等處輕度浮腫者，為鼓脹。２．根據伴隨症及實驗室檢查等進行診斷思考，如：（１)腎系疾病見水腫者，小便化驗常見蛋白。管型等，其病有皮水、石水。正水、腎水等。（２)水腫從下肢開始，伴心悸怔忡，唇指紫紺者，多為心衰。（３)長期營養不良，或久病遷延，症見顏面及下肢水腫、全身消瘦、貧血外貌。血漿自蛋白及膽固醇降低、血糖低者，多為脾水。（４)因過敏而突發局限性水腫者，為風水。（５)婦女行經期間出現水腫，行經後自然消退者，為經行浮腫。婦人妊娠中晚期出現下肢明顯水腫者，為子腫。（６)婦女體弱浮腫，伴畏冷、乏力、脈遲等症者，可能為溢飲。３．除血、尿、糞常規檢查外，可選擇性地作胸腹部ｘ線。Ｂ超，心電圖、超聲心動圖檢查，選擇性地作血鉀、鈉、鈣、鎂、氯化物、血糖、血漿蛋白、血脂、肌酐、尿素氮、醛固酮檢測，以及腎功能、尿１７－酮類固醇、尿１７羥－皮質類固醇等檢測，以明確引起水腫的原因。體征 1．抗利尿激素注入或分泌過多而入水量未予限制時可發生水中毒。後者又稱為不適當的抗利尿激素分泌過多綜合征（SLADH綜合征)。除尿崩症因過量用抗利尿激素（ADH)治療而發生本症外，還有以下多種情況屬SIADH 綜合征。（1)下丘腦分泌ADH 過多：由於下列各種刺激，視神經上核及腦室旁核分泌ADH 增多。①神經精神刺激：包括恐懼、疼痛、外傷及手術，失血及休克等引起的急性應激狀態。手術後12—36h（尤其是腦部手術)常發生少尿，補液不慎也可導致本症。腦部感染如腦炎、腦膜腦炎、腦膿腫；腦血管病變伴血栓形成、蛛網膜下腔出血、硬腦膜下血腫；腦瘤（原發性及轉移性)；其他包括腦外傷、急性感染性神經根炎、急性間歇性血卟啉病、急性精神病等。②藥物刺激：多種藥物包括降血糖葯氯磺丙脲、甲苯磺丁脲，止痛藥如嗎啡、哌替啶（度冷丁)、卡馬西平（醯胺咪嗪)，抗癌藥如環磷醯胺、長春新鹼，利尿劑如氫氯噻嗪（雙氫克尿塞)，降血脂葯如氯貝特（安妥明)，中樞神經系葯如巴比妥類、全身麻醉劑、三環抗抑鬱劑等。③肺部感染及正壓呼吸：肺炎、肺結核、肺膿腫、麴菌感染。④其他：甲狀腺功能減退症。（2)異源性腫瘤分泌ADH 或其他類似物增多：包括燕麥細胞型肺癌、胰腺癌、惡性淋巴瘤（淋巴肉瘤、霍奇金病)、網狀細胞肉瘤、十二指腸癌、胸腺癌等。2．腎血流量及腎小球濾過量不足：引起排水困難，見於：①急性腎功能衰竭少尿期入水量過多者，②嚴重充血性心力衰竭、肝硬化腹水伴腎功能衰竭。3．腎上腺皮質功能減退症：由於皮質醇分泌過少，對抗利尿激素的反饋抑制減弱可發生本症，特別是採用11-去氧皮質酮或9-氟氫可的松過多而皮質醇不足時。有時在水試驗時可誘發本症。水過多的臨床表現首先是水分積聚於細胞外使血漿及細胞外液呈低滲狀態，繼而引起細胞腫脹而導致功能和代謝紊亂，其中最嚴重為腦水腫及腦疝。如調節功能正常，當細胞外液量及血容量擴張時，醛固酮及ADH分泌受抑制而尿量增多，於是水、鈉量恢復正常，但如調節功能及腎功能失常，常導致本症。臨床表現分兩種：①輕症慢性者僅有嗜睡、頭痛、軟弱無力、食慾減遲、噁心嘔吐、肌肉攣痛。發展至嚴重時有性格改變、焦慮不安、唾液及淚水增多、皮膚潮紅、溫暖濕潤，偶有水腫、肌肉無力、局部抖動、腱反射減弱或消失，劃跖試驗陽性，有時有偏癱、驚厥和昏迷。早期輕症稱水過多，晚期重症為水中毒，②重症急性者主要由於腦水腫而起病急，有各種精神神經表現。患者往往感劇烈頭痛、噴射式嘔吐、舉止怪誕、精神失常，有時凝視失語、共濟失調、定向力喪失、嗜睡與躁動相間，伴以譫語、驚厥、陣發或持續發作不止，血壓常升高，心脈率及呼吸均減慢，視神經乳頭水腫等，後期常因腦疝、呼吸心跳驟停而死亡。有時也可伴有肺水腫表現及軟組織水腫。此組病者血Na??常降低至120mmol／L 以下，但尿Na排出不低於20mmol／L。血液常稀釋而血紅蛋白、細胞數與血細胞比容降低。尿量早期正常，晚期減少。西醫治療 治療尿崩症時宜注意ADH 過量，急性腎功能衰竭、心力衰竭、肝硬化腹水患者不宜攝水過多，是重要預防措施。已發生本症者，輕症僅須禁水。進干食，每日失水1500ml左右，大都可自行恢復正常，對重症患者有腦水腫者應立即用脫水劑及地塞米松或氫化可的松，一般重症可慎用3％—5％NaCl及利尿劑治療。治療SIADH 綜合征，主要是禁水，近年有用去甲金黴素（de-meclocycline)治療，每日3次，每次口服0.2—0.3g。中醫治療 辨證論治：１．風水相搏證：眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，多有惡寒發熱，無汗，肢節酸楚，小便不利，舌淡紅，苔薄白，脈浮。疏風解表、利水消腫。越婢加術湯加減。２．風熱水停證：眼瞼浮腫，延及全身，來勢迅速，發熱，微惡風寒，咽喉紅腫疼痛，身發瘡癤，甚則潰爛，小便不利，舌質紅，苔薄黃，脈浮數。疏風情熱、利水消腫。麻黃連翹赤小豆湯加蟬衣、苦參等。３．水濕內停證：全身水腫，按之沒指，不易隨復，小便短少，身體困重，胸悶腹脹，納呆，泛惡，苔白膩，脈濡緩。化濕利水。五苓散合五皮飲加減。４．濕熱窒盛證：遍身浮腫，皮膚綳急光亮，脘腹脹悶，煩熱口渴，小便短黃，或大便乾結，舌紅苔黃膩，脈沉數或濡數。清熱利濕消腫。疏鑿飲子加減。５．脾氣虛水泛證：下肢腫脹，按之凹陷不易恢復，脘腹痞滿脹悶，納呆，便溏，面色萎黃，神疲乏力，聲低氣短，小便短少，舌淡苔白滑，脈弱。健脾益氣、利水消腫。春澤湯加淮山、黃芪、防己等。６.脾陽虛水泛證：肢體浮腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，脘腹脹悶，納減便溏，面色萎黃，畏冷肢涼，小便短少，大便或溏，舌淡胖，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。溫補脾陽、利水消腫。實脾飲加桂枝、黃芪等。７．水氣凌心證：水腫日甚，心悸胸悶，氣息喘促，倚息不得卧，畏寒肢冷，口淡不渴，舌淡胖，脈弦細。溫補心陽、化氣行水。真武湯加減。８．血瘀水停證：久病水腫，腹大青筋，口渴但欲漱水不欲咽，肌膚甲錯，面色黧黑，舌質紫暗，苔潤，脈沉遲澀。活血化瘀、化氣利水。血府逐瘀湯合四苓散加減。９．腎陽虛水泛證：面浮身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸，氣促，腰部冷痛酸重，尿少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滯或?白，舌質淡胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。溫補腎陽、利水消腫。濟生腎氣丸加減。１０．陰虛水停證：水腫反覆發作，精神疲憊，腰酸遺精，口咽乾燥，五心煩熱，舌紅，脈細數。滋陰利水。六味地黃湯加豬苓、阿膠等。中西醫結合治療 對症處理：１．一般處理：應吃無鹽或低鹽飲食。２．單方驗方：（１)鮮鯉魚１條（約１斤，去腸雜)，生薑１５ｇ，蔥１５～３０ｇ，米醋３０～５０ｍ１，共燉，不放鹽，喝湯吃魚，適用於水腫日久不消者。（２)綠豆３０ｇ、制附子３０ｇ，水煎，煮熟吃豆。（３)玉米須６０ｇ，洗凈煎水服，連服６個月。３．針灸療法：常用水分、氣海、三焦俞、足三里、三陰交等為主穴，配以肺俞、脾俞、腎俞、大抒、合谷、水溝、偏歷、陰陵泉等。４．常用利尿消腫中藥：茯苓、澤瀉，薏苡仁、車前子、滑石、木通、防己、赤小豆等，可在辨病、辨證基礎上選用。５．西藥治療：利尿劑可用噻嗪類利尿劑，如雙氫克尿塞、速尿、利尿酸鈉等。腎陽虛中醫治療方案西醫：醛固酮增多症，甲狀腺功能減退，慢性腎炎，腎病綜合征，慢性腎功能衰竭，慢性支氣管炎，支氣管哮喘，更年期綜合征，內分泌失調，慢性前列腺炎中醫釋名 本證多因先天不足，腎陽素虛，或年老體弱，命門火衰，或房勞過度，或久病不愈而傷及腎陽，以致元陽虛損，溫煦無力，陰寒內生，或氣化無權，寒濕內盛。中醫病機 本證多因先天不足，腎陽素虛，或年老體弱，命門火衰，或房勞過度，或久病不愈而傷及腎陽，以致元陽虛損，溫煦無力，陰寒內生，或氣化無權，寒濕內盛。證屆虛證、寒證，病位在腎，並常涉及脾、心、肺等臟。常見於陽痿、遺精、虛勞、水腫、泄瀉、喘證、哮證、不孕、崩漏等病。體征 腰膝痠軟冷病，男子陽痿、早泄、滑精，精冷不育；女子崩漏、帶下清冷，宮寒不孕；小便頻數而清長，夜尿多或遺尿，或尿少而浮腫，腰以下腫甚，按之沒指；或喘促日久，動則加劇，呼多吸少，氣短不得以續。兼見面色晄白，形寒肢冷。舌質淡胖，或舌邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉細無力或沉遲。中醫治療 治療法則： 溫腎壯陽。施治方法：(一)內服方葯1．基本方葯：(1)右歸九：熟地15克、菟絲子12克、當歸10克、山藥12克、枸杞12克、杜仲12克、山茱萸10克、鹿角膠10克、肉桂、熟附於各6克。本方宜於腎陽不足，年老久病及陽痿、滑精者。(2)金匱腎氣丸：熟地15克、山藥12克、山茱萸12克、澤瀉、茯苓、丹皮各10克、肉桂、熟附子各6克。本方宜於陽虛之喘促、水腫者。2，加減變化：陽痿，遺精、滑精，遺尿，不育者，於方(1)中加仙靈脾、金櫻子各12克，陽起石、煅龍牡各15克，海狗腎10克；崩漏、宮寒不孕者，可於方(1)中加淫羊藿、黃芪、續斷各12克、炮姜炭10克、紫河車10克、龜板15克。水腫而尿少者，於方(2)中加車前子、白茅根各15克、益母草12克、牛膝10克。喘促日久，動則加劇有，可於方(2)中加人蔘6克、五味子10克、補骨脂、淫羊藿、胡桃肉各10克。(二)外敷療法1.紫皮大蒜l枚，蓖麻仁60克，搗成糊狀，分成2等份，分別敷貼雙側湧泉穴，每日1次，1周為1療程。適用於腎陽虛水腫面尿少者。2．鮮荊芥1斤，鮮曼陀羅花20克，蚯蚓20條，三葯共搗爛如泥，平攤貼於第1、7胸椎上，並以熱水袋加熱熨30分鐘；亦可用白芥子10～15克，搗碎為末，溫水調成糊狀，敷貼於兩乳中間或大椎穴處，每次敷貼1小時。適用於上盛下虛、氣急痰鳴之哮喘。3．食鹽1斤，炒熱布包，熱熨腰部雙側腎區；或用骨碎補鮮根搗爛，黃酒調勻，敷貼於腰痛之處。適用於腎陽虛而兼寒濕之腰痛。4．蔥白3寸，白鬍椒7粒，共搗如泥狀，填敷臍部，適用於陽虛而小便不通者，一般於敷藥後3～4小時見效。（三)飲食療法：(1)枸杞羊腎粥：枸杞30克、羊腎二對、羊肉250克、蔥一莖，佐料適量，煎煮成湯，再加粳米50克，煮成粥狀，晨起而服。補腎助陽，填精益髓。(2)黑豆鯉魚湯：鯉魚一尾(約1斤)去鱗及肚腸，將黑豆30～50克放入肚中縫合，用水煎至魚豆熟透成濃汁，不拘時服之。利水消腫。(3)鹿茸酒：鹿茸3～6克、山藥30～60克，浸泡在白酒500克中，封固七天後飲用，每次飲一小盅(約20～30毫升)。補益腎陽，固攝膀胱。(4)海馬酒：海馬一對，浸入白酒500克中，封固兩周後即可飲用，每日臨睡前飲一小盅(約20～30毫升)。補腎助陽。施治要點：(一)腎陽虛證之治療，應遵循「益火之元，以消陰翳」，「陽虛者補而兼暖」的原則，溫中寓補，補中寓溫，以補為主。其治療方葯中，常以桂附為主或輔佐以桂附，補而兼暖，起陽衰之頹。但臨證應用肉桂和附子，其用量不宜過大，且不宜單獨使用。正如嚴用和在《嚴氏濟生續方》中所說：「前賢之書，有單用附於之戒者，正慮其腎惡燥也，既欲用一剛劑……須當用一柔劑，以制其剛，庶幾剛柔相濟，不特取效之速，亦可使無後患也。」這段話明確地指出腎陽虛，宜溫補而忌溫燥太熱，宜溫補而兼填精補血。(二)腎禽水火，為元陰元陽之宅。五臟之陽，非腎陽而不能發；五臟之陰，非腎陰而不能滋。陰陽失調，乃是腎病的基本矛盾。故補腎陽之法，常需配合以補陰之葯，正如《景岳全書》所說：「善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮」，臨床上多用地黃、枸杞之屬。(三)腎陽虛證，常見之於多種病症，如尿濁、水腫、癃閉、淋證、喘證、哮證、飲證、便秘、月經不調等。這些病症中，多有本虛標實之候，在其治療過程中，應著眼於 「以瀉為補，標急宜攻」之法，變化運用。如腎陽虛弱，陽不化氣，氣不化水，以致水液停瀦而成水腫，此時若僅用「益火」之法，尚嫌不夠，當以瀉為補，利水補腎，兩者配合使用，如濟生腎氣丸之類。再如喘證之上盛下虛者，用蘇子降氣湯，以化痰平喘之中，佐以補腎之品，亦屬此類。(四)由於五臟一體，臟腑相關，「久病及腎。」「五臟之傷，窮必及腎」，因此，腎病時久，亦可影響他臟，故而在治療上，務必「求其所屬」，把握原發病臟腑，密切觀察臟腑病變的主次輕重關係，確立相應的治療法則，如培土製水、補火生土等，才能提高臨床療效。針灸 1．體針：取腎俞、命門、三陰交、關元穴，手法以補為主，或針後加灸，每日1次。2．灸法：附子餅灸法，選用附子粉末，加酒調和做成2分硬幣大小的附子餅，中間以針刺數孔，置於施術之穴位上，再以艾炷在其上而灸之。適用於腎陽虛弱，命門火衰而見諸證者。3．穴位注射：(1)維生素B1注射液50毫克或丙酸睾丸素5毫克，輪流注入於關元、小極、腎俞，每2～3天1次，4次為1療程，適用於腎陽虛所致陽痿。(2)壯陽注射液(系狗睾丸水解提取，製成30％注射液)，穴位(腎俞或關元穴)交替注射或肌肉注射，每次2至4毫升，每日1次或隔日1次，10次為1療程，初次應作皮膚過敏試驗，過敏者不宜使用。適用於腎陽虛導致陽痿。推拿按摩 可於腎區、命門及少腹部進行推拿，每日l～2次，每次15～20分鐘。康復 腎氣之盛衰，乃繫於人類的衰老與延年，故採用積極的養腎補腎方法，是十分重要的。1、節慾養腎：腎藏精，「夫精者，身之木也」。養腎必須養精，養精必須節慾。勞傷房室太過，則腎精外泄；起居房事有節，則精氣盈滿，卻病延年。如何節慾，其方法甚多，諸如修身養性，歸氣納腎，實行晚婚晚育，節制房事等。其中留要的是做到「嗜欲不能勞其目，淫邪不能惑其心。」2．氣功養腎：「呼吸精氣，獨立守神」，如漱津咽唾法、兜腎囊法、睡前閉息法等，用之調節臟腑氣血，保養腎氣。中醫兒科學科建設在中醫臨床各科中，中醫兒科既是中醫特色突出，又是目前面臨萎縮壓力最大的學科。在目前全國各地中醫兒科陣地日益縮小、收益難見提高的情況下，我院的中醫兒科卻是發展的。一、因時因地制宜重新規劃學科前景中醫兒科面臨的形勢。目前醫療市場競爭日益嚴峻，兒科的壓力更大，中醫兒科的形勢更不樂觀：一方面由於兒科患兒來得急、走得快，醫務人員的工作具有高度緊張、高度付出、高支出(人力、材料消耗多)的特點，另一方面工作環境嘈雜，診療時間長且經濟效益低。真是「又忙又累，風險大，又不賺錢」，所以中醫兒科陣地有日益萎縮的趨勢。來醫院就診者多是目前西醫難以解決的免疫、遺傳代謝等疑難病症。們在制定中醫兒科學科發展規劃時，面對以上情況重新進行思考，重新進行調整，在學科研究方向、專科發展規模、人才培養等方面，因時制宜，因地制宜，在詳細分析、廣泛調研和認真論證的基礎上，制訂了新的規劃方案，使中醫兒科學科重新走上一條新路。二、突出優勢，明確研究方向我院中醫兒科有著在全國著名的兒科專家沙雲直老先生，在兒童呼吸系統疾病和小兒胃腸病的中醫藥防治和研究上，有著豐富的經驗，打下了深厚的學科基礎。幾年來，我們始終以臨床醫療為核心，對小兒呼吸系統疾病和小兒胃腸病等方向的疑難病進行了多年的深入研究，保持著鮮明的中醫特色，並圍繞中醫臨床療效，進行了多項高層次科學研究。為了廣泛開展學術交流，提高學術水平，我們針對研究方向，舉辦繼續教育學習，邀請了知名專家講學出診，還聘請了多位特聘專家。三、準確把握學科內涵，擴大專科規模我們近年在臨床實踐中，充分認識到專業分化是中醫兒科學科內涵建設和快速發展的關鍵，大力加強專業分化(三級學科建設)，分小兒呼吸專業、消化專業、神經精神病專業。同時，在兒科疾病的治療上，一手抓中醫特色和優勢，一手抓現代診療技術的提高，推動了中醫兒科臨床的不斷發展，促進了中醫兒科學科的發展壯大。 我們還認識到中醫兒科學科的外延，應包括除兒內科疾病的所有兒科領域，重點是小兒婦科、小兒外科、小兒五官科，這些專業(三級學科)也是能充分發揮中醫優勢的領域，應大力發展和加強。我們在臨床實踐中也深深體會到，中醫兒科的發展，在這些專業(或學科)有著巨大的潛力。 中醫兒科學在三級學科的定位上進行了專業分化，突出了專科專病建設，發揮了中醫藥治療呼吸病、消化病、神經精神病的特色和優勢，顯著提高了臨床療效，使病人逐年增多。突出的臨床特色和優勢，贏得了市場，使趨於萎縮的中醫兒科不但得以生存，且得到了較大的發展，擴大了中醫兒科在社會上的影響。四、嚴格規範管理，加強人才培養我們在進行專業分化，擴大專科規模的同時，嚴格規範管理和人才培養，使人才梯隊更趨合理。為了嚴格規範學科管理，我們配合重點學科建設要求，學術帶頭人的遴選採取了積分制考核的辦法，並相繼建立了個人科技檔案、考核積分辦法、崗位輪換制、教學管理、進修、參加學術會議、業務學習、獎金分配及獎懲方案等多項考核制度與完備的管理文件，獎勤罰懶，取消了大鍋飯，有效地提高了工作積極性，促進了學科建設。我們學科發展的思路更加明確，以臨床療效為核心的學術研究方向更加突出並具有特色。中醫兒科住院醫師培訓實施細則一、概述：中醫兒科學是中醫學的重要組成部分，內容豐富，範圍甚廣。是一門研究從新生兒、嬰幼兒、學齡前兒童、學齡兒童到青春期兒童有關保健和疾病防治的綜合性學科，包括兒科醫學教育和科學研究。其專業範圍包括：兒童保健、新生兒學、感染性疾病、消化系疾病、呼吸系疾病、營養性疾病、泌尿系疾病、血液系疾病等。二、培訓目標：梵谷等院校中醫本科的應屆畢業生為當然的培養對象，必須按本細則予以培養考核。為培養醫德高尚，作風正派，中醫基礎知識紮實，醫學知識全面，有實際臨床工作能力的中醫兒科主治醫師。三、培訓要求1、政治思想與醫德醫風：除按一般國家工作人員予以教育和要求外，還應教育其要獻身於社會主義祖國的醫學事業。刻苦鑽研業務，對技術精益求精；發揚救死扶傷的精神，把病人的利益放在第一位，對工作認真負責；嚴格遵守各項規章制度和操作規程，發揚中醫優良的傳統醫技並與現代醫學相結合，處處對病人生命安全和健康負責，要文明行醫，禮貌待人，熱心為病人服務，廉潔奉公，不徇私情，決不借職務之便謀取私利。2、專業技能：對中醫兒科住院醫師的培養教育，分為前三年、後二年兩個階段。前三年的要求是：在寫好中醫兒科病歷的基礎上，能掌握中醫兒科常見病、多發病的診斷和鑒別診斷，並能予以正確處理；對疑難病例的診斷與處理，能提出初步的見解。能熟悉較重病症的搶救及處理方法。要認真負責做好實習醫師的帶教工作。要基本掌握兒童心電圖、超聲波、X線及各種臨床常用的生化檢驗報告的臨床意義。在上級醫師指導下，提高會診能力和水平。後二年的要求是：能熟練準確地診斷、處理中醫兒科常見病（要求能夠發揮中醫的綜合診療優勢，運用中醫的多種治療手段，如針灸、推拿等），對疑難病症有獨立及較全面的見解，較好完成疑難病症的診治，能掌握中醫兒科各專科的診療技術，要完成有一定水平的論文（病例報告、臨床分析或科研報告）及文獻綜述各一篇。3、醫學理論：要求精讀《中醫兒科學》（王伯岳主編），《實用中醫兒科學》（江育仁主編），《實用兒科學》（諸福棠主編部分）；選讀《小兒葯症直訣》（宋。錢乙），《幼科發揮》（明。夏禹鑄）；《醫學金鑒。幼科心法》（清。吳謙等）、《幼幼集成》（清。陳飛霞），《醫學衷中參西錄》等。結合臨床實踐，撰寫讀書心得體會；閱讀《中醫雜誌》等雜誌，寫好文摘卡或筆記。4、醫古文及專業外文：研讀《新編醫古文》（段逸山主編）與專業外語，要求通過統一命題考試。四、培訓內容和方法第一階段（第一年至第三年）；第一階段為中醫兒科基礎培訓階段。培訓方法為在本科及相關臨床、醫技科室輪轉。目的是使住院醫師掌握中醫兒科基本理論、基礎知識、基本技能。掌握中醫兒科常見病、多發病的病因病機、臨床癥狀、診斷、鑒別診斷和辯證施治；初步掌握疑難病例的診斷與處理。掌握兒科常見心電圖、超聲波、X線及生化檢驗報告的臨床意義。成為一名能獨立工作的中醫兒科住院醫師。具體安排：兒科病房和急診二年，門診三年，X線、B超、心電圖、檢驗科各一個月，小兒推拿1個月、內科3個月。共36個月。（一）病種和病證（包括小兒特點）：要求掌握：胎黃、佝僂病、咳嗽、肺炎喘嗽、厭食、積滯、疳症、嘔吐、泄瀉、遺尿、水腫、感冒、頓咳、水痘、痄腮、紫癜、汗症等以及小兒生理、病理特點、正常的生長發育、餵養和保健知識。　　要求了解：疫毒痢、尿頻、驚風、癲癇、小兒麻痹症等。（二）理論知識：要求掌握：中醫兒科基礎知識及理論，中醫兒科學近代發展概況，中醫兒科四診概要和治療概要。以及常用中藥方劑100首，常用中藥200味的性味、歸經、功用、主治。要求了解：《中醫兒科學》（人民衛生出版社84年版）為主，結合臨床實踐，閱讀有關書刊雜誌，如《中醫雜誌》、《北京中醫》、《上海中醫藥雜誌》、《中華兒科雜誌》等。（三）基本技能：要求掌握：高熱物理降溫法（酒精擦浴、水袋冷敷、溫水浴）、麻疹揩面法、鵝口瘡洗拭法、痄腮及肺炎後期塗敷法，尿頻坐浴法、腹痛溫熨法；咳嗽、肺炎、哮喘氣霧吸入法（蒸氣吸入和超聲霧化吸入）；口瘡吹口葯噴用法；鼻部疾病吹鼻法；耳部疾病滴耳法；慢性泄瀉敷臍法；搓摩腹部法；疳證捏脊療法；咳喘穴位敷貼法（藥物穴位敷貼及藥物＋電極離子導入敷貼）；熟練掌握咽部壓舌檢查法；掌握心肺聽診法、靜脈穿刺包括頭皮靜脈穿刺、頸靜脈及股靜脈抽血法、腰椎穿刺術、腹腔穿刺術、骨髓穿刺術、鼻飼法、導尿法、小兒心電圖操作與診斷方法、小兒常見病X線閱讀法、小兒體液療法、小兒心肺復甦術等。要求了解：胸腔穿刺、硬腦膜下穿刺、心包穿刺、肝臟穿刺、腎臟穿刺、氣管插管等。（四）考核內容：1、書面考核：對胎黃、佝僂病、感冒、肺炎喘嗽、泄瀉、汗症水痘、痄腮等病症考核，重點為病因病理和辨證施治。2、技能考核：內容為搓摩腹部法，捏脊療法、藥物＋電極離子導入穴位敷貼法、心肺聽診法、靜脈穿刺術、腰椎穿刺術、骨髓穿刺術、小兒心電圖操作與診斷術、小兒常見病X線片閱讀能力，小兒液體療法、中毒洗胃法和灌腸法等。第二階段（第四年至第五年）；第二階段為中醫兒科提高培訓階段。培訓方法為在高年資主治醫師或副主任醫師指導下，側重中醫兒科專科培訓，目的是使住院醫師能熟練準確地診斷、處理中醫兒科常見病（要求能夠發揮中醫的綜合診療優勢，運用中醫的多種治療手段，如：針灸、推拿等），並對疑難病症有獨立及較全面的見解，較好地完成疑難重症的診治，能熟練掌握中醫兒科部分專科的診療技術，能指導院外進修醫師開展小講課，隨同主任醫師或副主任醫師參與院內外會診工作。要完成有一定水平的論文（病例報告、臨床分析或科研報告）及文獻綜述各一篇。五、考核辦法1、政治思想、醫德醫風：由科主任具體負責考核，醫院黨委審核。根據對病人的服務態度，業務技術的鑽研精神，工作的責任心，以及按對一般國家工作人員在政治思想、職業道德方面的要求，予以評定，通常由科主任、護士長等組成考核小組評定，要求每年平均為良好以上。2、臨床實踐：每年滿分為15學分，五年內要求達到75學分，除國定假日及規定脫產學習外，凡病、事假或其他非專業脫產學習，脫離臨床工作時間累計超過10天以上時，按每10天為1學分計算，予以扣除，臨床實踐期滿，由科主任負責考核，並授予學分。3、專業技能：要求達到250學分（1）病史質量，每年考核評定一次，病史完整，質量符合要求者，每年授予10個學分，評定4年共40學分。（2）帶教質量：每年考核評定1次，能較好完成帶教任務者，每年授予5學分，評定4年共20學分。（3）論文質量：經科主任評閱，良好以上者授予5個學分。或由醫院學術委員會組織評審。凡達不到要求者，不授予學分。（4）綜述質量：經科主任評閱，良好以上者授予5個學分。或由醫院學術委員會組織評審。凡達不到要求者，不授予學分。（5）臨床能力：共180學分，每年滿分為36學分，考核5年，由科主任負責考核，授予學分。考核時按其對病人的觀察能力、診斷及鑒別診斷能力，治療處理疾病的能力、實際操作能力等內容進行。凡各項達到要求者，可分別授予學分，達不到者，根據其程度可減少或不授予學分。對特別優秀者，可加授學分3－5分。對有責任或技術事故者，應酌減或不授予全年學分。對每年病事假或其它非專業脫產學習、脫離臨床工作時間超過半年以上者（含半年），扣除相應的臨床能力學分。4、醫學理論：共120學分，其中公共課15學分、臨床必修課75分、臨床選修課10學分、醫院業務講座20學分。（1）公共課：方劑學（5分）、文獻檢索學、中醫基礎（5分）（包括診斷學基礎）、中醫外文（英、日）（5分）。（2）臨床必修課：《指中醫兒科學》（全國統編教材），《醫古籍選讀下篇兒科章》、中醫住院醫師指導叢書《兒科學》及近二年雜誌內容。（3）臨床選修課：指省市醫學會組織的中、西醫學講座，其中中醫講座5講，每參加聽課一次，得1學分，共5學分；西醫基礎講座（臨床免疫學、生化學、醫學檢驗學、影像學、統計學、遺傳學等）選聽5講，計5學分。（4）醫院業務講座指參加醫院、醫學院校的專業講座，以及科內舉行的學術講座、疑難病例討論等。（計20學分）5、醫古文：醫古文參加市人事局考試。凡經考試積滿400學分，專業外文和醫古文通過水平考試，政治思想、醫德醫風逐年考核均為良好以上者，本人可寫出全面總結，附上「臨床醫師培養記錄卡」，經科主任簽署同意，醫院成人教育委員會或院領導審核，省市衛生系統成人教育委員會認可，授予畢業後教育合格證書，作為醫院評審主治醫師任職資格的必備依據。痹證中醫治療方案（一） 行痹：以肢體關節痛無定處，走竄為特點治法：祛風通絡，散寒除濕（二） 痛痹：以痛有定處而劇烈為特點，得熱痛減，遇寒加重治法：溫經散寒，祛風除濕（三） 著痹：關節疼痛重著，痛有定處，肌膚麻木不仁，屈伸不利。治法：除濕通絡，祛風散寒（四） 熱痹：關節痛處灼熱紅紅腫，得涼則舒治法：清熱通絡，祛風除濕治療急性風濕性關節炎的單方、驗方有：(1)柳枝30～60g，水煎服。(2)老桑枝30～60g，黃柏10g，水煎服。(3)蒼朮、黃柏各9g，忍冬藤30g，水煎服。(4)嫩桑枝30g、懷牛膝10g、漢防己10g、絲瓜絡30g，水煎服。(5)青風藤15g、防己10g，水煎服。(6)郗薟草30g、桑枝30g、嫩柳枝15g、嫩槐枝15g，水煎分3次服。(7)虎杖30g、白酒1匙，酒水同煎，1日1劑。(8)鮮忍冬藤、根、葉90g，水煎分3次服。(9)薜荔枝60g，用清水、甜酒各半同煎，去渣加紅糖30g，調服。治療慢性風濕性關節炎的單方、驗方有：(1)雞血藤、海風藤、桂枝各9g，水煎服。(2)虎杖根、桑樹根各30g，大棗10枚，水煎服。(3)郗薟草、臭梧桐各15g，水煎服。(4)絡石藤、秦艽、伸筋草、路路通各12g，水煎服。(5)青風藤、秦艽、尋骨風、何首烏各12g，水煎服。(6)郗薟草90g，生白朮、薏苡仁各60g，水煎服。治療風濕性關節炎的熏洗療法熏洗療法是將中藥煎煮後，乘熱對患部熏蒸或浸泡，使藥性從毛孔直入病所。有祛風散寒，舒筋活絡的作用。主要用於治療風寒濕痹。①海桐皮、桂枝、海風藤、路路通、寬筋藤、兩面針各30g，水煎，每日1次，每次20分鐘，連續使用1個月。②川、草烏各20g，白芷50g，羌活、獨活各50g，細辛10g，川芎、桂枝各30g，威靈仙、伸筋草、透骨草各60g，水煎，每日2～3次，每次15分鐘，5～10天為一療程。③艾葉、紅花各9g，透骨草30g，花椒6g，水煎。每日1～2次。④土鱉蟲12g，蘇木30g，大戟6g，尋骨風20g，水煎。每日1～2次。⑤桑枝、柳枝、榆枝、桃枝各70cm，熬水熏洗患處，每日2～3次。⑥透骨草、追地風、千年健各30g，熬水熏洗患處，每日2次。治療風濕性關節炎的常用外用膏藥風濕性關節炎病在肌肉、關節、經脈，膏藥外貼可使藥性從皮毛而入腠理，通經活絡，較服藥更有有利的一面：(1)傷濕止痛膏(橡皮貼膏)：功能驅風散寒，除濕通絡，活血止痛。使用時先將皮膚用溫水清洗擦乾，貼於患處，用手掌將膏藥按摩，使其粘在皮膚上。凡對橡皮膏過敏，皮膚糜爛有滲液者及外傷合併化膿者，不宜貼用。與其功用類似的還有麝香虎骨膏、青海麝香膏、關節止痛膏等。臨床可任選一種使用。(2)狗皮膏(膏藥)：功能祛風散寒除濕，舒筋活絡止痛。使用時將膏藥加溫軟化後，貼於患處。與其功用類似的還有萬靈筋骨膏、追風膏、老鸛草膏等，亦可選用。(3)武力拔寒散(散劑)：功能祛風除濕，通陽活血，止痛消腫。用時取葯適量，以雞蛋清略加溫開水或人乳與葯調成糊狀，分攤在蠟紙上，貼於穴位或患處。使用時注意忌生冷，不可內服。皮膚貼葯處10天內不可用水洗。臍輪、腳心等處不可貼用。兒童、體弱及浮腫者忌用。(4)五虎散(散劑)：功能與武力拔寒散相同，使用時以白酒調勻，敷於患處。除外敷外，本散也可內服。每次6g，用溫黃酒或溫開水送服。治療風濕性關節炎的葯敷療法外敷療法：本法是將藥物局部或穴位外敷。有促進局部血液循環，散寒祛濕，消腫止痛的作用。(1)菖蒲、小茴香各60g，食鹽500g，同炒熱，布包，燙患處。適用於肢體關節冷痛，遇寒痛增，得熱痛減者。(2)石蒜、生薑、蔥適量搗爛，外敷患處。適用於關節疼痛，怕風畏寒者。(3)新鮮骨碎補3～5根搗爛敷患處。適用於關節冷痛者。每次5～10分鐘即可見效。(4)桃仁、白芥子各6g研細末，用適量蛋清調成糊狀，外敷關節痛處，3～4小時可止痛。注意不可久敷。(5)如意金黃膏塗患處，用紗布蓋好，每日換1次。適用於關節紅腫者。(6)仙人掌適量搗成泥狀，塗敷患處。(7)鮮紫花地丁適量，搗爛敷患處。(8)蒲公英120g，加水煮成藥液，用毛巾浸透，濕敷患處。(9)山梔末、飛羅面各等份，用開水或醋、黃酒、蛋清調成糊狀，敷痛處。敷處現青色，無礙，數日可退。(10)綠豆粉和雞蛋清調敷患處。以上6～10療法，均適用於關節紅腫灼熱、疼痛劇烈、得冷則舒、屈伸不利者。有較好的清熱、消腫、止痛作用。(11)坎離砂(熨劑)：用鐵屑和醋混合後，產生溫熱效應，直接熨敷局部。已被製成外用熨劑成藥。適用於肢體關節冷痛、重著，或痛處有腫脹者。針灸治療風濕性關節炎有一定療效。治療中，根據不同的疼痛部位選取相應的穴位。如肩關節痛，取肩前、三角肌；肘關節痛，取曲池、尺澤、手三里；腕關節痛，取陽池、外關、合谷；髖關節痛，取秩邊、環跳、殷門；膝關節痛，取陽陵泉、犢鼻、伏兔、足三里；踝關節痛，取丘墟、崑崙、解溪、太溪、承山。針刺手法，急性期用瀉法，強刺激，甚或用三棱針點刺放血，放血量為0.5～1.0ml。慢性期用平補平瀉，中等刺激，並可酌加溫針或艾灸。除手法外，還可採用電針，以加強刺激，提高療效。治療風濕性關節炎常用的新針療法療法1(1)取穴：外關、曲池、手三里、足三里、外膝眼、陽陵泉、血海、風市、環跳、條口、絕骨、崑崙、腎俞、命門、至陰、阿是穴。(2)藥物及方法：選用復方馬錢子注射液，根據患病部位，每次選穴2～3個，每次注射0.5 ～1ml藥液，日1次，7次為1療程，療程間隔4～7日。療法2(1)取穴：上肢取外關為主穴，配曲池、合谷；下肢取陽陵泉為主穴，配絕骨、解溪；腰背取大杼為主穴，配大椎、身柱、至陽、陽關、命門。(2)藥物及方法：用鳳仙透骨草、骨碎補註射液，每次選3～6個穴位，每穴注葯0.5～0.8ml。10次為1療程，隔日1次，3個療程後休息2～4周。療法3(1)取穴：①膝眼、鶴頂、陽關、曲泉、委中。②梁丘、血海、陰陵泉、陽陵泉。③足三里、三陰交、崑崙、照海。(2)方法：每次取各組的1～3穴，隔日1次，交替取穴。用28號毫針5～6寸及電針機。用捻轉瀉法，重刺激，留針20～30分鐘，5～10分鐘行針1次。電針用疏密波20～30分鐘，刺激強度以能耐受為度，10次為1療程。推拿治療風濕性關節炎推拿法(一)(1)取穴；指掌關節取合谷、後溪、二間、中渚、勞宮、四縫；腕關節取曲池、天井、小海、手三里、等；肩關節取肩貞、天宗、肩井、臂；踝關節取崑崙、丘墟、懸鐘、解溪、商丘、太溪、申脈；膝關節取膝眼、陽陵泉、陰陵泉、委中、梁丘、豐隆、足三里；髖關節取環跳、秩邊、髀關、承扶；下頜關節取下關、合谷、翳風、頰車、內庭；脊柱關節取病變部位相應的督脈和膀胱經有關穴位。(2)操作手法①上肢：a.患者取仰卧或坐位，先用推法和一指禪推法，繼用滾法、揉法，沿指、腕、肘反覆施術，在受累關節處作重點治療。b.捻指間關節；按掐四縫、勞宮；點陽溪、大陵、曲澤，拿合谷、曲池、肩井。c.屈伸、搖、搓、拔伸各受累關節。d.擦熱患處再施拍打諸法，使熱透入關節。②下肢：a.患者取卧位，先用推法和一指禪推法沿足太陽經施推、滾、揉、運諸法。b. 拿太溪、崑崙、委中；點承扶、環跳、秩邊；擦熱患處再施拍打諸手法，使熱透入關節。③下頜關節：凡下頜關節受累者可推下關，頰車；按太陽、翳風、外關；拿合谷、內庭。以上推拿隔日1次，30次為1療程。療程間休息期內囑患者進行關節功能鍛煉。1月後再進行下1療程治療。推拿法(二)(1)病變在四肢者①取穴：以病變關節為治療重點。常取八邪、陽溪、陽池、陽谷、內關、外關、後溪、小海、天井、曲池、曲澤、肩貞、天宗、八風、商丘、解溪、丘墟、照海、崑崙、太溪、申脈、飛揚、承山、懸鐘、陰陵泉、陽陵泉、膝眼、鶴頂、血海、梁丘、秩邊、環跳、承扶。②操作手法：a.患者取坐姿，術者按常規用滾法在患肢手臂內、外側施治。從肩至腕部，上下往返3～4遍。b.接上勢，術者循患臂上下循經用拿法，同時重點在肩、肘、腕部配合按、揉曲池、曲澤、手三里、合谷等穴。指間關節作捻法，然後在病變關節施以按揉局部穴位以痛為俞。最後再用揉法施於患肢，並配合被動活動有關關節而結束上肢治療。時間約10分鐘。c.患者仰卧，術者一手握住患者踝關節上方，另一手以滾法從大腿前部及內、外側至小腿外側施術，同時被動伸展活動下肢。隨即在踝關節處以滾法治療，同時伸展內、外翻活動該關節。再循髖、膝關節、踝關節上下先按揉伏兔、梁丘、丘墟、八風等穴。時間約10分鐘。d.患者俯卧，術者以滾法施於臀部至小腿後側，並重點施術於髖、膝關節，然後再按揉環跳、秩邊、承扶、承山、委中、飛揚、懸鐘、太溪、申脈、崑崙等穴。時間約5分鐘。(2)病變在脊柱者①取穴：以脊柱兩旁肌肉為治療重點。常取夾脊、大椎、大杼、風門、肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞、命門、志室、腰陽關穴。②操作手法：a.患者俯卧，在患者腰背部沿脊柱及其兩側用滾法施術，並配合後抬腿活動，時間約5分鐘。b.患者取坐姿，術者於後方用滾法、拿法交替施於頸項兩側及肩部，同時配合頸部左右旋轉及俯卧活動，再拿肩井，時間約2分鐘。c.接上勢，用按揉法從頸至腰臀部循經施於上述穴位，先取夾脊，再取其餘穴位，最後平推脊柱以熱為度(本過程患者坐姿 和俯卧均可)，再按肩井結束治療。時間約10分鐘。以上治療連續10天為1療程，每天治療1次，療程間休息3～6天左右。藥酒治療風濕性關節炎酒性辛溫走竄，有祛風散寒，舒筋活血的作用。用酒將治療風寒濕痹之有效中藥進行炮製，則藥力借酒力通達四肢關節，使氣血行而風濕除，筋骨強而痹病癒。長期飲用對治療慢性風濕性關節炎有較好療效。常用的有虎骨酒、史國公藥酒治療風濕痹痛兼有肝腎虧虛；馮了性藥酒治療痹證之寒濕偏重者；三蛇藥酒治療風痹肌膚不仁；丁公藤風濕藥酒治療瘀血痹痛；五加皮酒治療痹證而有中氣不足者。此外還有虎骨木瓜酒、虎骨追風酒、豹骨木瓜酒，參茸虎骨酒，蘄蛇藥酒等等。也可用威靈仙、牛膝、杜仲、木瓜、桑枝、党參、黃芪、當歸、白芍等中藥1～3味，加入酒中浸泡，自製成藥酒。每次10～15ml，每日2次。服用藥酒應注意陰虛有熱或外感風熱或風濕熱痹以及高血壓、孕婦等均應禁服。還應注意藥酒內不要兌入其他酒類或就果菜飲用。除內服外，史國公藥酒、虎骨酒、木瓜酒等還可擦患部，或加點穴按摩，或加用小木棒叩擊，亦有一定療效。治療風濕性關節炎常用藥酒(1)三蛇酒藥物組成：烏梢蛇1500g，大白花蛇200g，蝮蛇100g，生地500g，冰糖5000g，白酒100kg。將三種蛇剁去頭，用酒洗潤切成短節乾燥，冰糖加熱熔化待用。將白酒裝入酒罈。三蛇、生地直接倒入酒中，加蓋密閉，每天攪拌1次，10～15天開壇過濾，加入冰糖即可。功效：除風祛濕，溫經散寒，通絡止痛。主治：風寒濕痹。用法：每次5ml，每日3次。(2)馮了性藥酒藥物組成：羌活、威靈仙、五加皮、丁公藤、桂枝、獨活、青蒿子、麻黃、白芷、小茴香、當歸、川芎、梔子、防己、白酒。功效：祛風散寒，活血通絡。主治：適用於痹病風濕痹阻證。用法：每次10ml，每日1次。(3)除濕酒藥物組成：虎骨(豹骨代)、防己、雲苓、杜仲、松節、秦艽、狗脊、茄根各12g，續斷、伸筋草各9g，獨活、蠶矢各6g，木瓜、枸杞、蒼耳子、薟草各12g，桑枝15g，牛膝12g。將上藥浸於糧酒2500g中，過5日即成。功效：除風散寒，祛濕通絡。主治：風寒濕痹證。用法：口服，每次10ml，每日1次。(4)虎骨木瓜酒藥物組成：制虎骨(豹骨代)、當歸、川芎、續斷、五加皮、川牛膝、天麻、紅花、白茄根各50g，桑枝200g，秦艽、防風各25g，木瓜150g。上藥共研粗末，以絹盛，浸入好高粱酒10kg中，浸至7日，濾去渣，澄清後加冰糖1kg。功效：散寒除風，祛濕通絡，活瘀止痛。主治：風寒濕痹證。用法：隨量飲用。(5)木瓜牛膝酒藥物組成：木瓜120g，牛膝60g，桑寄生60g。將上藥浸入大麴酒500ml中7天。功效：活血化瘀，通絡止痛。主治：風濕性關節炎屬瘀血痹阻者。用法：每服10ml，每日2次。治療風濕性關節炎的物理療法物理療法可促進氣血運行，舒筋通絡，減輕疼痛。常用的物理療法有：(1)離子導入：乾薑、桂枝、赤芍、當歸各2g，羌活、葛根、川芎、海桐皮、薑黃、乳香各 1g，裝入25cm×15cm的袋中，縫合置蒸鍋內加熱至氣透出布袋，取出稍降溫至40℃～42℃ ，熱敷患處加直流電導入。(2)紅外線照射：腫痛部位照射，每日1次，每次15～20分鐘。(3)蠟療：將蠟袋加溫軟化後，置於患處，每日1次，每次15～20分鐘。(4)按摩療法：可先用推、理、揉手法，輕輕按摩，使患部肌肉鬆弛，氣血暢行；繼用點、按、捏、拿手法，達到舒筋活絡止痛的目的；最後用搖、滾、揉手法，作善後處理。每次30～50分鐘，2～3天1次。以上療法可單獨實施，也可相互結合。如熏洗後加按摩或理療，紅外線照射後加外敷等。進行各種輔助療法時，應加註意。採用熱療時，如熏洗、蠟療不要燙傷皮膚；外敷藥有不少對皮膚刺激性較大，應每日或及時更換，不可久敷；按摩時切忌用猛力、暴力，以免造成骨折等。治療風濕性關節炎的食療方風濕性關節炎患者在治療用藥的同時，配合飲食療法，有相得益彰之功。現將幾種食療方介紹如下：(1)生薑雞：用剛剛開叫的公雞1隻，生薑100～250g，切成小塊，在鍋中爆炒燜熟，不放油鹽。會飲酒者可放少量酒，1天內吃完，可隔1周或半月吃1次。用於關節冷痛，喜暖怕寒者。(2)鹿茸雞：以當年的公雞1隻，鹿茸3～6g，在鍋內燜熟，不放油鹽。吃肉喝湯，兩天吃完。可根據情況每隔1周或半月吃1次。夏天及關節紅腫疼痛者勿用。(3)赤小豆粥：赤小豆30g，白米15g，白糖適量。先煮赤小豆至熟，再加入白米作粥加糖，能除濕熱。(4)苡米粥：苡米30g、澱粉少許、砂糖、桂花適量。先煮苡米，米爛熟放入澱粉少許，再加砂糖、桂花。作早餐用，能清利濕熱，健脾除痹。(5)防風苡米粥：防風10g，苡米30g。水煮，每日1次，連服1周，能清熱除痹。(6)木瓜湯：木瓜4個，蒸熟去皮，研爛如泥，白蜜1kg煉凈。將兩物調勻，放入凈瓷器內盛之。每日晨起用開水沖調1～2匙飲用。能通痹止痛。(7)蔥白粥；煮米做粥，臨熟加入蔥白，不拘時食，食後覆被微汗，能解表散寒。(8)生薑粥：粳米50g，生薑5片，連須蔥數根、米醋適量。用砂鍋煮米做粥，生薑搗爛與米同煮，粥將熟加蔥、醋。食後覆被出汗，能解表散寒。(9)川烏粥：生川烏頭3～5g，粳米30g，薑汁10滴，蜂蜜適量。將烏頭搗碎研為極細末，粳米煮粥，沸後加入川烏頭末改文火慢煎，熟後加入生薑汁及蜂蜜攪勻，稍煮一二沸即可。宜溫服。患者有熱性疼痛，在發熱期間及孕婦忌服。本方不可與半夏、瓜蔞、貝母、白及、白蘞等中藥同服。此粥能祛寒止痛。(10)老桑枝煲雞：老桑枝60g，雌雞1隻約500g，加水適量煲湯，用食鹽少許調味，喝湯吃肉。能溫經散寒，清熱除濕。(11)豬腳伸筋湯：苡米、木瓜、伸筋草、千年健各60g，用紗布包好，與豬腳1～2隻，放於鍋內，文火煨爛，去渣，不放鹽。喝湯吃肉，分兩餐食用。能祛風濕，補肝腎。治療風濕性關節炎常用的中草藥治療風濕性關節炎的中草藥，按其主要功用分為以下幾類：(1)疏散風邪：獨活、羌活、防風、麻黃。(2)溫經散寒：熟附子、川烏、草烏、桂枝、細辛。(3)除濕蠲痹：苡仁、防己、蒼朮、萆、蠶沙、木瓜、茯苓、豬苓、澤瀉、滑石。(4)清熱通痹：知母、黃柏、石膏、銀花、連翹、板藍根、大青葉、忍冬藤、生地、赤芍、丹皮。(5)通經活絡：薟草、絡石藤、忍冬藤、秦艽、松節、伸筋草、木瓜、海楓藤、千年健、透骨草、雞血藤、穿山龍、薑黃。(6)搜風剔絡：全蠍、蜈蚣、地龍、蘄蛇、烏梢蛇、穿山甲、土元、僵蠶、蜂房。(7)活血化瘀：桃仁、紅花、當歸尾、赤芍、乳香、沒藥、五靈脂。(8)化痰散結：半夏、茯苓、陳皮、制南星、白芥子、象貝。(9)益氣養血：黃芪、党參、當歸、白芍、熟地、雞血藤。(10)補腎壯骨：熟地、補骨脂、骨碎補、淫羊藿、狗脊、續斷、杜仲、桑寄生、牛膝、仙靈脾、鹿茸、山萸肉、女貞子、旱蓮草。治療風濕性關節炎的常用古方和經驗方(1)古方：①柴葛解肌湯(《傷寒六書》)：柴胡、葛根、甘草、黃芩、羌活、白芷、芍藥、桔梗、石膏。適用於風濕性關節炎之惡寒發熱，關節疼痛，肌肉酸楚，中醫辨證為風熱在表者。②羌活勝濕湯(《內外傷辨惑論》)：羌活、獨活、藁本、防風、川芎、炙甘草、蔓荊子。適用於風濕性關節炎之頭痛頭重，腰背重痛，惡寒微熱，中醫辨證為風濕在表者。③三痹湯(《婦人良方》)：獨活、秦艽、防風、細辛、當歸、芍藥、川芎、乾地黃、杜仲、牛膝、党參、茯苓、甘草、肉桂心、黃芪、續斷、生薑。適用於風濕性關節炎日久不愈，腰膝冷痛，手足拘攣，中醫辨證為風寒濕痹，屬於肝腎兩虧，氣血不足者。④蠲痹湯(《百一選方》)：羌活、薑黃、當歸(酒浸)、黃芪(蜜炙)、赤芍、防風、炙甘草、生薑。適用於風濕性關節炎關節遊走疼痛，尤以項背、肩肘疼痛為甚，中醫辨證為風痹者。⑤宣痹湯(《溫病條辨》)：防己、杏仁、連翹、滑石、苡仁、半夏、蠶沙、赤小豆皮、梔子。適用於風濕性關節炎骨節煩疼，活動不利，寒戰熱盛，中醫辨證為濕熱痹者。⑥加減木防己湯(《溫病條辨》)：木防己、石膏、桂枝、苡仁、滑石、通草、杏仁。適用於風濕性關節炎急性期，關節紅腫熱痛者。⑦烏頭湯(《金匱要略》)：烏頭、麻黃、黃芪、芍藥、甘草、蜂蜜。適用於風濕性關節炎關節劇痛，喜暖惡寒者。⑧桂枝芍藥知母湯(《金匱要略》)：桂枝、芍藥、炙甘草、麻黃、白朮、知母、防風、炮附子、生薑。適用於風濕性關節炎關節冷痛，按之熱感，或關節紅腫，但觸之不熱，遇寒痛甚者。⑨桃紅飲(《類證治裁》)：桃仁、紅花、川芎、歸尾、威靈仙。適用於風濕性關節炎關節疼痛，痛有定處，腫脹難消，活動不利者。10身痛逐瘀湯(《醫林改錯》)：秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒藥、香附、五靈脂、牛膝、地龍、當歸。適用於風濕性關節炎痛有定處如針刺，肌膚青紫，舌紫脈澀者。(2)經驗方：①張文芝經驗方：雙花、蒲公英、生石膏、龍膽草、土茯苓、虎杖、生地、木通、赤芍、桃仁、蟬衣、炙水蛭、烏梅、甘草，嫩桑枝或鮮蘆根適量煮湯代水。適用於急性風濕熱關節紅腫疼痛，惡寒發熱，皮膚結節紅斑者。黃柏、黃精、鱉甲、秦艽、木瓜、防己、絲瓜絡、威靈仙、青蒿、忍冬藤、雞血藤、夜交藤、地龍、五味子、嫩桑枝或鮮蘆根適量煮湯代水。適用於急性風濕熱高熱已退，關節紅腫漸消，但仍有低熱，口乾，關節疼痛者。黃芪、黃精、雞血藤、丹參、青蒿、千年健、龜板膠、地龍、桂枝、白蔻、雞內金、土元、枸杞、桂圓、茉莉花、夏枯草。適用於急性風濕熱恢復期。②雷在彪經驗方：防風、桂枝、白芍、當歸、羌活、獨活、白朮、苡仁、細辛、黃芪。適用於慢性風濕性關節炎屬風寒濕痹者。③姚慶雲經驗方：桂枝、雞血藤、制川草烏、白芍、當歸、黃芪、防風、炙甘草。治療慢性風濕性關節炎，在本方的基礎上根據風寒濕的偏重及關節疼痛的部位對症加減。④朱思純經驗方(「痹痛靈」)：苡仁、牛膝、蒼朮、木瓜、香附、防己、當歸、乳香、沒藥、桃仁、紅花、地龍、桂枝、蘇梗、烏葯、秦艽、川芎、甘草。水煎煮酒送服。治療風濕性關節炎關節疼痛，經久不愈者。風濕性關節炎患者日常生活的調理風濕性關節炎患者，為促進疾病的恢復，在日常生活中應注意以下幾點：(1)居住的房屋應通風、向陽，保持空氣新鮮。被褥要乾燥，輕暖。床鋪要平整。切勿在風口處睡卧。(2)洗漱宜用溫水，晚間洗腳，熱水應能浸及踝關節以上，時間在15分鐘左右，以促使下肢血流通暢。(3)出汗較多者，須用干毛巾及時擦乾，衣服汗濕後應及時更換，避免受風。(4)注意氣候變化，天氣劇變寒冷時，及時添加衣服。注意保暖，預防感冒。(5)保持良好的精神狀態，正確對待疾病，切不可急躁焦慮，也不可滿不在乎，更不能情緒低落。要善於自製，努力學習，積極工作，心胸寬廣，愉快生活。(6)堅持鍛煉身體，以增強體質，提高抗病能力。風濕性關節炎患者的飲食應注意風濕性關節炎患者一般宜進高蛋白、高熱量、易消化的食物，少食辛辣刺激及生冷、油膩之物。飲食應注意以下幾點：(1)飲食要節制。飲食要定時、定量，食物的軟、硬、冷、熱均要適宜。不可因擔心體質虛弱、營養不夠而暴飲暴食，增加脾胃負擔，傷及消化功能。(2)飲食宜清淡。風濕性關節炎患者經常受病痛折磨，又長期以藥物為伴。病發作時，更是茶飯不香，故食宜清淡。一則可以保持較好的食慾，二則可以保持較好的脾胃運化功能，以增強抗病能力。(3)飲食不可偏嗜。雞鴨魚肉，五穀雜糧，蔬菜瓜果均不可忽視，應搭配合理。(4)正確對待食補與葯補。無論食補還是葯補，對風濕性關節炎患者都是有益的，但必須根據病情及脾胃運化功能的強弱來進行。如牛奶、豆漿、麥乳精、巧克力雖是營養佳品，但體內有濕熱或舌苔粘膩者，多食反而腹脹不適，不思飲食；人蔘、白木耳、阿膠雖能補氣養血，但脾胃不和或濕熱內蘊者服之反而壅氣助濕，非但病不能去，反添病痛。膽汁性肝硬化中醫治療方案膽汁性肝硬化是一種原因不明的、由免疫損害介導的慢性進展性肝臟疾病，主要表現為肝內小膽管進行性破壞伴門脈炎症性改變，最終導致肝纖維化及肝硬化，是一種累及多系統、多器官的自身免疫性疾病。該病屬於中醫之「脅痛」、「黃疸」、「瘕」、「鼓脹」、「虛勞」等病的範疇，其病因重在濕熱邪毒內蘊，病機則貫穿「濕熱內壅→正氣虛損→瘀血內結」這一主線。因此在治療上根據七十六辨扶正還原療法規定的治療原則，主要以扶正化痰為主，兼以清除濕熱毒邪，標本兼治，臨床中取得了非常好的治療效果。一、膽汁性肝硬化的病因病機—熱毒濕濁內蘊，正虛血瘀錯雜從中醫的角度看，膽汁性肝硬化患者多有濕熱內蘊之象，據此我們認為熱毒濕濁(膽汁淤積及肝內炎症)乃是導致膽汁性肝硬化的主要病因，熱毒濕濁久羈肝膽，進而引起一系列病理變化，最終導致膽汁性肝硬化的形成。膽汁性肝硬化形成不是一蹴而就的，它的形成經歷了一個由實致虛，因虛致實的複雜過程。總結其病機演變規律，可概括為「濕熱內蘊→正氣虛損→瘀血內結」三個階段，濕熱內蘊是始動因素，正氣虛損是中間環節，瘀血內結是最終產物。濕為陰邪，易傷陽氣，熱為陽邪，易損陰津，日久必然導致氣血陰陽虛損。氣為血之帥，陽氣虛損則運血無力，終致瘀血阻絡，正如《醫宗必讀》曰:「積之成也，正氣不足而後邪氣踞」。瘀血內結日久，最終則導致肝硬化，如唐容川所謂「瘀血在經絡臟腑之間，則結為?瘕」。這三個方面的病機常處在動態變化之中，在不同階段雖有主次之分，但始終貫穿膽汁性肝硬化的整個過程。總之，PBC病機涉及肝、脾、腎三臟，是一種虛實夾雜的複雜證候。二、中醫對膽汁性肝硬化的辨證施治對於膽汁性肝硬化的治療，根據膽汁性肝硬化濕熱內蘊、正氣虛損、瘀血內結的病機特點，我們認為清熱利濕、扶正化瘀是治療的基本法則。根據七十六辨扶正還原療法，濟南中醫肝病醫院的專家治療膽汁性肝硬化最關鍵的一步就是辨證。根據膽汁性肝硬化的發病機理，中醫主要從三個方面進行辨證治療：1.對於以濕熱內蘊為主的病證，治法以清熱利濕、利膽退黃為主。臨證時可選用垂盆草、龍葵、虎杖、金銀花、田基黃、平地木、茵陳等中藥。2.對於以正氣虛損為主的病證，根據患者的體征，或滋養肝腎之陰，或溫腎助陽，或益氣健脾。臨床中可選用六味地黃丸、一貫煎及女貞子、淡附片、炮姜、黃芪、党參、白朮、等中藥。3.對於以瘀血內結為主的病證，治法以活血通絡，化瘀生新，活血軟堅散結為主。臨證時可選用丹參、鬱金、生龍骨、生牡蠣、穿山甲等中藥。中醫治療膽汁性肝硬化病機複雜，病程冗長，正虛、血瘀、濕熱常相互夾雜。此時單用三法中某一治法，則難統大局。因此在臨證時，應根據證候表現的孰輕孰重，以某一治法為主，兼顧他法，以期良效。三、用藥方式的改進使中醫治療膽汁性肝硬化更徹底另外，為了使中藥更快的見效，迅速緩解膽汁性肝硬化患者的痛苦，濟南中醫肝病醫院改進傳統中藥的用藥方式，獨創了微化中藥肝膽熱熨療法，並且引進中韓合資的超濾濃縮納米化中藥煎藥機，中藥口服加外用，使中藥藥效徹底發揮，充分被人體所吸收，臨床表明，這種用藥方式的改進，使中藥治療膽汁性肝硬化的藥效提高了3—5倍。(一)微化中藥肝膽熱熨療法微化中藥肝膽熱熨療法是一種全新的中藥外用的方法。它主要通過微化中藥肝膽熱熨治療儀的作用，將事先經過微化處理的中藥以藥包的形式作用於人體背部的肝膽俞的位置(人體直達肝膽的穴位)，通過電離子的作用，使藥物成分充分的導入到人體中，直達病灶，靶向性用藥，減少了中藥口服過程中有效成分的流失，而且一些不利於口服而作用顯著的中藥可以充分發揮作用而不用擔心其對人體的傷害。微化中藥肝膽熱熨療法治療膽汁性肝硬化具有以下幾點優勢：1、傳統中藥經過高科技微化處理，粒子更小，更容易被人體所吸收;2、 中藥藥包定位於肝膽樞(與肝臟相連的穴位)的位置，直達病灶，藥物的靶向性增強;3、 引進先進的中藥滲透儀，將藥物直接導入臟腑，針對性更強，發揮作用的時間更快，藥效更持久;4、 避免了中藥口服環節對脾胃的損害，毒副作用更小。(二)超濾濃縮納米化中藥湯超濾·濃縮納米化中藥湯是利用我院引進的中韓合資超濾納米化中藥煎藥機，採用現代化的技術，結合千年中草藥精華，對中藥發酵、萃取、蒸餾、分解、霧化等，使中藥中的有害物質被過濾、剝離、清除掉，其精華部分經過提純、濃縮從而形成超濾濃縮納米化中藥湯。該劑型中藥完全區別於傳統的中藥劑型，它具有顆粒小、均勻，易於吸收的特點，極大地提高了中藥的溶解度，並利用血液循環將濃縮的納米化超微顆粒吸收、轉運到肝內，從而達到顯著的效果。四、中醫辨證治療膽汁性肝硬化真實病例一則患者資料：王**，女，江蘇省南京市宣武區人，36歲，已婚入院日期：2009.10.21;出院日期：2009.11.19主訴：全身皮膚瘙癢四年，四個月前加重伴全身乏力現病史：四年前開始全身發黃，小便發黃，眼球發黃明顯，時有右肋部的脹痛，伴全身乏力感。曾先後在當地醫院、南京醫科大學第一附屬醫院以「原發性膽汁性肝硬化」進行住院治療(保肝降酶退黃)近來感覺全身乏力，小便發黃明顯。無發熱、無咳喘，無嘔吐黑便。飲食欠佳，厭油膩右腰背時有疼痛感。體格檢查：患者中年女性，神志清，精神萎縮，發育營養可。全身皮膚重度黃染，雙側鞏膜重度黃染。雙側瞳孔等大，對光反射好。面色黃，口唇無紫紺。舌苔黃膩，眼部無充血。輔助檢查：肝功：ALT179.7，AST167.1;乙肝五項：HBsAb(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)。初步診斷：慢性阻塞性黃疸;膽汁性肝硬化;脾大;慢性乙型肝炎病毒攜帶者;瀰漫性肝損害。診療計劃：1.檢查相關項目以明確診斷;2.服用中藥以改善肝臟損害引起的病症，促進肝臟循環，保護肝細胞功能;3.降酶退黃促使膽汁排入正常的渠道，以減輕全身皮膚瘙癢的癥狀;4.應用專科針劑，促進肝細胞的再生和恢復;5.改善肝功能，給予肝臟所需能量劑應用;6.抗病毒消炎利膽扶正祛邪;7.提高機體的免疫功能等綜合性治療。治療效果：患者出院時黃疸減少，小便發黃、渾身乏力、脅痛、納差等癥狀基本消除，達到臨床痊癒。患者出院回家繼續服用中藥治療。複查結果：患者服藥45天之後，在當地市醫院複查，複查結果顯示各項指標明顯好轉，總膽紅素降至15.9μmol/L，直接膽紅素6.7μmol/L，間接膽紅素12.7μmol/L。黃疸癥狀消失。糖尿病綜合防治實施方案一?目的(一)開展社區糖尿病規範化防治工作,規範疾病預防控制機構?綜合醫院?社區衛生服務機構的糖尿病預防?診療等服務?(二)加強社區糖尿病的三級預防工作,提高人群健康意識,改變不健康生活方式,降低危險因素水平,開展患者管理,促進早診早治,控制糖尿病及其併發症的發生和發展?(三)建立當地政府領導,衛生行政部門組織協調,疾病預防控制機構?社區衛生服務機構?綜合醫院共同參與的社區糖尿病防治模式?(四)健全社區糖尿病防治隊伍,加強能力建設,提高我市糖尿病防治水平,預防和控制糖尿病及其併發症,提高患者生命質量?二?目標(一)加強社區健康教育和健康促進,在社區人群中普及糖尿病防治知識,控制行為危險因素,提高人群的健康意識?(二)識別糖尿病高危人群,針對其危險因素進行健康指導與干預,減少或延緩糖尿病的發生?(三)利用各種方式,發現糖尿病患者,提高糖尿病的早診早治率?(四)加強社區糖尿病患者的隨訪管理,提高糖尿病患者的規範管理率和控制率,提高糖尿病患者自我管理技能水平,減少或延緩糖尿病併發症的發生,提高患者生命質量?(五)提高醫務人員糖尿病防治的理論水平和技能,規範社區糖尿病防治行為?(六)以社區衛生服務為基礎,從群體防治著眼?個體防治入手,探索建立疾病預防控制機構管理與評價,綜合醫院協助確診?制定個體化治療方案,提供技術支持,社區衛生服務機構隨訪管理的糖尿病一體化管理模式和機制?第二章機構與職責在社區糖尿病防治實踐中,應強化政府在社區衛生服務中的職責,由當地政府領導,衛生行政部門牽頭,疾病預防控制機構?醫療和社區衛生服務機構負責實施,並聯合教育?社會保障和新聞媒體等相關部門共同參與?一?衛生行政部門領導?組織和協調社區糖尿病的防治工作,制定有效的政策,落實相關資源的保障措施?將糖尿病防治工作納入社區衛生的考核內容,評價和發布當地糖尿病防治的工作計劃和技術方案?二?疾病預防控制機構(一)市疾病預防控制中心1?負責本市的社區糖尿病防治工作,根據全省計劃安排,制定本市年度工作計劃並組織實施;2?對縣區疾病預防控制中心進行業務指導;3?負責全市社區糖尿病防治工作的實施,並進行質量控制?督導?考核和評估;4?及時收集?整理?分析本市糖尿病防治工作實施情況,研究防治策略,為制訂相關政策提供依據?(二)縣區疾病預防控制中心1?負責本縣區的社區糖尿病防治工作,根據全市計劃安排,制定本縣區年度工作計劃並組織實施;2?對社區衛生服務中心（站）進行業務指導和培訓,為社區提供適宜的防治方法和技術;3?掌握社區糖尿病及相關疾病?危險因素分布狀況及趨勢,及時與相關部門進行信息的溝通,制定或調整糖尿病防治的策略;4?對轄區內社區糖尿病防治工作進行質量控制?督導?考核和評估;5?收集?整理和分析本縣區糖尿病防治工作實施情況,發現問題及時反饋,及時調整防治方案,協調解決防治方案執行過程中的具體問題?三?社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）負責組織實施社區糖尿病患者的篩查?初步診斷?登記?常規治療?隨訪管理和轉診等?1?掌握社區糖尿病及相關疾病?危險因素分布的基本情況,根據全縣區計劃安排,制訂和落實本社區糖尿病防治的實施計劃;2?開展社區人群健康教育,為社區人群提供控制糖尿病危險因素的知識和技能,促進社區人群普遍掌握糖尿病防治知識?轉變對糖尿病防治的態度和形成良好的行為習慣;3?根據全市統一的模板和要求,通過建立社區居民健康檔案,積極組織社區居民健康檢查等多種方式檢出社區糖尿病患者;4?建立糖尿病患者管理信息庫,並及時更新糖尿病患者的信息;5?對糖尿病患者實施分級分層隨訪管理,為患者開具健康處方,同時對病情和管理效果進行評估;6?督促糖尿病患者規律服藥及採取合理膳食?運動等非藥物治療措施,密切注意患者病情發展和藥物治療可能出現的副作用,發現異常情況及時向患者預警,督促患者到醫院進一步治療;7?早期發現糖尿病患者的危急和疑難情況,並及時轉診到上級醫院進行救治;8?對社區糖尿病防治工作進行自我質量控制和效果評價?四?綜合醫院1?加強綜合醫院機會性篩查發現患者的職能,承擔糖尿病的確診工作,並為確診的糖尿病患者制定個體化的治療方案;2?接受社區衛生服務機構轉來的急症或疑難重症糖尿病患者的診斷和救治,並將已確診和病情平穩的患者轉回到社區,進行規範化的社區管理;3?為社區衛生服務機構（鄉鎮衛生院）提供醫務人員的技術指導與培訓;4?與疾病預防控制機構和社區衛生服務機構協調開展工作?第三章 診斷和分型糖尿病是由於胰島素分泌及(或)作用缺陷引起的以血糖升高為特徵的代謝病?長期血糖控制不佳的糖尿病患者,可伴發各種器官,尤其是眼、心?血管?腎?神經損害或器官功能不全或衰竭,導致殘廢或者早亡?一?糖尿病的診斷標準糖尿病診斷是依據臨床癥狀?空腹?任意時間血漿葡萄糖水平或口服葡萄耐量試驗(OGTT)的空腹和 2小時血糖值來進行判定?如果存在三多一少(多飲?多食?多尿,體重下降)等糖尿病癥狀,並且任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)即可診斷為糖尿病,同時,如果空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或者OGTT中2小時血糖(PG)水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)也可確診為糖尿病?以上測量的均為靜脈血漿葡萄糖水平,用葡萄糖氧化酶法測定?空腹，指8小時內無任何熱量攝入;任意時間，指1天內任何時間,與上次進餐時間及食物攝入量無關;OGTT是指以75g無水葡萄糖為負荷量,溶於水內口服(如為含1分子水的葡萄糖則為82.5g)?OGTT方法具體參見附錄1?《中國糖尿病防治指南》推薦測定靜脈血漿葡萄糖值,如用毛細血管及(或)全血測定葡萄糖值,其診斷分割點有所變動,見表1?二?糖調節受損糖調節受損期(IGR):是診斷標準中划出的一個處於正常與糖尿病血糖水平間的時期,此時期中血糖水平已高於正常,但尚未達到目前劃定的糖尿病診斷水平?糖調節受損期的判斷以空腹血糖及(或)負荷後2小時血糖為準?以空腹血糖為標準時,空腹靜脈血糖≥5.6mmol/L(100mg/dl)~<7.0mmol/L(126mg/dl)稱為空腹血糖受損(IFG)?以負荷後2小時血糖為標準時,負荷後2小時血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)~<11.1mmol/L(200mg/dl)稱為糖耐量受損(IGT,以往稱為糖耐量減退或減低)?表1 糖尿病及IGT/IFG的血糖診斷標準血糖濃度mmol/L（mg/dl）全血血漿（靜脈）靜脈毛細血管糖尿病:空腹或服糖後2小時或兩者糖耐量減低（IGT）空腹及服糖後2小時空腹血糖受損（IFG）空腹及服糖後2小時正常空腹服糖後2小時≥6.1（110）≥10.0（180）<6.1（110）≥6.7（120）～<10.1（180）≥5.6（100）～<6.1（<110）<6.7（120）﹤5.6（100）﹤6.7（120）≥6.1（110）≥11.1（200）<6.1（110）≥7.8（140）～<11.1（200）≥5.6（100）～<6.1（110）<7.8（140）﹤5.6（100）﹤7.8（140）≥7.0（126）≥11.1（200）<7.0（126）≥7.8（140）～<11.1（200）≥6.1（110）～<7.0（126）<7.8（140）﹤6.1（110）﹤7.8（140）三?糖尿病的分型根據目前對糖尿病病因的認識,將糖尿病分為1型糖尿病?2型糖尿病?其他特殊類型糖尿病及妊娠糖尿病四個大類?其中2型糖尿病佔全部糖尿病的90—95%?糖尿病分型參見表2?表2 糖尿病分型1型糖尿病(胰島β細胞破壞導致胰島素絕對缺乏)①免疫介導性②特發性2型糖尿病(從主要以胰島素抵抗為主伴相對胰島素不足到主要以胰島素分泌缺陷為主伴胰島素抵抗)其他特殊類型糖尿病①β細胞功能的遺傳缺陷:肝細胞核因子1α(HNF-1α)基因、葡萄糖激酶(GCK)基因?肝細胞核因子4α(HNF-4α)等②胰島素作用的遺傳缺陷:A型胰島素抵抗?脂肪萎縮性糖尿病等③胰腺外分泌病變:胰腺炎?創傷/胰腺切除術後,胰腺腫瘤?胰腺囊性纖維化等④內分泌腺病:肢端肥大症?Cushing綜合征?胰升糖素瘤?嗜鉻細胞瘤?甲狀腺功能亢進症等⑤藥物或化學物誘導:Vacor(殺鼠劑)?戊烷咪?煙酸?糖皮質激素等⑥感染:先天性風疹?巨細胞病毒感染及其他⑦免疫介導的罕見類型:「僵人」綜合征?抗胰島素受體抗體及其他⑧伴糖尿病的其他遺傳綜合征:Down綜合征?Turner綜合征?Klinefelter綜合征等妊娠糖尿病(GDM)不同型的糖尿病患者在社區中的管理內容和預後是不一樣的?典型的l型糖尿病發病年齡較輕,隨病程延長發生糖尿病微血管併發症較常見；2型糖尿病早期就可能出現大血管併發症如高血壓?冠心病或腦卒中?微血管併發症出現較晚;特殊類型糖尿病患者中的有些人在基本病因消除後可治癒;妊娠糖尿病患者中的許多人在產後糖尿病可消失,但仍是糖尿病的高危人群?第四章患者的發現和登記一?目的早發現?早診斷社區糖尿病患者,按本方案要求登記患者信息,為早治療和隨訪管理奠定基礎?二?發現渠道(一)機會性篩查:社區醫生在各種臨床診療過程中,通過檢測血糖在就診者中發現或診斷糖尿病患者?(二)高危人群篩查:根據高危人群界定的條件和特點,對符合條件的對象進行血糖篩查?(三)健康檔案:通過以往建立的人群健康檔案?基線調查或者糖尿病篩查時的血糖檢測結果發現糖尿病患者?(四)健康體檢:通過定期或不定期的從業人員健康體檢?單位組織健康檢查,檢出糖尿病患者?(五)主動監測:通過健康教育,促使患者或高危人群主動檢測血糖,發現糖尿病患者?(六)收集社區內已確診患者的信息:利用家庭訪視等機會,收集社區衛生服務機構以外醫療機構確診的糖尿病患者?三?糖尿病高危人群界定條件符合下列任一項條件者,即為高危人群:1?糖調節受損(IFG和IGT)者;2?有糖尿病家族史者(雙親或同胞患糖尿病);3?肥胖和超重者(體質指數(BMI)≥24kg/m2);4?妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大兒(出生體重≥4Kg)的婦女;年齡≥30歲的妊娠婦女,有不能解釋的滯產者;有PCOS的婦女;5?高血壓患者(血壓≥140/90mmHg)和(或)心腦血管病變者;6?有高密度脂蛋白膽固醇降低(≤35mg/dl,即0.9mmol/L)和(或)高甘油三酯血症(≥250mg/dl,即2.75mmol/L)者;7?年齡45歲以上和/或常年不參加體力活動者；8?使用一些特殊藥物者,如糖皮質激素,利尿劑等?建議對高危人群每年檢測一次空腹血糖和/或進行OGTT;高血壓患者應每年檢測一次空腹血糖和/或進行OGTT;年齡45歲以上者,或年齡<45歲但具有其它危險因素者,首次檢測空腹血糖和/或進行OGTT後,若無血糖升高,建議三年後複查?四?篩查方法糖尿病篩查是糖尿病早發現的主要手段,目前僅考慮2型糖尿病的早期檢出?篩查方法應考慮其費用?方便性和有效性?常用篩查試驗包括空腹血糖檢查和OGTT(附錄1)?五?進一步確診對通過篩查或體檢發現的血糖異常者,需根據診斷的標準方法(在第三章中詳述)進一步確診;對於血糖處於臨界水平者,兩周後重複檢測空腹血糖或OGTT,以進一步明確診斷?六?登記(一)對象:對新確診或各種方式發現的糖尿病患者以及糖調節受損者,要進行患者信息的登記?(二)登記內容:對於首次確診的糖尿病患者,以及首次進入社區管理的糖尿病患者,首先填寫「糖尿病患者管理卡(首頁)」(附錄2),對篩查出的糖調節受損者納入高危人群管理(第十章)?有條件的社區要求將患者信息錄入計算機?糖尿病患者管理信息主要包括以下幾個方面:1?患者基本信息;2?糖尿病患病一般信息;3?目前併發症或合併症情況;4?最近一次檢查結果;5?近期治療情況?第五章 患者的隨訪與管理一?目的1?評估治療效果,及時調整治療方案,規範治療,提高患者規範治療的依從性,促進血糖穩定維持目標水平;2?有效控制血糖?血壓?血脂等相關指標,預防或延緩糖尿病併發症;3?監測血糖?血壓?血脂?併發症和相關伴發疾病的變化;4?充分發揮綜合醫院和社區衛生服務中心的優勢,使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療和連續的照顧,又能減輕醫療負擔?二?患者隨訪管理(一)原則1?個體化:根據患者病情,確定分類管理水平?同時考慮患者個人需求?心理及家庭等因素,制定個體化的隨訪計劃?2?綜合性:干預和管理應包括：非藥物治療,藥物治療,相關指標和併發症監測,健康教育,患者自我管理及其支持等綜合性措施?3?參與性:開發患者主動參與的意願,提高患者主動參與的能力,為患者提供諮詢等健康指導?4?及時性:定期為患者進行病情?併發症和相關危險因素的評估,及時發現問題,並採取適當的干預措施?5?連續性:以社區衛生服務中心常規隨訪?綜合醫院階段性診療,結合患者日常自我管理,組成對糖尿病患者的連續?動態管理?(二)方式1?門診隨訪:門診醫生利用患者就診時開展患者管理,並按照要求填寫「糖尿病患者管理卡(隨訪記錄卡)」(附錄3)?2?家庭隨訪:有條件的社區,醫生通過上門服務開展患者管理,並按照要求填寫「糖尿病患者管理卡(隨訪記錄卡)」?3?電話隨訪:對能進行自我管理的患者?且本次隨訪沒有檢查項目的,可以電話方式進行隨訪,並填寫「糖尿病患者管理卡(隨訪記錄卡)」?4?集體隨訪:社區醫生在社區設點定期開展講座等多種形式的糖尿病健康教育活動時集體隨訪,並按照要求對患者逐一填寫「糖尿病患者管理卡(隨訪記錄卡)」,並通知患者到社區衛生服務中心做相應的檢查?(三)內容規範的糖尿病患者隨訪管理內容應包括以下幾個方面:1?了解與評估：了解患者病情,評估治療情況;2?非藥物治療:了解行為改變情況,調整非藥物治療方案,教會患者改變或消除行為危險因素的技能(第七章);3?藥物治療:了解患者就診和藥物使用情況,評價藥物治療的效果,對於治療效果不佳的患者,應督促其到綜合醫院調整治療方案(第八章);4?監測檢查指標:根據糖尿病分類管理要求,督促患者定期檢查血糖?血壓?糖化血紅蛋白及相關併發症?發現患者出現靶器官損害可疑情況時,及時督促患者到綜合醫院檢查;5?健康教育：有針對性地進行健康教育;6?患者自我管理技能指導：了解?檢查患者自我管理的情況,對其進行醫學指導,提供必要的知識和技能支持(第九章)?(四)步驟1?社區衛生服務機構對首次被診斷為糖尿病的患者,要求(1)填寫「糖尿病患者管理卡(首頁)」(附錄2);(2)填寫「社區糖尿病患者轉診單(社區→綜合醫院)」(附錄5),將患者轉到綜合醫院內分泌科或糖尿病科作進一步確診,並制定綜合治療方案;(3)由患者攜帶「社區糖尿病患者轉診單(社區→綜合醫院)」到綜合醫院確診;(4)對由綜合醫院轉回社區衛生服務機構的糖尿病患者,查看「綜合醫院糖尿病患者轉診單(綜合醫院→社區)」(附錄6)和綜合治療方案,納入隨訪管理?2?對其他醫院已經診斷的糖尿病患者,社區醫務人員要補填「糖尿病患者管理卡(首頁)」,記錄患者糖尿病管理類別和其他危險因素情況,納入隨訪管理?3?既往已經進入社區管理的患者,要補全「糖尿病患者管理卡(首頁)」?4?根據臨床情況和(或)綜合治療方案,判斷患者需要進行管理的類別(常規管理或強化管理),並為患者制定個體化的隨訪管理計劃。5?社區醫務人員要讓患者充分了解隨訪計劃及遵守計劃的重要性和必要性。6?每次隨訪時,社區醫生應監測患者的血糖?血壓,以及各種危險因素和臨床情況的變化,並觀察療效,認真填寫「糖尿病患者管理卡(隨訪記錄卡)」(附錄3),同時要讓患者了解自己的病情。7?提醒患者下一次隨訪時間:由社區護士在每次隨訪日期前2~3天通知患者,並提醒患者注意事項。8?社區衛生服務機構應將符合轉診條件的患者及時轉到綜合醫院,並填寫「糖尿病患者轉診單(社區→綜合醫院)」,由患者帶到綜合醫院就診。9?綜合醫院專科醫務人員要為新診斷的,以及社區轉來的糖尿病患者制定或調整個體化的治療方案,並按照規定將符合條件的患者轉回社區衛生服務機構。10?社區糖尿病患者管理流程見附錄4?(五)分類管理在進行患者管理前,社區醫生首先要判斷患者是屬於常規管理,還是強化管理的身份?並根據管理的類別,確定隨訪內容和頻度?1?常規管理(1)定義:是指通過常規的治療方法,包括飲食?運動等生活方式的改變,及符合患者病因和臨床階段分型而制定的個體化方案,就能有效控制患者的糖?脂代謝,以及血壓?糖化血紅蛋白(HbA1c)等指標在目標範圍以內的管理?(2)對象:血糖水平比較穩定;無併發症或併發症穩定的患者;不願參加強化管理的患者?(3)內容和頻度:對常規管理的患者,要求隨訪每年至少4次?內容如下:①了解患者病情?治療和隨訪管理情況每次隨訪都應了解患者的癥狀?體征,血糖?血壓?血脂等糖尿病及其併發症的變化,以及藥物治療?非藥物治療?患者自我管理和隨訪等情況?②.非藥物治療●飲食治療;●運動治療;●心理輔導?③.藥物治療合理用藥指導,每6個月至少評估1次治療效果,根據病情及時調整治療方案?④健康教育和患者自我管理●糖尿病及其併發症防治的知識和技能;●增加患者隨訪管理的依從性;●患者自我管理知識和技能?⑤臨床監測指標社區不能檢測的項目,社區醫生應督促患者到綜合醫院進行檢查,並要求將結果反饋到社區衛生服務機構,作好記錄?●血糖檢測(包括患者自檢):要求患者至少每2周檢測1次空腹血糖和(或)1次餐後2小時血糖;●糖化血紅蛋白檢測:最好3個月1次,至少1年1次,讓患者了解監測糖化血紅蛋白的意義;●血壓測量:伴有高血壓的患者至少每周測量1次,不伴有高血壓的患者,3個月至少測量1次血壓;●血脂檢測:血脂正常者每年至少測量1次;●視網膜檢查:每年至少檢測1次,視網膜增殖期患者,隨時眼科就診;●尿微量白蛋白檢測:每年至少檢測1次,有條件者,每半年檢測1次;●心電圖(ECG)檢查:每年至少1次;●神經病變檢查:每年至少1次,有病變的及時就診;●足部檢查:每年至少1次,有病變的視病情嚴重程度加強隨訪?2?強化管理(1)定義:是指在常規管理的基礎上,對強化管理對象實行隨訪內容更深入?隨訪頻度更高?治療方案調整更及時的管理?(2)對象:符合以下條件的患者,應該實行強化管理?●已有早期併發症;●自我管理能力差;●血糖控制情況差;●其他特殊情況:如妊娠?圍手術期?1型糖尿病（包括成人遲發性自身免疫性糖尿病）;●治療上有積極要求;●相對年輕,病程短?(3)內容和頻度:內容與常規管理相同,頻度要求每年隨訪至少10次?三?血糖控制效果評估糖化血紅蛋白是反映2—3個月血糖控制水平的良好指標,空腹血糖和餐後血糖可以反映測量時血糖狀況?血糖控制效果指標及標準見表4?表4 糖尿病控制目標(亞洲—太平洋地區2型糖尿病政策組)項 目理想良好差血糖（mmol/L）空 腹4.4～6.1≤ 7.0＞ 7.0非空腹4.4～8.0≤ 10.0＞ 10.0HbA1c（%）<6.56.5～7.5＞ 7.5血壓（mmHg）<130/80＞ 130/80～≥ 140/90＜ 140/90BMI（kg/ m2 ）男 性<25<27≥27女 性<24<26≥26TC（mmol/L）<4.5≥4.5≥6.0HDL-C（mmol/L）>1.11.1～0.9＜ 0.9TG（mmol/L）<1.51.5～2.2＞2.2LDL-C（mmol/L）<2.62.6～3.3＞3.3根據2003年美國糖尿病學會臨床指南第六章患者的轉診一?轉診的重要性糖尿病患者在社區衛生服務機構和綜合醫院之間進行轉診,可以合理利用衛生資源,充分發揮各級綜合醫院和社區衛生服務機構各自的優勢,使不同情況的糖尿病患者在得到綜合治療的同時獲得長期的隨訪管理,進行連續的保健,減輕患者醫療負擔?而且,轉診可以保證患者和醫生在醫療過程中的醫療安全,降低醫療風險?二?轉診的原則1?確保患者安全和有效治療;2?盡量減輕患者的經濟負擔;3?最大限度地發揮基層醫生和專科醫生各自的優勢及二者之間的協同作用;4?社區應全程進行患者的隨訪管理,包括患者在綜合醫院的治療情況,應了解其病情變化,掌握治療基本信息?三?社區衛生服務中心轉診患者到綜合醫院治療的情況 達到下列轉診條件之一的患者,應及時轉到綜合醫院治療:1?病程中出現精神萎靡、煩躁不安或昏迷?噁心嘔吐?突然視力下降?肢體無力或癱瘓等癥狀,可能是發生糖尿病酮症酸中毒?糖尿病非酮症型高滲綜合征?乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性併發症癥狀的,應作緊急處理後儘快轉診;2?在隨訪過程中出現新的靶器官損害,如:(1)心血管病變引起的冠心病(心肌梗塞)?缺血性或出血性腦血管病,以及下肢疼痛,感覺異常和間歇性跛行?肢端壞疽;(2)腎損害引起的微量白蛋白尿?水腫?高血壓;(3)視力模糊?3?下肢或上下肢感覺異常或疼痛?如襪子、手套狀分布的感覺異常,以及麻木?針刺?灼熱感,或隱痛?刺痛或燒灼樣痛,夜間及寒冷季節加重;4?患者服降糖葯後出現不能解釋或處理的不良反應;5?糖尿病伴發感染,或需手術治療者;6?妊娠和哺乳期婦女;7?規律藥物治療3個月,血糖控制不滿意者;8?慢性併發症,需要調整治療方案者;9?病情穩定的患者,按照隨訪要求到醫院做相關的檢查和治療;10?醫生和患者雙方都同意進行轉診的患者?四?綜合醫院轉診患者到社區衛生中心隨訪管理的情況同時符合下列條件的糖尿病患者,應該由綜合醫院轉回社區衛生服務機構進行隨訪管理:1?診斷明確,治療方案確定且血糖及伴隨臨床情況已基本控制穩定;2?醫生和患者雙方都同意的其他類轉診患者?第七章非藥物治療糖尿病的非藥物治療主要是幫助患者建立良好的生活方式?非藥物治療是指醫生或護士針對糖尿病患者及高危個體存在的可改變危險因素,指導其採取相應的健康措施,包括飲食治療?運動治療?控制體重?保持良好的心理狀態?支持性環境等?飲食控制?運動治療?血糖監測?健康教育與藥物治療同等重要,是糖尿病治療的五要素?一?原則1?糖尿病非藥物治療是糖尿病治療的基礎,應終身進行?除糖尿病急症?嚴重併發症或伴發病外,均應在開始藥物治療前首先進行或與藥物治療同時應用;2?糖尿病非藥物治療要與患者和高危人群的日常生活相結合,要個體化?具體化;3?針對存在的各種不健康生活方式進行多方面的干預,循序漸進,逐步改善,持之以恆;4?定期進行患者隨訪,對其生活方式的變化進行監測和督促,以提高干預的效果?二?方法與步驟針對行為改變的方法如下:1?評價:首先評價患者和高危個體的生活方式,了解其行為?知識和態度狀況,確定患者及危險個體最主要的危險因素?評價內容:(1)糖尿病病情:血糖?血壓?急性併發症?慢性併發症等情況;(2)個體行為狀況①飲食情況:膳食熱量及其來源比例，食物多樣?脂肪?蔬菜水果?酒精等攝入量;②體力活動:運動形式?運動的頻率和持續時間;③體重控制情況:BMI?腰圍及採取控制體重的方法;④吸煙情況:吸煙量?煙的種類?吸煙習慣以及對戒煙的態度/限酒;⑤精神因素:精神壓力及緊張性職業的狀況?(3)其他相關疾病及癥狀:患有其他疾病,如高血壓?其他心血管疾病等;(4)支持環境的狀況:家庭?社區?其他社會環境等?2?建議:根據患者和高危個體行為危險因素狀況,提出有針對性的非藥物治療建議,使患者和高危個體了解生活方式干預與藥物治療同等重要?建議內容:(1)膳食治療:糖尿病患者的飲食要特彆強調控制總能量的攝入?脂肪的攝入和食鹽的攝入?注意膳食平衡,其中脂肪能量占膳食總能量的20—30%,碳水化合物佔55—65%,蛋白質不要多於膳食總能量的15%;採用少量多餐的清淡飲食,食鹽不超過6克/天;注意食物多樣,通過食物交換份方法合理搭配膳食;並要求根據患者病情和個人特點制定個體化膳食處方(2)運動治療:糖尿病患者的運動治療強調進行經常性中等強度的體力活動;不提倡劇烈運動,注意運動安全?根據患者病情和身體狀況,制定個體化的運動處方,選擇適宜的運動形式?運動的頻率和持續時間,循序漸進,並提出注意事項,防止運動損傷和意外?強調運動的規律性和安全性,建議採用散步?太極拳等不劇烈的運動,每周運動時間在150分鐘左右為宜?(3)控制體重:體重最好控制在正常範圍以內(18.5≤BMI＜24.0);對於超重和肥胖的糖尿病患者,降低體重的速度要適當,每年以減輕體重5%—10%為佳,不提倡短期內大幅度降低體重;對於難以減肥的超重或肥胖者,至少要保持體重不增加。(4)自我監測:建議患者監測血糖?血壓?體重和尿中酮體,並教會患者檢測血糖?血壓?尿中酮體的方法。(5)戒煙:建議患者戒煙,並提供戒煙諮詢和指導。(6)緩解精神壓力:鼓勵參加各種活動來進行自我調節和放鬆心情?3?患者的認同:提高患者的參與程度,與患者共同制定個體化?切實可行的目標和健康改善行動計劃,為患者提供感興趣的活動形式,提高患者的依從性和可行性?內容:(1)了解患者喜歡的活動形式與預計目標;(2)幫助患者制定一個符合其意願的目標,而不應是醫生主觀地去設定目標?4?支持:創造社區支持性環境並為患者提供保健指導?內容(1)了解患者達到目標面臨的最大挑戰:是知識?態度?信念問題,還是技能問題;或是行為改變存在障礙等;(2)了解患者克服困難曾經採取的措施:是什麼措施,其效果如何,是否必須堅持或能否堅持下去,需要做哪些改進等;(3)為患者制定書面的行為干預計劃,方便患者對照實施;要與患者一起制定計劃,充分考慮患者實際情況,尊重患者的選擇;(4)為患者實現目標提供諮詢?指導和運動場所等社區支持性環境?並發掘和動員家庭?朋友?同事等家庭和社會資源,促進患者的非藥物治療?5?計劃:制定具體實施計劃,通過家庭訪視、電話隨訪?信函通知和門診隨訪等方式指導患者採取非藥物治療的各項措施,並隨訪管理?內容:(1)提醒下次隨訪時間;(2)了解患者在干預期間合理膳食?體力活動?控制體重?戒煙限酒等執行情況;(3)了解患者利用社區資源的情況;(4)隨時調整和改進個體干預方案?第八章藥物治療藥物治療是糖尿病治療的重要手段?規範化的藥物治療對於最大限度地防止急性併發症的發生和減低慢性併發症的風險,降低糖尿病併發症帶來的高致殘率?致死率,提高患者生活質量具有非常重要的作用?一?原則(一)醫生要在充分考慮患者的病情(血糖?血壓?血脂?併發症?肥胖情況等)?治療效果?經濟文化背景(經濟狀況?文化程度?宗教信仰?生活習慣等)、糖尿病防治知識技能?治療意願的情況下,與患者一起制定個體化的治療方案。(二)採取綜合性治療,糖尿病患者除了控制血糖外,對同時伴有高血壓?高血脂和有其他並症的患者,要同時考慮採取降壓?調脂和控制併發症的措施?(三)藥物治療要求規範用藥,遵循以下原則:1? 1型糖尿病的規範用藥:主要是選擇合適的胰島素，同時避免低血糖;2? 2型糖尿病的規範用藥:藥物使用參照《中國糖尿病防治指南》糖尿病治療部分內容?(四)糖尿病患者的藥物治療,要注意以下問題:1?在藥物治療的過程中,一方面要注意安全,防止發生低血糖,另一方面要在安全的前提下注意血糖達標(HbAlc<6.5%,空腹血糖<6.1mmol/L,餐後2小時血糖<7.8mmol/L為理想);2?對於血糖輕度升高的糖尿病患者,避免使用刺激胰島素分泌的藥物;如果非藥物治療後血糖仍不能達標,使用非刺激胰島素分泌的藥物;3?對於血糖嚴重升高(空腹血糖>11.1mmol/L)的糖尿病患者,可直接使用胰島素和聯合用藥,不要單純進行非藥物治療;4?空腹血糖在7.8—11.1mmol/L的糖尿病患者,按照2型糖尿病治療的一般流程進行治療?(五)藥物治療應該與非藥物治療同時進行?二?口服降糖葯選擇目前常用口服降糖藥包括促胰島素分泌劑(磺脲類藥物?格列奈類藥物)和非促胰島素分泌劑(α-糖苷酶抑製劑?雙胍類藥物和格列酮類藥物)?這些藥物降糖的機制各不相同:1?促胰島素分泌劑刺激胰島分泌胰島素,增加體內胰島素水平;2?雙胍類藥物有延緩腸道吸收葡萄糖和增強胰島素敏感性的作用;3?α-糖苷酶抑製劑延緩和減少腸道對澱粉和果糖的吸收;4?格列酮類藥物屬胰島素增敏劑,可通過減少胰島素抵抗而增強胰島素的作用?三?胰島素治療胰島素是1型糖尿病患者維持生命和控制血糖所必須的藥物?多數2型糖尿病患者在糖尿病的不同臨床階段需要使用胰島素來控制血糖水平以減少糖尿病急?慢性併發症的發生,延緩併發症的發展,或者需要用胰島素以維持生存?社區醫生可以根據綜合醫院制定的綜合治療方案給予患者胰島素治療?胰島素治療使用方法參見《中國糖尿病防治指南》(2004年版)糖尿病治療部分內容?第九章患者的自我管理及其支持慢病患者自我管理方法是近年來國際上興起的針對慢病患者的治療和管理方法?患者自我管理是指在專業人員的協助下,患者承擔一定的預防性和治療性保健任務,在自我管理技能支撐下進行自我保健?一?糖尿病患者的自我管理(一)目的1?樹立患者對自己健康負責和糖尿病可防可治的信念,提高患者隨訪管理的依從性;2?通過培訓?諮詢?指導?健康教育等方式,促進患者糖尿病防治知識和技能的提高,使其具備自我管理的能力;3?為患者提供自我管理技術支持和基本管理工具?(二)幫助患者制定自我管理計劃1?評估患者自我管理的能力:內容包括患者對糖尿病防治知識?技能的了解情況,患者的知識文化背景,患者對糖尿病治療的態度和信心等;2?強調患者自我管理的重要性以及患者在自我管理過程中的中心角色作用;3?針對患者特點,與患者一起設立自我管理目標,制定自我管理計劃,獲得最佳管理效果;4?隨訪患者的自我管理狀況,發現患者自我管理中存在的問題,提出解決辦法?(三)患者自我管理內容及要求1?培養和建立患者對自己健康負責和糖尿病可防可治的信念;2?提高患者對治療和隨防管理依從性能力;3?掌握糖尿病及其併發症病因?發展過程和危險因素的知識;4?了解目前的治療方案和隨訪計劃;5?了解遵守治療方案和隨訪管理計劃的重要性;6?了解藥物治療的一般知識,掌握胰島素注射技能及注意事項;7?了解非藥物治療的知識和意義,掌握糖尿病飲食?運動治療的技能和注意事項;8?了解血糖?血壓?血脂?體重?糖化血紅蛋白等指標的重要意義;9?掌握患者自我監測血糖?血壓的技能和初步自我評估的能力;10?掌握急性併發症的徵兆,學會緊急救護的求助和基本處理;11?了解就醫和尋求幫助的渠道,提高就醫能力,使患者能夠根據病情和需求的具體情況,恰當選擇醫療機構等;12?了解尋求糖尿病防治知識和技能的能力,如:哪些渠道能獲得相關信息和資源,如何獲得相關資源;13?糖尿病患者外出旅行注意事項?二?糖尿病患者自我管理支持(一)患者自我管理支持原則1?自我管理教育材料要有針對性和有效性:患者的病情和危險因素?患者的文化背景?社會經濟狀況?家庭和環境條件?患者的意願和期望?存在的障礙等;2?對提供自我管理支持的人員進行培訓:重點在如何指導患者樹立糖尿病可防可治的信念,如何促進患者行為的改變,如何進行諮詢和人際溝通,如何提高患者對治療和隨訪管理的依從性,特別是如何提高患者自我管理的依從性等方面;3?激發患者在自我管理過程中的中心角色作用:強調患者在疾病過程中維護健康的責任,激患者促進健康的潛能?如提供信息給醫生以幫助制定治療?隨訪計劃,遵守治療方案?隨訪計劃,主動獲取知識和信息等;4?充分發揮家庭成員和社區的支持作用:家庭成員幫助和支持患者進行自我管理,如提醒隨訪?飲食治療和運動治療的認同?情感支持等;5?在患者需要時,及時提供必要的支持:告知患者獲取糖尿病防治知識?技能的渠道,就醫和緊急救護渠道,為患者提供諮詢和指導等;6?提供支持：根據患者的時間?經濟?文化背景?意願和期望目標,提供個體化的?多種形式的支持?(二)建立社區支持系統1?自我管理支持的有效策略：包括評價?設立目標?制定行動計劃?解決問題和隨訪?尤其是要提供培養和讓患者建立糖尿病及其併發症可以預防和控制的信念支持;2?支持系統的組織機構：包括綜合醫院?社區衛生服務機構?疾病預防控制機構,以及居民委員會?婦聯?企業等可以利用的社區資源要為患者的自我管理提供連續的支持;3?支持系統組成人員：包括醫生?護士?有經驗的患者?家庭成員?志願者及其他人員;4?支持形式：講座?諮詢?指導?熱線電話?患者俱樂部?大眾媒體?網路?家庭病床等?(三)對支持系統人員的培訓1?培訓要點:見患者自我管理內容及要求;2?健康教育技能?溝通技巧;3?根據患者情況,循序漸進地為患者提供自我管理技能的能力?第十章高危人群健康指導與干預一?目的通過對社區高危人群進行強化健康生活方式的干預和行為指導,以增強其健康信念,識別自身危險因素,進而改善及減輕危險因素,提高糖尿病患病知曉比例,及早發現糖尿病患者?二?高危人群的識別(一)高危人群界定標準具有一項以上下列條件者,即為高危人群:1?曾有輕度血糖升高(IFG和IGT)者;2?有糖尿病家族史者(雙親或同胞患糖尿病);3?肥胖和超重者(BMI≥24kg/m2);4?妊娠糖尿病患者和曾經分娩巨大兒(出生體重≥4kg)的婦女;5?有高血壓(血壓≥140/90mmHg)和(或)心腦血管病變者;6?有高密度脂蛋白膽固醇降低(≤35mg/dl,即0.91mmol/L)和(或)高甘油三酯血症(≥250mg/dl,即2.75mmol/L)者;7?年齡45歲以上且常年不參加體力活動者?8?使用一些特殊藥物,如糖皮質激素?利尿劑等?(二)發現高危人群的渠道1?機會性發現：利用日常門診檢查?社區內巡回醫療?患者家庭訪視等識別高危人群;2?健康體檢：利用轄區職工體檢和就業體檢等識別高危人群;3?健康檔案：利用建立健康檔案等機會識別高危人群;4?人群主動檢測?三?社區高危人群健康指導與干預(一)方式1?群體指導與干預(1)通過社區宣傳,相關危險因素評價等活動,提高高危人群識別自身危險因素的能力;(2)通過健康教育,提高高危人群對糖尿病早期癥狀的認識;(3)針對吸煙?肥胖?體力活動減少?不合理膳食等單個危險因素,開展有針對性的社區宣傳和群體干預?2?個體指導與干預(1)利用社區門診?家庭訪視等途徑,針對高危個體,進行糖尿病患病危險的評估,並給予個體化的生活行為指導,提供健康服務;(2)有條件的地方可建立高危人群信息庫,並進行定期隨訪和管理?(二)內容 1?對於大多數的高危人群,可採用以健康教育和改變不健康的生活方式為主的干預手段;(1)通過社區健康教育活動,宣傳糖尿病相關知識,了解危險因素和疾病的關係;(2)糖尿病早期癥狀及早發現的知識,讓高危人群知曉自身存在的糖尿病危險因素;(3)控制危險因素,提供合理膳食?經常性體力活動?控制體重?戒煙限酒的指導和心理諮詢等服務;(4)建議對高危人群每年檢測一次空腹血糖和/或進行OGTT;高血壓患者應每年檢測一次空腹血糖和/或進行OGTT;年齡45歲以上者,首次檢測空腹血糖和/或進行OGTT後,若無血糖升高,建立三年後複查?2?對於IGT和IFG,在強化上述內容的基礎上,還應當包含:(1)登記:填寫「《糖尿病高危人群管理卡(首頁)》」(附錄7),登記IGT和IFG的基本信息;(2)了解病情進展,制定個體化的健康處方,進行危險因素干預;(3)隨訪:隨訪頻率在前半年每月隨訪1次;後半年每2月隨訪1次;以後每季度隨訪1次?要督促IGT和IFG者進行定期的血糖監測和/或OGTT?隨訪時要填寫糖尿病高危人群管理卡(隨訪記錄卡)(附錄8)?3?對於IGT和IFG伴有超重?肥胖的高危人群,在IGT?IFG干預內容的基礎上,可給予雙胍類藥物治療?4?生活方式干預及藥物干預一般要求:主食減少2—3兩/日,運動增加150分鐘/周;體重減少5—7%目標:(1)BMI達到或接近24;或體重至少減少5—7%(2)至少減總熱量攝入400—500kcal/日;(3)飽和脂肪酸攝入佔總脂肪酸攝入的30%以下;(4)體力活動增加到250—300分鐘/周第十一章督導和考核一?目的在衛生行政部門領導和協調下,通過督導和考核,促進各級疾病預防控制中心?綜合醫院?社區衛生服務機構履行社區糖尿病防治工作的職責,並互相配合,協調開展工作,確保社區糖尿病防治工作規範地?按計劃地順利實施?二?要求 1?衛生行政部門每年組織督導和考核工作,各級疾病預防控制中心具體實施;2?各級疾病預防控制中心根據年初制定的慢病防治工作計劃和衛生行政部門目標管理要求,負責制定年度工作要求和考核要點?考核方案,並按照考核方案的要求對轄區內的糖尿病管理工作進行現場督導和考核,及時發現問題並提出解決辦法;3?每次督導和考核後應完成督導和考核報告,並上報衛生行政部門和上級疾病預防控制中心?督導和考核意見及時反饋到接受督導和考核的單位,以便及時改進工作?4?相關機構應履行應盡職責,進行內部督導與定期考核;5?根據督導和考核情況,提出改進建議?三?疾病防治機構自我檢查(一)社區衛生服務中心1?制定社區衛生服務中心內部的工作制度?運行流程和質量控制程序等規章制度;2?履行應盡職責,進行內部督導;3?配合各級疾病預防控制中心開展督導工作,提供督導所需的資料和信息;4?按照督導反饋意見改進工作?(二)綜合醫院 1?制定綜合醫院內部的工作制度?運行流程和質量控制程序等規章制度;2?履行應盡職責,按照規章制度進行內部督導;3?配合各級疾病預防控制中心開展督導工作,並提供技術支持;4?按照督導反饋意見改進工作?(三)疾病預防控制中心 1?制定各級疾病預防控制中心內部的工作制度?運行流程和質量控制程序等規章制度;2?履行應盡職責,按照規章制度進行督導;3?按照衛生行政部門督導和考核要求,具體實施社區糖尿病防治的督導和考核工作;4?根據督導和考核情況,提出改進建議?四?督導和考核工作內容 1?疾病預防控制中心?綜合醫院和社區衛生服務中心制定和履行職責情況,以及三者之間協調開展工作的運轉機制情況;三者的人員配備情況;2?社區糖尿病防治管理工作在衛生行政部門監督和協調下,在疾病預防控制中心的組織管理下正常運行的情況;3?工作計劃?督導方案和質量控制方案制定和實施情況;4?工作制度,運行流程和質量控制程序等規章制度制訂和實施情況;5?各類報表?工作總結?資料圖片?會議通知?會議記錄等工作文件的收集和保管情況;6?各級疾病預防控制中心?綜合醫院和社區衛生服務中心在患者的發現?建檔?隨訪管理?轉診?患者自我管理技能培訓?健康教育和健康促進活動開展?資料分析利用,醫護人員對患者傳授知識技能的情況,以及醫務人員培訓等各重要環節工作開展的情況;7?督導和考核報告的上報?反饋?改進情況?五?督導和考核頻度 1?市級疾病預防控制中心每年至少1次,縣區級疾病預防控制機構每年至少2次,對轄區範圍內社區糖尿病防治工作的現場督導;2?各級疾病預防控制中心將社區糖尿病防治納入對下級疾病預防控制中心的年度常規考核,並對社區衛生服務中心和綜合醫院作抽樣考核;3?開展社區糖尿病防治工作的社區衛生服務中心和綜合醫院,嚴格按照督導和質量控制的規章制度,開展日常的內部督導工作,並作好內部督導和自我檢查記錄,嚴格把好工作中的質量控制關?六?考核指標 考核可以參照下列指標進行,指標計算公式見附錄10?(一)社區糖尿病防治工作指標 1?糖尿病患者建檔情況(1)糖尿病患者建檔率(2)建檔合格率2?糖尿病患者隨訪管理覆蓋情況(1)實際管理人數(2)規範管理率3、醫務人員培訓情況(1)醫護人員培訓率(2)培訓合格率3?糖尿病患者管理滿意情況(1)社區行政部門滿意度(2)醫務人員滿意度(3)患者滿意度(二)社區糖尿病防治效果指標 1?糖尿病防治知識知曉率2?糖尿病患者行為改變率3?血糖控制率中醫治未病的目的及原則「治未病」是採取預防或治療手段，防止疾病發生、發展的方法。「治未病」一詞首見於《黃帝內經》，「不治已病治未病」是早在《黃帝內經》中就提出來的防病養生謀略，是我國衛生界所遵守的「預防為主」戰略的最早思想，它包括未病先防、已病防變、已變防漸等多個方面的內容，這就要求人們不但要治病，而且要防病，不但要防病，而且在疾病發作之前或未進一步發展之際阻擋病變發生髮展的趨勢，這樣才能掌握疾病的主動權，達到「治病十全」的「上工之術」。唐代大醫家孫思邈是位極重視治未病的醫家，他比較科學地將疾病分為「未病」、「欲病」和「已病」三個層次，「上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病」。他反覆告誡人們要「消未起之患，治病之疾，醫之於無事之前」。什麼是「未病」呢？首先「未病」為「無病」，即肌體尚未產生病理信息的健康人，也就是沒有任何疾病的健康狀態。其次，「未病」為病而未發，即健康到疾病發生的中間狀態，與現在流行的「亞健康」概念不謀而合。現在，已經可以對其中的一些信息進行識別、診斷和治療了。再則，「未病」可以理解為已病而未傳。根據疾病轉變規律及器官相關法則，身體某一器官已有病，會影響到其他器官並使之生病。中醫治未病的目的及原則：目的之一就是保證健康，延長人生命的期限；目的之二是提高生活的質量。以下是中醫治未病的原則：1、道法自然，平衡陰陽——也就是說人的生活起居在四時季節中必須順應春生、夏長、秋收、冬藏的自然規律，人體的生理活動才能保持正常。２、精神內守，病安從來——由精神因素引起的身心疾病是當代社會的多發病，中醫學的養生觀脫胎於道儒等諸子百家養性的思想，因此中醫學歷來重視心理保健在養生「治未病」中的作用。３、飲食調理，以資氣血——這是「治未病」的上策，即是防病祛病、延年益壽的上策，是最高水平的「治未病」之術。每個人的飲食應按其不同體質而有所取捨，不要片面追求一飽口福。４、強身健體，動靜相宜——平時經常進行體育鍛煉，可以促使血脈流通，氣機調暢，從而增強體質、預防疾病的發生。同時要做到勞逸結合，使活動有益於身心。５、增強正氣，規避邪氣——因為疾病的發生涉及到正氣和邪氣兩方面的因素，正氣不足是疾病發生的內在基礎，邪氣侵犯是疾病發生的重要條件，所以預防疾病發生也必須從這兩方面著手：一是培養正氣，提高肌體的抗邪能力；二是採取多種措施防止病邪侵襲。首先是增強正氣：一方面重視精神調養；另一方面還可以用藥物及人工免疫等方法，增強體質，提高抗邪能力，預防疾病發生。其次要規避邪氣：要注意飲食清潔，防止病從口入；藥物預防，驅除邪氣，提高免疫機能；愛護生態環境，保持生態平衡；維持環境衛生，防止污染等。６、早期診治，防病傳變——疾病發生後，各有一定的轉變規律，應該根據其規律採取阻截措施。在臨床上對一切疾病的治療，都是越早越好。《黃帝內經》亦有「上工救其萌芽」，「下工救其已成，救其已敗」的說法。
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