頸椎橫突和棘突的形態學特徵及在頸部推拿定位中的臨床意義

頸椎橫突和棘突的形態學特徵及在頸部推拿定位中的臨床意義頸椎旋轉手法眾多，但無論是採用何種旋轉手法，它作用的對象都是頸椎，都必須在手法治療之前確定所要推拿的頸椎節段，但是在以往的文獻中並沒有具體介紹如何確定所要「複位」的節段。但多數是以摸清楚棘突作為推拿的定位依據，少數是以橫突作為依據的。C1橫突很容易摸清楚，而其他頸椎橫突則很難摸清楚，摸到的多半是小關節，但其棘突位於皮下，很容易摸到。C7棘突很長，但在分叉後的部分則非常短，不象其上節段棘突分叉那樣明顯。C2和C7可以分別作為頸部推拿的定位標誌，在應用手法治療之前必須要分清是由先天性頸椎棘突分叉所致棘突偏歪還是由頸椎偏移所引起的棘突偏歪。寰樞小關節不對稱： 手法觸診的意義背景資料：雖然一些研究人員已經提出人體解剖結構與正常和異常功能之間的關係應該進行評價，但是所做的研究仍無結論；研究設計：在6具人體的頸椎上，證明模擬觸診力所致的寰樞椎位移。目的：評價對活動受限頸椎關節進行運動觸診的可靠性以及相關的臨床意義。方法：截取寰樞關節，清除韌帶和肌肉，以牙托粉包埋。沿內向外軸線施加力，用攝象機記錄實驗標本在三維空間上相互垂直的三個軸的位移。利用X線平片和一具支架儀來獲取樣本的幾何形狀和不對稱情況。結果：每具都表現出各自的運動特徵和不同程度的不對稱性，力—位移關係的不對稱和不連續是由於解剖結構的不對稱所致，這可能是自然現象。結論：不對稱性的關節解剖結構是很常見的，它由此引起不對稱的關節動力學特徵。因此，臨床醫生試圖以頸椎的運動觸診法來評價關節的運動特徵，可能會誤導治療。而觸診時所感覺到的關節活動受限是手法觸診時有可能非常容易感覺到的。對於脊柱觸診來講，這是一個非常有用的指征。臨床醫生在應用觸診之前必須要分清由脊椎固定所引起的頸椎關節的不對稱性運動和由頸椎關節解剖不對稱所引起的不對稱性運動。鉤 突鉤突為滑膜關節；是為了適應頸椎直立所產生的應力出現的；C56的鉤突較大，C7最小；鉤突多呈橢圓形，少數為三角形；C5的有效切應力最大；椎間盤退變後，鉤突關節與上位椎體接觸更為緊密，為應力集中區；鉤突的功能是阻擋椎間盤向外突出；如果鉤突斜度過大，可向外使橫突孔狹小。頸椎間隙狹窄和椎間孔的大小在16具頸椎的解剖樣本上採用計算機輔助模擬C4-5、C5-6和C6-7椎間隙狹窄，以確定椎間孔橫切面與頸椎間隙狹窄之間的關係。與正常椎間孔面積相比，發現：椎間隙狹窄1mm，椎間孔的面積就會減少20%-30%；椎間隙狹窄2mm，椎間孔的面積就減少30%-40%；椎間隙狹窄3mm，椎間孔的面積就減少35%-45%。研究發現，在椎間隙不同程度的狹窄後，椎間孔現存的橫切面有顯著的統計學差異。椎間隙狹窄後所導致的神經根在椎間孔內受到壓迫的這種情況不能被忽視。採取適當的措施來維持椎間隙的正常高度是必要的。椎間孔的大小與椎間隙的寬窄直接相關。椎間隙的垂直高度減少3mm時常伴有比較嚴重的神經管狹窄。主要的韌帶結構椎弓間的韌帶有：成對的黃韌帶、橫突間韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶；前縱韌帶後縱韌帶寰椎橫韌帶、翼狀韌帶、齒突韌帶、覆膜黃韌帶從C2開始至腰骶間有黃韌帶橋連結於相鄰的椎板間；始於關節突的基底部，於棘突根部與對側黃韌帶相續；黃韌帶的纖維與椎板垂直；由於上位椎板的重疊，故黃韌帶也呈疊瓦狀排列；黃韌帶含有大量的彈性纖維，有很好的延伸性。橫突間韌帶橫突間韌帶是位於橫突間的連結，很難與附著的肌腱區別；橫突間韌帶在頸段是較堅韌的細纖維，在胸段與肋間韌帶混雜，而在腰段最為明顯。棘突間韌帶棘突間韌帶是連結於相鄰棘突間的纖維膜，位於一對棘突間肌的內側，該肌為在棘突尖部起止的薄肌；棘突間韌帶的纖維斜行排布，起於上位棘突的基底部，止於下位棘突的骨嵴和尖部。兩側棘突間韌帶之間有明顯的可分離裂隙。棘上韌帶棘上韌帶是連結於棘突尖部的連續的纖維性脊索，見於從C7到骶正中嵴的下端；棘上韌帶的淺層為長纖維，跨越數個節段，深層為短纖維，分布兩三個節段。前縱韌帶前叢韌帶是位於脊柱的腹側面的強壯的纖維束，起自顱骨，止於骶骨；在上頸段，本韌帶最窄，呈索條狀，附著於寰、樞椎和其間的關節囊；向下變寬，在下腰椎，前縱韌帶覆蓋了椎體前外側大部和椎間盤，後與骶前纖維混合；前縱韌帶分為三層，深層纖維只跨越一個節段，中層纖維分布於2-3個節段，而外層纖維連結於4-5個椎體。前縱韌帶與椎體前唇的骨膜連結緊密，而與纖維環較為鬆弛。後縱韌帶臨床意義大於前縱韌帶；同樣起於顱骨，止於骶骨，但位於椎管內；中部纖維從上至下逐漸變窄，而椎管的大小卻增加；本韌帶最顯著的特點是其呈節段性的紡錘形外觀；後縱韌帶不與椎體後部粘連。寰枕和寰樞椎間關節寰枕關節—由枕髁與寰椎的上關節凹構成寰樞關節有：1.寰樞外側關節—寰椎的下關節面與樞椎的上關節面構成，左右各一； 2.寰齒前關節—由齒突的前關節面與寰椎的齒突關節面構成，關節囊鬆弛；3.寰齒後關節—由齒突的後關節面與寰椎的橫韌帶構成，關節囊鬆弛。寰枕間的連結韌帶寰枕前膜—連結枕骨大孔前緣與寰椎前弓上緣之間，韌帶的中部有前縱韌帶移行而變厚；寰枕後膜—連接枕骨大孔後緣與寰椎後弓上緣之間，前面與硬脊膜緊密相連，後面接頭後小直肌，中間有椎動脈和枕下神經通過；寰枕外側韌帶—連結於寰椎橫突的上面與枕骨頸靜脈突之間；連結樞椎與枕骨之間的韌帶覆膜—位於椎管內，寬而堅韌，自斜坡沿齒突及周圍的韌帶下降，於樞椎體的後面移行於後縱韌帶，前連寰椎十字韌帶；翼狀韌帶—為強韌的圓索狀韌帶，左右各一，位於寰椎橫韌帶的上方，起自齒突尖的兩側，止於枕骨髁內側面的粗糙部；齒突尖韌帶—為細小的索狀韌帶，位於兩側翼狀韌帶上緣之間，連結齒突尖與枕骨大孔前緣。寰枕後膜的臨床意義病理：是否會出現攣縮？是否會影響或累及枕大神經等枕下部的組織結構？如果能影響椎動脈，那麼病變的具體部位應該在哪裡？臨床意義：小針刀切割治療的準確性？以及由此帶來的安全性？累及椎動脈的部位應該是在椎動脈溝管。這與有關描述是自相矛盾的。小針刀切割的很可能是頭後小直肌和筋膜等組織結構。寰枕後膜討論和結論：目前的一些療法對病理改變和治療效果的分析是含糊不清的；某種治療方法或手段應該有其相應的適應症；對一種療法或治療手段應該有紮實的理論作為其實施治療的基礎；近年的大體解剖學研究就發現寰枕後膜處的結締組織橋的存在。以往對頸段硬膜與周圍組織間的生理性連結的描述不盡一致。有解剖學報道：在硬脊膜與其後部結構（頭後小直肌）間有附著物（結締組織橋）存在，由於這種解剖結構的存在，在頭後小直肌痙攣時，可通過這種結締組織橋牽拉硬膜，導致了一部分頸源性頭痛的發生。但這種結締組織橋的具體組織結構是何種組織，尚不清楚。有研究針對硬脊膜與項韌帶和枕下小肌群之間的解剖學關係進行了研究。有研究發現在硬脊膜與其後部結構間沒有附著物存在。但是在頭後小直肌深面至寰枕後膜的橫向纖維結構之間有一個結締組織橋存在，並向外延伸加入到椎動脈周圍的血管周圍組織當中。有研究發現在硬脊膜與其後部結構間沒有附著物存在。但是在頭後小直肌深面至寰枕後膜的橫向纖維結構之間有一個結締組織橋存在，並向外延伸加入到椎動脈周圍的血管周圍組織當中。描述頸枕段間隙項韌帶與寰枕後膜間的連續組織結構。這證實了以往對寰枕節段相似連接結構的描述。闡述有關頸枕段硬膜附著物對於了解頸椎的生物力學以及某些頸源性頭痛有一定的幫助。枕頸段的手法治療重點：點按時，應以頭後大小直肌在枕骨上的附著點或C1為主橫突；在寰椎後弓部，特別是在椎動脈溝部，最好避免重手法按壓，以免傷及此段向後突的椎動脈。有關本領域或本主題的基礎和應用基礎研究甚少，希望今後得到加強。枕下小肌群在枕骨的附著研究發現，在椎間隙不同程度的狹窄後，椎間孔現存的橫切面有顯著的統計學差異。椎間隙狹窄後所導致的神經根在椎間孔內受到壓迫的這種情況不能被忽視。採取適當的措施來維持椎間隙的正常高度是必要的。椎間孔的大小與椎間隙的寬窄直接相關。椎間隙的垂直高度減少3mm時常伴有比較嚴重的神經管狹窄。
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