血壓不達標，加量or聯合用藥？

高血壓既是最常見的心血管疾病，也是腦卒中和冠心病最重要的危險因素。有效降低並維持患者的血壓水平，減少不良事件和死亡，已成為我國高血壓防控的首要目標。

用藥劑量不足是血壓達標率低的主要原因之一。對於不達標的患者，JNC8高血壓指南指出，若1個月內血壓不達標，應增加起始藥物的劑量或加用第二種降壓藥，但在兩者的優先選擇上並沒有明確推薦。2014年發表的FOCUS研究給了我們新的啟示。

FOCUS研究對高劑量鈣拮抗劑（CCB）或高劑量血管緊張素受體阻滯劑（ARB）或兩者低劑量聯合的療效與安全性進行了探討。將硝苯地平控釋片30 mg或纈沙坦80 mg單葯治療4周，仍未能達標的203例患者，隨機分入高劑量CCB（硝苯地平控釋片60 mg）、高劑量ARB（纈沙坦160 mg）、低劑量CCB聯合低劑量ARB（硝苯地平控釋片30 mg+纈沙坦80 mg），繼續治療4周。

結果顯示，高劑量硝苯地平控釋片降低前臂血壓、中心血壓的療效均顯著優於高劑量纈沙坦，與聯合治療組相當。且所有治療組的不良事件發生率均很低。該研究顛覆了既往聯合治療的降壓效果一定優於高劑量單葯的觀點。

FOCUS研究可引發我們對以下4個問題的思考

問題一：對於硝苯地平控釋片30 mg單葯不達標的患者，應考慮聯合用藥，還是優先考慮加量？

常用降壓藥物降壓療效一般可隨藥物劑量的增加而增加。一項研究顯示，硝苯地平控釋片30 mg單葯未達標患者，加量至60 mg，有51%可進一步達標。且INSIGHT、FOCUS、ACTION試驗均顯示硝苯地平控釋片60 mg對不同基線水平的收縮壓降低幅度不同，但並不過度降壓。

DISTINCT研究顯示，硝苯地平控釋片30 mg與坎地沙坦8 mg相比，降壓達標時間存在顯著性差異（16天vs.28天）。

CCB適應證廣泛，其重要地位得到各指南的肯定。2013年歐洲高血壓指南、2010年中國高血壓防治指南中均表示"二氫吡啶類CCB是唯一無絕對禁忌證的降壓藥"。

因此，對硝苯地平控釋片30 mg單葯不達標的患者，耐受良好時，若有腎素-血管緊張素-醛固酮抑製劑（RASI）或CCB強適應證，可優先考慮加量至60 mg。

問題二：ARB單葯不達標的患者，應如何調整治療策略？

NICE-Combi研究顯示，硝苯地平控釋片聯合ARB的降壓達標率優於ARB單葯加量，且更有效的降低尿蛋白排泄率。

薈萃分析顯示，ARB不良反應的發生率存在劑量依賴性，即隨著劑量的增加，不良反應的發生率逐漸增加。因此，對於ARB單葯不達標的患者，一般採用CCB聯合ARB更為合理。

問題三：對於CCB+ARB不達標的患者，目前雖無試驗或研究直接給出如何調整治療策略的答案，但指南及FOCUS研究能給我們哪些啟發？

聯合治療不達標時，換用或加用硝苯地平控釋片60 mg有效降低血壓，可能會減少患者對聯合用藥種類的需求，提高患者的依從性。

問題四：高劑量CCB安全嗎？

有研究顯示，硝苯地平控釋片治療20周，並不增加心率，也不影響糖脂代謝。

與硝苯地平控釋片30 mg相比，60 mg的水腫和便秘發生率略高，但頭痛和潮紅的發生率較低。

因此，硝苯地平控釋片60mg單葯治療強效安全、經濟方便，是不達標患者的一種新選擇。

以上內容根據吉林大學第一醫院孫健教授《從最新FOCUS研究看血壓不達標患者的治療調整策略》專家講座整理

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