【明玥醫案（第四集）】絕經過渡期期放曼月樂淋漓出血如何處理

46歲，月經不規律1年，而且月經過多，BMI：28.2kg/m2，檢查：甲功正常，凝血功能正常，血色素：91g/l，性激素化驗為：FSH 35.14mIU/ml，LH 9.48mIU/ml，E2：42.16pg/ml，PRL 15.58ng/ml ，P：0. 05ng/ml，T 1.09nmol/ml。婦科檢查：未見明顯異常，宮頸TCT,HPV均正常，超聲示：子宮內膜0.9cm,余未見異常，診刮病檢回報：子宮內膜單純性增生，給予宮腔內放置曼月樂環，上環後月經量明顯減少，但就是一直淋漓出血，患者為II型排卵障礙，不缺雌激素，只缺孕激素，是不是需要再讓患者口服孕激素來治療呢？

明玥·山西省太原市婦幼保健院

李艷老師解答

在回答

這個問題以前，我們先了解排卵障礙的分類：世界衛生組織WHO把排卵障礙分為三型，這一分類法，自上世紀80年代後即得以應用，我將這一分類法延伸，但前提需要排除妊娠、性發育異常、下生殖道及子宮性閉經，排除這些問題後再來以孕激素試驗劃分型別，根據不同型別使用不同方案來治療，這樣診斷與治療則非常清晰明了。

I型：內源性促性腺激素降低，雌激素水平極低，其中也包括FSH、LH 正常，但雌激素很低，是中樞性閉經的特殊類型，有的專家把其稱為非高促性腺激素性閉經，但需要排除下丘腦-垂體器質性病變。此型孕激素試驗陰性即無撤退性出血。

II型：促性腺激素水平正常或升高，但有一定內源性雌激素，此型多見於多囊卵巢綜合征、卵巢儲備功能降低、部分甲狀腺，腎上腺功能異常等疾病導致的排卵障礙，此型孕激素試驗陽性即撤退後有出血。

III型：高促性腺激素性性腺功能低下，FSH>40mIU/ml，E很低。此型孕激素試驗陰性即無撤退性出血。

從中可以看出：I型和III型排卵障礙均為孕激素試驗陰性，表明缺乏生理劑量的雌激素。雌激素低，必定孕激素也低（因為雌激素低，就不能排卵，沒有排卵，就沒有孕激素產生），也可稱為低雌激素性閉經，此時雌激素及孕激素都缺乏了。也就是說I型和III型排卵障礙的患者就不會有不規則出血或使用孕激素後沒有撤退性出血。婦科內分泌治療原則：缺什麼，補什麼，此時既要補充雌激素，又要補充孕激素。

II型排卵障礙，孕激素試驗陽性即撤退後有出血，說明患者體內有生理劑量的雌激素，患者是因為稀發排卵或無排卵導致的停經或月經紊亂。沒有排卵，就沒有孕激素的產生，定期補充孕激素即可。此型不缺乏雌激素（因為缺乏雌激素就不會有不規則出血或使用孕激素有撤退性出血），故不需要補充雌激素。

下面我們來分析此病例

患者月經紊亂，在做相關檢查後已經排除器質性病變，考慮是由於排卵障礙所致。根據以上排卵障礙的分類，應該劃分在II型排卵障礙中，II型排卵障礙多見的疾病有：多囊卵巢綜合征，卵巢儲備功能降低、甲狀腺功能異常，體重過輕或過重導致的排卵異常。從患者各項化驗可看出，目前主要考慮為隨著年齡的增長，卵巢儲備功能降低所致的II型排卵障礙。一般考慮發生了雌激素突破性出血,也可以見於雌激素撤退性出血所致。此型只缺孕激素，不缺雌激素，故只需要補充孕激素，不需要補充雌激素。患者診刮病檢為子宮內膜單純性增生，也充分說明患者長期在雌激素作用下，沒有孕激素轉化所致。

對於絕經過渡期無排卵性異常子宮出血的患者，可以使用的孕激素有：1.口服的孕激素：地屈孕酮，黃體酮，甲羥孕酮等；2.曼月樂環。結合患者月經過多，所以醫生給其選擇了曼月樂環，曼月樂治療月經過多，有效率可達95%以上，此方案非常好。

但是在使用曼月樂後出現的不規則出血的機理與未使用此環不規則出血的機理卻完全不同。因為曼月樂上所含的為高效的孕激素---左炔諾孕酮，左炔諾孕酮長期作用於子宮內膜，使腺體萎縮、間質蛻膜化、子宮內膜變薄，雌激素不能維持子宮內膜的完整性，從而發生了孕激素突破性出血，也就是說此時相對來說，雌激素少，孕激素多。此時可以觀察，不需要處理。如果患者要求治療,則需要補充雌激素或者復方短效口服避孕藥來止血。

而在未上環以前出血則考慮是由於排卵障礙,缺乏孕激素,發生了雌激素突破性或撤退性出血，此時是需要及時補充孕激素來治療的。

也就是說：上曼月樂發生的孕激素突破性出血，是需要補充雌激素來治療的；而II型排卵障礙導致的雌激素突破性出血是需要補充孕激素的。雖然臨床表現相同，均為不規則出血，但是機理卻大相徑庭。我們只有明白了其中道理，才能在臨床上靈活運用雌孕激素來調整月經周期。

另外導致子宮內膜病變發生的原因並不只是排卵異常缺乏孕激素，子宮內膜長期在雌激素作用下所致，胰島素抵抗也是子宮內膜癌的高危因素，因為其可以導致子宮內膜局部孕酮抵抗和雌激素活性增加。所以如果患者肥胖、有高血壓、胰島素抵抗、糖尿病等代謝性疾病時，需要在調整月經周期的同時，減肥、改善生活方式，積極治療代謝性疾病，減少子宮內膜病變的高危因素。

」

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