2015年St Gallen共識討論:不同亞型乳腺癌的輔助治療

來源：腫瘤醫學論壇

作者: 中國醫學科學院腫瘤醫院腫瘤內科 張頻

St Gallen 早期乳腺癌共識會議的獨特點是專家組針對早期乳腺癌治療中有爭議的具體問題進行投票，形成專家推薦意見，以指導臨床治療的選擇，補充指南的不足。2015年St Gallen 共識的更新還有待6月份正式發表的文章(注1）。本文就會議中有關專家的綜述和對不同亞型乳腺癌輔助治療的討論投票部分作小結，重點關注與2013年比較增加或不同的內容，供臨床參考。

——張頻

Luminal A和B型劃分的爭議

2013年共識中根據KI67指數和PR表達率來劃分A和B型，這種劃分法臨床應用方便，但是否能真正反映腫瘤的內在特徵，特別是KI67閾值的確定。目前國際上對KI67的檢測和判讀缺乏統一標準，加上腫瘤的異質性，同一張切片不同醫生會有不同的報告結果，給臨床判斷帶來困惑。來自加拿大多倫多的學者報告了他們對TEAM研究的回顧性隊列分析結果。3795例ER陽性乳腺癌分別用KI67值14%，20%和25%來分型，計算各型的無遠處複發率。生存分析顯示不同KI67閾值的分型間生存率差異很小，隨著KI67值增高，遠處轉移和死亡率略增加，但不同閾值間無明顯差異。在淋巴結陰性沒有接受化療的病人中， KI67值無論多少均不是預後指標。作者認為所謂兩種類型的ER 陽性乳腺癌有時僅有小的差異，人為將其一分為二,對患者並無幫助。由於ER,PR和 KI67的表達範圍差異較大，患者風險差異也較大，我們還需更細微的區分方法。

Luminal A患者中哪些人需要化療？

大多數LA型患者預後好，內分泌治療是主要的治療手段。由於分型中沒有考慮T（腫瘤大小），N（淋巴結狀況），脈管瘤栓及年齡等臨床病理危險因素，專家組對以上每項進行了投票。對淋巴結轉移N≥4個的患者，意見比較一致，91%的人同意應該給予化療；而對N1-3陽性，或T較大，或有脈管瘤栓等單一因素的情況下，多數人不贊成輔助化療。

Luminal B（Her2-）患者中那些人不需要化療？

大多數專家投票認為不是所有LuminalB患者都需要輔助化療。對多基因檢測低風險人群不需要化療。化療適用有高危因素的人群。在化療方案選擇上，多數人贊成蒽環，紫杉類方案，但不一定都需要6周期；高危患者優選劑量密集方案並G-CSF支持。

輔助內分泌治療方案

絕經前患者中那些能從卵巢功能抑制（OFS）中獲益？ 2014年SABCS 上報告的SOFT研究結果顯示對絕經前患者，在三苯氧胺基礎上常規給予藥物性卵巢功能抑制，患者並不獲益，但對需要化療的高危人群，特別是年齡≤35歲的患者，OFS可以改善生存。專家組對涉及需要OFS的危險因素進行了投票，60%～80%的人贊成對化療後雌激素水平仍為絕經前，組織學Ⅲ級，N≥4個，年齡≤35歲，多基因檢測預後不良的患者應給予OFS。對具有以上不良預後因素的患者（除外化療後雌激素水平仍為絕經前），專家組多數人同意在OFS基礎上聯合AI而不是三苯氧胺。因為SOFT+TEXT研究聯合分析結果顯示：對這類患者OFS+AI優於OFS+三苯氧胺。目前OFS的時間為5年。

絕經後病人藥物選擇無新的推薦。

內分泌治療持續時間 對於N+，組織學Ⅲ級或高KI67值患者，無論絕經前/後，專家組多數人贊成5年後延續治療至10年。目前初始AI治療5年後還缺乏延續治療的證據，因此專家組半數以上人不同意再延續3～5年的AI或換用TAM治療。但停止治療的策略僅有40.9%的人贊成。因此臨床實踐中應根據患者的具體情況（危險因素，耐受性，意願等）來決策。

無新的推薦方案。含蒽環和紫杉的方案仍然是主流。由於缺乏證據，專家組不贊成含鉑化療方案用於所有三陰乳腺癌病人。但對已知有BRCA基因突變的患者，部分專家認為可以考慮應用，主要原因是鑒於在新輔助和晚期治療中順鉑對BRCA基因突變者高度敏感，有較高的ORR。

與2013年共識比較，今年討論了雙靶向抗HER2治療在輔助治療中的作用。2014年ASCO報告的ALLTO臨床研究顯示，在曲妥珠單抗基礎上聯合或序貫拉帕替尼治療一年，不能改善患者的生存。而BETH研究曲妥珠單抗聯合貝伐珠單抗輔助治療的結果同樣顯示不能改善HER2陽性早期乳腺癌患者的生存。目前曲妥珠單抗輔助治療一年仍然是標準。也許只有待曲妥珠單抗聯合帕妥珠單抗的Ⅲ期研究結果出來後我們有可能對雙靶向聯合輔助治療有一定的結論。

對T1b-cN0的小腫瘤患者，今年仍然推薦曲妥珠單抗輔助治療；由於這類患者預後總體較N+的人要好，在化療方案的選擇上可參考Dana Farber的一項Ⅱ期臨床研究，採用紫杉醇聯合曲妥珠單抗方案，其3年DFS達 98.7%，這類患者雖有複發風險，但要區別對待，避免過度治療。

注1：「2015St Gallen早期乳腺癌國際專家共識」已於5月4日發表在《腫瘤學年鑒》雜誌上。

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