根據中醫特點 開展中藥的臨床研究
根據中醫特點 開展中藥的臨床研究
在現代藥學中，臨床藥學尚屬一門新興學科，近年來雖有很大進展，但仍然存在許多問題，有待深入研究。而且它的推廣也還不太普遍。然而，在中藥學中，臨床藥學的研究，已有悠久的歷史。本草學的創立與發展，都與中藥的臨床藥學內容有著密切的聯繫。因此，在中醫理論指導下，結合臨床用藥實踐，開展中藥的臨床研究方面，積累了豐富的知識，總結了許多寶貴經驗。今天，總結歷代醫家研究中藥臨床藥學的經驗與方法，對於我們開展中藥臨床藥學的現代研究，仍然具有十分重要的指導意義。本文擬就當前開展中藥臨床藥學研究中存在的一些問題，如何突出中醫的特點，保持中藥的特色，深入開展中藥臨床藥學的現代研究，談一些不成熟的看法，供大家參考。
一、重視理論指導：中藥的治療作用，是在中醫防治疾病的實踐中被認識的。中藥的各種效用，也是在中醫基本理論指導下，被概括和總結出來的。因此，它的臨床應用，也離不開中醫基本理論的指導。中醫的理論體系，重視理、法、方、葯的整體性，在中醫臨床上，強調辨證論治的基本法則。同時與中藥的基本理論也是密及相關的，它們與中藥的四氣、五味、升降浮沉、補瀉、歸經等藥性理論，共同構成了比較完整的理論體系。中藥的臨床應用，如果離開了這些基本理論，不僅中藥的性能與功效無從認識和總結，而且中藥的應用也失去了理論依據，也就失去了中藥的根本特點。近年來，忽視中醫藥理論指導來應用中藥的傾向有所滋長，以致影響了中藥的臨床療效。如有的以現代藥理作用指導中藥的應用。誠然，近年來應用藥理學的方法對中藥地行了不少的研究，獲得了比較豐富的資料，也闡明了一些中藥的作用機制，這無疑對中藥的應用有一定的參考價值。但是，中藥的效用甚為複雜，有它固有的規律性。脫離了這些規律，就不能獲得應有的療效。如細菌感染性疾病，單用苦寒的抗菌、消炎之品；或遇病毒感染性疾病，單用抗病毒作用的中藥，既不辨寒熱虛實，也不講君臣佐使，這樣用藥謂之「有葯無方」，何能望其取效。又如有人認為中醫治病，全憑經驗，企賴中藥單方、驗方取效，忽視中醫藥理論與辨證論治，實屬捨本逐末之法。還有是濫用中成藥，以圖省事，如遇感冒，不辨風寒、風熱，概以「銀翹解毒丸」之類治之；若見咳嗽一證，不問新久，投以「川貝枇杷露」之類。有些處方，兩種以上的中成藥同開，或補益葯與發散葯同用，或補氣葯與理氣葯(指兩種成藥)共施，亂投濫用，豈不「勞民傷財」。因此，要開展中藥的臨床研究，提高中藥療效，最根本的一條，必須重視中醫藥理論的指導。
二、精研復方配伍：復方配伍是中藥應用的普遍形式，也是中藥在應用中的一大特點與優勢。中藥配伍應用，不僅有豐富的經驗，而且也總結了一些規律，形成了系統的理論。早在《本經》中就已有了「七情和合」的論述，高度概括了中藥配伍的各種關係。後世醫家更結合中醫藥臨床，發展了中藥配伍的理論。諸如氣血同調、寒熱並用、補散兼施、升降相伍等，這些都是根據藥物性質進行配伍的一些特殊方式，還有根據病因、病證、病位、病勢進行配伍用藥的，如標本兼顧、上下結合、表裡雙解、臟腑同治等配伍形式，都屬此類。由於歷代醫家靈活地運用了這些配伍法則，充分地調動了各種藥效，從而提高了中藥的臨床療效。又中醫處方用藥，各葯組合有君臣佐使之別，通過各種藥物的有機配伍，使之形成一個統一的整體，方可謂之「有葯有方」。這樣才能使眾多藥物互相協調，發揮其最大效用。當前有些醫生處方用藥，忽視中醫理法，不究配伍理論，喜用大方、雜方、偏方。一張處方多達20味以上者有之，以致配伍雜亂，互相矛盾；一方多劑者更屬常事，大劑量用藥亦復不少，藥物用量往往超出藥典規定的幾倍。不究君臣佐使者，更屬普遍，多種藥物用量劃一，主次不分，君臣無別。又有不辨證組方，按症索葯者亦不少見，如一遇出血病症，全方皆為止血之品，見到氣滯病證，一派理氣之葯，他如咳嗽、嘔吐、瀉利等證，都照此辦理。這種「對證選葯」，實屬「按圖索驥」。對證暫用尚可，若作治病之常劑，則必有以偏傷正之弊。還有中西藥共用，或共同組方以製成成藥者，若組方得當，確能提高臨床療效。但也有一些新葯。組方雜亂，主治不分，甚至相互抵牾者，值得臨床用藥注意。可見研究藥物的配伍。也是中藥臨床藥學的重要內容。
三、核實藥名同異：藥品的真偽優劣，是臨床藥效有無的根本，也必然影響臨床藥學的研究，因此，核實古今藥名同異的情況，也是中藥臨床藥學的重要內容。當前中藥名實不符和情況較為嚴重，主要在以下幾方面。一是品種來源混淆；二是近緣品種濫代；三是以假亂真；四是不按期採收；五是中成藥處方雜亂。品種來源不清，自古有之。當前我省還有不少品種，如以萎陵菜充白頭翁，以元寶草當劉寄奴，以金果欖當山慈菇，以木蝴蝶代補骨脂等都屬此類。以近緣品種代替正品者，亦時有發現，如以麥斛之類代石斛，以干桃、李充烏梅，以山姜子代益智、砂仁等，這些都未經臨床驗證，不符用藥要求的。以假亂真的現象，也常發生於葯肆，如前幾年發現的大宗假黃芪、假阿膠等，在藥材黑市上出現的假人蔘、假天麻、假冬蟲夏草、假虎骨等，即是有力的說明。藥物的採收，必須遵照時節，選擇部位，非其時而采者，「則物是而時非」，採集部位不明，則功效有異。如青皮、陳皮，枳實、枳殼，因時而異效；蘇葉、蘇子，桑皮、桑椹，因部位不同而殊功。現在以柴胡苗代柴胡，以忍冬藤代金銀花，以茜草全草代茜草根，亦屬部位不確。有些多年生藥物，常須到一定年數才能採收，如黃芩生年越久越好，故有枯芩、腐腸之名；人蔘、三七，須五年七年者隹，故支數、頭數越少者，氣力越大。然而現在的藥物採收，既不講究時節，也不選擇老嫩，故雖有藥物之名，實無治病之效。成藥的混亂，更為普遍，同名異物者甚多，如同一「銀翹解毒丸」，不同處方盡達4個以上，而「羚翹解毒丸」則多達9個，其它如人蔘再造丸、地黃丸、跌打丸等都是如此。因此開展中藥的臨床藥學研究，必須弄清藥物的品種，保證藥物的質量，才能確保臨床療效。
四、熟悉炮製變化：中藥的炮製，是減毒增效的重要措施。藥物是治療疾病的物質基礎，它的毒性與效能如何，直接關係到藥物的臨床療效。有些藥物不經炮製，不僅不能收到應有的療效，反而帶來不良反應。藥物的炮製，還得依法而行，如不得法，亦難以收到預期效果。故陳嘉謨說：「凡製法貴在適中，不及則功效難求，太過則氣味反失。」然而由於種種原因，當前忽視中藥炮製或不懂炮製的現象普遍存在。應炒者不炒，應制者不制，生熟不分，以生代制，把藥材當飲片等現象，甚為嚴重。由此而來的是雜質不除、用量難保；以生代熟，藥性不全；毒性不去，安全難保。藥物質量不能保證，又何能望其增強療效。中藥炮製還與中醫臨床辨證論治關係密切。同樣一種藥物炮製方法不同，其功效則不大一樣。如以姜為例：生用則發散風寒，主治風寒表證；乾薑則偏於溫中回陽，主治虛寒肢厥；煨用則和中止嘔，主治胃寒嘔吐；炮姜則溫經止血，主治虛寒血證。實踐證明，中藥依法炮製，是保證藥物療效的重要一環，開展中藥臨床藥學研究，不能不涉及中藥的炮製內容。
五、選擇合理劑型：根據病情需要，結合藥物的性質和藥物作用，選擇適當的劑型，並制定合理的製備工藝和質量標準，製成一定規格的藥劑，對於保證藥物質量，充分發揮藥物效用，具有重要意義。同一種藥物，劑型不同。給葯的方式不同，出現的藥效就顯然不同。這說明藥物的劑型與藥物的療效關係非常密切。古代醫家對此也早有認識。如在《本經》中就有「藥性有宣丸者，宜散者，宜水煮者，宜酒漬者，宜膏煎者，亦有一物兼宜者，亦有不可入酒者，並隨藥性，不可違越」的記載，這已認識到藥物劑型必須根據藥物性能而定。又陶弘景說：「按病有宜服丸、服散、服湯、服酒、服膏煎者，亦兼參用所病之源，以為其劑耳。」這進一步認識到劑型的選擇還須結合病情而定。然而，現代中醫用藥，大多不注意劑型的選擇。在病情方面，不論重證、輕證、急證、緩證；在藥物方面，不論是發散、攻下，補益、清瀉，往往只用單一的湯劑，以致有些藥物，用而無效，造成浪費；甚則延誤病機，危及病人生命。據近人研究，瓜蒂散的催吐，必須用散劑，如煎成湯劑則不靈驗。又如近年研製的生脈液針劑，用於搶救心源性休克待證，其效甚速，若改成生脈散原劑，則作用緩慢而難以湊效。還有近年研究治療急證的參麥針、養陰針、增液針等，通過臨床實踐證明，靜脈給葯的效果，約等於肌肉注射的八倍，口服給葯的二十倍，這些充分說明，根據病情選擇劑型是非常必要的，開展中藥的現代臨床藥學研究，豈能忽視中藥的劑型。
六、權衡用量輕重：藥物的用量也是保證藥效發揮的重要因素，常言道「中醫不傳之妙在配伍，而不傳之秘卻在用量。」清代醫家王清任也說：「藥味要緊，分兩更要緊。」這些都說明掌握中藥的用量是用藥的一大關鍵。張仲景在《傷寒》、《金匱》中，精究藥物的用量，堪為後世楷模，如《傷寒》中的桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯，三方藥物組成相同，但由於用量比例改變，其功效與主治就有很大的不同。可見藥物劑量必須根據病情的變化而隨時調整其比例。有輕有重，才能分清主次，突出治療重點，符合中醫辨證施治。中藥用量的輕重，往往涉及藥物性質、患者病情，以及時令、地域等多方面，同樣一個方劑，往往因人、因地、因時而異，不能千遍一律。當前，不講究藥物用量的現象主要有以下三個方面。一是各藥劑量不分主次，方無法度；二是各藥用量越來越大，浪費藥材；三是一方多劑，不符辨證論治。其中尤以大劑量為普遍現象。往往一付湯藥，用量重達200~
七、講究煎煮適度：在臨床用藥中，湯劑是目前應用最為廣泛的劑型。而湯劑的製作又多賴病家，湯藥的煎煮是否適度，關係到藥物的臨床療效。歷代醫家都非常重視湯劑的煎煮方法。李時珍說：「凡服湯藥，雖品物專精，修治如法，而煎煮者魯莽造次。水火不良，火候失度，則葯亦無功。」徐靈胎也強調說：「煎藥之法，最宜深講。葯之效與不效，全在乎此。......方雖中病，而煎法失度，葯必無效。」而當今臨床，無論是醫生或病家，對於煎煮之法。講究者少，放任者多。先煎者不先煎，後下者亦不後下，「一視同仁」；該包者不包，該單煎者合煮，吃「大鍋葯」；泡服、沖服，烊化、兌服，全不講究。魯莽造次之葯，何能求其有功。再者。文武火候的注意，煎煮時間的長短，對於藥物質量亦有影響；如火力過猛，煎煮時間太長，則虛耗藥力；而火力不足，煎煮時間太短，則藥性難以煎出。由上可見。湯藥的煎煮方法，至關重要，如果煎不如法，結果事倍功半，甚至全功盡棄，既浪費了藥材，更貽誤了病機。怎能不令人深省！因此，根據藥物的不同性質，來確定藥物的煎煮方法，嚴格湯劑的操作規程，以提高湯劑的質量，從而保證其臨床療效，這也是中藥臨床藥學應該研究的內容。
八、掌握服用方法：藥物的服用方法，包括給藥方式，給葯途徑與給葯時間。給葯的途徑方式不同，與藥物吸收的速度有直接關係。因此對治療效果出現的快慢也有直接影響。對於藥物的服用方法都非常講究，如張仲景就從多方面加以了總結，尤其對內服方法總結更為全面。許多方劑之後都注有宜熱、宜溫、宜涼、宜冷、宜緩、宜急、宜早、宜晚說明。後世醫家多有發展，使中藥的用用方法。日益豐富多彩。然而現代臨床用藥方法，甚為單純，劑型多為湯劑，給藥方式則以口服為主，時間則多為早晚服用，對於劑型的選擇，服用的方式，時間的間隔等，甚少講究。須知這些內容都與藥效的發揮關係密切。以服用時間為例，如果選擇得好，少量藥物即可收到顯著的療效。古代醫家在服用時間的選擇方面，給我們留下了豐富的經驗，諸如順應四時的陰陽消長；應用晝夜的臟腑氣機出入；以及掌握疾病發作時間與傳變規律等，來選擇藥物的服用時間，這樣就有利於提高機體的抗病機能，調整機體的機能活動，減少藥物的不良反應，以提高藥物的治療效用。現代創立了一門新學科。稱之為「時辰藥理學」，進一步說明擇時服藥是有科學依據的。再者，掌握服用的方法。也值得充分重視。如發散的方葯宜熱服；清瀉的方葯家冷服；發汗藥服後宜以熱粥，被覆助汗；祛寒壯陽之品，熱服以助葯勢等，都有一定道理。至於新的給藥方法，如離子導入、穴位注射等。亦與藥效的發揮有密切關係，值得深入研究，探索其科學機理，以掌握其科學規律，提高藥物的臨床療效。
九、了解服食禁忌：藥物與食物相配合，既有有利的一面，也有不利的一面。如能切合病情，應用得當，就能促進療效；相反如配合不當，則會增加病人痛苦。因此，了解各種藥物的服用禁忌，也是臨床用藥的重要一環。歷代醫家在用藥禁忌方面，也積累了許多經驗，諸如配伍禁忌，病情禁忌，妊娠禁忌，服食禁忌等，都有不少記述。現代臨床用藥，在配伍上，除「十八反」、「十九畏」之外，其它「反畏」之品，相惡、相殺之葯，全然不究，妊娠禁忌、服食禁忌等方面，更少了解。這些情況不能不是當前臨床療效下降的因素之一。中醫的配伍禁忌、妊娠禁忌等內容比較簡單，一般本草和中藥書籍都有介紹，這裡就不再贅述。但在飲食禁忌方面，中醫臨床是比較強調的，這也是中藥臨床運用中的一大特點。飲食禁忌在民間稱為禁口，或叫「忌口」。大體有兩類，即一般性禁口與特殊藥物的忌口與前者指服所有藥物必須注意飲食；後者指服用某葯禁食某些食物等。藥物與食物的關係處理得好，就能促進療效。這早在《內經》中已有論述，如謂：「毒藥攻邪，五穀為養，五果為助，五畜為益......」，即指此而言，後世醫家也很注意飲食調養與藥物治療的關係。如果飲食不當，不僅影響藥效；甚至可以發生中毒。本草中有關此類記述頗多。這些內容也有待我們給以科學地闡明，因而也應列為今天開展中藥臨床藥學研究的內容。
十、注意葯後反應：凡屬藥物，皆有偏性，以偏救偏，是中醫治病用藥的根本點。張景岳說：「葯以治病，因毒為能。」這裡的所講的「毒」。實際上也是偏性。既然是以偏糾偏，就難免不出現不良反應，所謂「葯弗瞑眩，厥疾弗瘳」，就是指此而言。因此密切注意觀察其葯後反應，對於防止毒副作用的產生，是非常必要的。對於這一點，張仲景給我們樹立了很好的板樣。如在他的《傷寒》《金匱》各方後注釋中，記述了許多寶貴經驗。既注意注意服藥後的藥性反應現象，同時也根據不同的反應，及時作出相應的處理。在觀察方面，既注意患者的神情反應，如謂「其人如冒狀」；也注意到機體排泄物的情況的觀察，如汗出、嘔吐、瀉下、下血、小便等的性狀。通過這些觀察，來判斷藥物的療效，決定下一步採取的措施。後世醫家對於葯後反應也是嚴密注視的。然現在有些臨床醫生，不太注意葯後反應的觀察。尤其在應用毒劇藥物時，往往事先不予詳細交待，出現反應後又張惶失措，以致引起嚴重的醫療事故。注意葯後反應，不僅是醫生觀察療效的關鍵，判斷病情的重要依據；同時也是觀察分析藥物功能的可靠依據。醫生根據葯後的不同反應，及時採取相應措施，也是防止毒副反應或中毒發生的重要一環，因此開展葯後觀察，是開展中藥臨床藥學研究的一項非常重要內容。
以上就當前開展中藥臨床藥學的現代研究談了一些看法。涉及的面比較廣，這十個方面，每一項可以作一個專題討論。本文僅作了概要性的淺述，還不很全面，討論也還不夠深入，敬祈同道們指正。
一九八五年十一月 於湖南中醫學院中藥系
發表於《湖南中醫學院學報》1986年第四期
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