劉渡舟：看這醫案討論 中醫後繼有人

這是一次中醫大學生在線聯盟醫案討論，沒想到大學生水平已經如此的高~(≧▽≦)/~來看看同學們的討論，即使是錯誤也是一次學習的機會，大家一起共勉。病案：北中醫東院儲小彬：劉xx，男，54歲。患「乙型肝炎」，然其身體平穩無所苦，最近突發腹脹，午後與夜晚必定發作。發時坐卧不安，痛苦萬分。患者一手指其腹曰：我無病可講，就是夜晚腹脹，氣聚於腹，不噫不出，憋人慾死。問其治療，則稱中、西藥服之無算，皆無效可言。問其大便則溏薄不成形，每日兩三行。凡大便頻數，則夜晚腹脹必加劇。小便短少，右脅作痛，控引肩背酸楚不堪。切其脈弦而緩，視其舌淡嫩而苔白滑。思考：1中醫怎麼辯證？又如何論治？ 2還學過哪些能夠治療腹脹的方劑？ 如何去鑒別呢？大家不妨把思考過程寫出來我們好學習交流只有結果似乎不大能引起共鳴！湖南中醫藥大學劉仕成：柴胡桂枝幹薑湯湖南中醫藥大學葉學謙：@湖中大·劉仕成?怎麼想的？湖南中醫藥大學劉仕成：乙肝患者，協下脹滿不適，肝濕乘脾，日久脾虛濕滯阻氣滯，擬柴胡桂枝幹薑湯加厚朴導滯化濕通因通用首都醫科大學何善泉：肝鬱氣滯，脾虛濕困儲小彬：小便的影響如何解釋呢？還有背疼？湖南中醫藥大學劉仕成：如此腹瀉，水液不循常道，背痛可參西醫，中醫肝主筋脈膜亦可。江西中醫藥大學新生：我覺得這個醫案是，太陰里虛，加上肝乘脾所致，也有氣機不暢的一面，這就是越下利，里虛的越厲害，肝乘的越過，癥狀越突出，柴胡桂枝幹薑湯合半甘厚姜人蔘湯加減新疆醫科大學韓俊濤：@新生?我贊成首醫中醫藥學院趙啟涵：利小便所以實大便？新疆醫科大學韓俊濤：利小便以實大便這個我不太贊同，因為他有氣機問題，不是不是單純水濕首醫中醫藥學院趙啟涵：哦廣東中醫藥大學饒文霖：夜半得病，晝日愈，以陰病得陽故也！肩背酸楚不堪，氣主溫煦，陽不足的佐證。突發腹脹，此為新病，腹為至陰所候。脅痛，脈弦，肝之病，可見肝之病為久病。經曰：見肝之病，當先實脾！脾已見虛證，實之何異？六君子湯合枳殼甘草湯，《外台》之驗方，枳殼甘草湯治療脅痛，一方用枳殼小茴香，治脅痛如神。北大中醫學社王翌：人家說午後也會發病首醫中醫藥學院施青貴：午後陽漸衰沒錯何善泉：濕為陰邪，無陽不化。午後陽氣漸衰，陰氣漸盛，故午後夜間發作。安徽中醫藥大學吳彬：1.患者有「乙肝」病史，說明平素濕邪伏藏於厥陰2.濕盛則濡瀉，大便頻數溏薄亦為濕像，小便短少乃濕阻氣機，膀胱不利所致，濕凝經脈則肩背酸痛3.諸脹腹大，皆屬於熱，「突發腹脹」提示有熱。然舌脈均無熱像，為濕困熱郁於內所致4.乙肝病史，腹脹便溏，當定位在肝脾5.舌脈提示肝鬱脾虛，，肝病日久，內濕日盛，脾氣漸虛，脾陽漸損，可解釋午後，半夜病甚6.治宜開郁理氣，健脾化濕。擬用四逆散合半夏厚朴生薑甘草人蔘湯加減7.春柴胡6白芍藥6炒枳實6生甘草6清半夏9炙厚朴6鮮生薑6生白朮12李興亞：贊同劉仕成：贊成，高手陝西中醫藥大學辰：肝炎一般責之濕，寒與熱，病歷中的患者主要癥狀，便溏，腹脹，憋悶感，且頻繁大便後腹脹加聚，小便短，右肋痛引至背痛；個人理解中需辨證考慮的問題有寒熱屬性，濕與氣機的關係（氣滯或氣虛？），反覆便溏能否徹底解乾淨，頻繁便溏後腹痛以什麼地方為準（腹痛的定位――繞臍？上脘？少腹？），便物是否黃糜或水樣便？是否有未消化的食物殘渣？是否有墜脹感？里急後重？右側脅痛牽涉的疼痛性質（氣痛？刺痛？絞痛？），如何可以緩解（喜溫？喜按？常欲搗其上？），引動肩背痛，背痛的部位？是否易出汗或難出汗？因為記載沒有這些，雖然有舌脈可以判斷出偏於氣虛濕盛或兼有寒象？仍要進一步進行鑒別和詢問方可明確診斷立法出方儲小彬：很透徹@陝中辰新生：這個像不像奔豚病？？？？我覺得有點像饒文霖：@新生?奔豚病的主證是「氣上沖胸」發病部位是小腹和少腹新生：這個沒有什麼關係，只要有上沖的感覺就行饒文霖：這是硬要他「奔豚"了？新生：沒有我說出來參考參考饒文霖：奔豚由驚而得，氣上沖胸的程度是很大的新生：哦哦湖南中醫藥黎柳：確實有很多情況是不明顯的類似奔豚發作，用奔豚湯的範圍可以大大擴展首醫中醫藥學院劉文斌：這個應該不屬於奔豚，我覺得氣上沖都不算湖南中醫藥黎柳：這個應該不像湖南中醫藥黎柳：我感覺可以試試小柴胡加附子理中丸饒文霖：老師說奔豚的表現和典型的腹型癲癇很像湖南中醫藥黎柳：那是非常典型的奔豚發作，很難碰到非常典型的奔豚，當理解抓住奔豚發作的病機後，奔豚湯一類處方，使用的範圍非常廣，大家還是回到病例上去吧～山西中醫藥大學王勇：我用五苓散做基礎方儲小彬：說說思路北京中醫藥大學自逸：肝鬱氣滯？？？山西中醫藥大學王勇：利小便實大便，順便利水新疆醫科大學王麗：小陷胸湯儲小彬：這是劉老的醫案：劉渡舟醫案劉xx，男，54歲。患「乙型肝炎」，然其身體平穩無所苦，最近突發腹脹，午後與夜晚必定發作。發時坐卧不安，痛苦萬分。患者一手指其腹曰：我無病可講，就是夜晚腹脹，氣聚於腹，不噫不出，憋人慾死。問其治療，則稱中、西藥服之無算，皆無效可言。問其大便則溏薄不成形，每日兩三行。凡大便頻數，則夜晚腹脹必加劇。小便短少，右脅作痛，控引肩背酸楚不堪。切其脈弦而緩，視其舌淡嫩而苔白滑。劉老曰：仲景謂「太陰之為病，腹滿，食不下，自利益甚」故凡下利腹痛不渴者，屬太陰也。陰寒盛於夜晚，所以夜晚則發作。脈緩屬太陰，而脈弦而又屬肝膽。膽脈行於兩側，故見脅痛控肩背也。然太陰病之腹滿，臨床不鮮見之，而如此證之嚴重，非肝膽氣機疏泄不利，六腑升降失司所致歟？劉老深證嚴密，瞻前顧後，肝脾並治，選用《傷寒論》之柴胡桂枝幹薑湯。柴胡16g桂枝10g乾薑12g牡蠣30g（先煎）天花粉12g黃芩4g炙甘草10g次方僅服一劑，則夜間腹脹減半，三劑後腹脹全消，而下利亦止。儲小彬：大家細細品味吧，是劉老的醫案。今天評論很精彩，不過後來有人，想太多，走彎路了額。葉學謙：補充一下我的一點小觀點，桂枝辛溫，其實還有理氣的作用，現代藥理研究含有揮髮油，可以促進胃腸動力，可治療腹脹。所以仲景制方是很巧妙的。新生：加上陳皮厚朴會怎麼樣劉仕成：@新生?加上亦無不可，快速導濕滯加強動力，個人觀點，法無定法，方無定方

葉學謙：柴胡桂枝幹薑湯運用要點，劉老概括為肝鬱便溏口乾。少陽轉太陰之機，少陽熱轉太陰虛寒之勢。

看了大家的討論和劉老的辨證思路，你有什麼想法呢？不妨在評論中告訴我們吧！

推薦閱讀：