陸廣莘：辨證論治、生生之道的科學精神

06-28

近來提出中醫學科建設的問題，在進行中醫學科現代化建設當中，重要的問題就是應該從近百年來的跟蹤、模仿的階段，進入到自我創新的階段；中醫學科自身的現代化建設，其中的誤區就在於對辨證論治、生生之道的誤解。

既往認為，「證」是疾病全過程某個階段的本質，而「病」是反映了疾病全過程的本質。所以把「證」從屬於「病」下面的一個分支。

中醫有個百年冤案，就是說「中醫不科學」。

20世紀初，梁啟超、陳獨秀、胡適都認為中醫不科學，之所以說中醫不科學，就是因為中醫治病不是針對靶點的。20世紀的醫學認為，疾病的治癒是靠化學藥物的直接對抗而完成的，即消除病因、去除病灶的方法才是科學的。中醫不能對藥物進行分析，不了解藥物的化學成分，由此得出結論—中醫是不科學的。

那中醫的愈病之理究竟是什麼呢?就是靠辨證論治，靠人的生生之氣。目前仍然有不少中醫界人士認為「辨證論治」就是尋找疾病的本質，事實果真如此嗎?恩格爾指出:生物醫學模型已成為一種文化上的至上命令，即它現在已獲得教條的地位，把主張建立更為有用的醫學模型的人，視為異端。

發展中國家在進行醫學現代化建設的時候，西方醫學已經取得了教條的地位。中醫界不少人認為，中醫的辨證論治也是科學的，所以要使「辨證論治」向現代醫學科學靠攏，才能使之真正科學化，也就是求疾病的病因、病性、病位。

所以，今天要談談辨證論治，生生之道的科學精神。

辨證論治，生生之道並不是某個人發明的，而是我們先輩集體智慧的結晶。《漢書·藝文志》歸納:「方技者，皆生生之具」。即:中醫藥是作為對人的生生之氣的生命活動、生存、健康發展服務的方法、技術、工具。因此中醫是一門管理學實踐，中醫完全可以把自己命名為生命實踐的智慧者，其對象是生命，是對生命的一種實踐。

生命科學是認識生命怎麼來的，其認知方向是向後的，我們所說的西方科學思維方法，其認知方向是向後、向下、向外的。但中醫所考慮的問題應該是此現象想幹什麼，想實現什麼功能，到哪裡去，由誰發動等問題；其認知方向是向上、向內、向前的功能目標動力學。

現代科學起源於古希臘文明，現代科學通過化學分析、物理實驗來回答物質之間的因果關係，這是一種線性關係；但中國的古代賢者沒有通過實驗的過程，而是通過觀察得出結論，同樣解決了問題，這是為什麼?

現代科學描述物質世界的因果關係，其兩個「因」是:刺激因和結構因。刺激因就是指病因，而結構因是指病理和病位。中國的學問也講求兩個「因」，即動力因和目的因。動力因就是此現象是由誰發動的；目的因就是指它想幹什麼，到哪裡去。

醫學實際上是研究健康和疾病的，研究人的生命活動的健康和疾病之間的行為現象的功能目標動力性行為。臨床上見到的發熱是如此，嘔吐也是如此。如果我們也像現代醫學那樣去求疾病的病因、病理、病位的話，方法就不同了，就變成了微觀實體本質論。

在此，我要說的問題，就是要給醫學定位，尤其是要給我們中醫學定位。如果我們不能解決人的健康和疾病之間實踐的問題，那麼，你就是有再多的實驗，再多的認識，在臨床上也不能真正解決問題。理由就是:後下外的認識，怎麼能夠有效地指導前上內的實踐呢?後下外的物質科學認識，能有效指導前上內的生命實踐嗎?

辨證論治究竟是什麼?這是個科學問題，是辨證論治的邏輯起點和核心概念的問題。辨證論治的「證」，從20世紀50年代開始，有多種的爭論:有說「證」就是外觀病象的總稱，即四診的對象；也有說，辨證論治也是求疾病的本質，即此「證」就是疾病的「症」。

這陷人了一個誤區:醫學的對象只能是疾病，因而只能治療已病之病，按照中醫學的觀點，這隻能算是「粗工」、「下醫」了；而「未病之病」、「欲病之病」由於沒有病象，就不用理了。如此，就把中醫一下子降到了疾病醫學的水平上。

再後來，又把辨證論治的「證」推到成為一個診斷結論的證。診察對象的證，這是客觀的，是對象，經過我的診察，我的判斷的證，稱為「斷」。這也是求疾病的本質，即疾病的病因、病位、病性和病勢嗎?如此下去，我們的中醫學教育不是在不斷地培養新的中醫反對者嗎?

現象是可以觀察到的，而倒過來本質是看不見摸不著的。中醫的診斷，要求從「粗守形」到「上守神」；「形」可觀察到，即「診」，要求由「形」上升到「神」，也就是「斷」。而現代醫學要求的理論，必須在「形」上做文章，並且認為越是微觀的東西越能反映本質，這是生命科學的追求，還是醫學的追求?

因此，上升到「神」就是思維的結果，而這個「神」是什麼?中醫認為:陰陽者，神明之府也；治病必求於本。神明是什麼?是調節，是調節某個東西嗎?不是。它可能是個調節因子或某個調節機制。調節需要思維的把握，所以，我們診斷學上的最大誤區就是把診等同於斷，尤其是按照現代醫學的要求，把「斷」也拉到「診」上來，把你的

「神」拉到可觀的現象來，把你的本質拉到現象可觀察上來。那麼，其結果就是以「一」觀之，結果就是以「物」觀人，把人降低到物的層次上。

第二個誤區就是在臨床上把斷歸結到證的客觀檢查指標上，以客觀化、量化、標準化，就象對待物質世界那樣去對待生命現象，而無視心理和社會因素對人的強大影響。

「證」就是天人之際里，人和環境的相互作用中，人的生生之氣出現的兩種狀態:一個是健康狀態，一個是疾病狀態，是健康狀態與疾病狀態相互轉化過程中的出入信息。每個生命系統都是主體性開放的自組演化的出入系統，我們可觀察到的，只是生化之宇周圍升降出入的現象，用淮南子的話說，就是「形者生之舍也」。

我們可以觀察到的「形」，是生命體的容器，就是其整體邊界，凡是整體邊界以外的就是環境，是非我；邊界內的是自我，是生命。外界的物質可以通過主體性開放的吸收利用變為自己的東西。這麼一個整體邊界非常重要。

既然生命具有這麼一個整體邊界，使物質信息的出入受到了限制，其出入的信息就是我們對生命體認識的信息場；另一方面，在環境因素的變數上，有養生因素，有致病因素，也有治療因素；在狀態變數上，有療效反應，有病態反應，也有藏象的反應。然而，我們往往只是認為辨證論治的「證」就是病狀的症，即觀其脈證的「證」，這是一

類；第二類就認為是病態反應的「證」；甚至有人說，沒病就沒有「證」，這種觀點是:證不是從人而生，而是證隨病生，這僅僅是認識了疾病的證。

比較準確地說，中醫的證就是狀態變數，是功能態，是機體的反應，這就是第三個層次。比較地進步了。但忘了一點，這些反應是什麼刺激的反應?這是輸人端的東西，是看不見，摸不著的，這就必須問診。

所以我們問診所診察的證，是輸入信息，其輸人端是相應的養生因素和治療因素。四診從「觀其脈證」到「視其外應」，通過「視其外應」來進一步掌握辨證情況，所以說在診察中問診是極為重要的。對於臨床上的理化檢查結果，不能過度迷信，應該緊密結合臨床。

因此，中醫的「證」是天人之際中，人的生生之氣，健病之變的證據。養生同樣也要辨證。

對於辨，從收集到的信息，你必須思辨，思辨的過程也就是實事求是的過程。我們說中醫辨證論治的科學性，第一點就是具體問題具體對待分析。第二點，為了這個要求，必須從對象的層次和關係的實際出發，從什麼實際呢?是從人的這個對象的層次和他的具體關係出發，那麼這個層次就是「究天人之際」，就是這個人與其生活的環境，而並非是實驗室中細胞和分子的關係。第三點，在此基礎上，才能實事求是。我們為了滿足於具體問題具體分析對待，必須從對象的具體層次和具體關係的實際中出發，才能真正做到實事求是。

因此中醫的診斷思想是向前、向上、向內的功能目標動力學實踐，中醫就是把對象看成是目標動力學系統，陰陽就是功能目標動力學系統。這就是在生命的層次上，在信息層次上，在調節的層次上去理解生命，理解健康，理解疾病。

中醫學科建設中的學和術，決定了你怎麼對待中醫學實踐這個對象，是抱著什麼樣的診斷思想。如果我們中醫群體治療疾病也像現代醫學那樣採取對抗療法，中醫的學科發展會有希望嗎?這是缺乏學科自信的表現，也是難於取得成果的原因。

對中醫學科缺乏自信的人，能從事學科建設嗎?因此，辨證論治不能劃分成為辨病論治下面的一個分支，這易陷人角色錯位和主體缺失的誤區。角色錯位和主體缺失往往導致後繼乏人，缺乏實踐主體的中醫，缺乏用中醫診療思想來解決疾病的實踐主體，學科建設就存在一個關係生死存亡的問題。

目前中醫學萎縮了，根本問題是中醫學術界必須能說清楚我的實踐對象是什麼，對實踐對象的診療思想是什麼，然後我的方法是什麼，我的理論是什麼。我們的實踐對象是「天人之際的健病之變」，

就是人和生存環境的相互作用中，人的生生之氣的疾病和健康兩者相互轉化的過程。

中國的學問是「道」，其認知方向是前、上、內的，向前就是目標，向上就是追求整體功能，向內是尋求內在動力，這與現代科學的認知方向是相反的，這給我們什麼樣的啟示呢?想一想，這後、下、外的知識能充當前、上、內的實踐的指導者和評價者嗎?能回答其原理嗎?如果不以主人翁的態度去對待，中醫學科能健康發展嗎?

中醫學的診療思想:「養生治病必求於本」在兩千多年前已確立，為什麼近百年產生爭論?就是因為現代醫學已成為至上命令，以科學自詡，所以認為中醫不科學，需要向現代醫學靠攏，而產生了種種誤區。

中醫學科建設的核心就是實現實踐主體的主體意識，實踐主體對實踐對象的主動性，實踐主體對學科的信念，如果你丟失了這些東西，談何學科建設。

因此，中華民族的振興要從外生性的跟蹤模仿轉變成內生性的創新發展，使得我們能把外來的東西消化後為我所用，開風氣之先的人，首先有自信。中醫學科建設的基本、核心問題有對象的問題，方法論的問題，有對問題重新認識的問題，更重要的是不要造成主體缺失。這是我們應該切記的。

本文選自中國醫藥學報2004年第19卷增刊

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