【用藥】細數臨床常用口服降糖藥物 ，各自的特點！

二甲雙胍

目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。雙胍類藥物的主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。許多國家和國際組織制定的糖尿病診治指南中推薦二甲雙胍作為 2 型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯合中的基本用藥。對臨床試驗的系統評價顯示，二甲雙胍可以使 HbAlc 下降1.0%~1.5%，並可減輕體重。二甲雙胍的療效與體重無關。

UKPDS 研究結果證明，二甲雙胍還可減少肥胖的 2 型糖尿病患者心血管事件和死亡。在我國伴冠心病的2型糖尿病患者中開展的針對二甲雙胍與磺脲類藥物對再發心血管事件影響的臨床隨機分組對照試驗結果顯示，二甲雙胍的治療與主要心血管事件的顯著下降相關單獨使用二甲雙胍不導致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或胰島素促泌劑聯合使用時可增加低血糖發生的風險。

二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應。從小劑量開始並逐漸加量是減少其不良反應的有效方法。二甲雙胍的療效不受體重的影響。雙胍類藥物與乳酸性酸中毒發生風險間的關係尚不確定。雙胍類藥物禁用於腎功能不全 [血肌酐水平男性>132.6μmol/L（1.5mg/dl），女性>123.8μmol/L（1.4mg/dl）或GFR<45ml/min]、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術的患者。在造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍。

磺脲類藥物

磺脲類藥物屬於胰島素促泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內的胰島素水平而降低血糖。臨床試驗顯示，磺脲類藥物可使 HbAlc 降低1.0%~1.5%，是目前許多國家和國際組織制定的糖尿病診治指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。

前瞻性、隨機分組的臨床研究結果顯示，磺脲類藥物的使用與糖尿病微血管病變和大血管病變發生的風險下降相關。目前在我國上市的磺脲類藥物主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲類藥物如果使用不當可導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可導致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮。

患者依從性差時，建議每天只需服用1 次的磺脲類藥物。消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量復方製劑。消渴丸的降糖效果與格列本脲相當。與格列本脲相比，消渴丸低血糖發生的風險低，改善糖尿病相關中醫癥候的效果更顯著。

TZDs

TZDs 主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國上市的TZDs主要有羅格列酮和吡格列酮。臨床試驗顯示，TZDs可使HbA1c 下降 1.0%~1.5%。

TZDs 單獨使用時不導致低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯合使用時可增加低血糖發生的風險。體重增加和水腫是 TZDs 的常見副作用，這些副作用在與胰島素聯合使用時表現更加明顯。TZDs 的使用與骨折和心力衰竭風險增加相關。有心力衰竭 [紐約心臟學會（NYHA）心功能分級Ⅱ級以上}、活動性肝病或轉氨酶升高超過正常上限 2.5 倍及嚴重骨質疏鬆和有骨折病史的患者應禁用本類藥物。

格列奈類藥物

為非磺脲類胰島素促泌劑，我國上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐後血糖，可將 HbAlc 降低0.5%~1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其他降糖葯聯合應用（磺脲類除外）。對在中國 2 型糖尿病人群中開展的臨床研究的系統評價顯示，在降低 HbAlc 方面瑞格列奈優於安慰劑及磺脲類藥物，與α- 糖苷酶抑製劑、那格列奈、二甲雙胍、TZDs 相當。

對在包括中國人在內的亞洲2型糖尿病人群中開展的臨床研究的系統評價顯示，在降低HbAlc方面那格列奈的效果優於α-糖苷酶抑製劑，與磺脲類藥物相當，與瑞格列奈和米格列奈相當。在我國新診斷的2型糖尿病人群中，瑞格列奈與二甲雙胍聯合治療較單用瑞格列奈可更顯著地降低HbAlc，但低血糖的風險顯著增加。

格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕。格列奈類藥物可以在腎功能不全的患者中使用。

α- 糖苷酶抑製劑

α- 糖苷酶抑製劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐後血糖。適用於以碳水化合物為主要食物成分和餐後血糖升高的患者。國內上市的α- 糖苷酶抑製劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。包括中國人在內的 2 型糖尿病人群中開展的臨床研究的系統評價顯示α- 糖苷酶抑製劑可以使HbA1c降低 0.50%，並能使體重下降。

在中國人 2 型糖尿病人群開展的臨床研究結果顯示每天服用300mg阿卡波糖的降糖療效與每天服用1500mg 二甲雙胍的療效相當。α-糖苷酶抑製劑可與雙胍類、磺脲類、TZDs 或胰島素合用。

α- 糖苷酶抑製劑的常見不良反應為胃腸道反應如腹脹、排氣等。從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應的有效方法。單獨服用本類藥物通常不會發生低血糖，並可減少餐前反應性低血糖的風險；在老年患者中使用無需調整服藥的劑量和次數，亦不增加低血糖發生，且耐受性良好。合用α- 糖苷酶抑製劑的患者如果出現低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或澱粉類食物糾正低血糖的效果差。

DPP-4 抑製劑

DPP-4 抑製劑通過抑制 DPP-4 而減少GLP-1 在體內的失活，使內源性GLP-1 的水平升高。GLP-1 以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前在國內上市的DPP-4抑製劑有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。我國2型糖尿病患者的臨床試驗顯示西格列汀可降低HbAlc0.70%~0.90%，沙格列汀可降低HbA1c0.40%~0.50%，維格列汀可降低HbA1c0.50%，在對比研究中維格列汀與阿卡波糖的降低HbAlc 的作用相似，利格列汀可降低HbAlc0.68%，阿格列汀可降低HbAlc0.57%~0.68%。

需要特別注意的是，DPP-4抑製劑降低 HbAlc 程度與基線 HbAlc 水平有一定的關係，即基線 HbAlc 水平高的降得多一些。單獨使用 DPP-4 抑製劑不增加低血糖發生的風險。DPP-4 抑製劑對體重的作用為中性或增加。沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變、胰腺炎及胰腺癌發生的風險。在有腎功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列汀時，應注意按照藥物說明書來減少藥物劑量。在有肝、腎功能不全的患者中使用時利格列汀不需要調整劑量。

GLP-1 受體激動劑

GLP-1 受體激動劑通過激動 GLP-1 受體而發揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，並能延緩胃排空，通過中樞性的食慾抑制來減少進食量。目前國內上市的 GLP-1 受體激動劑為艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射。GLP-1 受體激動劑可有效降低血糖，並有顯著降低體重和改善甘油三酯、血壓和體重的作用。單獨使用 GLP-1 受體激動劑不明顯增加低血糖發生的風險。

包括我國 2 型糖尿病患者在內的臨床試驗顯示利拉魯肽降低HbAlc的作用與格列美脲相似，體重下降1.8~2.4kg，收縮壓下降約3mmHg；艾塞那肽可以使HbAlc 降低 0.8%，體重下降 1.6~3.6kg。GLP-1受體激動劑可以單獨使用或與其他口服降糖葯聯合使用。多項臨床研究結果顯示，GLP-1受體激動劑在一種口服降糖葯（二甲雙胍、磺脲類）治療失效後加用時療效優於活性對照藥物。GLP-1 受體激動劑的常見副作用為胃腸道癥狀（如噁心、嘔吐等），主要見於初始治療時，副作用可隨治療時間延長逐漸減輕。