【ACS雙聯抗血小板優化】余再新：ACS中高危人群抗血小板治療的策略和要點

06-28

　　近10年來，我國接受PCI治療患者的數目呈現快速增長趨勢，隨著藥物洗脫支架和遠端保護裝置的應用，PCI手術的成功率、安全性和可靠性得到了實質性的改善。但藥物洗脫支架減少血管再狹窄率的同時，支架內急性或晚期血栓形成成為困擾介入醫師的難題。血小板在冠脈內血栓形成過程中起著十分重要的作用，因此能否有效控制血小板的活化、聚集成為預防血栓發生的關鍵。

　　《門診》：隨著冠心病介入治療技術的日益普及，介入醫師完成的手術例數逐年遞增，越來越多的醫師關注抗血小板治療，臨床上我們更應關注哪一類人群的抗血小板治療？

　　余再新教授：臨床上許多心血管事件的發生都跟血栓形成有關，如心肌梗死、腦栓塞、腸系膜動脈栓塞、外周動脈栓塞等等，所以所有動脈粥樣硬化的患者都要使用抗血小板聚集的藥物。對於接受了冠脈介入治療的患者更應重視，要使用雙聯抗血小板聚集的藥物。作為心血管醫師一定要關注冠心病患者的冠脈受累及其情況（如多少支血管受累？是左主幹、近段病變、開口病變、分叉病變還是遠段病變？局限病變還是瀰漫病變？）、病變狹窄的嚴重程度、是否鈣化；以及是否合併糖尿病、肝腎功能不全，有無顱內出血、消化道出血或消化性潰瘍病史等。針對複雜冠脈病變，如病變細長、迂曲，則PCI術中可能存在支架貼壁不良；如果病變伴有鈣化，則可能在操作過程中造成冠脈夾層、破裂；如果是分叉病變，單支架術可能導致分支血管狹窄加重或閉塞，或分支開口和近段血管解離；雙支架技術因為支架重疊多，更加要強化抗血小板治療，尤其是左主幹病變、左前降支開口與迴旋支開口，其血栓發生風險極高。對於這些患者，其術後的抗血小板治療是介入醫師關注的重點。

　　《門診》：對於ACS中高危人群，其心血管事件發生率及遠期預後均比較差，新型口服抗血小板藥物的上市，對於ACS中高危人群能帶來哪些獲益？

　　余再新教授：中國的新型抗血小板藥物主要是去年上市的替格瑞洛，它和氯吡格雷都是血小板膜上的ADP受體拮抗劑，替格瑞洛在體內無需肝臟的代謝和激活，起效快，可直接有效的抑制血小板聚集，不存在血小板高反應性（即外源性ADP刺激下，血小板容易激活、聚集形成血栓）。所以對於ACS的患者，都應積極使用替格瑞洛，尤其是需急診PCI的患者，給予180 mg的替格瑞洛負荷量，30分鐘患者平均的血小板聚集率達41％，2小時後患者平均血小板的聚集抑制率達89％。已經完成的有18,624例患者參與的PLATO研究，與氯吡格雷比較，可進一步降低16％的心血管死亡或心肌梗死發生率，這就決定了替格瑞洛是ACS的首選抗血小板聚集藥物，特別是對於上述的血栓形成的高危患者，替格瑞洛的治療能進一步降低中高危ACS患者死亡率和血栓事件發生風險，這種進步具有重要的意義。

　　此外，臨床醫師最為關注的安全性問題，希望替格瑞洛應用後能產生較好的抑制血小板聚集，而又不增加出血風險，尤其是致命性出血。PLATO研究的結果顯示，氯吡格雷組與替格瑞洛組在致命性出血和致死出血方面沒有明顯差異。因此，結合兩方面，替格瑞洛對中高危ACS患者能夠帶來較好的臨床獲益。

　　《門診》：隨著新一代藥物支架的上市及一些臨床研究數據，有觀點認為DAPT時間可以縮短至6個月甚至3個月，對此您有何評價？您是如何看待長期服用抗血小板藥物的安全性問題？

　　余再新教授：中高危ACS患者的支架內血栓發生風險較高，替格瑞洛的應用可明顯降低患者的血栓風險，甚至挽救生命。在抗血栓的治療過程中，醫師需根據每個患者的病變情況，合併的危險因素，合理制定抗栓治療的策略。雖然有觀點認為縮短DAPT時間不會增加血栓事件和死亡率，但根據目前指南及相關循證醫學證據的建議，對於中高危ACS患者，應堅持一年甚至一年半的抗栓治療，才能顯著降低血栓風險。對於反覆發生血栓的患者，可能需要終身雙聯抗血小板聚集治療。

目前，我國替格瑞洛臨床應用的時間較短，其長期用藥的安全性有待進一步臨床檢驗，特別是我國還未進行關於替格瑞洛的大樣本、多中心、隨機、雙盲、前瞻性的臨床研究，因此，我們還需要去研究。如果能夠證明替格瑞洛長久服用的安全性，那麼該藥物不僅給患者帶來巨大的獲益，更會在人類藥物史寫下重要的一筆。

　　《門診》：貴中心目前替格瑞洛的臨床使用情況如何？患者的用藥感受和PLATO研究是否一致？呼吸困難的處理有何體會？

　　余再新教授：我們中心應用替格瑞洛一年多以來，主要用於ACS患者，用於需做PCI的患者和複雜病變的患者，尤其是血栓負荷重的患者。我們應用替格瑞洛治療的患者越來越多，而且患者也越來越接受該藥物。其整體使用情況良好，暫未發現明顯特殊不良反應病例。對於要做PCI的患者，替格瑞洛的應用明顯降低了藥物支架後的血栓事件，無論從實踐還是替格瑞洛的藥理機制而言，替格瑞洛的應用令我們心血管介入醫師更加放心。

　　替格瑞洛最主要的副作用為呼吸困難，這也是我們臨床醫師最為擔心的安全性問題。在我們中心臨床應用的過程中，有一位患者應用替格瑞洛後出現喘氣癥狀，但第二天癥狀就消失了，該患者依然繼續服用。統計發現，我們中心呼吸困難的整體發生率不到1％，相對來講這是一個較低的數據。隨著替格瑞洛應用患者越來越多，我們也在摸索其安全性、出血風險有多大等，積累臨床經驗。相信在大量臨床經驗積累後，替格瑞洛在臨床應用中將更為熟練。