對中藥配伍「十八反」與「十九畏」的質疑

十八反、十九畏，作為中藥配伍禁忌，代相傳襲，沿用至今。然而證之臨床實際，卻又並非絕對如是，因此勿輕效古人之所用，勿泥於古人之所理。

1．附子烏頭並不反半夏:附子與烏頭同出一物，僅有子根、母根之別。毛莨科多年生草本植物烏頭塊根上所附生的子根，名附子，其母根，則謂烏頭。

自《神農本草經》提出藥物單行、相須、相使、相畏、相惡、相殺、相反的「七情」配伍理論以後，梁代陶弘景的《本草經集注》首載了「半夏反烏頭」之說，而為「十八反」理論之一。由於烏頭與附子同出一物，既然烏頭反半夏，因而就形成了附子當然也反半夏的傳統說法。如《簡明中醫辭典》「附子」條載。附子反半夏；「半夏」條也明確曰：半夏反附子。廣東中醫學院編《中醫方劑學》也認為附子反半夏，不宜同用。其實，附子並不反半夏。絕大部分本草著作，並未因為它們同生一物，而將其性味、歸經、功效混為一談，而是區別論述的．如《簡明中藥學》載：附子，性味，大辛，大熱，有毒，入心、脾、腎經，功效，回陽補火，溫中止痛，散寒燥濕。烏頭，性味，辛，溫，有大毒；入肝經；功效，祛風濕，溫經止痛。可見，附子與烏頭不能等同視之。

綜觀歷代醫家的著述，以附子與半夏相配，應用於臨床的方劑也很多，這一點也說明附子不反半夏。例如。漢·張仲景《金匱要略》中治療腹痛的附子粳米湯(附子，粳米、半夏、大棗、甘草)。

唐·孫思邈《憊急千金要方》中治療腳氣入腹沖胸的半夏湯(半夏、附子、桂心、人蔘、乾薑、細辛、蜀椒、炙甘草)。 宋·太醫院編《聖濟總錄》中治療脾臟中風的獨活湯(獨活，麻黃、防風、茯苓、羚角，前胡、沙參、旋復花、附子、半夏、甘草)。 元·張元素「醫學啟源x中的加減白通湯(附子、半夏、乾薑，官桂、人蔘、白朮、草豆蔻、甘草)。 明·王肯堂《證治準繩》中治療體虛身重之半夏湯(附子、半夏、人蔘，白朮、茯苓，陳皮，木香，肉桂，大腹皮、炙甘草)等等。 可見這些醫家並沒有因烏頭和附子同生於一物，就認為附子反半夏，而視為配伍禁忌。

從當今的臨床實踐來看，有學者曾撰專文介紹，他常把附子與半夏一起配伍使用，處方不下數百例，尚未發現有任何不良反應者。例如，用瓜萎薤白半夏湯合薏苡附子散治療胸陽不振，痰濕阻滯的胸痹證，用三子養親湯加半夏、附子、杏仁、補骨脂，治療痰涎壅盛，咳嗽氣逆，胸膈滿悶的上實下虛之證；都能收到較好的效果。特別是對虛寒性胃脘痛，面色恍白，泛吐清水，喜溫喜按，甚則嘔惡者，用附子配半夏治療，其效更佳。葉桔泉氏謂半夏「去胃之積水」，該方之妙，即在「附子、半夏相伍，多年經驗證明，二者短一，效即不佳。」所以造成附子反半夏的謬誤，有專家認為；二是由於歷史條件的限制，對附子缺乏全面的認識，二是歷代醫家在臨證中偶爾出現有不良反應者，因噎廢食，列為禁條；三是認為附子與烏頭同株，望文生義，牽強附會，以為附子反半夏。

就是「烏頭反半夏」之說，也是不甚可靠的。一則前人有把烏頭與半夏配伍而用的先例，如「金匱要略》中的「赤丸」方；《和劑局方》中的「青洲白丸子」，《聖濟總錄》中的「牛黃丸」；《素問病機氣宜保命集》中的「玉粉丸」，《證治準繩》中的「蠲風飲子」；以及《張氏醫通》中之「冷哮丸」等等。二則在今天的臨床實踐中有不少運用此二者相伍治療多種疾病的報道。例如：劉沛然運用附子、烏頭、半夏同用的方劑，治療膝關節積液、滑膜結核、室性期前收縮、胸腔積液等，均獲得滿意療效。如其中之於某，患右膝關節積液一年余，膝關節輕度腫痛，不紅不熱。自覺怕風，喜用棉墊圍裹，步履艱難，常因疼痛時跌倒，膝圍左49厘米，右53厘米。曾屢次抽液，屢抽屢長。脈長象，舌淡白，小便清長，斷為寒痰化液，關竅為藪，聚而不循。治擬通陽絡，逐寒痰，利關竅濁陰行之。藥用：川烏、草烏各3克、附子10克、半夏15克、忍冬藤30克、川椒炭3克、骨碎補10克、紅花15克，蠶砂30克、狗脊lO克、木賊20克，桑枝30克、鮮姜20片，另服小金丹，每服3克。服藥四十八劑，腫脹顯著見消，痛止，步履正常。原方出入，又服二十四劑，積液消失而愈，隨訪五年一直未複發。文章最後還說：「積四十生臨床經驗：有是證，則偕用之，尚未發現不良反應，而療效甚殊。」

以上資料說明：烏、附、夏並非仇不相共，實則不仇而友，用之得當，聯袂同儔，相偕助效。半夏辛燥，用在「痰」字，風痰、寒痰、濕痰、冷痰相宜；烏、附辛溫，用在「冷」字，冷痰、冷痹、冷風、冷末、冷癖、冷氣及偏寒冷虛症。半夏烏附偕用，辛開燥降，能散臟腑，經絡、肌表、上下的痰飲停滯。寒飲郁於內者，可使升發疏散；痰濁干於上者，可使之開通降下；寒飲痰濁結於經脈而成流痰頑痹者，可宣通暢達。因此臨床上可廣泛應用於逆氣冷痰、風痰冷痹、濕痹冷風、胃冷嘔噦、結痰飲游痰飲虛冷、痰厥頭痛及婦人血風虛冷等病症。

2．海藻並不反甘草。海藻與甘草配伍，屬「十八反」之一。但古人早有破禁先例，李時珍說：「甘草與藻、戟、遂、芫四物皆反，而胡洽居士治痰飲，以十棗湯加甘草、大黃，乃是痰在膈上，令其通泄，以拔去病根也。東垣李杲治項下結核散腫潰堅湯加海藻，丹溪朱震亨治癆瘵蓮心飲用芫花一方，俱有甘草，皆本胡居士之意也。故陶弘景言，古方亦有相惡相反乃並不為害，非妙達精微者，不能知此理。」張仲景設甘遂半夏湯，尤在涇釋云：「甘草與甘遂相反而同用雲者，蓋欲其一戰而留飲盡去，因相激而成也。」

王肯堂《證治準繩》治癭瘤的昆布散，《瘍醫大全》中的消癧丸，以及《醫宗金鑒》中之海藻玉壺湯，通氣散堅丸、妙靈丹、消核散、防風羌活湯中，皆有海藻與甘草相伍。劉柏齡以海澡甘草合劑治療12例頸淋巴腺結核，不但無不良區應，而且效效較無海澡、甘草方顯著。謝壽輝將海澡甘草同用，治療骨結核、肺結核、腫瘤等病，亦未風不良反應。孫洪民將兩葯同用，治療動脈硬化、高血壓中，收到迅速、持久的滿意療效。認為可能是因為海藻和甘草共同發揮了它們軟化血管，降血壓、降低膽固醇的作用。李東垣認為，「海藻甘草兩用之，蓋以堅積之病，非平和之葯所能取捷，必會反奪，以成其功。」海藻苦成性寒，清熱化痰，軟堅散結，甘草甘平緩急，散結除痰。兩葯合用，適用於治療痰核、瘰癧、癭瘤(如淋巴結核、甲狀腺腫瘤、甲狀腺功能亢進、副睾結核)，肺癆流注(如肺結核、骨結核)，血瘀陽亢(如動脈硬化、高血壓)等。其辨證要點為痰核堅硬，按之不移，或．陽亢而見顏面虛浮腫脹者。

例如：楊某，患左髖關節結核十七年余，經手術治療仍紅腫疼痛，嚴重時步履困難。症見面色蒼白而虛浮，神疲腰痛，全身關節疼痛，左髖部尤甚，便溏尿少，舌質淡紅，苔黃白相兼，脈弦緊，血沉95。診斷為流痰(骨結核)，方用海藻、甘草、昆布各15克以及黃芪、夏枯草、牡蠣、白芥子等，堅持服藥五個月而獲痊癒。

既然古今臨床都有海藻伍甘草之用的實例，那麼，為什麼歷代本草書籍都認為兩者同用會出現藥性相反呢?有專家帶著這個問題走訪了多處沿海漁民和老葯工，他們的解釋是。海里有幾種魚的血液、內臟，卵巢等有劇毒，尤其是蟲紋東方純，別名廷巴魚、雞抱、河豚，河北和廣東又分別稱辣頭魚、龜魚，它主要分布在渤海、黃海、東海與南海。其毒素物質為河豚毒素和河豚酸等。以卵巢及肝臟的毒素為最多，皮膚次之，肉則幾乎無毒。每年春夏之間，為河豚的產卵期，體中的毒素亦最多。河豚成群結隊到淺海地區產卵，此海區也正是海藻類繁殖生長區域，藻類粘附著大量的河豚卵，甚至堆積出現，服用此時採集的藻類，中毒機會極多。另一方面，沿海漁民或居民在春夏期間捕食海魚時，往往將大量河豚魚卵、內臟、血液丟入沿海，由海水沖落而粘附在藻類上，這時採用這批藻類，也可能引起中毒。因此，在春夏之間採集藻類作為藥物是不適宜的。

3、甘草、甘遂、大戟、芫花可同用；「十八反」理論認為，甘草不僅反海藻，而且反甘遂、大戟與芫花。然而，在臨床實踐中，早在漢代《金匱要略》甘遂半夏湯，就有甘遂與甘草同用治療留飲；宋代「聖濟總錄》芫藶湯，蕪花、大戟、甘遂、甘草同用治療水腫留飲。有專家用大戟3克、芫花3克、甘遂3克、甘草6克、廑蟲12克、丹參12克、鬱金12克、柴胡6克、赤芍12克、桔梗12克組成「膈下攻堅破積湯」；用甘遂3克，大戟3克、甘草6克、瓜蔞12克、桃仁12克、桔梗12克、冬瓜仁12克、大黃12克、北沙參20克、懷山藥30克組成「寬胸逐飲祛瘀湯」；以此配伍，治療肺癌9例、肝癌6例、胃癌2例、食道癌6例、惡性縱膈腫瘤2例、口唇癌術後轉移l例、椎管惡性腫瘤(肉瘤)1例、直腸癌10例、膀胱癌l例、子宮癌3例、結核性膿胸1例、支氣管哮喘3例、冠心病3例、單純性肥胖症3例、膽囊炎2例、急性淋巴管炎1例、癤瘡l例和滲出性胸膜炎1例，共五十五例病人，均經x線，超聲波及病理檢查證實。治療結果，顯效(癥狀消失，輔助檢查顯示胸水、腹水消失，觀察二月未複發)lO例I有效(癥狀大部分消失，輔助檢查有較明顯改善)30例，有進步者9例，無效者6例。通過對這些病例的臨床觀察認為「相反的生葯芫，遂、戟、草不但可以同用，而且奏效快、療效強，特別對於一些比較棘手的疑難病症，確能收到意想不到的療效。筆者認為，蕪花、甘遂、大戟與甘草相反的說法，既無理論根據，又和臨床實踐不符合。作為配伍禁忌，已無指導意義。

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「十九畏」質疑

「十九畏」是否配伍禁忌?查考九部重要方書，統計其內服方中包含「十九畏」的處方，竟有600多首，其中，《千金方》45首，《外台秘要》26首，《聖惠方》72首，《聖濟總錄》126首，《和濟局方》14首，《普濟方》303首，《證治準繩》28首，《醫宗金鑒》3首，《全國中藥成藥處方集》92首。由此可見，。十九畏」並非絕對配伍禁忌。例如：

1．丁香可與鬱金見：「十九畏」歌言，「丁香莫與鬱金見」，實際丁香可與鬱金見。丁香辛溫開竅，行氣止痛，溫陽散寒，降逆止嘔；鬱金苦辛，清熱開竅，快膈舒肝，涼血活血，破瘀行氣；兩葯相伍，芳香開竅，化痰降濁，開郁消食，理氣止痛。古人處方中，如《春腳集》中的「十香返魂丹」，《和劑局方*中之「木香分氣丸」，均有此二味配伍同用。有專家撰文認為，丁香與鬱金配對使用，適用於①氣機鬱閉，神昏厥逆，牙關緊閉，痰涎壅盛，語言狂亂，哭笑無常等；②升降失常，心胸滿悶，腹脅脹滿，飲食不消等；③虛寒性嘔吐；④前額冷痛證等。有案為證。

薛某，懷孕兩個月，出現嚴重噁心嘔吐反應，持續兩個多月。脈滑無力，舌質淡，苔自潤，謂其胃氣弱，投以香砂六君子湯加減，十餘劑不效。某醫改用丹梔逍遙散，服七、八劑，嘔吐愈甚。每日僅靠輸液或靜脈推注高滲葡萄糖維持。或謂胃中寒，又用丁香柿蒂湯，效亦不足言。將所備之丁香鬱金末，取O．5克予以試服，開水送下。片刻，即覺噁心稍減，胸部稍適。二次令服1克，無任何不良反應，三次增重至1．5克，日三次服，漸好，連服一周告愈。直至生產，無嘔惡再現。(〈遼寧中醫雜誌》7：45，1980)

2．人蔘不畏五靈脂；人蔘畏五靈脂，乃「十九畏」之一。實非盡然，人蔘味甘微苦而性平，有大補元氣之功。《本經》謂：「補五臟，安精神，止驚悸……開心益智」，自古即視為治虛勞內傷之第一要葯。五靈脂味微甘咸而性溫，能活血止血，但以散瘀止痛為其作用專長，《草綱目》謂治「血氣諸痛，男女一切心腹、脅肋、少腹諸痛」，為治一切血瘀氣滯痛證之要葯。許浚的《東醫寶鑒》人蔘芎歸湯，吳瑭的《溫病條辨》化症回生丹等方，都將人參與五靈脂同劑使用。《脈訣匯辨》載；「中梓治張某之妻一案雲，『食下輒噎，胸中隱痛，先予二陳湯加歸尾、桃仁、鬱金、五靈脂，症不衰，因思人參與五靈脂同劑，善於浚血，即以前劑加人蔘二錢，倍用五靈脂。再劑而血從大便中出，十劑而噎止。」

近年有人報道以人參與五靈脂同用，治療氣虛血瘀、虛實互見的冠心病，胃潰瘍、小兒疳疾等病證共三十餘劑，「非但未見毒性及副作用，反因兩葯同用，相輔相成，而獲得了效好的療效。」有案為證：

龔某，男性，58歲。有高血壓病史八年，近年來出現心胸痹悶，時而刺痛，痛引宿背，每於勞累、緊張、飲食後誘發，經某醫院診斷為「冠心病」，服冠心2號方(川芎、赤芍、紅花、丹參、降香)二個月，胸痛雖減輕，但心悸短氣，倦怠乏力加重，極易感冒，胃納不佳，脈細小略澀，舌體胖，邊尖有瘀點。脈症合參，證屬氣虛血瘀，由於長期素食和服用活血祛瘀之品·致正氣不足。治擬補中益氣，佐以散瘀、安神之品為方，人蔘10克、白朮12克、防風12克，丹參12克、五靈脂12克、棗仁12克、茯苓12克、當歸12克、黃芪15克、桂枝6克、炙甘草6克，服藥十劑後，諸症減輕。後以人蔘、五靈脂各30克，丹參，棗仁各45克，共研細末，每日三次，每次服6克，一周後精神、飲食均可，胸悶短氣痹痛消失，服藥期間無任何不良反應。由此推測：人參與五靈脂同用會產生毒性(相反)或互抵藥效(相畏)的說法，恐系古代個別人用藥經驗的偶合，由於這種偶合的教訓是慘痛的，為免後人重蹈覆轍，才載諸醫藥書籍，將個別人的經驗當作了普遍的規律。(《山東中醫學院》1983)

3．巴豆牽牛可順情：「十九畏」歌訣說，「巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情。」然而有報道以巴豆仁(去油)40克、牽牛120克、炙甘遂60克、炙芫花60克、炙大戟60克、生大黃120克、芒硝40克、生甘草120克，研末製成「追風下毒丸」。先經筆者及家人分別試用，證明其無毒、副作用後，在臨床上應用治療鼻衄3例、齒衄2例、噎膈5例、痰飲8例、胸水2例、腹水1例、胸痹8例、繭唇2例、瘕瘕2例、腸蕈10例、脅痛7例、腰痛l例、胃痛21例、骨瘤3例、下消證l例、喉痛11例、癲癇3例、痛痹2例、癰瘡3例、便秘5例，共i00例病人。其中治癒52人，顯效33人，進步14人，無效1人。

例如:彭某，女性，56歲。患糖尿病服中藥湯劑、玉泉丸及地巴唑等，未見明顯療效。症見形實體胖，面色萎黃，舌赤咽干，大渴引飲，日夜無度，痞滿腹脹，牙齦出血，足熱浮腫，便結溲泔，舌質紅，少津，脈滑數。小便檢查：尿糖(++++)、血糖136毫克％。此為腎水虧損，津液枯竭，水虧火旺，蒸爍肺金，肺火逼作，上則咽干，1：1渴引飲，中則脾陽不運，水濕相爭，上逆為衄，或痞滿腹脹，下不能生水化氣，通調水道所致的肺腎虧虛之下消證。治宜滋陰降火，導滯運脾，予追風下毒丸(每丸50毫克)，日服兩次，每次lO丸。二十餘天后複診，1：1渴心煩，齒衄、腹脹、浮腫、便結等症消失。查尿糖(一)、血糖117毫克％。繼服此丸，以鞏固療效。約三個月後三診，精神很好，食慾增加，體重由165斤下降至134斤，尿糖陰性，血糖正常。連續服藥，觀察三月，未見複發。(〈吉林中醫〉2,49，1981)

通過上述病例的觀察，該作者發現相畏、相反藥物同用後，藥效甚猛，奏效迅速，對於一些中西藥物效果不明顯的疾病，甚是得心應手，療效別直。而且對於肺熱壅盛，肝火犯肺，或胃中積熱，陰虧火旺，迫血妄行所致的咳血、吐血、鼻衄，齒衄等證有瀉火清熱，引血下行之功，對於宿食停滯，胃氣窒塞，肝氣橫逆，木郁侮土，或沉寒痼冷所致胃脘作痛，有消積導滯，行氣運脾之功，對於燥熱內結，氣滯不行，或氣血虛弱，陰寒凝結所致的便秘，有蕩滌腸胃積滯，瀉下通便作用，對於肺氣不降，中陽不運，腎氣不溫所致的胸水、腹水有利水消腫之功；對於痰凝氣結，或氣滯血瘀所致的瘢瘕積聚，有消痰散結，導滯祛瘀的作用；對於痰氣交阻，水飲內停的胸悶氣短，咳嗽痰鳴，有寬胸行氣，滌痰逐飲作用，對於外傷血瘀，或瘀血內結的痛證，有活血祛瘀，行氣止痛的作用，對於療瘡火毒，咽喉腫痛，有清熱瀉火作用。

「追風下毒丸」方中，既有巴豆、牽牛、大黃之「畏」，又有甘草、大戟、芫花、甘遂之「反」的配伍。考「相畏、相反」藥物的配伍應用，早在唐、宋時代就有破禁的先例，如《千金要方》中的大五飲丸，芫、戟、遂、草和巴豆、牽牛、大黃等相反相畏葯同用，治療五飲，大金牙散，芫、草、巴豆、大黃、芒硝同用，治一切蠱毒。《千金翼方》太一神陷冰丸，用人蔘、藜蘆相反，用烏頭、犀角、巴豆、大黃相畏合用，主諸疾、破積聚；雞鳴紫丸，同樣用人蔘、藜蘆相反，巴豆，大黃相畏，主治婦人腹中瘕積聚。《外台秘要》中的大鱉甲湯，烏頭、半夏、犀角同用，治腳弱風毒，傷寒惡風，水瘕丸，用藜蘆與細辛、苦參、丹參、烏頭、半夏相反，巴豆、大黃相畏，治療大腹水腫。《聖濟總錄》中的犀角丸，人蔘、藜蘆、巴豆、大黃等「反、畏」合用，治療腸癰、乳癰·因而有專家認為：「相反、相畏的藥物配伍後，並非起到有毒作用，反能減輕或消除對方副作用」。總之，通過大量的臨床案例分析，說明「十八反」、「十九畏』並不是絕對的配伍禁忌。