膝前痛，脂肪墊、肌肉還是神經？

上篇文章我們講述膝內側痛的原因，其實對於膝關節來說，除了局部的韌帶（內側副韌帶）、肌肉（內收肌、鵝足）和神經（閉孔神經）外，還要考慮踝關節、髖關節以及骨盆的位置變化，從下肢生物力學分析，考慮到一個關節位置的變化，對整個人體的影響。

同樣的，今天要講述的是膝前痛的治療思路。今天的膝前痛則主要會從髕下脂肪墊、股四頭肌以及股神經來去講述。

髕下脂肪墊是膝關節內滑膜外的一團功能特殊的脂肪組織，填充於髕骨、股骨髁下方、脛骨髁上方和髕韌帶之間的區域。圖中黃色區域。

髕下脂肪墊分布著股神經、隱神經的分支，隱神經髕下支分布於髕下區和膝關節前內側的韌帶、關節囊並進入關節內支配髕下脂肪墊和前交叉韌帶。

腓總神經分支(外側副韌帶神經及腓淺、腓深神經關節返支)，分布於關節外側部韌帶、關節囊和外側脂肪墊。有研究指出在膝下外側，腓總神經返支出現率97％，自股二頭肌腱下端深方，於腓總神經上緣分出2～3支關節支，由前向後至外側膝眼，分布於髕下脂肪墊外側和Gerdy結節的前支。

因為髕下脂肪墊隨關節屈伸運動，有向關節沖入的動態改變，而脂肪墊內又有豐富的血管神經叢，有積累性勞損，創傷，往往會形成水腫、增生、肥厚的無菌性炎症，失去屈伸運動的功能。

其豐富的神經末梢受到炎症的化學刺激會引起膝痛。屈伸動作的股四頭肌牽拉或屈膝動作的股骨、髁間受擠壓等作用均會刺激病變的脂肪組織。引起屈伸痛、下蹲痛，上下樓或走路疼痛。

我們在聽到一些膝前痛的病人中，其疼痛往往表現出上下樓梯痛，尤其是上樓梯痛，下蹲時疼痛加重。而在觀察髕下區域時，會發現膝關節下緣兩側飽滿，脂肪肥厚，查體髕下脂肪墊壓痛陽性，脛股關節間隙壓痛，則一般診斷為髕下脂肪墊損傷。

由於髕下脂肪墊中有股神經、隱神經和腓總神經分支，故腹股溝韌帶的緊張、股內側肌和內收肌間隙以及腓骨長肌的損傷都會導致膝前痛。這些內容，我們後面會更為詳細的敘述。

單純從肌肉上來去講膝前痛往往會跟股四頭肌有關，我們常說的髕腱炎其實就是股四頭肌的損傷。由於股四頭肌的止點穿過髕骨下緣止於脛骨粗隆，故膝前是股四頭肌肌腱的位置。處理方法無非是股四頭肌起止點、肌腹的松解，拉伸。這裡值得一提的是，股四頭肌為什麼緊張的原因，在治療中一定不要忽略。

1）臀大肌無力：在行走過程中，有著無數個髖、膝、踝關節聯動的動作。尤其是在蹬離期，伸髖、伸膝、伸踝。如果我們因為長時間久坐，又或者骶髂關節功能紊亂而導致的臀大肌無力，伸髖幅度不足，則會想著從膝關節伸展和踝關節跖屈方面去代償這個動作。而股四頭肌作為非常重要的伸膝肌肉會被過度使用，從而出現膝前痛。同樣的來說，足跟痛跟臀大肌無力也有著非常重要的關係。

2）髂腰肌無力：

臀大肌無力的人，髂腰肌一般緊而無力。

同樣的道理，髂腰肌是主要屈髖肌，而股四頭肌里唯一一個跨過髖、膝關節的是股直肌，股直肌也是一個屈髖肌。當髂腰肌無力時，股直肌則會代償髂腰肌力量，過度使用緊張，則會導致髕骨向上位移，膝前疼痛，又或者下蹲功能障礙。所以對於股四頭肌損傷的患者，根本原因可能來源於髂腰肌或臀大肌無力，對上述肌肉的松解後強化是治療膝關節疼痛中不可或缺的部分。（其實還有更多別的部位的訓練：核心穩定、骨盆穩定、踝關節靈活、足弓穩定等等）

下面我們再來講一下常見的神經損傷所導致的膝前疼痛。很多人這時候腦海里會不自覺的浮現出股神經。

股神經是L234脊神經前支（與閉孔神經一樣）組成，穿過髂腰肌外側緣，與股外側皮神經共同進入髂窩，穿過腹股溝韌帶，向下穿行。它會有個隱神經的分支。其支配的皮膚區域是大腿前部皮膚，包括髕骨下緣。所以很多膝前痛的病人跟股神經會有關係。定位為股骨外旋屈膝位置下，用手觸診腹股溝韌帶下緣，摸到搏動處為股動脈，外側穿行即為股神經，內側為股靜脈。即股三角（縫匠肌、腹股溝韌帶和長收肌內側緣）里穿行的結構。所以很多膝前痛的患者在處理腹股溝韌帶後，會有不同程度減輕。

股神經有個分支，是隱神經，上述中也已經講到，其主要支配區域為小腿內側，所以很多走久後小腿內側疼痛的患者（常說的脛骨內側應力綜合征）跟隱神經有非常密切的關係，但值得一提的是在上述內容中我們講過隱神經髕下支支配著髕下脂肪墊，所以隱神經也會導致膝前痛。定位為髕骨內側緣線向上2橫指的位置（跟中醫血海穴位置非常靠近）。所以膝前痛伴有小腿內側痛的患者處理這個區域效果比較明顯。

第三個神經同樣是支配髕下脂肪墊的腓總神經。腓總神經是坐骨神經在腘繩肌區域發出的分支，在腓骨小頭下方1橫直區域穿出（約呈60度角），支配著腓骨長短肌、脛骨前肌等。所以腓總神經的損傷也會導致膝前痛。定位也是在腓骨長肌上。膝前痛治療中不僅要關注著髕下脂肪墊、股直肌、臀大肌、髂腰肌和股神經，也要包括常被忽略的腓總神經和隱神經。