中國急性胰腺炎診治指南(草案)

中國急性胰腺炎診治指南(草案)【編者按】急性胰腺炎發病率呈增高趨勢，而該疾病的病死率仍較高；由於我國地域廣大，醫療水平發展不平衡，因此，有必要制定我國急性胰腺炎診治指南，以進一步規範該疾病的臨床診治。為此，中華醫學會消化病學分會擬定了《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》(下稱《指南》)，並分別於2002年12月20日及2003年3月16日在上海和廣州召開的消化病學分會主任委員及部分常委會議上就此對指南》作了認真的討論，於2003年12月13日在上海召開的全國胰腺疾病學術大會上通過。現予以公開發表，並希望在臨床實踐中不斷加以完善。中國急性胰腺炎診治指南(草案)中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組 急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎症反應為主要特徵，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數患者的病程呈自限性，20％-30％患者臨床經過兇險。總體病死率為5％-10％。一、術語和定義根據國際AP專題研討會制定的AP分級和分類系統(1992年，美國亞特蘭大)和世界胃腸病大會頒布的AP處理指南(2002年，泰國曼谷),結合我國具體情況,規定有關AP術語和定義，旨在對臨床和科研工作起指導作用，並規範該領域學術用詞。 (一)臨床使用術語 1.AP：臨床上表現為急性、持續性腹痛(偶無腹痛)，血清澱粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像學提示胰腺有或無形態改變，排除其他疾病者。可有或無其他器官功能障礙。少數病例血清澱粉酶活性正常或輕度增高。 2.輕症AP(MAP)：具備AP的臨床表現和生化改變，而無器官功能障礙或局部併發症，對液體補充治療反應良好。 Ranson評分<3，或APACHE-Ⅱ評分<8，或CT分級為A、 B、c級。 3.重症AP(SAP)：具備AP的臨床表現和生化改變，且具下列之一者：局部併發症(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分≥3；APACHEⅡ評分≥8;CT分級為D、E級。4.建議：(1)對臨床上SAP患者中病情極其兇險者冠名為：暴發性胰腺炎(fullnillate pancreafitis)，或早期重症AP。其定義為：SAP患者發病後72 h內出現下列之一者：腎功能衰竭(血清肌酐>176.8μmol/L、呼吸衰竭[PaO2≤60 mm Hg(1kPa＝7.5mmHg)]、休克(收縮壓≤80mmHg，持續15min）、凝血功能障礙[凝血酶原時間<70%（或）部分凝血活酶時間>45s]、敗血症(T>38.5℃、WBC>16.0)<109/ L、剩餘鹼≤4mmol/L，持續48h，血/抽取物細菌培養陽性)、全身炎症反應綜合征(T>38.5℃、WBC>12.0)<109/L、剩餘鹼≤2.5mmol/L，持續48h，血/抽取物細菌培養陰性)。(2)臨床上不使用病理性診斷名詞「急性水腫性胰腺炎」或「急性壞死性胰腺炎」，除非有病理檢查結果。臨床上廢棄「急性出血壞死性胰腺炎」、「急性出血性胰腺炎」，「急性胰腺蜂窩炎」等名稱。(3)臨床上AP診斷應包括病因診斷、分級診斷、併發症診斷，例如：AP(膽源性、重型、急性呼吸窘迫綜合征)，AP(膽源性、輕型)。(4)AP臨床分級診斷如僅臨床用，可應用Ranson標準或CT分級，臨床科研用，須同時滿足APACHE-Ⅱ積分和CT分級。(二)其他術語 1.急性液體積聚：發生於病程早期，胰腺內或胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，並缺乏完整包膜。 2.胰腺壞死：增強CT檢查提示無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。 3.假性囊腫：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發生於AP起病4周以後。 4.胰腺膿腫：胰腺內或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。 二、AP病因 AP的病因較多，且存在地區差異。在確診AP基礎上，應儘可能明確其病因，並努力去除病因，以防複發。 1.常見病因：膽石症(包括膽道微結石)，酒精，高脂血症。 2.其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良，藥物和毒物，逆行性胰膽管造影術(ERCP)後，十二指腸乳頭旁憩室，外傷性，高鈣血症，腹部手術後，胰腺分裂，壺腹周圍癌，胰腺癌，血管炎，感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，獲得性免疫缺陷病毒，蛔蟲症)，自身免疫性(系統性紅斑狼瘡，乾燥綜合征)，α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。 3.經臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發性。三、AP病因調查1．詳細詢問病史：包括家族史，既住病史，酒精攝入史，藥物服用史等。計算體重指數。2．基本檢查：血清澱粉酶測定，肝功能試驗，血脂測定，血糖測定，血鈣測定；腹部B超。3．深入檢查：病毒測定，自身免疫標誌物測定，腫瘤標記物測定(癌胚抗原、CAl9-9)測定；CT掃描(必要時行增強 CT)，ERCP／核磁共振胰膽管造影，超聲內鏡檢查，壺腹乳頭括約肌測壓(必要時)，胰腺外分泌功能檢測等。四、AP診斷流程(一)AP臨床表現腹痛是AP的主要癥狀，位於上腹部，常向背部放射，多為急性發作，呈持續性，少數無腹痛。可伴有噁心、嘔吐。發熱常源於急性炎症、壞死胰腺組織繼發感染、或繼發真菌感染。發熱、黃疸者多見於膽源性胰腺炎。 除此之外，AP還可伴有以下全身併發症：心動過速和低血壓或休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔積液的出現與AP嚴重度密切相關並提示預後不良；少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、復視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性惱病表現，可發生於起病後早期，也可發生於疾病恢復期。 體征上，輕症者僅為輕壓痛，重症者可出現腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數病人因脾靜脈栓塞出現門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應併發症所具有的體征。 (二)輔助檢查 1.血清酶學檢查：強調血清澱粉酶測定的臨床意義，尿澱粉酶變化僅作參考。血清澱粉酶活性高低與病情不呈相關性。病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴於血清澱粉酶是否降至正常，應綜合判斷。血清澱粉酶持續增高要注意病情反覆、並發假性囊腫或膿腫、疑有結石或腫瘤、腎功能不全、巨澱粉酶血症等。要注意鑒別其他急腹症引起的血清澱粉酶增高。血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當血清澱粉酶活性已經下降至正常，或其他原因引起血清澱粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測定有互補作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴重度不呈正相關。 2.血清標誌物：推薦使用c反應蛋白(cRP)，發病72 h後CRP>150 mg／L提示胰腺組織壞死。動態測定血清白細胞介素-6水平增高提示預後不良。 3.影像學診斷：在發病初期24-48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態學變化，同時有助於判斷有無膽道疾病，但受AP時胃腸道積氣的影響，對AP不能做出準確判斷。推薦CT掃描作為診斷AP的標準影像學方法。必要時行增強CT或動態增強CT檢查。根據炎症的嚴重程度分級為A-E級。A級：正常胰腺。B級：胰腺實質改變，包括局部或瀰漫的腺體增大。c級：胰腺實質及周圍炎症改變，胰周輕度滲出。D級：除c級外，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單個液體積聚。E級：廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。A-c級：臨床上為MAP；D-E級：臨床上為SAP。 4．建議：(1)必須強調臨床表現在診斷AP中的重要地位。持續性中上腹痛、血清澱粉酶增高、影像學改變，排除其他疾病，可以診斷本病。(2)臨床上不再應用「中度AP」，或「重症AP傾向」。(3)臨床上應注意一部分AP患者從MAP轉化為SAP可能。因此，必須對病情作動態觀察。除 Ranson指標、APACHE-Ⅱ指標外，其他有價值的判別指標有：體重指數超過28kg／m2；胸膜滲出，尤其是雙側胸腔積液：72h後CRP>150mg／L，並持續增高等均為臨床上有價值的嚴重度評估指標。 (三)AP的診斷流程見圖1圖1急性胰腺炎診斷流程圖五、AP處理原則(圖2)1．發病初期的處理和監護：目的是糾正水、電解質紊亂，支持治療，防止局部及全身併發症。內容包括：血、尿常規測定，糞便隱血、腎功能、肝臟功能測定；血糖測定；心電監護；血壓監測；血氣分析；血清電解質測定；胸片；中心靜脈壓測定。動態觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24 h尿量和出入量變化。上述指標可根據患者具體病情作相應選擇。常規禁食對有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者應進行胃腸減壓。在患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復或部分恢復時可以考慮開放飲食，開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清澱粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。 2.補液：補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的液體量。應注意輸注膠體物質和補充微量元素、維生素。3.鎮痛：疼痛劇烈時考慮鎮痛治療。在嚴密觀察病情下可注射鹽酸哌替啶(杜冷丁)。不推薦應用嗎啡或膽鹼能受體拮抗劑，如阿托品，654—2等，因前者會收縮奧狄括約肌，後者則會誘發或加重腸麻痹。 4.抑制胰腺外分泌和胰酶抑製劑應用：生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發揮作用，主張在SAP治療中應用。H2受體拮抗劑和質子泵抑製劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預防應激性潰瘍的發生，主張在SAP時使用。蛋白酶抑製劑主張早期、足量應用。5.血管活性物質的應用：由於微循環障礙在AP、尤其 SAP發病中起重要作用，推薦應用改善胰腺和其他器官微循環的藥物，如前列腺素E1製劑、血小板活化因子拮抗劑、丹參製劑等。圖2急性胰腺炎臨床處理流程圖 6.抗生素應用：對於非膽源性MAP不推薦常規使用抗生素。對於膽源性MAP，或SAP應常規使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗生素的應用應遵循：抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦甲硝唑聯合喹諾酮類藥物為一線用藥，療效不佳時改用其他廣譜抗生素，療程為7～14 d，特殊情況下可延長應用。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細菌感染來解釋發熱等表現時，應考慮到真菌感染的可能，可經驗性應用抗真菌葯，同時進行血液或體液真菌培養。7.營養支持：MAP患者，只需短期禁食，故不需腸道或腸外營養。SAP患者常先施行腸外營養，待病情趨向緩解，則考慮實施腸內營養。腸內營養的實施系指將鼻飼管放置 Treitz韌帶遠端，輸注能量密度為4.187J/ml的要素營養物質如能量不足，可輔以腸外營養，並觀察患者的反應，如能耐受，則逐漸加大劑量。應注意補充谷氨醯胺製劑。對於高脂血症患者，應減少脂肪類物質的補充。進行腸內營養時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，並定期複查電解質、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調整腸內營養的劑量。 8.免疫增強劑應用：對於重症病例，可選擇性應用免疫增強製劑。9.預防和治療腸道衰竭：對於SAP患者應密切觀察腹部體征及排便情況，監測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態製劑調節腸道細菌菌群；應用谷氨醯胺製劑保護腸道黏膜屏障。同時可應用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，儘早恢復飲食或實施腸內營養對預防腸道衰竭具有重要意義。 10.中醫中藥：單味中藥，如生大黃，和復方製劑，如清胰湯、柴芍承氣湯等被臨床實踐證明有效。中藥製劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細胞和中性粒細胞活化、清除內毒素達到治療功效。 11.AP(膽源型)的內鏡治療：推薦在有條件的單位，對於懷疑或已經證實的AP(膽源型)，如果符合重症指標，和(或)有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是MAP、但在治療中病情惡化者，應行鼻膽管引流或內鏡下括約肌切開術。 12.併發症的處理：急性呼吸窘迫綜合征是AP的嚴重併發症，處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質激素的應用，如甲潑尼龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩定血流動力學參數，必要時透析。低血壓與高動力循環相關，處理包括密切的血流動力學監測，靜脈補液，必要時使用血管活性藥物。彌散性血管內凝血時應使用肝素。AP有胰液積聚者，部分會發展為假性囊腫。對於胰腺假性囊腫應密切觀察，部分會自行吸收，苦假性囊腫直徑>6cm，且有壓迫現象和臨床表現，可行穿刺引流或外科手術引流。胰腺膿腫是外科手術干預的絕對指證。上消化道出血，可應用制酸劑，如H2受體拮抗劑、質子泵抑製劑。 13.手術治療：壞死胰腺組織繼發感染者在嚴密觀察下考慮外科手術。對於重症病例，主張在重症監護和強化保守治療的基礎上，經過72h，患者的病情仍未穩定或進一步惡化，是進行手術治療、或腹腔沖洗的指征。