不明原因發熱患者如何經驗性合理使用抗菌葯（下）

06-28

演講：沈寧教授整理：翟佳羽

對於不明原因發熱患者臨床診斷步驟為觀察熱程、熱度、熱型和伴隨癥狀，仔細追問既往病史和流行病學史，全面反覆的體格檢查，不要放過任何可疑體征，並結合實驗室檢查以及診斷性治療。為避免雙方的遺漏，且部分疾病發展有其自身的時間規律，需堅持「重複原則」。特別要強調的是對於需完善血培養的患者，其標本採集要求：應儘可能在應用抗生素治療前，於畏寒、寒戰期多次采血；采血量應在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細菌；已接受抗菌素治療的病人，必要時可停葯48～72小時後采血培養或取血凝塊培養；對疑診感染性心內膜炎者，采動脈血培養可提高檢出率。PCT是新發現的與感染相關的指標，病理狀態下，肝、腎、腦、肺、胰及中性粒細胞等均可產生PCT。升高的程度可以反映炎症的嚴重程度及預後。細菌感染且有全身表現時，血清PCT含量明顯升高。病毒感染或非感染性致病原炎症反應，PCT含量不升高或僅輕中度升高。深部真菌感染時PCT升高。局部感染時PCT一般不升高。若PCT≥0.5均提示細菌感染，強烈推薦使用抗生素。若在2.0以上，則提示敗血症，在10.0以上則為嚴重敗血症。對於發熱待查的患者需要避免不正確的診療方法，包括濫用抗生素、糖皮質激素和非甾體類退熱葯。這些藥物容易掩蓋病情、繼發二重感染、增加藥物不良反應等。

對於高度懷疑感染的患者在無病原學葯敏證據的情況下，我們需要進行經驗性抗感染治療。合理選擇抗感染藥物要結合感染部位常見病原學選擇能夠覆蓋常見病原體的抗感染藥物、同時考慮葯代動力和藥效動力學、患者自身的情況等。如下呼吸道感染常見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌；泌尿生殖道常見大腸埃希菌感染；皮膚則常見葡萄球菌感染。故熟知抗感染藥物抗菌譜十分重要，如β-內醯胺類抗生素包括青黴素類、頭孢菌素類、頭黴素類、單環類以及碳青黴烯類。其中青黴素類主要針對各種G+菌感染，而廣譜青黴素類中替卡西林、哌拉西林等對銅綠假單胞菌有效。頭孢菌素從1代到4代對於G-桿菌活性增強，1代到3代對G+菌抗菌活性減弱，而4代頭孢對G+作用較3代有所增強，但對於MRSA和厭氧菌並不理想。碳青黴烯類藥物的代表泰能目前則是超廣譜的抗生素，對於多重耐葯菌引起的嚴重感染效果較好，但對MRSA、屎腸球菌、洋蔥假單孢菌和嗜麥芽窄食單胞菌效果較差。氨基糖苷類主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌，但其耳毒性和腎毒性不可小覷，特別是對於老年人必須監測其腎功能情況下短期使用。喹諾酮類藥物目前第三代和第四代抗菌譜廣，對腸桿菌、G+球菌、厭氧菌及非典型病原體均有抗菌作用。大環內酯類藥物抗菌譜窄針對非典型致病菌。林可黴素和克林黴素主要用於葡萄球菌等G+球菌感染和厭氧菌感染，尤其在骨組織中濃度高，可用於金葡菌引起的骨髓炎、化膿性關節炎等。肽類抗生素、替考拉寧以及利奈唑胺等主要針對於MRSA的感染，但尤其要注意萬古黴素的腎毒性，必要時可換用利奈唑胺治療。磺胺類藥物目前主要用於肺孢子菌的感染以及聯合治療。除抗菌譜外，選擇抗生素注意其組織穿透性、耐藥性、安全性以及費用/效益情況，綜合評價後合理選擇抗生素。另外，目前抗生素根據葯代動力學/藥效動力學分為濃度依賴性、時間依賴性以及與時間有關，但抗菌活性持續時間較長三種類型。濃度依賴性是指對致病菌的殺菌作用取決於峰濃度，包括氨基糖苷類、氟喹諾酮類，這類藥物需要給予藥物最大量，每天一次給葯。時間依賴性是指抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關，包括多數β-內醯胺類和林可黴素類，需要分次給葯保持藥物有效濃度，甚至可延長輸注時間。最後一類藥物表現為時間以來，但半衰期長，包括四環素、碳青黴烯類以及大環內酯類藥物。對老年人、兒童、孕婦和哺乳期婦女、肝腎功能不全患者需結合其自身情況選擇合理抗生素。若存在嚴重感染必要時可以採用聯合用藥補充單一用藥抗菌譜不足，有時甚至可以發揮協同作用。事實上，抗菌藥物的合理運用關鍵需要今早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物，反覆多次的塗片、培養必不可少。總結起來，抗生素的使用最強未必最好，適宜才是真好！

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