根治幽門螺桿菌，該如何用藥？

作者：中山大學孫逸仙紀念醫院 施玉旋

審核：中山大學孫逸仙紀念醫院 陳楚雄 伍俊妍

幽門螺桿菌，國際規範英文縮寫為H.pylori,國內習慣縮寫為HP，是G-桿菌。在自然環境中，人是唯一傳染源，人-人間傳播是唯一傳播途徑，主要通過糞-口、口-口、胃-口傳播。HP耐藥性是其治療失敗的主要原因，而個體化治療是HP根除成功的關鍵。

一、HP的根除存在爭議，根據專家共識HP根除指征（表1）

表１ 幽門螺桿菌根除指征

二、根除治療專家共識

1、HP對克拉黴素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐葯率（包括多重耐葯率）呈上升趨勢，耐葯率有一定的地區差異。

2、目前 HP對阿莫西林、四環素和呋喃唑酮的耐葯率仍很低。

3、HP對克拉黴素和甲硝唑雙重耐葯率＞15%的地區，經驗治療不推薦含克拉黴素和甲硝唑的非鉍劑四聯療法。

4、目前推薦鉍劑四聯（PPI＋鉍劑＋2種抗生素）作為主要的經驗性根除 HP治療方案（推薦７種方案）。

表2 推薦的幽門螺桿菌根除四聯方案中抗生素組合、劑量和用法

註：標準劑量（質子泵抑製劑＋鉍劑；２次／ｄ，餐前０．５ｈ口服）＋ ２種抗生素（餐後口服）。標準劑量質子泵抑製劑為艾司奧美拉唑 ２０ｍｇ、雷貝拉唑 １０ ｍｇ（或 ２０ ｍｇ）、奧美拉唑 ２０ ｍｇ、蘭 索 拉 唑 ３０ｍｇ、潘托拉唑４０ｍｇ、艾普拉唑 ５ｍｇ，以上選一；標準劑量鉍劑為 枸櫞酸鉍鉀 ２２０ｍｇ（果膠鉍標準劑量待確定）

5、除含左氧氟沙星的方案不作為初次治療方案外，根除方案不分一線、二線，應儘可能將療效高的方案用於初次治療。初次治療失敗後，可在其餘方案中選擇一種方案進行補救治療。方案的選擇需根據當地的HP抗生素耐葯率和個人藥物使用史，權衡療效、藥物費用、不良反應和其可獲得性。

6、含左氧氟沙星的方案不推薦用於初次治療，可作為補救治療的備選方案。

7、補救方案的選擇應參考以前用過的方案，原則上不重複原方案。如方案中已應用克拉黴素或左氧氟沙星，則應避免再次使用。

8、推薦經驗性鉍劑四聯治療方案療程為10或14ｄ。

9、不論初次治療或補救治療，如需選擇含克拉黴素、甲硝唑或左氧氟沙星的三聯方案，應進行藥物敏感試驗。

10、抑酸劑在根除方案中起重要作用，選擇作用穩定、療效高、受CYP2C19基因多態性影響較小的 PPI，可提高根除率。

11、青黴素過敏者推薦的鉍劑四聯方案抗生素組合為：①四環素＋甲硝唑；②四環素＋呋喃唑酮；③四環素＋左氧氟沙星；④克拉黴素＋呋喃唑酮；⑤克拉黴素＋甲硝唑；⑥克拉黴素＋左氧氟沙星。

三、特殊人群HP感染

1、不推薦對14歲以下兒童行常規HP檢測。推薦對消化性潰瘍兒童行 HP檢測和治療，因消化不良行內鏡檢查的兒童建議行HP 檢測與治療。

2、老年人（年齡＞70歲）根除HP治療藥物不良反應風險增加，因此對老年人根除HP治療應該進行獲益風險綜合評估，個體化處理。

四、HP感染治療新路徑

1、中醫中藥在基礎研究方面已有多個研究證實黃連、黃芩、黃柏、大黃等都具有較好的抗菌活性，在臨床研究上已有許多研究證實在三聯或四聯療法基礎上加用中藥可以明顯提高HP根除率。

2、近年來國內外已有大量關於益生菌對HP有抑制或殺滅的研究報道，加用含乳酸菌和/或雙岐桿菌可明顯提高根除率。

參考文獻：

1.《幽門螺桿菌感染診療指南》（第2版）胡伏蓮主編 人民衛生出版社

2.第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告 中華醫學會消化病學分會幽門螺桿菌和消化性潰瘍學組 全國幽門螺桿菌研究協作組 中華消化雜誌2017年6月第37卷第6期 （364-378）