積聚（肝硬化）中醫診療具體方案

積聚（肝硬化）中醫診療具體方案肝硬化屬中醫「積聚」範疇，積聚是以腹內結塊、伴有脹或痛為主要特徵的病證。又稱癖塊、痃癖、痞塊。一般積為臟病，屬血分，病程長，病情重，且腹塊有形，痛有定處。聚為腑病，屬氣分，病程短，病情輕，腹中結塊無形，時聚時散，痛無定處。積聚的成因多由情志不舒，飲食不節，起居失宜，導致肝氣鬱結，氣滯血瘀；脾失健運，食滯痰阻而引起。積聚初期以實為主，治以攻邪為主，兼以扶正；後期多為虛中挾實，治當以扶正為主，兼以攻邪。一、診斷參照2000年中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯合修訂的《病毒性肝炎防治方案》及2005年中華醫學會肝病學分會及感染病學分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南》進行診斷。二、中醫治療方案（一）臨床經驗優化方案肝硬化病因多樣，病程較長，病機複雜，為多臟合病,多邪共存，濕、毒、瘀、虛並見，臨床上單一證型很少,往往是幾型並見、交互移行、虛實夾雜。我們認為，現代肝病的基本病機為肝鬱脾虛、肝脾同病，病變進展到肝硬化則是久病氣、血、痰、濕互結於脅下，或影響水液代謝形成鼓脹；整個病變的發展由氣及血、由陽入陰、由中焦到下焦，同時「痰、濕、瘀、毒」之邪貫穿於疾病的始終。其病機是以濕熱、毒、虛、瘀為主線,正虛邪實,虛實夾雜為特點。對代償性肝硬化，我們經過對近30年的臨床經驗總結與反覆驗證完善，形成了符合代償性肝硬化基本病機的基礎方及完整治療方案。基本治法：益氣健脾軟堅散結化瘀解毒基本方劑：水紅花子15-30g澤蘭15-30g黃芪24-30g雞內金15g鬱金15g黃連9g川牛膝18g馬鞭草30g浙貝15g烏賊骨30g醋莪術15g薏米15-30g雲苓30g炒山藥24g白蔻9g焦曲15g甘草6g辨證加減：氣虛明顯者，黃芪加量，加党參。濕濁不化者，加蒼朮、佩蘭葉。津虧者，加沙參、玉蝴蝶。肝腎陰虧者，加旱蓮草、楮實子。脾腎陽虛者，加熟附子、乾薑、菟絲子。痰濁瘀血阻礙氣機者，加升降散（片薑黃、僵蠶、蟬衣、熟大黃）。血瘀證明顯者，加王不留行。邪毒頑惡者，加羚羊粉中成藥1，.扶正化瘀膠囊：活血祛瘀，益精養肝。用於慢性肝炎肝纖維化屬「瘀血阻絡，肝腎不足」證者，見脅下痞塊，脅肋疼痛，面色晦暗，或見赤縷紅斑，腰膝酸軟，疲倦乏力，頭暈目澀，舌質暗紅或有瘀斑，苔薄或微黃，脈弦細。口服，一次3-5粒，一日3次，24周為一療程。2．丹參注射液：活血通絡，適用於各型肝硬化有血瘀表現的患者，用法：250m1靜脈滴注，每日1次。不同病理環節病證結合治療方案1.合併糖代謝紊亂偏於濕熱者，川連加量至15g。偏於脾虛者，黃芪加量至30～45g。偏於氣陰兩虛者，加沙參、炒山藥。2.合併脂代謝紊亂加用冬瓜仁、苡米、浙貝等化痰藥物。3.腸源性內毒素血症提出了腸源性內毒素的基本病機為濕熱瘀結於大腸，治以健脾調腸、化瘀解毒的學術觀點。對腸源性內毒素血症患者，以大黃解毒湯水煎濃縮至100ml保留灌腸。4.，乙肝相關性腎炎濕毒瘀阻腎絡者，加澤蘭、坤草。脾腎氣虛者，黃芪加量，加芡實。脾腎陽虛者，加附子、乾薑。5.合併高血壓者痰濁上擾者，加半夏、白朮、天麻。痰瘀阻絡者，加川牛膝、澤瀉。肝陽上亢者，加夏枯草、鉤藤、菊花。肝腎陰虛者，加旱蓮草、炒白芍、生龍骨。5．肝性腦病肝性腦病無特定中醫病名，屬中醫「昏憒」、「昏迷」等範疇，以嗜睡、譫妄或錯亂、昏迷等意識障礙為主要表現，肝硬化導致肝性腦病者多見虛者，多因久病自虛，氣血不足，陰陽俱損，肝陰不足，血不養肝，虛風內動，另濕濁毒邪潛伏血分，鼓動內風，邪正相爭所致病，故治療方法應以補虛扶正、醒神開竅為主，佐以清利余邪。應急處理（1）中藥灌腸：灌腸方組成有生大黃、芒硝、石菖蒲、冰片等，藥量據病情輕重及正氣虛弱程度而定，水煎成150ml藥液。採取保留灌腸的方法，每日1～2次，可連續灌腸，直至蘇醒為止。（2）痰熱內閉清竅者症躁動不安者，可用安宮牛黃丸（鎮靜作用較強）或紫雪丹（鎮痙作用較佳），每次1～2丸，日2～3次，鼻飼。（3）痰濁蒙蔽清竅昏不知人者可用蘇合香丸，每次1粒，每日3次，鼻飼。（4）若目合口開，手撒遺尿，面色蒼白甚或青紫，脈微欲絕，則為元陽衰微，行將脫絕。治宜回陽救逆，急用參附湯（人蔘30g、熟附子15g）救治或用參附針、生脈針靜滴。（二）臨床辨證分型治療方案肝硬化代償期中醫辨證分型治療一、肝鬱脾虛證主症:；(l)脅肋脹痛或竄痛。(2)急躁易怒，喜太息。(3)口乾口苦，或咽部有異物感。次症:；(1)納差或食後胃脘脹滿。（2）便塘。(3)腹脹。(4)暖氣。(5)乳房脹痛或結塊。脈弦.舌質淡紅，苔薄白或薄黃。凡具備主症2項(其中第1項必備)，加次症2項，脈舌基本符合，可定為本證。治法：疏肝健脾，行氣活血方葯：柴胡疏肝散合四君子湯加減。柴胡10g，枳實15g，白芍15g，鬱金15g，白朮15g，茯苓15g，陳皮10g，党參20g，黃芪20g甘草3g二、脾虛濕盛證主症:(1)納差或食後胃脘脹滿。(2)便塘或粘滯不暢。(3)腹脹。(4)氣短，乏力。(5)舌質淡，舌體胖或齒痕多，苔薄白或膩。次症:(l)噁心或嘔吐。(2)自汗。(3)口淡不欲飲。(4)面色萎黃。脈沉細或細弱。凡具備主症3項，或主症2項加次症2項，脈象基本符合，可定為本證。治法：健脾益氣，軟堅散結方葯：四君子湯合二陳湯加減。党參20g，黃芪20g茯苓24g，白朮15g，蒼朮10g，厚朴9g，陳皮10g浙貝15g白蔻9g甘草10g三、濕熱內蘊證主症:(l)皮目黃染，黃色鮮明。(2)噁心或嘔吐。(3)口乾苦或口臭。(4)舌苔黃膩。次症:。（1）院悶，納呆，腹脹。(2)小便黃赤。(3)大便秘結或粘滯不暢。(4)脅肋灼痛。脈弦滑或滑數。凡具備主症之(1)，或其餘主症中2項加次症1項，脈象基本符合，可定為本證。治法：清熱利濕，通腑泄下方葯：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。黃芩15g，黃連9g，厚朴10g，枳實10g，青蒿18g，茯苓30g，豬苓15g，海蛤粉30g，薏米15g，薑黃15g僵蠶9g，茵陳蒿24g，梔子9g，生大黃6g，甘草6g。四、肝腎陰虛證主症:(l)腰痛或腰酸腿軟。(2)眼乾澀。(3)五心煩熱或低燒。(4)舌紅少苔。次症:(l)耳鳴、耳聾。(2)頭暈、眼花。(3)大便乾結。(4)小便短赤。(5)脅肋隱痛，勞累加重。(6)口乾咽操。脈細或細數。凡具備主症3項，或主症2項加次症2項，脈象基本符合，可定為本證。治法：滋養肝腎，活血化瘀。方葯：一貫煎加減。生地12g，沙參15g，麥冬15g，當歸15g，赤白芍各12g，鬱金15g，內金10g，丹參15g夏枯草15g。旱蓮草15g砂仁9g海蛤粉30g甘草6g五、脾腎陽虛證主症:(1)脾虛濕盛證部分證候或五更瀉。(2)腎虛部分證候(腰痛或腰酸腿軟，陽萎，早泄，耳鳴，耳聾等)。(3)形寒肢冷。次症:(l)小便清長或夜尿頻數。(2)下肢水腫。(3)舌質淡胖，苔潤。脈沉細或遲。凡具備主症3項，或主症(l)、(2)加次症2項，脈象基本符合，可定為本證。治法：溫脾暖腎，行氣活血方葯：附子理中丸、濟生腎氣丸或實脾飲加減。炮附子（先煎）10g，乾薑10g，党參15g，白朮15g，黃芪30g，豬苓15g，茯苓15g，防己15g，浙貝15g甘草6g。六、血瘀證；主症:(1)脅痛如刺，痛處不移。(2)硃砂掌，或蜘蛛痣色黯，或毛細血管擴張，或腹壁青筋暴露。(3)肋下積塊(肝或脾腫大)。(4)舌質紫暗，或瘀斑瘀點。(5)理化檢查具有血液、循環瘀滯表現，或門脈增寬，食管靜脈曲張。次症:(l)脅肋久痛。(2)臉色晦黯。凡具備主症中任一項或次症2項，可定為本證。治法：活血祛瘀，通絡軟堅方葯：膈下逐瘀湯加減。柴胡10g，當歸10g，桃仁10g，五靈脂10g，醋莪術15g地鱉蟲10g，丹參20g，白茅根20g，大腹皮20g，茯苓24g，薏米15g，川牛膝18g，馬鞭草24g，甘草3g肝硬化腹水的中醫辨證分型治療一、氣、血、水三臌分型（一）氣臌主症：腹大中空，叩之如鼓，兩脅脹痛，不得轉側，朝寬暮急，善太息，噯氣或得矢氣後腹脹稍緩，飲食減少，或食後即脹，情志刺激後加重。小便短少，大便不暢，舌淡苔薄白，脈多沉弦。治法：理氣寬中，利水消脹。方葯：平胃散合燈草萊菔湯送服蟾砂散。（二）血臌主症：四肢消瘦，腹大如鼓，多伴胸腹壁青筋暴露，肝脾腫大，質韌或硬，面色黧黑晦暗，頸胸蜘蛛痣，肝掌，舌邊尖瘀點或瘀斑，脈多沉弦。治法：活血化瘀，通經利水方葯：血府逐瘀湯、水紅花子湯。（三）水臌主症：腹大如蛙腹，按之如囊裹水，下肢水腫如泥，按之沒指，周身睏倦乏力，肢冷畏寒，溲少便溏，舌淡苔薄白或膩，脈虛而緩。治法：活血化瘀，通經利水治法：溫中化濕，健脾利水方葯：實脾飲、五苓散或決水湯等。二、病因病機證候綜合辨證分型（一）氣滯濕阻主症：腹大脹滿，脹而不堅，脅下痞脹，納食減少，食後脹重，噯氣，小便短少，大便不暢，每遇情志刺激後加重。舌淡苔薄白或膩，脈多沉弦。治法：理氣寬中，祛濕消脹。方葯：柴胡疏肝散合平胃散加減。（二）寒濕困脾主症：腹大脹滿，按之如囊裹水，胸脘悶脹，神疲乏力，四肢困重，納呆食少，尿少便溏。舌淡苔薄白，脈沉緩。治法：溫中健脾，化濕利水。方葯：實脾飲加減。（三）濕熱蘊結主症：腹大堅滿，拒按，脘腹綳急，煩熱口苦，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑或滑數。治法：清熱利濕，攻下逐水。方葯：中滿分消丸加減。（四）肝脾血瘀主症：腹大堅滿，四肢消瘦，兩脅刺痛，面色晦暗，胸腹脈絡怒張，頸胸血縷，肝掌，舌質暗或有瘀點，脈弦澀。治法：活血利水。方葯：下瘀血湯加減。（五）陰虛濕阻主症：腹大脹滿，唇乾口燥，五心煩熱，小便短少，舌紅少苔或舌如鏡面，脈沉弦細數。治法：滋陰利水。方葯：豬苓湯加減。三、中醫治療療效評價；中醫藥治療肝硬化具有較好療效，特別對於早期肝硬化，在延緩病情發展、逆轉肝硬化方面更具特色，我科在長期臨床實踐中形成了肝硬化辨證論治的規範化標準，通過辨證加減治療，取得了確切的療效，應用中醫藥辨證治療肝硬化患者2千餘人，有效率達90%以上。在緩解患者脅痛、乏力、腹脹、納差、少尿、蜘蛛痣等臨床癥狀與體征方面具有明顯的優勢，並具有保護肝細胞，抗肝纖維化，逆轉肝硬化等作用，通過降低門靜脈壓力、改善肝內微循環、回縮腫大脾臟等，有效地延緩和逆轉了病變的進展，部分堅持長期用藥的病人可達到肝硬化治癒的臨床療效。四、中醫治療難點（1）肝硬化的治療，用藥時間長，藥物口味差，療效慢，病人難以堅持長期服用。（2）對肝硬化嚴重的低蛋白血症、門脈高壓引起的頑固性腹水治療效果不佳。（3）對肝硬化並黃疸在50umol／L左右患者，黃疸消退治療效果不理想。五、針對難點的中醫治療應對思路為了進一步發揮中醫藥在治療肝硬化中的作用，使中醫的治療優勢得以體現，本專科擬提出如下解決措施和思路：（1）進行改進劑型、藥物質量控制及製造規範；做好病人的宣教工作，闡明中醫藥治療肝硬化的療效優勢，使病人樹立戰勝肝硬化的信心。（2）把握時機有效地進行中西醫結合治療。在體現中醫整體治療特色和個體化臨床治療優勢的前提下，引入現代科學的診療手段及治療方法，如人工肝、腹水超濾、白蛋白支持等治療。（3）充分發揮中醫藥在緩改臨床癥狀，改善體征，縮短療程，減少併發症，降低病死率與衛生經濟成本，提高生存質量等方面的綜合優勢。鼓脹病（肝硬化腹水）診療方案（草案）一、疾病診斷（一）中醫診斷標準（參照中華中醫藥學會發布《中醫內科常見病診療指南》（ZYYXH/T33-2008））1.主症：腹部膨隆如鼓，皮膚繃緊，扣之如鼓，有移動性濁音。可伴有腹部積塊，或齒鼻衄血，或在頸胸壁等處出現紅痣血縷及手掌赤痕，或四肢瘦削、神疲乏力、納少便溏。若噯氣、矢氣則舒，腹部按之空空然，如按氣囊，鼓之如鼓，多為氣鼓；若腹部堅滿，按如蛙腹，振動有水聲，按之如囊裹水，多為水鼓；若內有癥積，按之脹滿疼痛，腹上青筋暴露，面、頸、胸部出現紅縷赤痕，多為血鼓。2.病人有脅下癥積、黃疸、脅痛、情志內傷等病史，酗酒及到過血吸蟲疫區等，對臨床診斷有一定幫助。3.理化檢查：B型超聲波檢查可發現少量腹水與判斷腹水量，對鼓脹診斷有重要作用。其他如X線鋇餐、胃鏡檢查、CT、血常規與肝功能檢查等對病情判斷也有一定作用。（二）西醫診斷標準（根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《實用內科學（第13版）》（復旦大學上海醫學院編著，人民衛生出版社）及《2009年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南》、《2010年歐洲肝病研究學會臨床實踐指南：肝硬化腹水、自發性腹膜炎、肝腎綜合征處理》等國內、外臨床診療指南）1.符合肝硬化腹水（1-2級）診斷標準：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查。2.有腹水的體征和影像學結果：腹脹、腹部移動性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證實存在腹腔積液。（三）證候診斷(參考參照中華中醫藥學會發布《中醫內科常見病診療指南》（ZYYXH/T33-2008）)1.氣滯濕阻證：腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，納呆食少，食後脹甚，得噯氣、矢氣稍減，或下肢水腫，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。2.濕熱蘊結證：腹大堅滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目皮膚髮黃，小便赤澀，大便秘結或溏垢，舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈弦數。3.氣滯血瘀證：腹脹痛，時輕時重，納呆食少，噯氣，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，肌膚甲錯，可有瘀斑，舌質紫暗，脈細澀。4.肝脾血瘀證：脘腹堅滿，按之不陷而硬，青筋怒張，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，頭頸胸臂等處可見紅點赤縷，唇色紫褐，或見大便色黑，舌質紫暗或有瘀斑，脈細澀。5.氣虛血瘀證：腹大脹滿，撐脹不甚，神疲乏力，少氣懶言，不思飲食，或食後腹脹，面色晦暗，頭頸胸臂或有紫斑或紅痣赤縷，小便不利，舌質暗淡，脈細無力。二、治療方案治療包括一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）以及消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功能的藥物等）等。臨床應根據肝硬化不同病因繼續沿用病因治療措施。同時根據臨床需要，按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）氣滯濕阻證：治法：疏肝理氣，行濕散滿。推薦方葯：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。柴胡，白芍，陳皮，枳殼，炒白朮，茯苓皮，澤瀉，大腹皮，香附，蒼朮，薏苡仁。推薦中成藥：木香順氣丸。（2）濕熱蘊結證：治法：清熱利濕，攻下逐水。推薦方葯：中滿分消丸加減。党參，白朮，薑黃，茯苓皮,半夏，枳實，黃芩，知母，蒼朮，澤瀉，車前子，陳皮，炒二丑。推薦中成藥：雙虎清肝顆粒，茵梔黃口服液。（3）氣滯血瘀證：治法：疏肝理氣，活血祛瘀。推薦方葯：柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減。柴胡，白芍，香附，枳殼，桃仁，紅花，當歸，川芎，茯苓皮，澤瀉，益母草，車前子。推薦中成藥：血府逐瘀膠囊。（4）肝脾血瘀證：治法：活血祛瘀，行氣利水。推薦方葯：調營飲加減。柴胡，赤芍,當歸，川芎，玄胡，大腹皮,陳皮，莪術,桑白皮，檳榔，茯苓皮，益母草，澤蘭。推薦中成藥：扶正化瘀膠囊，鱉甲煎丸。（5）氣虛血瘀證：治法：補中益氣，活血祛瘀。推薦方葯：四君子湯合補陽還五湯加減。党參，赤芍，白朮，當歸，川芎，桃仁，紅花，陳皮,茯苓皮，益母草，車前子。推薦中成藥：復方鱉甲軟肝片。註：1.臨床實施中根據患者具體情況決定處方的劑量並進行相應的加減。2．出現黃疸加重，應注意及時判斷患者是否存在內傷發熱、腹痛（自發性腹膜炎）、慢性重型肝炎等，並積極對症處理或退出本路徑。3.推薦的中藥利水滲濕葯：茯苓、薏苡仁、豬苓、水紅花子、澤蘭、澤瀉、冬瓜皮、螻蛄、車前子、滑石、抽葫蘆等。（二）外治法；1.中藥臍敷療法：對於鼓脹病腹大甚屬實證者，可採用芒硝粉1.5g、甘遂末0.5g、冰片粉0.5g，上藥混合均勻後，取適量，醋調成丸，敷臍上，用紗布覆蓋，膠布固定，1次/日。各科室亦可根據經驗，選擇其他外治法。2.結腸透析療法：根據臨床具體情況，可採用結腸透析機治療。3.艾灸治療：根據臨床具體情況，可採用多功能艾灸儀治療。（三）護理與調攝；1.心理：理解和同情患者，解除緊張恐懼心理，使患者心情愉快，積極配合治療，避免不良情緒刺激。囑咐家屬要多關心，照顧好病人，配合醫護人員的治療和護理。2.飲食：肝硬化的病人應給予清淡、易消化、高蛋白、高維生素、低鹽飲食。有腹水的患者每天鈉鹽攝入量約80-120mmol/天（相當於4.6-6.9g/d）。3.起居：鼓脹病患者，需要卧床休息。要給患者創造安靜舒適的環境，保證患者足夠的睡眠，使患者心情愉快，避免不良情緒刺激。4.腹水護理（1）輕度腹水患者，應盡量取卧位。（2）針對腹水穿刺患者，抽腹水後應縛緊腹帶，避免意外情況出現。（3）定時測體重、腹圍、記錄出入量。（4）加強基礎護理，保持環境通風、溫暖、舒適，保持床單平整、乾燥、清潔，注意皮膚的清潔護理。三、療效評價（一）評價標準1，.療效標準：參照中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會制訂的《肝硬化中西醫結合診治方案》（中國中西醫結合雜誌,2004,24(10):869-871.）顯效：(1)癥狀完全消失，一般情況良好。(2)肝脾腫大穩定不變，無叩痛及壓痛，有腹水者腹水消失。(3)肝功能(ALT、膽紅素、A／G或蛋白電泳)恢復正常。(4)以上3項指標保持穩定1／2～1年。好轉；(1)主要癥狀消失或明顯好轉。(2)肝脾腫大穩定不變，無明顯叩痛及壓痛，有腹水者腹水減輕50％以上而未完全消失。(3)肝功能指標下降幅度在50％以上而未完全正常。無效：未達好轉標準或惡化者。註：單項肝功能指標的療效判定，同顯效、好轉、無效中有關規定。2．其它；觀察應用彩色超聲或CT測定腹水變化。（二）評價方法1.主要癥狀及體征的評價方法（1）通過四診對主要癥狀的改善或加重程度進行評價；（2）通過體重和腹圍的測量對腹水的改善或加重程度進行評價；（3）通過B超測量腹水深度對腹水的改善或加重程度進行評價；2.主要療效指標的評價方法（1）通過B超和/或上腹部影像學檢查（CT、MRI平掃或增強）對肝脾形態學及腹水改變情況進行療效評價；（2）通過生化檢查（如：肝功能、凝血功能等）對肝臟功能進行療效評價；
推薦閱讀：