《傷寒論》少陰病篇條文組合的辨證意義

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　　《傷寒論》少陰病篇的條文，粗略一看，每條各自行事，似乎雜亂無章。經熟讀深思，反覆研究之後，便覺原著思路清晰，章法宛然，其中陰陽對偶，經臟類比，表裡、寒熱、虛實、營衛、氣血互相對照，彼此鑒別，層次分明，條理不紊。在一定程度上體現了張仲景的辯證法思想和辨證論治的理論與實踐。為此，本文試以對少陰病篇條文的剖析為例，來說明《傷寒論》條文組合的重要辨證意義，幫助初學者舉一反三，進而對原著其他各篇的條文順序和條文之間的關係深入進行探索，仔細玩味，體會其著述之匠心，真正把書中辯證法思想和辨證論治的方法學到手。　　

(一)

　　《傷寒論》辨少陰病脈證並治全篇，共有條文45 條，即從第281條至325條*。其中第281條至300條，闡述了少陰病陰陽俱虛而以陽虛為主的辨證綱領；少陰病陰陽兩極轉化的特點；以及治療禁忌，生死預後的判斷等。這二十條，是少陰病篇的總論部分，有指導全篇的作用。　　少陰病，以手足少陰心腎的病變為主。心腎為人體陰陽之根，心為火臟，腎為水臟。邪傳少陰，則陰陽皆虛，水火不足，上下交通受困。但本論以寒邪傷陽的病變為論述重點，所以少陰病則以陽虛陰盛的病證為論述重點。根據這一特點，開篇第1條即以「脈微細，但欲寐」作為少陰病的脈證提綱。脈微為陽虛，脈細為陰虛，然「微」在前而「細」在後，體現了雖然陰陽兩虛，而突出以陽虛為主的精神。陰陽既然兩虧，心腎水火必然不足，況陽氣既虛而陰邪必盛，陽主寤而陰主寐，故其人精神委靡，神情淡漠，昏昏沉沉，即所謂「但欲寐」。「脈微細，但欲寐」作為少陰病的辨證綱要，可以說是對少陰病脈證的總概括。第282條接上條提綱脈證，補充了少陰陽虛受寒，抗邪無力，欲罷不甘，欲卻不能，而見欲吐不吐，心煩不安等證。陰寒內盛，火不暖土，又見下利清谷；陽不化津，液不上承，則見口渴而引水自救。此證口渴與心煩，頗似陽熱之證，然從小便色白而不赤一證，則知少陰有寒而並非有熱。本條突出了少陰陽虛，氣化不行，與上條脈證相合，以見少陰為病，有熱上寒下之特點。　　少陰為病，非亡陽即傷陰。所以在提綱脈證之下，第283條論寒盛亡陽，而第284條則論火氣劫陰。兩條並列排比，以見陰陽並重之義。太陽與少陰為表裡，少陰之陽則是太陽之氣的底面，二者如唇齒之相依。第283條脈陰陽俱緊，而反有汗出，乃是體陽素虛，少陰之陽先衰於內，所以一旦太陽感寒，則往往唇亡齒寒。寒盛傷陽，腎陽愈虛，致使陽虛不能固表，而見汗出。又因寒邪仍盛，故其脈緊而不微。第284條論火劫強汗，以致少陰陰傷熱留。陰虛則見小便難，熱留上擾於心則生譫語。兩條對照來看，闡述了少陰病既可寒盛亡陽，亦可熱盛傷陰。亡陽則寒，傷陰則熱，兩極轉化，便是少陰為病的規律。　　第285條和286條，論少陰病的治療禁忌。太少「兩感」證，雖可溫經發汗，但如見沉細數或沉微無力之脈，乃是少陰里虛為主，正氣不足，當禁用麻黃之屬發汗；若少陰陰液被燥熱所灼，雖可急下救陰，但如其人尺脈弱濇，也屬少陰里虛為主，津虧血少，當禁用大黃之類瀉下。此處論禁汗、禁下兩條，便為後文的太少兩感之可汗、中陰溜腑之可下，設下了伏筆，使人能有所區分與鑒別。　　第287條至293條，論少陰病陽氣恢復的「自愈」、「欲愈」、「欲解」等病機。概括說來，如在少陰陽虛寒盛諸證中，漸現手足溫、時自煩、欲去衣被；或一身手足盡熱等象；或在陰證中而又出現陽熱之脈，這是陰寒趨於退卻，陽氣逐漸恢復的佳兆，病證向愈。正如柯韻伯所說:「陰症見陽脈者生」，「陰病見陽症者可治也」。所謂「可治」，乃指比較易於治療，預後較好。　　第294條至300條，論少陰病陰寒重證及其預後。第294條論強發少陰之汗，導致陽氣亡於下而厥，陰血動於上而見口鼻或目出血，是謂下厥上竭，屬誤治危候，故說「難治」。所謂「難治」，是證情較重，治療較困難，預後較差的意思。第295條描述少陰病見惡寒，身踡而利，手足厥冷等一派真陽衰微、陰寒特盛的證候，看不到陽氣恢復的徵兆，故曰「不治」。所謂「不治」，是病勢沉重，在當時的醫療條件下，治療常感無能為力的意思。第296條至300條皆論「死」證。少陰吐利，躁煩，四逆，為陰寒極盛，虛陽欲脫；下利止而頭眩，時時自冒，為陰竭於下而陽脫於上；四逆，惡寒而身踡，脈不至，不煩而躁，為陰寒極盛，陽氣已絕；息高，為腎氣絕於下，不能潛納而氣脫於上；或少陰病，陽衰陰盛，遷延五六日而見自利，復煩躁不得卧寐，為陰盛陽脫，正不勝邪。這些證候，多屬陰陽離絕，陽氣外亡，證勢險惡，病情危篤，治療十分棘手，尤其是在張仲景當時的醫療條件下，往往難以挽救，故稱「死」證。然對於論中所謂「不治」之證與「死」證，我們不能拘泥於文字而輕易放棄治療，使患者坐以待斃。特別是在今天的醫療條件下，如果通過積極救治，或可使「不治」之證為可治，使「死」證為不死。　　第294條至300條，和前一組條文即第287條至293條對照聯繫起來看，皆論少陰病的預後。由「自愈」、「欲愈」、「欲解」、「可治」、「不死」，到「難治」、「不治」，以及「死」證，病情由輕到重，救治由易到難，層層深入。既體現了少陰病危重證之多，也反映了少陰病病情發展之快，從而啟示醫者，對於少陰病的處理，要做到見微知著，防患於未然，救治及時，勿失病機。若待危象畢露，縱有現代醫療手段，也會倍感困難而且預後也較差。還可以看出，少陰病的預後如何，往往取決於陽氣的盛衰。凡陰證之中見陽證、陽脈者，預後多佳；凡陰寒獨盛、陽氣難復，或陰陽離絕，陽氣外亡者，預後多差。對照之下，以見少陰病重在陽氣的意義，故醫者在處理少陰病時，應以扶陽為要，而對人體之真陽，更忌恣意戕伐。　　

(二)

　　總論以下諸條，屬於少陰病的各論。原著採用了由表及裡，從淺入深的分析方法，以第301條的少陰傷寒證治開頭。少陰傷寒，也稱太少「兩感」之證。為素體陽虛，復受外寒而致，其證外涉太陽，內連少陰。雖為少陰病之初始，但已關真陽虛損，亦不可等閑視之，而應積極治療，可用溫經發汗之法表裡兩治。若兩感之初，陽虛不甚，可用麻黃細辛附子湯溫經發汗；若病已二、三日，陽虛漸重，則選用麻黃附子甘草湯扶陽微汗；若陽虛進一步加重而見微脈，此時雖有表證，亦不可發汗了，這已在第286條有明言指出，而應先溫其里。俟里陽已復，表證仍在者，方可解表。　　以上論少陰病的可汗之證，後世醫家有的則直稱其為少陰表證。太陽主表，陽明主里，少陽主半表半里，三陰統屬於里，這是指六經病中各經為病的主要方面而言。實際上，六經辨證既然都以其特定的臟腑經絡的病證為分證基礎，則每經為病就都可有表、里、寒、熱、虛、實，也即陰陽兩個方面為病的演變問題。所謂太陽主表，乃指太陽病的主要方面是表證，但並不意味著太陽病只有表證而無里證，而太陽腑證的蓄水證、蓄血證則正是里證。陽明主里，乃指陽明病的主要方面是里熱實證，但並不意味著陽明只有里熱實證而無經表之證或里虛寒證，而葛根湯等則是治療陽明表證，吳茱萸湯則是治療陽明裡虛寒證的方子。少陰病的主要方面，雖然是以里虛寒證為主，但少陰也有表證，也有可汗之法。原著把麻黃細辛附子湯證和麻黃附子甘草湯證列於本篇各論之首，正是由表入里、層層深入的寫作方法的體現。　　少陰里證，又有寒熱之分。第303條為少陰火證。少陰心腎，一火一水，水虧則火旺，陰虛則陽亢。火旺陽亢，陰不斂陽，必見心中煩，不得卧寐等證，治用黃連阿膠湯育陰清熱，瀉南補北。第304條與305條論少陰寒證。少陰陽虛，溫煦失司而生外寒，則見背惡寒，手足寒，身體疼，骨節痛，脈沉等證，治用附子湯溫經益氣祛寒。這三條，先論陰虛有火，後論陽虛有寒，互相對照分析，加強了辨證論治的效果。　　腎司二便，故二便失調之證，每與少陰有關。由下利而論，少陰病下利，有氣寒和血寒之異，也有虛寒和虛熱之分。第306條與307條，論少陰虛寒，腎氣不固，下焦不約，致使大便滑脫不禁。且病久傷氣，氣不攝血，而見下利便膿血之證。治用桃花湯固澀止利。第308 條則論少陰陰虛有熱，熱灼陰絡，而見下利膿血等證。治用針刺，以瀉其熱。　　少陰虛寒，不僅可影響中陽不運而見下利，也可致胃寒氣逆而見嘔吐。第309條則是在緊接上文下利證治之後，論述少陰病吐逆的證治。原文雖以吐、利並列，然所用之吳茱萸湯，本是治療吐逆為主的方子，故知本證仍以吐逆為主。其病即因少陰陽虛，胃家氣寒，濁陰上逆之所致。　　第310條至313條，論少陰咽痛證治。少陰經脈循喉嚨，挾舌本，當少陰之熱循經上擾；或風寒之邪閉塞經脈；或少陰陰火(虛火)循經上沖，都可導致咽喉疼痛。故設豬膚湯、甘草湯、桔梗湯、苦酒湯、半夏散及湯等，用治少陰諸咽痛證。本篇的咽痛證，是少陰病的一個特殊情況，也可看作是少陰病的經證。　　與經證相對的，便是臟證。第314條至317條論少陰臟虛寒化證，是寒邪傷陽的證候，也是少陰病的主要證候。第314條論陰寒內盛，陽虛且抑，火不暖土，而見下利、脈微等證。治用白通湯破陰通陽，祛寒止利。若病情進一步發展，因利久而傷陰，則可見第315條所述的下利不止，厥逆無脈，乾嘔，心煩之證。此時不僅陰陽雙虛，而且陰陽也互相格拒，使陽氣不得下潛。治用白通加豬膽汁湯陰陽雙補，從陰引陽。此類陽衰下利諸證，是少陰臟寒的常見證。另外，少陰為水火之臟，其陽氣虛衰之後則每易動水。第316條即述少陰陽虛，不能制水，致使下焦水邪上泛諸證，治用真武湯扶陽鎮水，攻補兼施。真武湯與白通湯雖都為少陰陽虛而設，也都以附子等溫里回陽之葯為主；但真武湯用茯苓、白朮、生薑以祛水邪；白通湯則用蔥白以通陽破陰。真武湯治陽虛水泛；白通湯治陽虛且抑。白通湯證若換用真武，不僅無通陽之效，且方中白芍反有斂陰之弊；真武湯證換用白通，則無祛水鎮水之能。故兩方各有所專，不能濫用。若少陰陽衰進一步加重，則可能發展成為第317條的陰盛「格陽」或陰盛「戴陽」證，出現下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕或脈不出，以至里寒外熱，身反不惡寒，其人面色反赤等證。此時陰來迫陽，陽氣離根，陽虛尤甚，故用通脈四逆湯回陽救逆，以力挽殘陽為要。以上四條，論少陰陽虛寒化證，雖皆有下利，但都屬氣寒而血未寒，這又可同第306條、307條的由氣及血、血寒下利膿血之證，互相對照鑒別。　　以下五條論少陰陽郁作厥、水結煩渴、燥熱劫陰等證，和少陰里虛寒證相比較，則有偏熱、偏實的不同。　　第318條論肝鬱陽抑之四逆散證。肝腎同源，其發病也常有內在聯繫。由於肝失疏泄，致使腎陽內郁而不能外達四末，則見手足厥冷；肝鬱乘脾則見腹痛泄利、下重；上侮肺金則見咳嗽；累於心則見心悸；三焦之氣因之不利，則見小便不利。此證之四逆與上條通脈四逆湯證陽虛不能溫煦肢末之厥逆，證似而病機不同。此因陽郁而致，故後世對本證有陽鬱熱厥，或氣鬱作厥之稱。治用四逆散舒肝和脾，宣達郁滯，啟動下焦腎中陽氣，以復其厥。　　第319條論少陰陰虛有熱，水熱互結證治。陰虛有熱，心腎不交，證見心煩不得眠；水熱互結，氣化不利，證見小便不利、煩渴。治用豬苓湯利水育陰清熱。本證與第316條陽虛水泛的真武湯證同屬少陰水證，然一寒一熱，遙相對應，辨證之義，自在言外。　　第320條至322條，論燥熱劫陰的少陰急下證。因原文有三條，故後世注家多稱謂少陰三急下證。可見自利清水色純青，心下必痛，口燥咽干，腹脹滿，或不大便等證。有的注家認為，此證屬於中臟溜腑，臟燥傷陰，為少陰熱實證，因此與前述少陰虛寒證前後呼應，對照發明。實際上少陰三急下證與陽明病篇所述的三條急下證的本質是一致的，都是燥屎逼迫津液下滲、燥熱灼傷下焦腎陰的病證。從陽明而言，其燥熱不除，則下焦陰液將竭，故須急下以存陰；從少陰而言，其陰液枯涸乃因陽明燥熱所灼，欲救陰液，亦須急下。兩組急下證互相補充發明，目的都在於保存津液，不致因下焦陰竭液涸而導致死亡。　　論少陰熱證應急下之後，第323條又論少陰寒證應急溫。急下為存陰；急溫為救陽。急下與急溫互相對應，存陰與存陽同等重要。正如陳修園所說:「或下或溫如救焚溺，宜急不宜緩也」。在此再次強調了臨床處理少陰病，無論寒熱，都要積極主動，或溫或下，當機立斷，不可因循觀望，一旦陽亡液竭，常常不可收拾。　　第324條論胸中痰郁的可吐之證，和陽虛有飲的可溫之證。二證雖都與少陰陽虛有關，但前者陽虛飲停，聚而為痰，寒痰留飲郁阻胸中，邪已成實，不用吐法則實邪難去，故因其高而越之，用瓜蒂散涌吐在上之痰實，為治標之法。後者為少陰陽虛失運，飲氣留擾膈上，雖有飲邪，但尚未聚結成實。故治用四逆湯，取溫化之意。溫少陰即可補胸陽，陽氣得運則飲氣自化，為治本之法。前後兩證虛實有別，治療也攻補各異。　　本篇最後一條，即第325條，補充了急溫少陰之陽的灸法。少陰陽衰，治應急溫，然急溫之法，以「灸」較為方便而易行。臨床每遇少陰嘔、利、汗出，陽衰欲脫之證，可先灸神闕、氣海、關元或百會等穴以急扶少陰之陽，然後方容煎煮湯藥而進一步治療。由於灸法的補充，更顯示出少陰急溫回陽應該刻不容緩，用本條收尾，確有「畫龍點睛」之絕妙。　　以上各論共二十五條，由表及裡，由寒及熱，由上及下，由氣及血，由利及嘔，由經及臟，由陽衰及鬱熱，由寒水及水熱，由虛寒及熱實，由急溫及急下，由藥物治療及刺、灸法的運用，綱目分明，條理清晰，前後呼應，對比鑒別。條文編排組合之間滲透了辯證法的思想，體現了辨證論治的精神與方法。　　《傷寒論》一書，其他篇章也大致和少陰病篇一樣，其條文排列次序和編排組合也都包含了一定的辯證法思想和辨證的意義在內。們由於歷史條件所限、何況現存的《傷寒論》又是經過西晉王叔和編纂整理的，其間顛倒舛錯在所難免。因此其條文之間的組合與聯繫也並非天衣無縫，無懈可擊。儘管如此，其主要篇章終不失仲景原意，從其字裡行間仍可窺見仲景組文之用心。因此，對初學者來說，在基本了解了《傷寒論》辨證論治的大綱大法之後，如能再深入學習原著，特別是注意研究一下原著條文與條文之間的關係，對探討仲景的辯證法思想，提高臨床辨證的能力，或許有所裨益。管窺拙見，僅供參考。