李德新中醫基礎理論講稿7.1

　　上一節我們講了體質形成的因素，強調先天和後天的因素在體質形成過程中的作用，再一次強調，重要的是正確理解體質的概念，體質、素質、氣質之間的關係。有的同學提出來，是否將中醫學的體質學說改為中醫的素質學說？還是強調體質、素質、氣質？在《中醫基礎理論》當中，在中醫文獻中，首先，我們強調，氣質、稟賦、體質都是混稱的。在中醫文獻中，（少有）「素質」這個概念，在現代的漢語當中，現代的體質學中，心理學中，政治學，乃至人文科學都常常提到「素質」的含義。這個「素質」是一個廣義詞或者叫多義詞，它包括了我們講體質學說的內涵，但是它的內涵和外延，卻又大於我們在講體質這個概念的內涵和外延。這是第一點。第二點，建立中醫學的體質概念，是基於中醫學運用體質的概念去解決什麼問題，去說明什麼問題。從第一章講到現在，從第一章導論到臟象，到陰陽五行、氣一元論，到臟象、氣血精津液和經絡，反覆強調一個思想，都體現了整體觀念下的辨證論治，強調了個體，強調生理因人而異，病理的證候因人而異，治療因人而異，從這樣一個思路，中醫強調體質的不同，表現為生理功能有一些差異，特別是表現在病理變化的證候上有差異，因此決定了治療因人而異。基於中醫這樣一個學術思想，我們從實踐入手，回頭來理解體質在中醫學當中的應用，解決什麼問題，從這個實踐的需要，為了說明這個客觀事實，用中醫的理論如何來界定體質的概念，如何來闡述體質的學說，把理論的闡述、說明和實踐的指導作用統一起來。是基於這樣一個思想，我們才這樣定義體質的概念，素質的概念，體質和素質之間的關係。只有在這種思想的指導下，在這樣一個學術思想下，在本門學科才是這樣定義的。體質、素質可以有不同的定義，這裡並不意味著概念的混亂。我反覆強調，是在一定的條件下，就某一個學科這個概念而言的。因為體質這個概念和氣質的關係，在咱們中醫文獻中，文化史上，沒有做嚴格的區分，把內涵、外延劃分清楚。我們這本教材和我今天講的觀點，是基於我上述從中醫用體質這樣一個概念、體質這個原理是說明什麼，它怎樣去指導實踐，把理論的說明部分和理論的實踐部分統一起來，來建立和界定體質的概念和素質的概念，處理體質和素質的關係。那麼後天因素，我們前面講到，它既是體質形成的重要因素，又可以彌補先天稟賦的不足，它體現了體質的可變性。具體怎樣理解後天因素在體質形成的作用呢？

　　（一）我們看飲食營養對體質的影響。中醫學強調，叫五味俱全。前面講五行酸苦甘辛咸，五味俱全。用現代語言翻譯過來，叫膳食結構合理。這樣才能保證人在後天的發育過程中有充足的營養，才能保證氣血生化有源，才能保證在後天過程中，使體質按照健康的發展得到充足的營養。將來我們在講病因的時候再進一步講。這是第一、要合理的飲食營養。飲食營養，注意，飲食對體質形成是至關重要的。那怎樣叫做合理的飲食？中醫叫飲食有節，不僅結構合理，那麼節律也要正常。後面我們再進一步講。在這裡簡單提到，飲食營養對體質的形成有關。養成好的飲食習慣，對體質的形成，對在後天發育過程中彌補先天稟賦的不足有至關重要的作用。中醫有一句話，對飲食結構不合理，說「膏粱厚味，足生大丁」，就是說吃高熱量高脂肪的東西，不能代謝，消化不了，可以長瘡長癤子。這句話說的就是瘡和癤子而言的，其中之一就是由於膳食結構不合理。現在的肥胖，現代病的高脂血症，肥胖，原來的體質不肥胖，現在肥胖，用西醫的觀點看，檢查一看，血脂非常高，是過多地食用高脂肪、高熱量的（食物）造成的結果。這就叫做不合理的飲食營養，它就改變了體質。原來身體勻稱，現在突然變成個大胖子，肥胖，血脂非常高，這就是改變了原來的體質。

　　（二）勞動和運動。中醫學強調勞逸適度。什麼叫勞逸適度，勞而不倦？適當的體育勞動經過休息可以恢復過來，這就叫勞而不倦。在這種條件下，有助於體質的發育。動形要求這個形體要不斷地運動，它體現了中醫學關於生命的本源——氣的運動特徵。但是，這個運動又要求是動靜結合，動靜統一。要求勞逸適度，勞而不倦。過勞和過逸都會影響體質的發育。中國古書，中醫學引用這句話，說「流水不腐，戶樞不蠹」，用現代的話說，強調生命在於運動。適當的、合理的運動，是保證健康體質一個重要的後天因素，它影響體質的形成。

　　（三）年齡。年齡也與體質有重要關係。因為不同的年齡，在生、長、壯、老、已過程中，人體臟腑的陰陽氣血的盛衰又影響著人體的生理功能，影響著人體的體質特徵。比如小孩，中醫，將來在學習《兒科》的時候，老師們會進一步講，說小孩叫「稚陰稚陽」之體。稚，沒有成熟的意思，它和壯年，陽氣和陰氣非常充盛相比較，它發育不成熟。這就體現出來，小孩的稚陰稚陽之體這個體質特徵和壯年的時候，陽氣和陰氣發展到鼎盛時期的體質特徵不一樣，它表現為幼年的發育狀態。那麼到中年又體現了中年的發育狀態。我們前面在講腎的精氣與生、長、壯、老、已的關係的時候已經講過了。到了老年，人體的陽氣和陰氣，腎的精氣都不斷地衰少，因而體質表現出衰老的特徵。這就是年齡與體質的關係。

　　（四）性別。由於生理的特性，女子以血為先天，以血為主，或者叫以血為先，男子以氣為先，所以男子以腎為先天之本，女子以肝為先天之本。由於這樣一個生理特點不同，性別的差異決定男性和女性在體質的表徵上有顯著的性別差異。中醫這樣一個思想，所以中醫強調在疾病狀態下，男子多在氣分，女子多在血分。那麼多在氣分，多在血分，是通過生命表徵表現出來的，表現出癥狀的不同，它也反映了兩者性別的體質上的差異。

　　（五）地理環境。地理環境，在現代意義上講，地理環境，又叫做自然地理環境。從地理學來說，它包括廣義的地理環境，包括了整個地球的外殼——地殼；而狹義地理環境僅僅是指人類社會周圍環境，就是人賴以生存的環境，包括地質、地貌、氣候、水文、生物等各種自然環境。從體質學來說，人就是生活在這樣的不同的地理環境條件下，受水土的性質、氣候類型、人文環境、生活習慣的影響，因此形成了不同的體質。上一節我們舉例，南方和北方，舉一個男性的體質，北方多彪悍，男方多瘦小，小巧玲瓏，這種體質的差異，就是受地理環境的影響所致。中醫學強調環境對人體質的影響，強調環境對健康的影響，強調環境在治療學上的影響。不僅前面從性別、年齡強調人的個體化，那麼從人所處的地理位置不同，人的個體的體質不同，也強調治療、辨證、認識健康疾病的個體化，中醫學把這個叫做因地制宜。因地質、地理不同表現為人的體質不同，所以健康和疾病治療都有所差異。

　　（六）心理因素。在現代心理學中，所謂心理，是感覺、知覺、記憶、思維、性格、能力等的總稱。心理因素，用中醫學的認識，屬於神的範疇。我們講形神合一、形質神用。中醫學強調辨證地認識形神的關係。有形才有神，而神反過來又影響形。在這裡面，我們講後天的心理因素對體質的影響，就是指神在後天發育過程中，在體質的形成過程中，對體質的影響。理解這一點，仍然要從形神合一這個角度去理解心理因素對人的體質的影響。中醫強調人的精神意識，特別是情感，要做到「貴乎中節」。我們講中國傳統文化特徵的時候強調「致中和」，強調一個「中」。何謂中呢？無過、無不及。用無過、無不及把它簡單地抽象出來，稱之為和。我們在前面講各個章節反覆強調中醫的基本觀點，要對立、要統一、貴在和，和諧。那麼在後天發育過程中，人的心理因素，就是精神狀態，必須是處於一個中和狀態。這樣才有益於體質的形成和發達。也就是說，人的正常的情感，喜怒憂思悲恐驚，既不可以太過，也不可以不及，保持這樣的狀態下，才能叫做正常的心理狀態，才對體質的形成有益。

總之，我們講先天因素和後天因素對體質的影響，強調先天因素在體質形成過程中具有決定作用，它決定體質特徵的相對穩定性。而後天因素，強調出生以後，人的體質的形成，受後天自然環境、社會環境的影響，它可以改變原來不好的體質、不良的體質，它體現了體質的可變性。體質的可變性是在後天因素的影響下彌補先天因素的不足，使體質向人們理想的方向發展，保證人們有一個健康的體質。這個中心的思想，強調形神合一、強調先後天的統一。在這個思想下來強調中醫學體質的形成的因素，來建立中醫學的體質學的基本思想。

第三節 體質的分類

　　下面講第三節，體質的分類。從《內經》開始，中醫對體質的分類，就建立了許許多多的分類方法。比如《內經》裡面就有陰陽分類法，有五行分類法。後世的醫家用臟腑分類，用氣血分類，有眾多的分類方法。也有按照體型的胖瘦來分類，也有按性格的勇怯來分類。我們《中醫理論基礎》這門課程，採用的是最一般的分類方法，採用的是陰陽的分類方法。同學們將來進一步來學習中醫體質學的時候，再進一步了解怎樣用五行來分類，怎樣用臟腑來分類，怎樣用體形來分類，怎樣用稟性來分類。我們這裡，僅僅講陰陽的分類法。就是說，用從「陰陽勻平，命曰平人」這個觀點出發，初步建立了正常體質，包括陰陽勻平和偏陽、偏陰，從這三個方面進行分類。我們這本教材和我們現在講課時，就是根據陰陽分類法來進行分類的。

　　同學們看書並參考這個表。我們從形體、面色、消化功能、心理狀態、自我的調節能力及病因和病證易感性，以這幾個方面為指標，這幾個要素為指標，來區分陰陽平和質，陰陽勻平，我們這裡叫陰陽平和質，就是說處於陰陽勻平狀態。在這個前提下，那麼陰和陽之間，有稍微偏移，偏於陽質和偏於陰質。（一）從形體看，陰陽平和質，身體強壯，胖瘦適度，體型比較勻稱；而偏於陽質，形體與平和質比較，偏瘦，但非常壯實；偏陰質，形體偏胖，但是不耐疲勞，容易疲勞。從面色看，陰陽平和質，表現為明潤含蓄，就是他的面色不紅不白，白裡透紅，叫明潤含蓄；偏陽質，面色與平和質比，偏紅；偏陰質，面色與平和質比，偏白。脾胃為後天之本，我們用他的消化功能作為一個考核體質的指標。陰陽平和質，食量適中，運化功能是正常的；而偏陽質，一般來說，與平和質比較，食量偏大，稍微大，運化功能旺盛；而偏陰質的食量，與陰陽平和質比較小。（從）運化功能看，屬於一般狀態，理解這個一般狀態，是指不旺盛而言，那麼又含什麼意思？含稍微低於正常（的意思），就是和陰陽平和質比，要稍微低一點，運化功能稍微低下一點。但是這個低，注意，沒達到病理的程度，表現為病理變化。心理狀態，就是神的狀態，神的狀態限定在心理因素，主要是從性格來判定。陰陽平和質這個人性格隨和開朗，非常隨和，既不表現為突出的內向，也不表現為突出的外向；而偏陽質，一般來說，與平和質比，表現為外向型性格，多為外向；而偏陰質性格多表現為內向。自身的調節能力，通過自己心神來調節五臟六腑的功能，調節對外界環境的反映，自身的調節能力。平和質，表現為自我調節能力強，適應環境能力強；而偏陽質，自制的能力差，就是自己約束自己的能力比較差；偏陰質，自身的調節能力、適應能力與偏陽質和陰陽平和質比，一般，但是還不是病理狀態。在正常狀態下，表現為不是那麼顯著突出，稱作一般。上述這幾個指標，是從正常生命過程來區別三者的，那麼最後一個指標，就是從不同的體質，最容易受什麼樣的邪氣侵襲，在病理狀態下，最容易表現出什麼樣的證候，最容易得什麼樣屬性的疾病。就這個而言，來區別三者，就是易患哪些病和證。表現為機體自身的抗病能力，對病邪和病因、病證的感受能力。（1）陰陽平和質，一般來說，不易受邪，也就是說這個人正氣很旺盛，「正氣存內，邪不可干」，一旦有了病，通過自身的調節，容易治癒，可以不治而愈，也可以經過治療以後向好的方向發展。總之，這個自身的調節能力很好。陰陽平和質，就是健康狀態。處於陰陽平和質這樣的健康體質，它具有這樣一個特點。（2）偏陽質，①對邪氣的易感性，表現為容易感風邪、暑邪和熱邪；②對病證的易感性，易產生熱證和實證。什麼叫熱證，什麼叫實證，什麼叫風邪、暑邪、熱邪？我們將在病因病機這一章去講解。現在同學們理解的風、暑、熱，這個熱證和實證，用陰陽來分類，它屬於陽的範疇，偏陽質，這樣來理解就可以了。它一旦有了病以後，病理變化的趨勢是個什麼樣子？容易化燥，容易傷陰，就是容易傷及人體的陰液。何謂化燥？何謂傷陰？都將在後面去講解。而偏陰質，容易感受寒邪和濕邪；病理變化，在證候上，多易生陰盛、陽虛之證；病理變化的趨勢，多易從寒化、從濕化。這個對病因和病證的易感性，與偏陽質相對。偏陽質總的屬陽的範疇，那麼偏陰質這些特徵都屬陰的範疇。對病因和病證易感性，將來在後面再進一步講。要求同學們記住，從正常狀態下，這個指標是如何判定陰陽平和質和偏陽質、偏陰質。這是我們這本教材，它在《中醫基礎理論》，一般都採取概括性最強，最一般的分類方法，掌握到這個程度就可以了。還有許多具體分類方法，同學們自己將來可以參考文獻，去讀王琦主編的《中醫體質學》，可以去讀中醫的《內經》和歷代的文獻，各種各樣的分類方法。這種分類方法是從臨床最適用這個角度來大致區別的。

為什麼採用陰陽分類法呢？因為中醫學，剛才講了，學習中醫體質的概念、體質的原理，是以中醫學陰陽學說做指導，來判定健康和疾病的問題。無論是判定健康，無論是判定疾病，在中醫的科學思維當中，最一般的抽象，首先要屬陰屬陽，在此基礎上，才進一步用臟腑、經絡、氣血津液去做具體的分類。只要掌握了體質的偏陰偏陽，陰陽平和，就為我們將來認識體質在病理過程中，在治療過程中，它的作用，提供最抽象、最一般的思維規律，也就是最一般的判定標準。所以我們在這裡，在這門課程裡面，採用陰陽分類方法。同學們在這門課程掌握用陰陽，用陰陽對立統一的觀點，大致能把體質分出來，什麼叫做陰陽勻平，陰陽平和質。那麼偏陰和偏陽與平和質相比較，它們在某些要素有什麼微細的差異。這種分類的指標，僅僅是定性的，不是定量的，難以用定量的指標來考核它們。如何來掌握這些指標，如何來學習它呢？同學們就按照我們陰陽學說前面講過，對事物屬性的陰陽判定標準，來大致區別開上述的指標，這就可以了。

第四節 體質學說的應用

　　前三節，我們講了體質的概念、形成和分類，將中醫體質學說的最基本的概念、最基本的知識、最基本的原理講完了。那麼體質學說的這些基本概念、基本知識和基本原理，在中醫學當中，怎樣去用它呢？第四節講，體質學說的應用。僅僅要求同學們做為一般的了解，作為一般的掌握。因為在它後面的課程當中，在臨床課程會進一步來講述它，來強調體質在證候、在疾病當中的作用。尤其在治療學的作用。

　　它在病因學裡面的應用，（一）用它（體質）來說明對某些病因和疾病的易感性。偏陰質，對濕邪和寒邪易感，對寒證和濕證易患。而偏陽質，對暑邪、風邪、熱邪、燥邪易患，對熱證、燥證易患，尤其熱證。寒熱是最能標誌陰陽屬性的。大家記住，寒熱，偏陽質，易得熱證，易感具有熱邪屬性的邪氣。而偏陰質，易感具有陰性屬性的病因和證候。記住偏陰質，易感寒邪，易得寒證，易從寒而化，表現的屬性是陰；而偏陽質，易得熱邪，易得陽證。這是偏陰質和偏陽質。從臨床最常用的出發，我們又選擇了肥胖和瘦弱，就是胖和瘦。前面我講了一句話：瘦人多火，肥人多痰，這是在中醫病理學當中，體質病理學當中，最常用的一句話，也是最重要的一個原理。肥胖的體質對痰濕最容易感受，最容易得的病，中醫叫中風，西醫也叫中風。一大胖子，血壓很高，突然血壓高了，以後腦出血了，或者是腦血管栓塞，最後這個人偏癱，嘴也歪了，眼睛也歪了，甚至半身不好使，中醫把這叫「中風」。將來同學們在學臨床課的時候，學中風的時候，老師會進一步講授，其中有一個表現證候類型就是痰濕。肥胖的體質容易患中風。瘦弱型體質，叫多虛火，與肥胖相比，瘦人多火，叫多虛火。將來在講病因的時候，病機的時候再進一步講虛火和實火相比較而言的。就是瘦人多火，簡單地記。那麼易生癆、嗽，「癆」是（疒）加個勞動的「勞」，中醫文獻管這叫「癆」，是指的癆瘵，（疒）加個「祭」字，祭祀的祭，叫癆瘵。中醫學癆瘵相當於我們現代西醫疾病的結核（病）。將來同學們在學西醫臨床課——學內科、傳染病的時候講，結核病人的體質多半是瘦型，瘦小體質。結核人表現的重要特徵就是兩顴發紅，到午後的時候兩顴發紅，體溫上升，兩顴發紅。中醫學把兩顴到午後發紅作為虛火的一個判定指標。就這個現象，中醫稱為多虛火，就是從這來的。也就是說，瘦弱的體質，多表現為陰虛、血虛，陰虛到一定程度，前面講陰陽學說解釋這個病理的時候講到，說陰虛陽亢，現在轉化為虛火，代表陰虛陽亢。陽亢到一定的程度，相火，虛火，容易生癆嗽，就是結核，特別是肺結核。這就是從臨床的適用出發，講了肥胖和瘦弱的體質，偏陰質和偏陽質容易感受哪些邪氣，最容易得哪些疾病。

　　第二講體質與發病的關係。（一）發病，就是疾病的發生。在病因作用之下，能不能發生疾病？我們前面多次提到，邪，邪氣，中醫把它稱之為致病因素，就是邪氣是各種致病因素的概稱，把人體的抗病能力定義為正氣。反覆強調能不能發病決定於邪氣和正氣兩者鬥爭的結果。至於具體的發病學原理，我們將會在病因學、病機學中進一步講。這裡，要求同學們知道，能否發病決定於邪正之間的關係，鬥爭關係，用規範的術語叫邪正交爭。那麼這個正氣和體質有什麼關係呢？正氣盛或者強，用中醫的術語講叫正氣實，注意這裡的「實」是指強的意思。在中醫學裡面，實和虛是對立的，用文字來說，是一對反義詞。它有不同的含義，在這是指體質的強弱而言的。那麼體質弱，正氣虛，抵抗能力差，體質的強和弱決定了人體的正氣的實和虛，決定了人體與邪氣鬥爭的結局。體質強就正氣實，邪正交爭的結果，正氣居於上方，而邪氣居於下方，①不受邪②通過自身的調節可以驅邪外出。最終結果，是正和邪之間處於平衡狀態，那麼正氣佔主導，邪氣難以侵襲機體，因此就不容易發病。注意，這是指一般原理而言的，體質強，正氣實，與弱、虛相比較而言。體質弱，表現為機體的正氣不足，虛，抵抗能力差，在病因作用下，這個正氣與邪氣交爭的結果，最後邪氣多佔上風，在這樣的條件下，邪氣就可以侵入機體。於是這種體質在這樣的條件下，就容易得病，容易發病。這就是體質的強弱通過正氣的虛實反映出來，而正氣和邪氣交爭的結果，不同的體質鬥爭的結局不同。體質強，正氣盛實，與邪氣交爭的結果，最後正氣戰勝了邪氣，於是邪氣不能夠侵襲機體，就難以發病。同樣的外界環境下，感冒，外界環境對人體的刺激，有的人體質強就可以不感冒，能夠和外界環境取得平衡，那麼體質弱就容易感冒。這是體質和發病的關係。體質在發病當中的作用，記住，體質的強弱，是通過機體的正氣體現出來的。而機體的正氣決定能不能夠發病，是通過與邪氣之間的交爭的結果來決定的。它體現了中醫學的發病的最基本原理，叫「邪正交爭」四個字。

　　這一節我們講了體質的形成因素，先天因素和後天因素在體質形成的作用。歸結到一點，先天因素決定體質特徵的穩定性，是指稟受了出生之前父母的（精血），由父母的精氣盛衰所決定的，它保持著體質的特徵的穩定性。而後天因素，在出生之後（到）死亡這個歷程過程中，人生存在自然環境和社會環境之中，自然環境和社會環境的若干因素，對體質的形成具有重要的作用。表現為：可以使體質始終保持著健康的狀態，體現出健康的特徵，也可以使體質原有稟賦不足，缺陷，能夠彌補天先稟賦的不足，使體質仍然按照健康體質的發育發展，表現了體質在後天因素影響（下）的可變性。也可以表現為先天因素保證了個體出生之後，具有健康體質的基礎，但是由於後天不良因素的影響，無論是自然的、社會的，主觀的、客觀的，又會改變先天提供的健康體質的基礎，使體質由健康的體質轉化為不健康的體質。

　　中醫學體質學基本原理，體質形成的基本原理，從先天和後天統一這個角度來認識它。集中體現了中醫學形神統一的生命觀和體質觀。中醫學在《中醫基礎理論》這門課程中，根據中醫學的陰陽說，陰陽的兩分法，大致把人的正常體質分為陰陽平和質和偏陰質、偏陽質。相比較而言，處於陰陽勻平狀態所表現的那些體質特徵，我們稱之為陰陽平和質。在此基礎上，有陽的特徵表現突出一些，和平和質比較，我們稱之為偏陽質。而陰的屬性特徵表現多一點的，突出一點的，我們稱為偏陰質。旨在這一門課程當中，在中醫理論當中，旨從陰陽屬性來判定體質的表徵大致做這個分類。至於說體質在病因、病機、治療中的具體運用，只做一般的了解。我們這裡講了對某些病因的易感性，對某些病證的易感性，在發病中的作用，那麼能不能發病，決定於體質的強弱。反映出來對病產生和發展過程中具有重要作用，它是發病的物質基礎，形體的基礎。至於對某些病因和病證的易感性，決定體質的陰陽屬性。

　　這就是我們這節課講的主要內容，現在下課。

同學們，現在開始上課。

　　上一節我們講述了體質學說在病因學和發病學當中的應用。體質在病因學當中的應用是指體質對某些病因和某些病證具有特殊的易感性；體質在發病學當中的應用是指體質的強弱決定人體的正氣的盛衰，而人體正氣的盛衰決定機體抗邪能力的強弱，從而決定在邪氣的致病條件下能否發病。接下來我們講體質在病機學當中的應用。在這裡簡要地介紹一下病機學，將來我們在下一章的時候（再）進一步講病機學的詳細內容。在這裡只要求同學們初步理解、認識中醫病機學裡面最常用的一個最基本的概念。病機是指疾病發生髮展變化的機制。請同學們注意，看有的教科書，看雜誌，看過去的文獻，常常把機制習慣稱為機理，自從國家文委發布了漢語的規範以後，從此以後，機理一律規範為機制。在中醫病機學裡面，最常用的概念，上面我們講邪正的概念。分析疾病發生髮展變化的機制最常用的就是陰陽、表裡、寒熱、虛實，這是最一般的概念，同學們先掌握這幾個概念的大致意思。在病機學裡的陰陽是指機體在病邪的作用下所反應出的病理現象，按照陰陽屬性分析它屬陰還是屬陽。它通過證候體現出來，看這個證候的屬性是屬陰屬陽，就病理現象和證候而言，它的屬性的陰陽是通過寒和熱這兩個指征體現出來的；表和里是指病症的部位相對而言的；虛與實體現了正氣與邪氣交爭的結果，疾病表現的趨勢是亢進的還是低下的，表現了疾病的發展趨勢。初步掌握了這幾個概念來聽體質在病機學裡的應用。

　　（一）體質與病機從化。「從化」，從字面理解就是順從、變化。順從什麼變化？順從體質的屬性而變化。疾病的演變過程中表現為病理變化的寒性和熱性，表現為虛，還是實，常常與體質相關，把它稱之為病機從體質而化。主要是指病變的屬性的寒和熱與機體的反應能力，它的發展趨勢是實還是虛，最重要的是寒和熱，抓住病變的性質變化，從體質而化。那麼具體和體質有什麼關係呢？偏陽質，常常病變的性質順從陽而化，表現的病變的性質為熱性，這就叫體質（與）病機的關係，決定了疾病病變性質向哪個方向變化，偏陽質多向熱性的病變而變化。我們在前面講陰陽失調的（時候）講過，陽盛則熱，陰虛則熱。偏陽的體質，化熱常常表現為陽盛則熱，偏陽質也可以表現為陰虛則熱。常常同樣表現為熱的趨勢，就是這個熱的病變性質是與陽的體質相一致的，熱屬陽，體質屬陽，這個就叫做病機順從體質而化。偏陰質，偏陰質易感受寒濕之邪，偏陰質用陰陽來理解，不是陰盛就是陽虛。所以這個體質一旦得了病以後，它的發展方向和表現的病理變化屬於寒性，用規範的術語說叫從陰化寒，偏陽質從陽化熱。上面講這些都是講這個寒和熱受體質的影響，和體質的屬性相一致，解釋什麼叫作病機這個寒和熱順從體質的屬性而化。最後同學們記住結論，從陽化熱、從陰化寒，這就是體質和病機屬性的關係。由此，我們看，不同屬性的體質，一般而言，一旦這個體質發生病理變化的時候，病變的屬性常常是和體質的陰陽屬性相符。（二）體質與病機傳變之間的關係。傳變，將來在病機一章裡面我們還（要）進一步去講，在這裡同學們簡單地理解，病機就是病理變化規律，是什麼個規律，這是從病變，病理變化，從動態來考察向何種方向發展。把它規範叫做病機的變化動態和趨勢，從總體上這樣理解叫病機的傳變。傳變是指：變，變化，傳，依次相傳，既是動態變化，又是一定的趨勢，這個趨勢按照中醫病機學，它有一定的規律可循，把它概括起來抽象出來用「傳變」兩個字作為術語來說明病機的演變趨勢。那麼這個病機的傳變與體質有沒有關係？與體質也有關係，它傳變的規律也和體質的屬性相符。偏陽質無論原來它的病變的性質屬寒還是屬熱，如果病變的性質屬熱，那麼偏陽質也從陽化熱，即使原來偏陽質的患者，他的病變的性質是寒，它的趨勢也易於最後由寒轉化為熱，這就叫做體質和（病機）傳變的關係。同理，偏陰質在從化上它易於從陰化寒，以寒邪的性質為主要病理變化的特徵。那麼，一旦有了病，這個病變的演變規律呢？如果病變本就是寒，那麼體質的屬性和病變的性質一致，①它可以沿著這個方向向下傳變。②寒性的體質，偏陰質的體質即使得了熱性病變，它在傳變過程中也易於轉化為寒性病變。把這兩者歸納一起，就病機傳變而言，偏陰質易於從陰化寒，偏陽質易於從陽化熱。把病機的從化和傳變綜合起來，我們會得出一個什麼樣的結論呢？偏陽質的體質，病理變化的屬性和病機演變的趨勢，最終我們判定無論是癥狀表現的陰陽屬性還是證候表現的陰陽屬性，一般情況下多與體質的陰陽屬性相一致，這就是我們在講體質與病機的關係得出這樣的結論。這種關係是通過證候而體現出來的。

　　第四、我們講體質與辨證。一、同學們記個結論，體質和辨證什麼關係呢？一般意義講，體質是辨證的基礎，體質常常決定證候的屬性。不管病人如何，最終證候的屬性與體質密切相關。看看它們是什麼關係呢？如果體質強，就證候來說，虛實來說，強多表現為實證，弱多表現為虛證，（這是）從強弱判定。從屬性判定，偏陽質多表現為熱性的證候，偏陰質多表現為寒性的證候。比如，一個人得了感冒，同樣是感冒，按照中醫的話說都是感受風寒之邪，那麼，邪氣，同學們注意，注意這個寒字，是感受寒的寒邪，邪氣屬性屬寒，同一個致病因子作用在不同體質的人的身上，那麼這個人得了感冒以後，它表現出的證候的屬性就會有不同。作用於偏陽質者，外界的寒邪侵襲機體以後，引起感冒，發冷、發燒、咳嗽，用中醫來認識，作用於偏陽質者，證候常常表現為熱的證候，比如發冷、發燒，那麼它可能偏陽質者多發燒甚於發冷，用中醫術語講叫「發熱惡寒」，既有寒又有熱，同時存在，偏陽質者多表現為熱甚於寒，就是發熱重惡寒輕。為什麼會出現這樣的性質呢？就是由體質所決定的。同樣受了寒邪的侵襲，這個人的體質是偏陰質，那麼同樣的寒邪引起的感冒，引起的癥狀叫「發熱惡寒」。兩者孰輕孰重呢？惡寒重發熱輕。為什麼出現這種差別呢？這是體質所決定的。前面我們講的體質與病機的從化、傳變決定了證候的屬性，就這個意義講體質是辨證的基礎。就這個意義講體質常常會決定證候的屬性，主要是寒熱的屬性，這就是體質學說在辨證當中的具體作用。因此中醫強調辨證論治，強調個體的特徵，就是個體的差異，我們在這裡從體質學說進一步來理解。體質，所以強調個體的差異，強調辨證論治，其中體質是決定辨證的一個重要的因素。將來同學們在學習臨床課的時候，學習診斷學乃至治療疾病的時候，同樣一種疾病，體質的陰陽屬性不同，在治療上就充分考慮這種體質的差異，用同樣的一個方子、同樣的藥物來進行治療，同一個治療原則和方法，在具體處理上就要考慮體質的偏陽質還是偏陰質，考慮它們的差別。比如現在，前一段時間咱們中國，無論是東西南北中，感冒非常重，同樣受寒邪引起的發冷、發燒、咳嗽，原有體質（屬）肥胖體質，體質學說告訴我們，肥人多痰濕，那麼在治療感冒的時候，用發散藥物，用辛溫藥物，寒用偏溫辛藥物，就是用解表來治感冒的時候，必須考慮原有的體質基礎，多痰濕。因此在治療的時候，注意（加）祛痰濕的藥物，從體質入手，用健脾燥濕祛痰的藥物。為什麼要這樣來考慮呢？這是體質所決定的。如果這個人非常瘦小，瘦人多虛火，同樣是寒邪侵襲而發生的感冒，與肥胖體質的感冒相同的地方，它們表現的證候，寒熱屬性都屬寒，屬表，都用辛溫解表法治療，可是這個人是瘦小的體質，體質就多虛火，那在治療用藥的時候，必須充分考慮不傷體內的陰，避免進一步傷及虛火，使虛火更盛。這就是同樣一個病因表現在不同體質上，儘管是同一個證候，同一個疾病，特別是同一個證候，在治療上就有差異，不僅證候有差異而且治療上有差異，這就是體質在辨證當中的作用。這些體質的基本原理同學們都要牢牢記住，將來學習診斷學的時候，在臨床治療疾病的時候，望診，望形體，就應用體質學說這樣一個理論，去判斷體質它是屬於偏陽質還是偏陰質，肥胖質和瘦弱質，再進一步分還有什麼瘀血質等等還有好多。將來在臨床課診斷學可能還進一步涉及到，我們這裡僅僅從偏陽質和偏陰質，對同樣一個病因作用不同體質的人，它易於在證候上出現陽性證候呢還是陰性證候呢？它表現的病變性質是屬寒還是屬熱呢？它們之間有什麼關係呢？從這個角度來說的，初步掌握到這個程度就可以了。

　　中醫有一個最重要的結論，也是原理叫「同病異治」。剛才我舉這個例子已經牽涉到了，同樣一個風寒的感冒，由於一個表現為陽證，一個表現為陰證，一個是肥胖體質，一個瘦弱體質，表現屬性不同，那麼治療方法就不同了。體質是辨證的基礎，與證候所表現的寒熱屬性、陰陽屬性有密切關係。「同病異治」，剛才舉的例子感冒病，體質不同決定了同一個感冒表現的證候，可能屬熱，也可能屬寒，那麼治療方法就不一樣了。同樣一個病為什麼會表現出不同的證候屬性呢？我們在講體質學說的時候，說證候的屬性和體質有密切的關係。所以得出這個結論，從體質學來理解「同病異治」。異病同治，這個「病」，注意，主要是指「證」來說的，或者至少叫「病證」。同樣表現一個寒證，還用剛才我們提到這個例子，同樣表現為寒性的感冒，由於體質的差異，一個是肥胖體質，一個是瘦弱體質，換句話說，一個偏陽質，一個偏陰質，因此表現出來的證候不同，其治各異，此為同病異治。但是，同樣一個人，同一種體質，其病因或疾病不同，假如說同肥胖體質，它可以表現為寒，也可以表現為熱，雖然證候的屬性不同，但是他們有共同的體質，就這個意義講，治療異中有同，在這裡從體質學來說就理解到這個程度，叫「異病同治」。體質不同決定了證候表現的屬性不同。相對而言，體質相同，那麼，也可以表現為不同的屬性，在治療的時候，充分考慮。在這裡從體質學來理解「異病同治」，將來講辨證的時候進一步來理解「異病同治」的概念。體質是辨證的基礎，因此，證同治療方法就相同，那體質相同在治療過程中它們有共同的地方，證異治異，體質不同，同樣一個病治療上有所差異。「證異治異」這個結論從體質學上來理解「異病同治」、「同病異治」。就是體質與治療有密切關係，要充分考慮體質的作用。中醫強調個體化治療，這在體質方面表現出來。體質就人而言，中醫強調因人論治。因人診治主要是從人來考慮，體質受年齡、性別、生活條件、地理環境的影響。也就是說中醫根據體質學說在治療過程中非常重視年齡的差異、性別的差異、生活條件的差異和地理環境的差異。比如性別的差異，同樣一個證候，同樣一個疾病，治療女性要注意血質，治療男性注意氣質，這就是從性別角度考慮體質的性別特徵要因人論治。在因人論治的基礎上，最後得出的結論：「同病異治」，「異病同治」。從體質學來理解強調的是體質決定證候的屬性，因此，它們在治療上有共同的基礎。

　　第五，體質在治療學的應用，一是個體化治療，就是因人論治；（二是）同病異治，異病同治；三是用藥宜忌，中醫處方遣葯有宜有忌，就說應當怎樣用，這是宜，不應該這樣用，就（是）忌。同學們都聽父母說，有中醫講，叫忌口。忌什麼？咱們在用藥上就是有的應該用，有的就不應該用。這個不應該用應該用與體質密切相關。我們前面曾經提到，藥物有四氣五味、升降浮沉這樣的屬性。我們看性味，偏陽質的體質無論他得什麼病，如果得了熱證，偏陽質多熱證，可以用苦寒葯這是一。慎用就是可以用，要恰到好處，把握分寸。假如說這個偏陽質患者得的是寒性病變，我們必須用辛用溫的藥物治療，那麼藥物的屬性和患者體質的屬性相一致，在這個時候，又要充分考慮體質的屬性。中藥學講辛味藥物和發散藥物，它的副作用能夠損傷人體的陽氣，還能損傷人體的陰液，偏陽質的患者如果出現熱證，如出現表熱證，用辛涼發散藥物，和體質的屬性不相一致，即使得了表寒證，也必須考慮原有陽熱體質的基礎，至少是想到辛散藥物的用的度。葯的偏陰性質程度不同，將來同學們在中藥學講藥物配伍的時候會進一步來講。所以提出叫慎用，叫宜用。那麼熱證必須用寒葯，這是正確的。同時要想到那個寒葯還有另外一個作用，還會損傷人體的陽氣。假如說這個偏陽質的患者是瘦弱的體質，瘦人多虛火，苦寒藥物，能夠損傷人體的陽氣，另外，苦寒藥物過多還會同樣傷人體的陰液，使陰虛體質更加陰虛。這個道理簡單地知道就可以了，因為只有通過將來藥物學的屬性講藥物的配伍規律才能進一步來理解它。偏陰質，如果說他得的病證候的屬性為寒，那麼，當然，宜用熱葯。如果他患的是熱性病變，那麼用苦寒藥物去瀉火，是符合中醫辨證治療規律的。可是因為體質的關係，它這個寒性體質，儘管必須用苦寒藥物，也同樣要把握一個度。苦寒藥物畢竟有損傷人體陽氣的作用，它本來就是寒性體質，通過藥物治療，把握度不好，結果使這個體質的特徵表現更為突出，這就（是）體質和選擇藥物酸、苦、甘、辛、咸、寒、熱、溫、涼屬性的時候要注意的。這就是為什麼中醫治療強調用復方來治療，將來學習方劑的時候還必須用君臣佐使來配伍，旨在調整藥物之間的屬性，達到使藥物的屬性正好和體質的屬性相（符合），和反應出來的證候（相符合），符合治療的規律，這就叫做宜。宜，是指在正常情況下按照中醫治療學的規律，中藥學的規律，應該選擇什麼屬性的藥物。忌，是指在這個前提下由於體質的不同要慎用，這個忌不能理解為絕對不可用，所以這裡面用個慎用的意思，用慎用。其二、體質與藥物劑量的關係。體質強、正氣盛，那麼藥物的劑量，無論是用寒性藥物或熱性藥物，總之用的劑量可以稍微大一點。而體質較弱，較弱的體質就可以用藥稍輕微一些，這是劑量的選擇也有差異。老人、壯年人、小孩用同一味藥物，由於體質的不同，它用藥的劑量就有差異的。將來同學們在學習中藥學的時候，每味中藥都講它的劑量，而且每個劑量都有個範圍，突出要記，在小兒科學習的時候，那麼同樣一味葯，兒科用多大劑量。在內科的時候，既要考慮體質強、壯的人用的劑量，也要考慮老年人的劑量。為什麼呢？這和體質密切相關。

　　第六，善後調理。就是指治療以後逐漸恢復健康的時候，或者說在我們平時體質不同，我們在選用合理的膳食結構的時候也要考慮這個關係。我們用補的時候，進行延年益壽、煲湯、服保健品的時候，也要考慮體質的特徵。調理，中醫非常強調食補，通過改變膳食結構來增強體質。這是一、是指病後而言。病後，病已治癒。善後調理最後達到康復的狀態，這就是一。把善後去掉，日常的調理，我們在養生過程中選擇飲食的屬性，或者選擇藥物的屬性，將來學習中醫學的營養學，學習中藥學裡面專門供食用的、葯食同源的中藥，過去的著作裡面叫《食療本草》，這本書是專門論述可供人食用的中藥，它也要按照中醫的道理來應用，來辨證用藥。就體質學說而言，它要充分考慮體質。我們這裡只講偏陽質偏陰質，因為我們這門課程在這裡體質（是）從陰陽來劃分的，沒有再細講。就陰陽體質而言，無論是善後的調理、病後的調理，或者平時採取預防的方法提高機體的能力，延年益壽，用食補的方法，偏陽質有條基本原則，慎食辛溫辛辣之味，現在這個風行一時，吃四川火鍋，小孩要吃麻辣燙，按照中醫看這些都屬於辛溫辛辣之味，年青人偏陽質，體質很壯實，不宜多吃，（要）恰到好處。比如在年青的時候面部有痤瘡，長小痘，習語說叫青春痘。用中醫的話說叫青年壯年這一段血氣方剛火毒盛的表現。如果從體質看來呢，不管原來是瘦的還是胖的，中醫說這個體質的傾向，表現狀態（為）多熱、偏陽。按照這個道理，天天吃麻辣燙，吃辣子，那就使臉上的青春痘越來越厲害。在調理和平常生活當中，醫生也好，父母也好，會告訴你少吃辣子，少吃麻辣燙。根據什麼來的呢？是根據體質和平時調理的關係，體質和飲食藥物屬性的關係。反之，偏陰質要慎用滋膩酸收的食品，具有這樣屬性的食品，有滋膩屬性的藥物，中藥學認為它屬於陰的範疇，有酸收屬性的藥物它也屬陰的範疇，屬性屬陰，體質已經屬陰，那麼用這個藥物滋膩結果，它不僅屬陰，它還能夠損傷人體的陽氣。在這種情況下，偏陰質，用屬性來說不是陰盛就是陽虛，表現為寒性體質，所選用的食物它本身還能夠損傷人體的陽，就會加重陰性體質更加突出，就是說陰性體質它本來的屬性就違背了。所以在飲食物的選擇（上）就要注意這一點。這就是把體質的屬性和飲食物的屬性結合起來，要根據體質的屬性來選擇適當的藥物，調整膳食結構，保證體質始終處於陰陽平和的狀態。將來同學們在學習本草的時候，老師會講，哪味葯可以吃，比如枸杞可以吃，五味子可以吃，講到每味葯的時候，講它的屬性，那麼老師會告訴你宜和忌，這味藥物在什麼情況下可以用，那麼應該在什麼情況下忌用或慎用。忌在這裡無非是強調慎用，該用還得用，用得恰到好處就可以了，忌不是絕對的不用。那麼用什麼來判定用得恰到好處呢？就看調整膳食結構也好，處方用藥也好，最終的目的是不是能夠保證體質處於陰陽和合狀態；對疾病來說最後由陰陽的不平衡使之逐漸地重新建立起陰陽和合的平衡狀態；就體質而言，在病理狀態下考慮體質的屬性，那麼無論是偏陽質偏陰質，我們最終的目的是想建立起來陰陽和合，陰陽勻平這樣一個體質狀態。陰陽勻平謂之健康，所謂宜和忌是就這個意義而言的。宜，最終使體質保證正常的體質狀態，以這個為目標的。到現在為止，我們將體質學說這一章已經講完了。體質這一章在中醫基礎理論當中內容和前面講的雖然不像那些講得那麼多，是最難學的一章，也是比較生疏的，它涉及到我們前面講的中醫基礎理論，體質的應用又涉及到我們尚沒有學習的基本內容。所以在這一章要求同學們掌握：一、掌握體質的概念，什麼是體質？二、體質是怎麼形成的？在體質形成過程中先天因素後天因素各起什麼作用？把先天因素和後天因素統一起來來認識（其）在體質形成當中的作用。聯繫我們前面講過的臟象學說，脾為後天之本，腎為先天之本，從這個意義來進一步理解在體質形成過程中先天因素和後天因素各自所發揮的作用。其次，正確地把握中醫體質學的概念和體質學說的基本原理，一定按照形神合一、或者是形神統一這個中醫學的生命觀。那麼中醫學的體質觀也是形神合一、將形和神統一起來，來認識體質，我們現在講到體質著重從形體講，不要孤立地將體質與神分離開來，就體質論體質。最後關於體質在中醫學的應用我們講了病因、病機、辨證、治療，這些內容都是在後續章節要講到的，在體質這一章裡面只通過這些內容的講授使同學們了解中醫學在病因、發病、病理變化的機制乃至於辨證治療都要充分考慮體質，強調個體化，掌握到這個程度就可以了。

　　這節課到這裡。

第六章 病因

同學們，現在開始上課。這一節我們講第六章，病因。這一章的目的要求：一、掌握病因的概念、分類和病因學的特點；二、掌握六淫和癘氣的性質及其致病特點；三、掌握七情、勞逸、飲食失宜的致病特點；四、掌握痰飲、瘀血的致病特點；五，熟悉胎傳、毒邪的致病特點；六，了解環境因素、外傷、寄生蟲的致病特點。

　　首先我講概說，只介紹病因學裡面幾個基本概念，以及中醫病因學的方法論。大家要特別注意，中醫的病因學與同學們將來學習的西醫病原學有本質的區別。

　　第一、講病因和病因學說的概念。

　　（一）病因，講病因的概念。病因，又稱作致病因素，又稱作病邪。把病字去掉，又稱之為邪氣；把氣還去掉，用一個單音詞來表述，叫邪。在中醫歷代文獻當中，通過上述的術語來表述病因。什麼叫做病因呢？病因是導致人體發生疾病的原因。就中醫病因學而言，病因包括了六淫、癘氣、七情、飲食、勞逸、外傷，以及痰飲、瘀血、結石、毒邪等等。我們在病因學講具體內容的時候還進一步來講它。在這裡同學們只需要記住什麼是病因？注意是導致人體發生疾病的原因，這是一。同學們還需要明確，中醫所說導致疾病發生的原因，有的是引起疾病的真正原因，如後面我們講的癘氣，有的是導致疾病發生的條件。注意中醫學病因學所說這個原因，包括了真正的原因，也包括了疾病發生的條件，更重要的是條件。不能將西醫的病原學這個觀點，用這個觀點來理解中醫的病因。這是學習中醫病因學的概念的時候應注意的。實際上中醫確定這個因，後面我們講中醫病因學的方法論，是從因果關係來分析，判定何者為因的？

　　（二）什麼叫做病因學說？這個同學們是必須得記住的。病因學說是研究致病因素的性質、致病特點及其臨床表現的系統理論。大家注意，我們定義病因學說：其一、研究病因的，就（是）邪氣，致病因素的性質、致病特點。

　　其二、這個特點所導致的臨床表現，也就是說，如果說性質和特點算作因的話，那麼臨床表現就是這個因所導致的果。將因和果統一起來，確定何者為因？就是從因果相統一的觀點來探討疾病發生的原因，探討疾病這個原因在疾病發生過程中，各自起什麼作用？這是同學們記憶病因學說的定義的時候要特別注意的。這個定義也體現了中醫病因學的方法論，將因和果統一起來考慮，那麼這也進一步地加深同學們對病因定義理解。我解釋病因，它與將來同學們學習的病原微生物學、西醫的病原學有本質差別的道理所在。

　　前面提到中醫病因學是從因果的關係來探討疾病發生髮展的原因。

　　第二個問題，講中醫探求病因的方法。這就是中醫學的病因學說的方法論，也是中醫的特色、特點。中醫理論體系是一個獨特的理論體系，在探求病因這個環節上也體現出來。中醫探求病因的方法，一言以蔽之，同學們先記住叫由果導因，記四個字，叫由果導因。我們前面定義病因學說這四個字，指出來了因果關係，病因的性質、致病的特點及其臨床表現。我們最後確定是什麼因？是根據臨床特點來確定的。根據臨床表現看它反映什麼？按著哪個病因的特徵？最後推及它是什麼原因？這個過程，就因果關係、思維過程來看，叫由果導因。這個由果導因也進一步認證了中醫學的思維方法、中醫對生命現象的認識。中醫對臟腑的認識叫以象定臟；中醫對健康也是以象定健康，根據表現的生命現象；對疾病同樣是以病理現象定何者為病；病因，也同樣是以象為據，確定它為何種原因？具體我們把它分成兩個方法處理了，就是中醫探求病因的方法。實際我們是從方法論來說的，（就是）一般的規律。

　　（一）問診求因。望聞問切。問診，就是詳細了解疾病發生髮展的過程。在疾病發生髮展過程中，通過患者回答，他自己主訴，在什麼環境下他得病？吃了葯以後、經過治療以後，他有些什麼反映？那麼現在他有哪些地方不舒服？把這些都叫做病理變化的象，通過病史來了解象的變化過程。通過現在患者主訴，了解他有哪些地方不舒服？這個不舒服，是通過癥狀、體征表現出來的。那個癥狀和體征，就是病理變化之象，就是異常生命過程的象。我們了解問診求因，大家看，問什麼呢？向患者詢問發病，是怎樣得的病？受了什麼刺激得的病？外界環境如何、機體內在環境如何？受到什麼刺激？要問他原因！問治療經過。他得病以後有哪些不正常的反應？用什麼辦法治療？治療的結果如何？現在又表現出哪些地方不舒服？即哪些地方與他過去健康相比是異常的，用診斷學的語言就叫做癥狀和體征。注意這裡問診，主要是患者自身的感覺，屬於癥狀範疇內的異常現象。甚至他可以介紹生活行為方式的異常，都屬於癥狀範疇。主要（是）自我感覺，不是醫生觀察來的，就是通過自我感覺發病的條件和原因、治療經過，以（及）現在患者感覺到不舒服的地方，通過自我感覺的癥狀表現出哪些異常的生命現象？根據這些生命現象，我們醫生來分析。用什麼來進行分析呢？用病因和機體的邪與正的關係來分析。來分析他為什麼會發病呢？醫生要根據中醫學發病的基本原理，那就是邪正交爭。患者已經發病，並且經過了治療過程，至今還沒有好，仍然表現出某些異常的生命過程，那就是說，已經發病。醫生的頭腦里反映出來的結論是邪正交爭的結果，邪勝了正氣，才出現上述的異常生命過程、異常生命現象。在此基礎上，你認識到邪氣佔了上風，邪勝正而發病。進一步根據他的異常的生命現象，自我感覺那些體征、癥狀，來按照中醫學的理論（病因學理論）來看，到底是哪一種病因？總體我們已經知道了，所以發病，邪氣占勝了正氣。哪一種邪氣呢？根據什麼來判定呢？是在問診的過程中，了解了患者現在還表現出哪些異常的生命現象？這些異常的生命現象是通過癥狀而表現出來的。醫生就是根據這些癥狀，按照中醫病因學的理論看這一組癥狀和那一組癥狀，它所表現的特徵具有什麼樣的屬性？什麼特徵？這些特徵和屬性，按照中醫病因學的理論、病因的性質和致病的特點，看他屬於哪一類？屬於哪一種？最後導出這個邪正交爭是哪個邪氣與正氣相爭？從而確定出來病因。這就是最簡單的方法，仍然體現了由果導因。我們醫生的著眼點是這個患病的機體，現在面對著你，你通過詢問，他來回答，問診，他告訴你，在哪些條件下得的病、在什麼環境下得的病？得了病以後，會出現哪些不健康的徵象？又通過什麼治療，目前還有哪些地方不舒服？即表現在異常生命過程，還有哪些指征？醫生就是根據他的臨床表現，按照中醫病因學的原理，根據他的臨床表現反推回來，他具有什麼特徵？這個臨床表現，體征、癥狀具有什麼特點？它反映了什麼屬性？根據它的特點和屬性往回推，它屬於中醫病因學的哪一種邪氣？哪一類邪氣？最後確定是哪一種邪氣？是六淫？是七情？還是痰飲？還是瘀血？這個過程就體現了由果導因的過程。這是一個最簡單的方法，叫問診求因。

　　（二）最能代表中醫病因學特徵的，在方法論上叫做辨證求因，它也是中醫推求病因的特點。辨證求因在中醫文獻上，也常常叫「審症求因」，就是審察的審，審症求因。那麼審症求因的思維過程是什麼呢？大家看這個示意圖，根據中醫發病學的原理，邪正交爭的結果，導致生理功能的異常，而表現出異常的生命現象，這個異常的生命現象是通過癥狀和體征表現出來的。把癥狀和體征，用另外一個術語來表述它，叫做臨床表現。就是患者找你來看病，他表現各種各樣的不健康的現象，用診斷學的術語叫臨床表現。一個醫生，按照四診，望聞問切診斷的方法來搜集這些臨床表現。按照中醫學的理論確定是什麼疾病？這一種疾病在一種特定的時空下，找你來看病的此時此刻，它反映了這個疾病的什麼樣的本質？最後定義為它，用中醫學的證候學語言，是屬於什麼樣的證候？證候，第一要審定它、判定它是陰證？還是陽證？接著就要考慮、判定，這個證從整體上反映來的性質是屬寒？還是屬熱？初步定位這一組病變，這個證候反映的部位，是在表？還是在里？其中最重要的是判定，是寒？還是熱？這是最主要的辨證。在此基礎上進一步思考，進行定位的思考，到底是哪一臟、（哪）一腑啊？是某一經、還是某一絡呢？比如說，它累及到心，心火盛，表現為熱的屬性。心陽氣亢盛表現為陽盛則熱，體現出那個證候叫心火熾盛證，或者叫心火上炎證，按規定起個名稱。這個證候，它的屬性叫火，火是熱的屬性，表現為病變的性質屬熱，辨證結果得出來一個心火上炎證。當你判定是心火盛的時候，這個火字，由辨證的結果得出這個結論，就推出來了，它的病因是火，部位在心，根據他的臨床表現判定他屬熱，他有火。比如表現為心煩、舌尖痛、脈快、小便紅、黃。這些癥狀同學們現在都不需要記，將來學習病機學、證候學的時候都會進一步來學習。我們這裡舉個例子，就是辨證，在考慮寒性和熱性的時候，就看癥狀的屬性。舌尖痛、紅。紅屬陽性、屬熱。小便黃，和白比較，黃、紅屬熱，定之為熱。最後說舌尖，我們前面講過舌，舌，將來《診斷學》還進一步講，舌的不同的部位與五臟系統相關，舌尖和心相關。舌尖這個部位發紅，我們判定部位在心，由這個竅可以反應內髒的病變，在心，紅屬熱，我們說心有熱。那麼「熱之極」，將來學習六淫的時候，火邪，叫「熱之極謂之火」，火的熱的程度非常嚴重，把它定義為火。由此，根據它那個舌尖紅、痛、小便黃、乃至脈快，僅就舌尖就可以定它為心火。為什麼表述這一證候的術語，最後規範叫心火上炎證呢？我們在講五行的時候就講過，火性炎上，根據這個理論，我們就可以定義辨證的結論叫心火上炎證。在確定這個證候的時候，在下結論的過程中，根據他的臨床表現，我們確定心是有火，這就叫做辨證求因。最後通過辨證的結果找出什麼因呢？火邪為害。就火邪作用到機體，具體來說，作用到心，那麼人體的正氣和邪氣交爭的結果，火邪戰勝了人體的正氣。具體來說，就是從局部來說，這個火邪戰勝了心的功能、心的正氣，導致疾病發生部位在心，這個過程就叫做辨證求因。這個過程集中體現了，在病因的作用下已經產生的結果，就是通過臨床表現而表現出來。中醫學判定他是哪種病因？不是開一張化驗單、做個透視、做個CT來判定的，而是通過這些臨床表現，運用中醫的理論來分析它。更確切地說，利用中醫的病因學理論，來分析這些癥狀和體征，它有什麼特點？有什麼屬性？根據它的特點和屬性，推及它屬於哪一種原因？這就叫做辨證求因。換言之，中醫學確定疾病的原因，是根據病因作用於機體以後，所產生的病變的結果，根據這些病變的結果，運用中醫理論進行分析，做到條分縷析。按臨床表現的癥狀、體征，確定它的特徵。看這個特徵屬於哪一類、哪一種疾病的特徵？由特徵、性質，就臨床表現抽象出來它們的特徵和屬性，然後按照病因學去推及它，最後確定是如何？它屬於哪一種病因？這就體現了中醫學病因學的方法論，叫辨證求因、審症求因，即由果導因。這種方法論取決於中醫學的思考方式，強調的是現在疾病的狀態，病人所表現的結果，逆向思維，來由果導因。不是事先確定是什麼原因，然後推出它的結果。這個思維方式和現代醫學截然相反。這一點也體現出來中醫學的思維方式。這種病因學的方法論也決定了中醫學認識疾病的思維方式，它也提示同學們在學習中醫病因學的時候，必須注意，不僅僅記住致病邪氣的性質和特點，還要同時記住每個性質和特點，通過臨床表現，判定其具有什麼特徵？它的特徵性的癥狀和體征。我們就是根據特徵性的癥狀和體征反推回來，它具有什麼性質？再進一步導出它是何原因？正因為這樣一種思維方式，所以中醫學非常強調學習中醫的人，必須加強臨床實踐，時刻不能夠脫離開臨床實踐，只有通過實踐，才能學會嚴密地觀察病人，學會正確地掌握望聞問切的診療手段，正確地認識機體一旦出現邪正交爭的結果，出現疾病的時候，都會表現出哪些顯著的，或者不顯著的各種各樣的病理變化。那麼這些各種各樣的病理變化轉化為中醫的術語，怎樣來定義它？這是同學們在學習過程中，必須時刻注意的。就是在病因學裡面，病因學是研究病因的性質、致病特點及其臨床表現。而我們在這講中醫病因學的特點，也就是中醫考察病因的思考方式，叫由果導因。那麼研究中醫病因學說，研究重點、思考的重點在臨床表現。所以學習這一章，我們通過它的方法論來進一步提示我們如何來學習病因學這一章。由此也強調了臨床實踐的重要性。離開臨床實踐，沒有辦法確定中醫的病變；離開癥狀、體征，沒有辦法確定其病因。它也提示我們，要想掌握中醫的臨床思維方式，就必須加強臨床實踐，而不能靠開幾張化驗單，做物理、化學檢查，就能確定病因。它和現代醫學是截然相反的，現代醫學是由因導果，我們是由果導因。

　　在概說裡面，我們除了講中醫病因學的方法之外，還需要說明的就是中醫對病因的認識。我們知道由果導因，後面我們講的病因，就是病理產物和病因之間的關係，在體內產生病理產物。前面我們曾經提到過痰飲和瘀血，它本來是邪正交爭的結果，機體生命物質在互相轉化、氣化過程中，所產生的有害於機體的產物，形成的病理產物，是由因導果。可是這種結果，這個病理產物，一旦停留在體內以後，由於它是病理產物，就是因為它對機體無用，有損害機體的作用。病理產物一旦形成，它反過來作用於機體，會導致機體生理功能受到損傷，從而發生疾病，因此它又作為一種病因出現了。就痰飲和瘀血而言，在病因學範疇裡面，它既是因又是果，是因和果的統一、它是一個雙刃劍。這裡它也體現了中醫辨證求因，正確辯證地處理因果關係。這是一點，同學們需要注意的。

　　第二點，在中醫病因學裡，關於因果關係，是一個非線性的因果關係，即因不僅僅都有一個果；反過來，一個果也不是僅僅就對應一個因。是什麼樣一種情況呢？我們在前面講五行的時候提到。五行生剋制化關係和五行互藏提到是它集中體現了中國傳統文化對事物的因果律的認識，是一個非線性的因果律。中醫病因學在處理因果關係的時候，也同樣遵循這樣一個思想，就是一因多果，一果多因。這是同學們在學習病因學的時候，必須很好的把握這個思想。至於說一因多果，產生了哪些果？那就看我們從病人的具體情況，來判定它是這個因和幾個果相關係？那麼這個病人所反映出那個臨床表現這個果，一個癥狀可能對多種原因，究竟它何種原因？那要靠我們用中醫理論來判定它有幾個原因？這一個果有幾個原因？這就是學習中醫病因學必須把握的幾個基本觀點，也是中醫學的思維方法所決定的。換言之，是中醫理論所決定的。

我們在講病因學說的概說，主要是反覆強調中醫病因學的一些學術思想，就是它的基本觀（病因觀），這個是體現了中醫的思維方式；它是體現了中醫理論的特點和優勢，這一點又是最難學的、最難把握的。

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