周華東：顱內外動脈斑塊的診斷與治療

06-28

2016年6月19日，在第十二屆國際腦血管病高峰論壇上，中國人民解放軍第三軍醫大學大坪醫院神經內科周華東帶來題為「顱內外動脈斑塊的診斷與治療」的精彩報告，以下是本次報告的內容。

典型動脈硬化病變的發生髮展經過4個過程

1.脂紋：早期病變

2.纖維斑塊

3.粥樣斑塊

4.繼發性病變指在纖維斑塊和粥樣斑塊的基礎上改變

（1）斑塊內出血

（2）斑塊破裂

（3）血栓形成

（4）鈣化：鈣鹽沉積：動脈壁變硬

（5）動脈瘤形成：形成夾層動脈瘤

動脈斑塊病變影像學檢測方法與診斷

1、多層螺旋CT血管造影

測量動脈粥樣硬化斑塊長度、體積和動脈管腔狹窄率

根據CT值分析斑塊內部成分以評估其穩定性

鈣化的顯示優於MRA

根據斑塊的密度可將其分為鈣化性、非鈣化性和混合型3種類型

2、核磁共振

MRI具有較高的軟組織密度分辨力和空間分辨力，不僅可顯示血管狹窄、測量狹窄程度，並且能觀察血管管壁和血管周圍組織。MR成像的分級標準和美國心臟協會動脈硬化分級標準有著很好的一致性。

3、血管造影

DSA一直都被作為診斷頸動脈疾病的金標準

DSA可以明確病變部位、了解側枝循環情況，顯示血流動脈信息

DSA無法用於分析管壁結構及斑塊內部成分

作為有創檢查，存在較大風險

誘發斑塊脫落以及形成血管夾層

造影劑過敏，輻射量較大

顱內外動脈斑塊的診斷分類原則

第一，根據部位分為顱內外：左、右側描述

顱內動脈包括：頸內動脈顱內段、大腦中動脈（M1、M2、M3）

顱外動脈包括：頸總動脈、頸內動脈和椎動脈

第二，根據動脈斑塊性質分為鈣化斑塊、非鈣化斑塊，混合版塊

第三，可以根據動脈內中膜厚度進行分類

第四，還可以根據動脈狹窄程度進行分類。按照動脈狹窄程度分為輕、中、重。動脈狹窄50%~70%為中度狹窄，50%以下為輕度狹窄，70%以上為重度狹窄

第五，顱內外動脈斑塊多發病變

表現為顱內外2支以上動脈

存在2處及以上多發斑塊與狹窄

顱內外動脈粥樣硬化斑塊的治療原則

1、頸動脈內中膜增厚的治療

頸動脈內中膜增厚為繼Framingham危險因素之後又一重要的危險因素，美國心臟病協會已經將頸內動脈內中膜厚度作為iIa級危險因素寫入指南。

推薦意見：

頸動脈內中膜增厚是缺血性卒中的重要危險因素，控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙等相關危險因素。如果血脂在正常範圍內，不建議使用他汀類藥物治療（I級推薦，A類證據）。

2、頸動脈斑塊

推薦意見：

（1）對於頸動脈斑塊，控制高血壓、糖尿病和吸煙等相關危險因素（II級推薦，B類證據）。如果血脂在正常範圍以內不建議使用他汀類藥物治療。

（2）對於頸動脈不穩定斑塊，建議使用他汀類藥物治療（II級推薦，B類證據）。

（3）頸動脈斑塊的患者，如果近期發生缺血性卒中，抗血小板藥物治療，建議參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》（I級推薦，A類證據）。

3、頸動脈狹窄

推薦意見：

（1）對於無癥狀頸動脈狹窄或閉塞，控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙等相關危險因素（I級推薦，A類證據）。

（2）對於有癥狀頸動脈狹窄，推薦抗血小板等藥物治療，建議參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》（I級推薦，A類證據）。

（3）對於頸動脈狹窄的CEA和CAS的治療，參照《中國缺血性腦血管病血管介入診療指南2015》（I級推薦，A類證據）。

4、椎動脈狹窄

推薦意見：

（1）對於無癥狀性椎動脈狹窄，高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙等相關危險因素（I級推薦，A類證據）。

（2）對於有癥狀椎動脈狹窄，建議參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》（I級推薦，A類證據）。

（3）對於椎動脈狹窄的支架介入治療，參照《中國缺血性腦血管病血管介入診療指南2015》（II級推薦，C類證據）。

5、鎖骨下動脈或頭臂動脈的狹窄

推薦意見：

（1）鎖骨下動脈或頭臂動脈的狹窄，控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙等相關危險因素（I級推薦，A類證據）。

（2）對於有癥狀鎖骨下動脈或頭臂動脈的狹窄，推薦抗血小板等藥物治療（II級推薦，C類證據）。

（3）鎖骨下動脈或頭臂動脈的狹窄（>70%）並發生鎖骨下動脈盜血綜合征時，參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》，建議使用支架或內膜剝脫術治療（II級推薦，C類證據）。

6、顱內動脈狹窄

推薦意見：

（1）無癥狀性顱內動脈狹窄或閉塞，控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙等相關危險因素（I級推薦，A類證據）。

（2）有癥狀性顱內動脈狹窄，參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》，給予他汀類藥物、阿司匹林和氯吡格雷治療三周左右，嚴密觀察出血風險（I級推薦，A類證據）。

（3）對於癥狀性顱內動脈重度狹窄（>70%），在藥物防治無效時，介入手術風險較低者，可選擇血管內介入治療，參照《中國缺血性腦血管病血管介入診療指南2015》（III級推薦，C類證據）。

對介入治療的指導作用

顱內外動脈硬化的分類標準建立——對腦血管介入治療有重要的指導作用。

1、介入手術適應症和手術禁忌症的確定。

2、介入手術風險的評估。

3、介入手術路徑的評估。

對不穩定斑塊，使用濾過裝置。對鈣化斑塊，容易出現支架膨脹不全、甚至會發生球囊破裂等情況，通常需要較高的壓力擴張鈣化病變，但是可能發生血管夾層及穿孔破裂。

顱內外動脈斑塊的診斷分類亟待解決

影像學發展使得對動脈硬化斑塊的觀察越來越細

腦血管介入技術的發展也使防治手段有了顯著的提升

但是，臨床診斷卻過於簡單，治療原則不明確，迫切需要使用統一的分類診斷標準及治療原則。