難治性腎病綜合征中醫治療思路探析

難治性腎病綜合征中醫治療思路探析

難治性腎病綜合征，是指原發性腎病綜合征經過強的松標準療法（成人每天1mg/ kg，連續治療8周）無效者，或經強的松標準療法治療緩解，但經常複發（1年內複發3次或半年內複發超過2次以上）者。前者稱為激素無效型，後者稱為常複發型腎病綜合征；激素依賴型可視為常複發型中嚴重的一類。激素無效型腎病綜合征，其病理類型大多為膜增殖性腎炎、晚期膜性腎病、晚期局灶節段性腎小球硬化。常複發型腎病綜合征，其病理類型大多為微小病變型、系膜增生型腎炎。本病屬於中醫學「水腫」「虛勞」的範疇。近年來，隨著中西醫結合的發展，難治性腎病綜合征的療效有所提高，但卻仍不盡人意。如何充分利用中西醫結合的優勢，取此之長，消彼之短，減少或減輕副作用的發生，是提高該病臨床療效的關鍵。筆者認為中醫治療要注意以下幾方面：中國中醫科學院西苑醫院腎病科張昱

首先是積極控制感染。由於腎病綜合征患者從尿中丟失免疫球蛋白和補體成分使機體免疫功能降低，加之長期激素的治療，極易合併感染。感染的存在又伴隨著抗原抗體反應及免疫複合物的形成，從而導致激素治療的不敏感，或腎病綜合征反覆發作；或者難以耐受激素的副作用而停葯成為難治性腎病綜合征。可見消除感染病灶，提高患者抵抗力是提高激素對難治性腎病綜合征的敏感性，減少難治性腎病綜合征的複發率的重要環節。針對這一環節，首先要積極尋找感染病灶，尤其要注意慢性咽炎，慢性鼻炎等易被忽視，易反覆發作的炎症，合理選用抗生素抗感染治療。其次要配合中藥辨證論治。採用清熱解毒中藥，清除感染灶，可選用金銀花、連翹、黃芩、黃柏、白花蛇舌草、馬鞭草、魚腥草等。由於患者長期大量使用激素，助陽生熱，熱邪與水濕互結，形成濕熱之證。視情況應加清熱化濕葯，如地膚子、白茅根、豬苓、茯苓、車前草、薏苡仁、滑石、車前草、石葦等。實驗證實，化濕葯有抑制腎小管再吸收或促進腎小球濾過率的作用，並可使腎血流量增加，水腫消退。 其次，要加強活血化瘀中藥的運用。難治性腎病綜合征患者血中的凝血因子異常，第Ⅷ因子相關抗原及纖維蛋白原明顯增高，而體現血液抗凝及纖溶功能的抗凝血酶Ⅲ及纖維蛋白溶解酶原卻顯著降低，血小板粘附、聚集及釋放反應也呈現亢進，故難治性腎病綜合征存在嚴重的高凝狀態。臨床表現出如面色黧黑，皮膚色素沉著，肌膚甲錯，腰部刺痛，舌質瘀班、瘀點等與中醫瘀血類似的臨床癥狀。中醫學認為「血不利則為水」。因此，瘀血的存在還是難治性腎病綜合征患者水腫難以消除的重要因素之一。此時，可選用尿激酶、肝素、雙嘧達莫等進行抗凝或抗栓治療，但這類西藥極易產生出血等嚴重副作用。故可以利用中藥之長，採用川芎嗪，丹參、血栓通等注射液靜脈滴注，同時根據患者病程、體質及凝血程度、辨證選用活血化瘀葯進行治療。如病程短，體質強者可選用水蛭、炮山甲、土鱉蟲、三棱、莪術等破血逐瘀葯治療；若病程長，體質弱者可選用當歸尾、赤芍、丹參、澤蘭、益母草、桃仁等養血化瘀葯治療，並根據辨證情況適當加入行氣，溫陽葯，以促進瘀血的緩解，從而改善難治性腎病綜合征的頑固癥狀如水腫，蛋白尿等。第三，要注重調理脾胃，糾正低蛋白血症。難治性腎病綜合征患者由於蛋白從尿中丟失，加之本病發作時，胃腸道水腫，導致厭食，噁心嘔吐或腹泄等，故蛋白質攝入不足，形成長期低蛋白血症，機體抵抗力下降，極易發生感染，而且可使激素在體內發揮作用依靠的蛋白載體減少而影響激素的效果。因此，糾正血漿蛋白低下亦是治療難治性腎病綜合征的關鍵步驟之一。由於靜脈輸入的血清白蛋白，在1～2天內即經腎臟從尿中丟失殆盡，故只能維持很短的療效。在難治性腎綜治療中，謀求提高白蛋白的水平，而長期間歇輸入昂貴的白蛋白，實不可取。對難治性腎病綜合征患者血漿蛋白低下的治療不可急於求成，可以從中醫調理脾胃著手進行。主要有兩方面，一是採用益氣健脾葯，如党參、黃芪、白朮、茯苓、山藥、芡實、白扁豆等使脾能健運，便溏、腹瀉等症得到控制，蛋白質從胃腸道丟失減少，同時改善患者食慾，提高蛋白質的攝入、吸收，提高血漿白蛋白水平。其二由於病人應用免疫抑製劑，克伐脾胃，以致脾胃失和，納食減少，甚至嘔惡，故可方宗二陳、香砂六君子之類藥物，如姜半夏、陳皮、廣木香、砂仁、炒二芽、蔻仁等，可以減少環磷醯胺、氮芥等西藥對胃腸道的不良反應。同時給患者配合食療，進食甲魚、鯽魚、牛肉、牛奶、雞蛋等易於吸收和利用的高蛋白食物，從而使患者的蛋白生化有源。綜合上述，難治性腎病綜合征之所以難治，從現代醫學的角度考慮，其主要與患者的感染、血液高凝狀態、血漿蛋白低下等難治因素有關。從中醫角度考慮，其主要與濕熱、瘀血等邪氣侵襲及正氣不足(脾腎氣虛)有關。針對患者的難治因素，採用中西醫結合的治療對策，互相取長補短，可以提高難治性腎病綜合征患者對激素的敏感性，耐受性，控制難治性腎病綜合征患者的頑固癥狀如水腫，蛋白尿等，從而減少難治性腎病綜合征患者的複發率，最大限度地提高患者的療效。
推薦閱讀：