郝萬山傷寒論講稿（四） | 國醫戰隊

【附】熱入血室證【原文】 婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼。胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室[1]也，當刺期門[2]，隨其實而取之。(143) 婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。(144) 婦人傷寒，發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈。(145)【注釋】[1]血室：現代一般認為血室是指胞宮，即子宮。[2]期門：足厥陰肝經的募穴，在乳中線上乳頭下二寸。【提要】論熱人血室的證治。【講解】本證成因：婦人月經期患外感，或經水適斷息外感，或患外感病後來月經。此時血室空虛，在表之邪乘機內陷，邪熱與血結於血室，而成熱入血室證。主症和病機：對於本證，後世醫學家爭議較多，主要原因是其臨床表現並沒有描述胞官局部的癥狀或月經的變化，而描述的是肝膽二經病變的臨床表現。我認為，胞宮作為奇恆之腑，其正常生理功能，要受到多臟腑的支配或影響，其中最主要的是受肝藏血、肝主疏泄和少陽主樞的影響。因此當熱人血室，血熱結於胞宮後，也就會反饋性的影響肝膽的正常生理功能，而出現肝膽經的病證。《傷寒論》的熱入血室證，一是涉及到肝經氣血失和，二是涉及到少陽樞機不利。肝經氣血失和，則症見脈遲身涼，胸脅下滿，如結胸狀；晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀。太陽表證已罷，故熱除而身涼；病已人里，邪與血結，脈道阻滯，流行不暢，故脈遲；肝經抵少腹，絡陰器，因此血室隸屬於肝脈，血室的正常功能與肝膽疏泄功能密切相關，且肝為藏血之臟，血室又需要肝血之滋養，因此後世就有「肝為女子先天之本」的說法。當熱入血室，血熱瘀滯於血室之後，往往可以導致肝經氣血瘀滯，從而出現胸脅下脹滿疼痛而如結胸病疼痛的樣為「血結胸」。晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀，則是因為病在肝經，屬陰分、血分，至夜則陽氣人於陰，陽氣與肝經瘀熱相搏，導致肝不藏魂，神明不安所致。這和陽明病在日晡所發潮熱的時候出現譫語是不同的。此證的治法是剌期門，隨其實而取之，這只是治療熱人血室，導致肝經氣滯血結的方法。筆者的經驗是，在病證發作的時候，於患者期門穴的附近，尋找可以見到的瘀滯的靜脈血管團，局部消毒後，用刺血的方法治療，儘可能多放一些血。期門是肝之募穴，刺期門可以疏利肝經之氣血，於是熱隨血泄，往往有立竿見影的效果。少陽樞機不利：症見寒熱發作有時，如瘧狀。這是由於邪熱乘虛內陷胞宮，與血相結，血室瘀阻，氣血不暢，進而導致少陽經脈氣血瘀阻，少陽樞機不利，少陽陽氣與瘀血分爭，於是就出現了寒熱交作如瘧，發作有時的臨床表現。不僅熱人血室證可以出現這樣的癥狀，諸如產後惡露不行，嚴重的跌打損傷等，體內有瘀血阻滯，導致氣機不暢時，都會出現這樣的臨床表現。由於病在陰分、血分，所以其寒熱交作往往在夜間發作或夜間加重。因此稱其為發作有時。對於本證的治療，仲景用小柴胡湯和樞機，解鬱結，暢氣機，散瘀熱。但小柴胡湯中並沒有血分藥物，因此臨床往往酌加丹皮、赤芍、桃仁。紅花等活血、涼血之品，就可以取得更好的療效。鑒別：熱入血室的寒熱,須和太陽病、少陽病及瘧疾之寒熱相鑒別。太陽病發熱惡寒並見，而且持續存在，不呈發作性；少陽病往來寒熱，發無定時，沒有明顯的晝輕夜重之節律變化；瘧疾則先寒戰後壯熱，頭痛如裂，繼之汗出熱退，至次日，或間日，或三日定時而發。治療禁忌是，無犯胃氣及上二焦。因熱人血室證有譫語，但其病不在中焦陽明胃腑，也非熱擾上焦心包之神昏譫妄，故無犯中焦胃氣及上焦心肺，言外之意即禁用汗、吐、下之法。

第四章 辨太陰病脈證並治概說太陰為三陰之首，太陰病是三陰病的初始階段。主要表現為脾陽虛、脾氣虛，運化失司，寒濕內盛，升降紊亂，而出現腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛等表現，為里證、虛證、寒證。 一、太陰病病位主要在足太陰脾臟、足太陰脾經和四肢。太陰本指手足太陰肺、脾而言，但《傷寒論》中的太陰病，只涉及足太陰經、髒的病變。而手太陰肺的病變，在「太陽病篇」中已多有涉及。這是因為，太陽主表，肺主皮毛，在外感病初期階段，即可見肺的病變的緣故。 二、太陰病成因一是脾陽素虛，寒濕直中；二是太陽病、陽明病誤治或少陽病失治、誤治，導致脾陽受損，外邪內侵。 三、太陰生理 經：足太陰脾經起於足大趾內側端，上行過內踝前緣，沿小腿內側，交厥陰經脈前，沿大腿內前側上行，人腹，屬脾絡胃，溝通了太陰與陽明的表裡關係。由於足太陰經脈行於腹部，故有「脾主大腹」的說法。 臟：足太陰脾臟主運化，主升清，主肌肉，主四肢。脾與胃相表裡，兩者以膜相連，經脈相互絡屬。胃主受納，脾主運化，納化相依；脾主升清，胃主降濁，升降相因；脾主濕，胃主燥，燥濕相濟，共同完成人體的消化吸收、營養輸布和糟粕排泄的功能，而為氣血化生之源，人體後天之本。 四、太陰病的證候分類和治療一是太陰脾臟虛寒證：以脾臟陽氣虛衰，運化失司，升降紊亂，寒濕內盛為主要特徵，症見腹滿時痛，嘔吐，食不下，自利不渴等。治療「當溫之」，宜服理中湯（丸）、四逆湯一類方劑。二是太陰經脈氣血不和證：邪傷太陰經脈，症見腹滿時痛，或大實痛。當疏通經脈，調和氣血，宜桂枝加芍藥湯或桂枝加大黃湯。三是太陰表證：由於脾主四肢，而四肢在人體的外周末梢，所以我把「太陰病篇」所記述的風寒邪氣侵襲四肢，症見四肢劇烈疼痛、脈浮的證候，稱作太陰表證。本證可以自愈，如果不能自愈，當解肌發表，疏通經脈，用桂枝湯。 五、太陰病預後太陰病的不同證候，預後也各不相同。太陰表證，四肢煩疼，可以自愈；以正虛為主的太陰脾臟虛寒證則易內傳少陰；以邪盛為主的太陰腐濁不化證，可以通過下利而將腐濁排出體外，從而自愈；如果腐濁沒有排出體外，在體內存留日久，也可以從陽明化燥而出現大便硬，這就是太陰外出陽明的證候，也叫陰病出陽，臟邪還腑。第一節 太陰病辨證綱要【原文】 太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬[1]。(273)【注釋】[1]胸下結硬：胸下即胃脘部，指胃脘部痞結脹硬。【提要】太陰病提綱證及誤下後的變證。【講解】主症和病機：腹滿，時腹自癰，是脾陽脾氣虛弱，運化失司，寒濕內盛，阻滯氣機，氣機不暢所致，其特點是腹滿伴有隱隱作痛，綿綿作痛，喜溫喜按，得溫按後腹滿腹痛可以緩解。嘔吐，食不下，自利益甚，是由於脾陽、脾氣虛，運化失司，進而導致升降紊亂所致。濁陰不降，胃氣上逆則吐；清氣不升，寒濕下注，則見自利，所謂自利，是指沒有用過瀉下的藥物，病證本身自發出現的下利。「自利益甚」的含義有三：一是言如果不及時治療，其下利就會越來越重，這是因為越下利，脾陽越虛，脾陽越虛，下利就會越重的緣故；二是言嘔吐和下利相比較，則以下利為甚，因為嘔吐責之於胃氣上逆，下利責之於脾不升清，今太陰脾家虛寒而見吐利，自應以下利為主。三是盲其腹滿、腹痛、食不下等症，皆隨著下利的加重而加重。這是因為，隨著下利的加重，脾陽脾氣也就越虛，因此所伴隨的虛寒性腹滿、腹痛的證候也就越重。脾臟虛寒，納化失司，則飲食難下，所以說「食不下」。當以溫中散寒，健脾燥濕為治。誤治變證：若將本證之腹滿、腹痛誤作里實的可下之證，而妄投攻下，必徒傷脾胃，中陽受損，寒濕滯留，結於胸下，就可能導致正衰邪實，胸下結硬的變證。鑒別：本證病變責之於脾陽脾氣虛，吐利並見，而以下利為主；吳茱萸湯證病變責之於胃寒氣逆，吐利並見，則以嘔吐為主。第一節 太陰病證 一、太陰臟虛寒證【原文】 自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒[1]故也，當溫之，宜服四逆輩[2]。(277)【注釋】[1]臟有寒：指脾臟虛寒。[2]四逆輩：《醫宗金鑒》曰：「四逆輩者，指四逆、理中、附子等湯而言也。」桂林古本《傷寒雜病論》作：「宜服理中、四逆輩」。【提要】太陰虛寒下利的主症、病機及治則。【講解】主症和病機：自利不渴，為太陰脾陽虛衰，運化失司，寒濕下注所致。其下利屬虛屬寒，故口不渴，這是判斷脾虛寒下利的辨證依據之一，從而可與熱性下利伴有口渴者相鑒別，也可以和少陰虛寒，津液不化所致的「自利而渴」相鑒別。本條與第273條太陰提綱證合參，可知前條中「自利益甚」，必以口不渴為特點，兩條結合起來，則為太陰病脾臟虛寒證的完整的臨床表現。當溫之，宜服四逆輩，為其治法。溫是指溫中散寒，健脾燥濕。四逆輩者，包括理中、四逆類方劑。在這裡為什麼不直接說某某湯主之？因為太陰下利，自利益甚，隨著下利的加重，病情就可能由開始的太陰脾陽虛衰，逐漸發展至脾腎兩虛，最後就可能導致少陰下利。因此在治療上就應當視病情的輕重程度，斟酌用方，輕則宜理中湯（丸），繼而則用理中湯加附子，再重者，則直接用四逆湯，甚至用通脈四逆湯等化裁。由此可見，太陰病宜傳少陰，也提示，臨床應當根據病情的緩急輕重靈活選方，而不可刻舟求劍，固守一方。鑒別：太陰下利為脾臟虛寒，運化失司，寒濕下注所致，故其下利多為大便稀溏，伴有口淡不渴、腹滿和脘腹隱痛、喜溫喜按、全身乏力、苔白潤滑、脈遲等；少陰下利為腎陽虛衰，命火不能溫煦脾土，腐熟無權所致，下利多為完谷不化，伴四肢不溫、畏寒怕冷、腰疼膝冷、面色少華、舌淡質嫩、苔白滑、脈沉微或脈微細等，而且由於腎陽虛衰，氣化失司，津液不化，於是就會伴見口渴，但這種口渴畢竟屬於虛寒，因此常是喜熱飲而不多飲；陽明下利，是陽明裡實，燥熱下迫大腸所致，故其下利臭穢，多伴有身熱、煩渴飲冷、腹滿痛、苔黃燥、脈沉實等實熱內盛之象。理中湯是溫中健脾止瀉的名方，方見「霍亂病篇」。 二、太陰經脈氣血不和證【原文】 本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。(279) 桂枝加芍藥湯方 桂枝三兩（去皮） 芍藥六兩 甘草二兩（炙） 大棗十二枚（擘） 生薑三兩（切） 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫分三服。本雲，桂枝湯，今加芍藥。 桂枝加大黃湯方 桂枝三兩（去皮） 大黃二兩 芍藥六兩 生薑三兩（切） 甘草二兩（炙） 大棗十二枚（擘） 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行[1]大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動 故也。(280)【注釋】[1]當行：應當使用。【提要】論太陽病誤下邪傳太陰經脈的證治。【講解】本證成因：太陽病誤用攻下，邪傳太陰經脈，致使太陰經脈氣血失和。主症和病機：腹滿時痛，為太陰經脈受邪的表現，足太陰脾經行於腹部，當邪傳太陰經脈時，經氣壅滯則腹滿，血脈拘急則腹痛。大實痛，則是指腹痛劇烈，疼痛拒按，這是由於太陰經脈氣滯血瘀，不通則痛所致。本證病變在太陰經脈，是經脈氣血不和，非脾臟陽虛寒盛，故雖腹滿腹痛而不伴有吐利。第280條為治療本證的注意事項。太陰為病，脈弱，是言如果太陰經脈受邪，氣血失和的證候，伴見脈弱，則提示病人尚有中氣不足。其人續自便利，是說中虛日久，繼而可能出現下利。設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也，此時假設見有太陰經脈氣血不和所致的腹滿時痛或大實痛等症，如果選用桂枝加芍藥湯或桂枝大黃湯的時候，其大黃和芍藥的用量，要適當減少，但並不是去掉。這是因為其人中氣較弱，容易被苦寒陰柔的藥物所傷動而引起下利的緣故。【治法】疏通經脈，緩急止痛。對大實痛者，又當佐以化瘀通絡。【方劑】桂枝加芍藥湯，桂枝加大黃湯。【方義】桂枝加芍藥湯，即桂枝湯倍用芍藥而成。以桂枝湯調和氣血，疏通經脈，加重芍藥的用量，以養血活絡，緩急止痛。芍藥為血分葯，《神農本草經》言其「主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。」治腹中氣血不和，筋脈拘攣之腹痛，屢建奇功。桂枝加大黃湯，即桂枝加芍藥湯再加大黃而成。可疏通經脈，和里緩急，化瘀止痛。《神農本草經》言大黃「下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟」。此方大黃同桂枝相伍，既取桂枝溫通經脈之功，又取少量大黃活血化瘀之力，相輔相成，功效益彰。我用桂枝加芍藥湯治療腸痙攣、腸系膜淋巴結核、放射性結腸炎等，出現腹中拘攣性痛者，效果良好。曾治程某，男性，腸道腫瘤術後，繼而用放射療法以鞏固療效，導致腹痛難忍，尤其夜間腹痛尤甚，以致難以入眠，西醫診斷為放射性腸炎，並不伴有明顯的下利。遂用桂枝加芍藥湯14劑，腹痛緩解。桂枝加大黃湯用於上述證候而伴見明顯血瘀指征者，如舌上有瘀斑，腹痛劇烈、疼痛部位不移，腹部壓痛明顯者。也有人用桂枝加大黃湯治療結腸潰瘍見大便膿血，里急後重，舌苔黃膩而脈沉滑等症者。鑒別：在「太陰病篇」，我們討論了三種腹痛。一為太陰病本證而出現的腹滿腹痛，其病機特點為脾陽、脾氣虛，運化失司，寒濕內盛，病在氣分。由於脾虛氣寒，其腹滿腹痛的特點是，時痛時止，時滿時消，喜溫喜按，得溫得按後，滿痛可減，同時伴以虛寒性下利，並以下利為主症，尚可見嘔吐，食不下等症。治療「當溫之，宜服四逆輩」。二為桂枝加芍藥湯證，由於太陽病誤下，邪氣內陷太陰經脈，致使太陰經脈氣血不和，氣不利則滿，血不和則痛，故見腹滿時痛，此病在血分，與太陰臟虛寒證不同，一般不應當伴有下利。治療當疏通經脈，活血疏絡，用桂枝加芍藥湯。三為桂枝加大黃湯證，見有「大實痛」，即腹痛劇烈，甚而拒按，其病仍在血分，亦為脾之經脈氣血不和，只是絡脈瘀阻較甚，故用桂枝加大黃湯增加活血通瘀之力。小建中湯、桂枝加芍藥湯和桂枝加大黃湯，皆以桂枝加芍藥湯為基礎方，皆治腹痛，應怎樣區別應用呢？小建中湯為桂枝加芍藥湯加飴糖而成，有溫中補虛，補益氣血，和里緩急的作用，用於治療氣血不足，太陰經脈失養，而出現的腹中急痛。桂枝加芍藥湯有疏通經脈，調和氣血，緩急止痛的作用，故用於治療太陰經脈受邪，經脈氣血不和，而出現的腹滿時痛。桂枝加大黃湯是桂枝加芍藥湯再加大黃而成，有疏通經脈，調和氣血，化瘀止痛的作用，故用於治療太陰經脈受邪，經脈氣滯血瘀，而出現的腹部大實痛。病位皆在太陰經脈，前者證候偏虛，後者證候屬實，而中者則介於兩者之間，既無明顯的虛象，也無顯著的實邪。 三、太陰中風證【原文】 太陰中風，四肢煩疼，陽微陰澀[1]而長者，為欲愈。(274) 太陰病，欲解時，從亥至丑上。(275) 太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。(276)【注釋】[1]陽微陰澀：此處是指脈象，陰陽指脈之沉取和浮取。陽微陰澀，即脈浮取而微，沉取而澀。【提要】論太陰中風的脈證特點、治法和預後。【講解】本證成因：風邪侵襲四肢末梢。主症和病機：四肢煩疼，煩猶劇也，四肢煩痛，就是四肢劇烈疼痛，這是由於風寒邪氣侵襲四肢，四肢氣血失和，筋脈拘攣所致。此證無頭項強痛和發熱惡寒，故不能診斷為太陽病；無偏頭痛和往來寒熱，故不能診斷為少陽病；無額頭疼痛、緣緣面赤、目痛鼻干，故不能診斷為陽明病。脾主四肢，四肢為太陰之表，因而仲景就把風寒邪氣侵襲四肢之證稱作太陰中風，我這裡則稱其為太陰表證。有人說三陰病皆為陰證、里證，不能有表證。其實表證與里證，陰證與陽證，皆是相對而言的。就太陰病來說，脾臟為里，經脈相對來說就偏於表，而四肢末梢，就更屬於表了。太陰病是以陰證里證為主，但當風寒邪氣侵襲太陰所主的四肢末梢時，難道也能稱其為里證嗎？因此太陰病是可以有表證的。有人說本條是太陰脾虛寒證兼有太陽表證，把四肢煩疼看成是太陽表證。但原文並沒有提到發熱惡寒、頭項強痛等太陽表證的基本特徵，也沒有提到下利、腹滿等太陰里虛寒證的基本表現，因此這種說法尚可商榷。何況如果是太陰里虛寒證兼有太陽表證的話，其下利當有自利益甚的特徵，如何可以自愈？更何況里虛兼表者，仲景常用虛人傷寒建其中的原則，往往先補其里，用理中湯或小建中湯，即使里虛不太嚴重，也還是要用桂枝人蔘湯，而在第276條直接用桂枝湯，顯然不應當有太陰里虛寒證的表現。太陰表證的預後：陽微陰澀而長，是言脈輕取由浮轉微，提示在四肢末梢的風寒邪氣已衰，也就是《素問·離合真邪論》所說的「大則邪至，小則平」中的小則平；脈沉取由澀而轉長，說明裡氣已經恢復，這就是《脈要精微論》所說的脈「長則氣治」。從脈象的變化來看，提示了邪退正復，故「為欲愈」，這是太陰中風證將要自愈的表現。那麼太陰中風證如果要自愈的話，其自愈的最有利的時間段是什麼呢？第275說「從亥至丑上」，也就是從晚上9時至次日凌晨3時，在這個時段，是陰盡陽生的階段，這就為太陰正氣驅邪創造了有利的時機。太陰表證的治法：如果太陰表證，四肢煩疼，不能自愈，當如何處理？這就是第276條所說的「太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯」，此所言太陰病，當是指第27條的太陰中風，四肢煩疼證，脈見浮象而不沉，說明裡氣不虛，正氣能抗邪於外。邪在四末之表，故用桂枝湯疏通經脈，以祛四末之風寒邪氣。我用桂枝湯加減治療痹證的肢節疼痛、治療不安腿綜合征的下肢酸痛等就本於此。 四、太陰發黃證【原文】 傷寒發汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，於寒濕中求之。(259)【提要】論太陰寒濕發黃的證治。【講解】本證成因：傷寒發汗，損傷脾陽，而且素有「寒濕在里」。主症和病機：身目發黃，為陽虛濕盛，寒濕郁阻，壅遏氣機，影響肝膽疏泄，致使膽汁反逆，泛溢肌膚，故見發黃。即「以寒濕在里不解故也」。關於發黃的病機，也有從脾胃論述的，因在五行學說中，黃為土色，而脾胃屬土，其本色為黃。當寒濕中阻，迫使脾之本色外露時，則發身黃。治法：於寒濕中求之，從治療寒濕病證的方法中尋求治法。據後世經驗，濕邪盛於寒邪者，治用茵陳五苓散利濕退黃，寒邪盛於濕邪者，治用茵陳術附湯或茵陳四逆湯助陽散寒祛濕退黃。鑒別：濕熱發黃是黃色鮮明，身黃如橘子色，並有其他濕熱表現，如小便短赤，渴飲水漿等。寒濕發黃，色黃而晦黯，並伴有其他虛寒表現，如畏寒喜暖，體倦肢冷，大便溏泄，口淡不渴，脈沉遲，舌胖質嫩等。 五、太陰腐濁不化證及其預後【原文】 傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發身黃，若小便自利者，不能發黃；至七八日，雖暴煩下利日十餘行，必自止，以脾家實[1]，腐穢[2]當去故也。(278) 傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發黃，若小便自利者，不能發黃。至七八日，大便硬者，為陽明病也。(187)【注釋】[1]脾家實：實，此指正氣充實，非指邪實。脾家實，即脾陽恢復、脾陽充實之義。[2]腐穢：指腸中濕腐穢濁之物。【提要】論太陰腐濁不化證及其預後。【講解】主症和病機：傷寒，脈浮而緩，手足自溫，是傷寒脈由浮緊而變為浮緩，但無發熱、汗出和頭項強痛等症，知此證已非太陽病。症見手足自溫，則為太陰受邪之兆。由於太陰為至陰，其陽氣抗邪之力不足，感邪後一般不能出現全身的發熱，但本證以邪盛傷陽為主，而不是以陽虛正衰為主，故脾陽尚能達於四末，而表現為手足自溫。陽明和太陰皆主四肢，手足溫而渴者屬陽明，手足溫而不渴者屬太陰，以此為別。太陰當發身黃，若小便自利者，不能發黃，是言邪入太陰，與太陰之濕相合，若小便不利而濕不得下泄，則寒濕郁滯在里，影響肝膽疏泄而發黃。若小便自利，則濕有出路，寒濕不能郁阻，故不能發黃。濕由小便去其大半，雖不能發黃，但濕濁腐穢不可能皆隨小便而出，於是存留體內和腸道，日久就可能出現兩種情況。一是通過下利排出體外，從而病證痊癒。這就是「暴煩下利日十餘行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也」的意思。也就是說，對於濕濁腐穢內盛的太陰病，以邪盛為主者，至七八日當脾陽恢復的時候，正氣驅邪外出，腐穢濕濁之邪則通過下利從大便而去，腐穢去凈，下利自止，其病則自愈。這和太陰臟虛寒證的「自利益甚」，是完全不同的。太陰臟虛寒證，以正虛為主，下利越來越重，不可能有自愈的機轉，因此「當溫之」。二是外迫陽明，出現大便硬，這是由於脾陽雖然恢復，但太陰濕濁腐穢未去，在腸道鬱積七八日後，從陽明化燥，從而出現了大便硬，於是病證便由陰出陽，臟邪還腑，形成了陽明病，這就需要按照治療陽明病的方法來治療了。這也是「實則陽明，虛則太陰」的例證之一。

第五章 辨少陰病脈證並治概說 一、少陰病的性質和特點少陰病主要證候的特徵是心腎陰陽俱虛，而又以腎陽虛衰為主的，具有全身性正氣衰弱的病證，就其主要證候來說，為外感病發展過程中陰證的較危重階段。 二、少陰病的病位從《傷寒論》的原文來看，少陰病病變部位涉及到手、足少陰心、腎及其經脈。 三、少陰病的成因一是外邪直中少陰：或是年高體弱，或是腎陽索衰，致使外寒長驅直人，直中少陰，起病就形成了少陰陽衰陰盛的重證。因此古人就有「老怕傷寒，少怕癆」、「傷寒專死下虛人」等說法。在世界範圍內，流感流行的時候，都會引起一些體弱或年高的病人死亡，從中醫的角度來看，這些病人如果不是死於其他併發症或合併症，則多死於少陰直中。二是邪由他經傳來：多由太陽、太陰失治或誤治，正氣受損而邪傳少陰。如在「太陽病篇」有太陽病誤治而出現的乾薑附子湯證和真武湯證，就是太陽病傳少陰的實例，而「太陰病篇」的第277條「自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩」，其中的四逆輩，就是理中、四逆輩，四逆湯本是治療少陰病的方劑，在治療太陰病的過程中用到四逆湯，從而提示太陰之邪易傳少陰。 四、少陰的生理少陰雖然涉及到手足少陰心腎，但這裡複習的僅是和解釋少陰病病機有關的少陰的生理，而不是全面完整的少陰生理。比如外感病病程相對較短，在《傷寒論》沒有記述到外感病對生長發育和生殖功能的影響，因此我們這裡討論少陰腎的生理功能時，就不再討論腎主生長發育和腎主生殖的功能了。 經：手少陰之脈，起於心中，出屬心系，下膈絡小腸；其支者，上夾咽，連目系。足少陰之脈，起於小趾下，斜走足心，出然骨之後至內踝，沿下肢內側後緣上行，貫脊屬腎，絡膀胱，溝通了腎與膀胱的表裡關係；其直行者，由腎上貫肝、膈，人肺中，循喉嚨，夾舌本；其支者，從肺出，絡心，注胸中，溝通了心腎相交的關係。可見手足少陰的經脈在循行上都和咽喉有關，於是《傷寒論》就將咽喉疼痛的證候放在了「少陰病篇」來討論。 臟：手少陰心為火臟，主血脈，主神明。心血充沛，心陽旺盛，則精神振奮，為五臟六腑之大主。足少陰腎為水臟，主藏精，內寓元陰元陽，先天真氣之所系，為人體五臟六腑陰陽之根本。心主火，腎主水。二者通過經脈相互聯繫。心火下交於腎，助腎陽以溫暖腎水，使腎水不寒；腎水上奉於心，助心陰以制約心火，使心火不亢。這就是心腎相交，水火既濟。從而才能維持人體的陰陽動態平衡一如此則其人興奮和抑制交替，覺醒與睡眠交替，覺醒時精神健旺，精力充沛；睡眠時香甜少夢，神安身穩。 五、少陰病證候分類與治療 （一）少陰臟證由於手少陰心為火臟，足少陰腎為水臟，而腎內藏元陰元陽，所以當素體少陰陽虛陰盛的時候，外邪就容易從陰化寒，從而形成少陰的寒化證；當素體少陰陰虛陽亢的時候，外邪就容易從陽化熱，從而形成少陰的熱化證。於是少陰臟證就有寒化和熱化兩類。1．少陰寒化證主要有陽衰陰盛證，治宜四逆湯回陽救逆；陰盛格陽證，治宜通脈四逆湯破陰回陽，交通內外；陰盛戴陽證，治宜白通湯破陰回陽，交通上下；陽虛水泛證，治宜真武湯扶陽鎮水；陽虛身痛證，治宜附子湯溫陽益氣，散寒祛濕；下利滑脫證，治宜桃花湯溫中固脫，澀腸止泄；寒逆劇吐證，治宜吳茱萸湯溫中益氣，降逆止嘔等。也有因寒邪太盛而傷陽的證候，因此證以邪盛為主而不是以正虛為主，其預後則比較好，甚至可以自愈。2．少陰熱化證其中有陰虛火旺，心腎不交證，治宜黃連阿膠湯滋陰瀉火，交通心腎；陰虛水熱互結證，治宜豬苓湯育陰清熱利水。3．少陰陽郁證此證非少陰陽虛，而是少陰陽郁，不能外達，從而出現四逆，治宜四逆散疏肝和脾，條暢氣機。 (二）少陰經證少陰經證也就是「少陰病篇」的咽痛證，由於手足少陰經脈的循行部位都和咽喉有關，因此可以把少陰經脈受邪而形成的咽痛證，看成是少陰病的經證。 （三）少陰兼證少陰兼證中有太少兩感證，也就是太陽和少陰同時感受外邪而發病，治宜麻黃細辛附子湯溫經發汗，或麻黃附子甘草湯溫經微發汗；有燥熱下灼少陰真陰證，治宜大承氣湯或大柴胡湯急下存陰。 六、少陰病的治療禁忌少陰病本證中的臟證，無論是寒化證還是熱化證，多是以正虛為主，因此禁用發汗、攻下以及火療等。 七、少陰病的預後少陰病的主要證候為陰陽氣血俱虛的全身衰竭性證候，病情危篤，除應積極救治外，尚需隨時注意病情變化，判斷預後的吉凶。少陰寒化證的預後，主要取決於陽氣的存亡，一般來說陽回者生，陽亡者死，陽亡陰竭、陰陽離絕者也死。少陰熱化證雖預後不甚嚴重，但也有陰竭而亡的危險，不可忽視。不過對於寒盛傷陽的少陰病，其預後就當別論，因其是以邪盛為主，而不是以正虛為主，所以就會有陽復陰退的機轉，甚至還有自愈或者外出太陽的可能。第一節 少陰病辨證綱要 一、少陰病提綱【原文】 少陰之為病，脈微細，但欲寐也。(281)【提要】少陰病脈證提綱。【講解】主症和病機：脈微細，微者，薄也，微脈，指脈來微弱無力，脈搏波動幅度極小，似有似無，輕取尚未感到脈搏的波動，稍重按，便會將脈管壓癟，仍然不能感到脈搏的波動，只有在浮沉之間仔細診摸，才可以感到脈搏微微的搏動，這是由於心腎陽衰，鼓動無力所致。細者，小也，細脈，指脈形細小，細如髮絲，這是由於心腎陰液精血虛少，脈道不能充盈所致。但欲寐，就是終日只是昏沉困頓，精神萎靡，神志恍惚，意識淡漠，似睡非睡，似醒非醒，反應能力低下的精神狀態。這是由於心腎陰精陽氣虛衰，精神失養所致。據現代研究，人的精神意識思維活動要消耗人體20%左右的能量，如此但欲寐的精神狀態，提示了正氣大衰，精神失養。本條一脈一證，概括了少陰病心腎陰陽氣血俱虛，而又以腎陽虛衰為主的主要病變特點，故可以作為為少陰病的提綱。 二、少陰寒化證辨證要點 (一）少陰真陽衰微證【原文】 少陰病，欲吐不吐[1]，心煩，但欲寐。五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救。若小便色白[2]者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦[3]虛有寒，不能制水，故令色白也。(282)【注釋】[1]欲吐不吐：想吐而無物吐出。[2]小便色白：指小便清長。[3]下焦：此指腎臟而言。【提要】論少陰寒化證的病機及辨證要點。【講解】本證成因：素體少陰陽衰陰盛，邪人少陰，從陰化寒。主症和病機：對於「欲吐不吐，心煩」的病機，一般多認為，腎陽虛衰，濁陰上逆則欲吐，但胃腑空虛，無物吐出，故又不吐；心煩為陰盛於下，虛陽上擾所致。我通過臨床觀察認為，這可能是邪人少陰後，虛弱的陽氣奮力和陰寒相爭，而又無力將陰寒驅出體外的一種正邪相爭的機體反應，如果其證進一步加重，就是乾薑附子湯證的肢體躁動不寧。但欲寐，則是少陰陰精陽氣兩虛，精神失養，神疲不支的表現。自利而渴，為少陰下利的特徵，腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權，則下利，其下利的特點是下利清谷，完谷不化；腎陽虛衰，氣化失司，不能蒸化津液，津不布達，則口渴，也就是下文仲景自注所說的「虛故引水自救」。但這種口渴是喜熱飲，而且不能多飲。這和熱盛傷津的大煩渴不解，或渴喜冷飲是完全不同的。小便色白，就是小便清長，為少陰陽虛寒盛的辨證依據之一，是少陰陽虛，不能溫化水飲所致，正如《素問·至真要大論》所說：「諸病水液，澄澈清冷，皆屬於寒。」至此，少陰陽虛寒盛之象已確診無疑，故以「少陰病形悉具」來概括，並自注云：「小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。」以上所述，對臨床辨識少陰寒化證具有指導意義，所以可以將本條看成是少陰寒化證的辨證綱領。鑒別：①欲吐不吐，自利而渴，下利清谷，為少陰虛寒下利；腹滿而吐，自利不渴，大便稀溏，為太陰虛寒下利，二者應當鑒別清楚。②心煩，但欲寐，為少陰寒化證的臨床表現；心中煩，不得卧，為少陰熱化證的臨床特徵，二者不得混淆。③自利而渴，下利清谷，小便白，為少陰虛寒下利的辨證要點；里急後重，大便膿血，渴欲飲水，小便短赤，為厥陰濕熱下利的辨證要點。 （二）少陰寒盛傷陽證【原文】 病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。此屬少陰，法當[1]咽痛而復吐利。(283)【注釋】[1]法當：理應當。法，猶理也。【提要】論少陰寒盛傷陽證。【講解】本證成因：寒邪傷少陰腎陽。主症和病機：脈陰陽俱緊，陰陽是指尺寸而言，陰陽俱緊，實際是泛指寸關尺三部脈俱緊。緊脈主寒，如屬太陽傷寒，其脈當浮而陰陽俱緊，並見無汗、惡寒、頭痛、身疼等症。今不見太陽表寒的特徵，應為寒邪傷於少陰之里的表現，因此其脈當寸關尺三部脈俱沉緊。反汗出，為寒盛傷陽，陽不攝陰所致，從而提示此並非太陽表寒，而屬少陰里寒。咽痛為寒傷少陰之經的表現，少陰之脈循喉嚨，夾舌本，陰寒循經鬱結於咽喉，故咽痛。吐利為寒傷少陰之髒的表現，寒盛傷陽，陰寒內盛，升降紊亂，故見吐利。鑒別：①少陰病，以正虛陽衰為主者，其脈當見微細；以寒盛傷陽為主者，其脈則見陰陽俱沉緊。前者病情沉重，不積極救治往往可能導致不良後果；後者真陽未泯，如果陽復寒退，或可有自愈的轉機。二者雖皆屬少陰寒化證，但是預後卻有很大差異。②脈緊為寒邪盛的表現，在《傷寒論》中，太陽病和少陰病都出現過脈陰陽俱緊，但太陽病是脈陰陽俱浮緊，提示寒邪在表；少陰病是脈陰陽俱沉緊，提示寒邪在里。 三、少陰病的治療禁忌【原文】 少陰病，脈細沉數，病為在里，不可發汗。(285) 少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也；陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之。(286)【提要】論少陰里證禁用汗下。【講解】脈細沉數，沉主病在里，細主陰虛，數主有熱，似是少陰陰虛有熱的熱化證的脈象。少陰熱化證，應當育陰清熱，如果誤用辛溫發汗，就有可能出現傷陰動血的變證，因此應當禁用汗法。微脈主心腎陽衰，屬少陰寒化證的脈象。證屬里虛寒，故不可用辛溫發汗。誤發其汗，就有可能導致亡陽之變。脈微更兼尺脈弱澀，尺以候里，候腎，弱澀是陰血不足的徵象，這樣的脈象主陰陽俱虛，此證不但不可發汗，也不可攻下。誤汗則亡陽，誤下則竭陰，所以汗下之法均當禁忌。第二節 少陰病證 一、少陰寒化證 （一）陽衰陰盛證【原文】 少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。(323) 甘草二兩（炙） 乾薑一兩半 附子一枚（生用，去皮，破八片） 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚、乾薑三兩。【提要】論少陰病陽衰陰盛證見脈沉者，則當急溫。【講解】少陰病陽衰陰盛證的臨床表現，散見在多條原文中，綜合有關原文，將其主要臨床表現和病機歸納如下。一是畏寒蜷卧，手足厥冷，泠汗自出，這是由於少陰陽虛，肌膚四末失溫和陽不攝陰所致。二是吐利，下利清谷，自利而渴，脾腎陽虛，火不暖土，腐熟無權，則下利清谷，如果升降紊亂，則吐利皆見；腎陽虛衰，氣化失司，津液不化，則見口渴。三是小便不利或小便清長，皆屬腎陽虛衰所致，腎陽虛衰，氣化失司，則小便不利；腎陽虛衰，陽不攝陰，則小便清長。四是但欲寐，這是由於陰精陽氣虛衰，精神失養所致。五是脈沉、或脈微細、或脈微欲絕、或脈沉伏不出，這是由於少陰陽陰兩衰，輕則脈沉而無力，進一步發展則脈微細，嚴重者則脈微欲絕，甚至脈沉伏不出。證屬少陰陽衰陰盛，治用四逆湯回陽救逆。本條僅見脈沉，而未提下利清谷、四肢厥逆等症，便急溫之，提示少陰陽衰陰盛為急重證，應見微知著，防微杜漸，積極救治。如果當畏寒、身蜷、吐利、厥逆等臨床表現盡皆出現，則格陽、亡陽之勢往往在所難免。因此就強調及早積極救治。於是後世醫家就有了「少陰急溫如救溺然」的說法。【治法】急溫回陽。【方劑】四逆湯。【方義】附子大辛大熱，溫腎回陽驅寒。乾薑辛熱，溫脾散寒。炙甘草調中補虛。三葯合用，共奏溫補脾腎，回陽救逆之功，不論外感、內傷，凡屬脾腎陽虛、陰寒內盛者，皆可應用。本方現代應用十分廣泛，消化系統病證如急、慢性腸炎，急慢性胃炎，胃下垂等，辨證屬脾腎陽虛者。心血管系統病證，如心肌梗死伴發心源性休克者，用本方合生脈散；心絞痛屬陽虛寒盛，夜間或氣候寒冷則發作頻繁者，用本方合苓桂術甘湯。泌尿系統病證，如慢性腎炎，用本方合五苓散。呼吸系統病證，如慢性支氣管炎，用本方合二陳湯。此外高血壓或低血壓、放射性白細胞減少症、肢端青紫症、冷性蕁麻疹、陰性瘡瘍等，只要辨證屬於陽衰陰盛者，皆有效果。此方也是中醫火神派喜用的基本方劑之一，執此方即可以御百病。 (二）陰盛格陽證【原文】 少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。(317) 甘草二兩（炙） 附子大者一枚（生用，去皮，破八片） 乾薑三兩，強人可四兩 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，其脈即出者愈。面色赤者，加蔥九莖；腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩；嘔者，加生薑二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脈不出者，去桔梗，加人蔘二兩。病皆與方相應者，乃服之。【提要】論少陰病陰盛格陽的證治。【講解】主症和病機：本證是在下利清谷、手足厥逆、脈微欲絕等少陰陽衰陰盛證的基礎上，出現了身熱反不惡寒，其人面色赤，這是陰寒盛於內，虛陽被格於外所致，併兼有陰寒盛於內，虛陽格於上的戴陽表現。「里寒外熱」，也就是內真寒，外假熱。或然證和病機：腹痛為脾腎陽衰，寒凝氣滯所致；乾嘔為寒飲上逆，干犯胃腑的表現；咽痛是寒邪閉塞少陰經脈的結果；利止為利久傷陰耗液，陰液告竭，無物可下；脈不出則是陰血虛少，脈道失充。鑒別：本證之身熱反不惡寒，面色赤，是虛陽外越並有戴陽的表現，面赤必紅而嬌嫩，游移不定，且伴有下利清谷，手足厥冷，口和舌潤，雖渴亦不能多飲，或喜熱飲等其他里虛寒之證。陽明病之身熱惡熱，面合色赤，是面部通紅而不游移，並伴有口舌乾燥，心煩口渴，大便乾燥等其他里實熱證。【治法】破陰回陽，交通內外。【方劑】通脈四逆湯。【方義】本方即四逆湯加大附子、乾薑的劑量而成。附子用大者一枚，乾薑由一兩半增至三兩。有扶陽消陰，破陰回陽，交通內外，救逆通脈的功效，故名通脈四逆湯。陰盛格陽證常有或然之變，也就是說，有的病人可以兼有這樣的癥狀，有的病人可以兼有那樣的癥狀，故方後附有隨證加味的舉例，從中可以看到仲景用藥的特點。若面色赤者加蔥，以交通上下，治療陰盛戴陽；腹中癰者加芍藥，以養血活絡，緩急止痛；嘔者加生薑，以溫胃散寒，降逆止嘔；咽痛者加桔梗，以利咽開結；利止脈不出者加人蔘，以益氣生津，固脫復脈。方後強調「病皆與方相應者，乃服之」，意在示人應該隨證加減，方能收效。本方藥物組成與四逆湯相同，故應用範圍與四逆湯相類。 (三）陰盛戴陽證【原文】 少陰病，下利，白通湯主之。(314) 蔥白四莖 乾薑一兩 附子一枚（生，去皮，破八片） 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫再服。 少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續者生。(315) 蔥白四莖 乾薑一兩 附子一枚（生，去皮，破八片） 人尿五合 豬膽汁一合 上五味，以水三升，煮取一升，去滓，內膽汁、人尿，和令相得，分溫再服。若無膽，亦可用。【提要】少陰病陰盛戴陽的證治和葯後反應的處理。【講解】主症和病機：少陰病，下利，為脾腎陽衰，火不暖土的表現；脈微則是少陰陽虛，鼓動無力的特徵。但治以白通湯，而不是四逆湯，其臨床表現則有所省略。因白通湯以蔥白為主葯，據第317條「面色赤者加蔥九莖」來看，此證還當有面色赤這一主症，這也是陰盛戴陽證的特徵性表現。據此可以認為，本證屬陰盛於下，戴陽於上。於是才用白通湯破陰回陽，交通上下。葯後反應和處理：利不止，厥逆無脈，乾嘔煩，為陰盛戴陽證服用白通湯後發生格拒的現象。真陽衰微，不能固攝，則利下不止；陽亡陰竭，心腎俱衰，血脈不充，四末失溫，則厥逆無脈；陰寒上干，則乾嘔而煩。正是陰寒太盛，對大熱之葯拒而不受，反而激惹了寒邪的勢力，以致證情增劇的表現。這也就是王冰所說的「甚大寒熱者，必能與違其性者爭雄，異其勢者相格也。」遵照《黃帝內經》「甚者從之」的原則，在白通湯中加入苦寒的豬膽汁和咸寒的人尿以為反佐，使之引陽人陰，以達破陰回陽之效。同時豬膽汁和人尿皆為血肉有情之品，又可以滋陰養液，以補充下利後陰液的耗傷。服湯藥後，如果由無脈突然出現浮大躁動之脈象，這就是「脈暴出」，這是陰液枯竭，孤陽無依，發露於外的表現，屬於死候；如果服湯藥後，脈由沉伏不至，而緩緩出現，這就是「脈微續」，這是陰液未竭，陽氣漸復的現象，則預後較好。【治法】破陰回陽，交通上下。【方劑1】白通湯。【方義】附子補下焦之陽以治其本。乾薑溫中土之陽以通上下。蔥白辛溫走竄，交通上下，使上浮之陽回歸本位。【治法2】破陰回陽，交通上下，兼成寒反佐。【方劑2】白通加豬膽汁湯。【方義】本方即白通湯加人人尿、豬膽汁而成，以白通湯破陰回陽，交通上下，加入尿、豬膽汁咸寒苦降，引陽葯人於陰中，使熱葯不為寒邪阻格，以利於白通湯發揮回陽救逆，破陰驅寒之功。此外，人尿、豬膽汁皆屬血肉有情之品，在這種陰寒內盛、虛陽被格，下利陰傷的情況下，尚有補津血，增陰液之效。鑒別：四逆湯功在回陽救逆，主治陽衰陰盛證，症見下利清谷，手足厥逆，畏寒蜷卧，脈沉微細，但欲寐；通脈四逆湯功在破陰回陽，交通內外，主治陰盛格陽證，症見下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕，其人身熱反不惡寒；白通湯功在破陰回陽，交通上下，主治陰盛戴陽證，症見下利脈微，惡寒厥逆，面色赤；白通加豬膽汁湯功在破陰回陽，交通上下，咸寒苦降，兼滋陰液，主治陰寒太盛，與陽葯格拒，症見下利不止，厥逆無脈，乾嘔心煩。 (四）陽虛水泛證【原文】 少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或渴，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。(316) 茯苓三兩 芍藥三兩 白朮二兩 生薑三兩（切） 附子一枚（炮，去皮，破八片） 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。若咳者，加五味子半升、細辛一兩、乾薑一兩；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍藥，加乾薑二兩；若嘔者，去附子，加生薑，足前為半斤。【提要】論少陰病陽虛水泛的證治。【講解】本證成因：素體少陰陽虛，邪從寒化，陽虛不能制水，從而導致水邪泛濫。主症和病機：腹痛為水寒在內，筋脈拘急所致；小便不利是腎陽虛衰，氣化失司的表現；四肢沉重疼痛，為水寒之氣浸漬四肢，經氣運行不暢所致；自下利，是水氣浸漬於胃腸的結果。諸證皆由水寒之邪為患，故以「此為有水氣」概括其病機。由於水邪是變動不居的，常常可以隨氣機的升降出入而逆流橫溢，隨處為患，因此陽虛水泛證可以見到諸多的或然之證。如水邪上犯於肺，肺氣上逆則為咳；水邪沖逆於胃，胃失和降則為嘔；水邪下趨大腸，傳導失司，則為下利；下焦陽虛，不能制水，陽不攝陰，或可見小便清長。治用真武湯，溫陽祛寒利水。本條當與第82條的真武湯證相互參照，前者是太陽病過汗損傷少陰之陽而成，本條是少陰病邪氣漸深，腎陽日衰所致，病機皆屬陽虛水泛，均主以真武湯。鑒別：五苓散證為表邪入里，膀胱氣化失職，水蓄膀胱，以小便不利，口渴欲飲，少腹苦裡急為主要特徵，兼有表邪不解，治以通陽化氣行水兼以解表。真武湯證由腎陽虛衰，不能制水，水邪泛溢而成，以下利，腹痛，四肢沉重疼痛，小便不利為主，或咳、或吐、或悸、或頭眩、或身瞤動，振振欲擗地等，併兼見陽虛寒盛之象，治當溫陽化氣行水。苓桂術甘湯證以心脾陽虛為主，水飲停聚中焦，見心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊等，治以溫補心脾，化飲降逆。【治法】溫陽化氣行水。【方劑】真武湯。【方義】附子辛熱，壯腎陽，補命火，使水有所主；白朮苦溫，燥濕健脾，使水有所制；術附同用，溫煦經脈以除寒濕；生薑宣散水邪並可利水；茯苓淡滲利水，佐白朮健脾；芍藥活血脈，利小便，又可斂陰和營，制姜附剛燥之性，使之溫經散寒而不傷陰。諸葯合用，共奏溫陽利水之效。本方臨床應用十分廣泛，如果我們把第82和第316條原文結合起來看，真武湯適應證的主要臨床表現，可以包括四肢沉重疼痛、心下悸、咳、吐、利、頭眩、身瞤動、振振欲擗地、小便不利或小便利等，臨床只要抓一個主症，再結合。其病機屬陽虛水泛者，就可以將真武湯用於治療一個系統的病證。比如四肢沉重疼痛實際上應包括水腫，對於各種水腫的病人，只要屬於陽虛水泛者，就可以用本方治療；抓心下悸，可將本方用於治療心臟疾病，心功能不全；抓咳，可將本方用於治療呼吸系統疾病；抓吐利，可將本方用於治療消化系統疾病；抓頭眩，可以將本方用於治療神經系統疾病和五官科疾病；抓身瞤動、振振欲擗地，可以將本方用於治療神經系統疾病；抓小便不利或利，可以將本方用於治療泌尿系統疾病。這種抓主症，結合抓病機的方法，是擴大經方臨床應用範圍最常用的思路和方法。 （五）陽虛身痛證【原文】 少陰病，得之一二日，口中和[1]，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。(304) 附子二枚（炮，去皮，破八片） 茯苓三兩 人蔘二兩 白朮四兩 芍藥三兩 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之(305)【注釋】[1]口中和：指口中不苦、不燥、不渴。【提要】論少陰陽虛身痛證證治。【講解】本證成因：少陰陽虛，肌膚骨節失溫，寒濕凝滯。主症和病機：身體癰，骨節痛，為少陰陽虛，肌膚骨節失溫，寒濕凝滯所致。手足寒，背惡寒，是少陰陽虛，四末肌膚失溫的結果。脈沉為少陰陽虛，鼓動無力，真陽不能外達的特徵。治當灸、葯並用，方用附子湯。可灸關元、氣海、丹田、大椎、膈俞等穴。鑒別：口中和，即口中不幹、不苦、不燥，這就除外了陽明胃熱瀰漫津氣兩傷，氣不固表之背微惡風寒。脈沉，既提示此證病在里而不在表，為里陽虛的表現，同時也除外了太陽傷寒表實證之身痛惡寒。此外在《傷寒論》中出現身疼痛的還有桂枝加芍藥生薑各一兩人蔘三兩新加湯證，其證是因為汗後營氣被傷，肌膚失養，不榮則痛所致，其脈當見沉遲，這裡的遲脈，主營血虛少。【治法】扶陽溫經，散寒除濕。【方劑】附子湯。【方義】炮附子扶真陽之虛，溫經散寒而鎮痛；人蔘大補元氣，參附相伍，峻補元氣，回生氣之源；茯苓、白朮健脾除濕，利於陽氣宣通。芍藥和營血而通痹止痛，制術、附之溫燥而護陰。諸葯合用，共奏扶陽溫經，散寒除濕之效。本方臨床主要用於風濕性、類風濕關節炎屬虛寒性痹證者，亦用於治療腎陽虛遺尿證，心陽不振之心悸，脾腎陽虛之水腫，腎陽虛寒飲盛的妊娠腹部冷痛，腎陽虛陰寒盛的眩暈等。真武湯和附子湯在藥物組成上只有一葯之差，兩方皆有附子、白朮、茯苓、芍藥，主治之證均為腎陽虛衰，水邪或寒濕停滯為患。但真武湯證以少陰陽氣不足，在里之水邪泛濫為主，以頭眩，心下悸，身瞤動，振振欲擗地，四肢沉重疼痛，下利或嘔，或咳，小便不利或小便清長為主要臨床表現，治療重在溫陽化氣治在里之水飲，所以用生薑配附子溫陽宣散水邪。附子湯證以少陰陽氣不足，在外之寒濕凝滯於肌膚骨節為主，以身體痛，骨節痛，手足寒，背惡寒為主要臨床表現，治療重在補元陽，益元氣，祛在外之寒濕，止身痛，所以用人蔘配附子，且附子用量倍於真武湯，其溫補元陽元氣之旨，顯然可見。 （六）寒逆劇吐證【原文】 少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。(309)【提要】論陽虛陰盛，吐利煩躁的證治。【講解】本證成因：少陰寒盛，寒邪上逆，升降紊亂。主症和病機：吐利為少陰寒邪上逆中焦，中焦升降逆亂所致。煩躁欲死，為邪正劇烈相爭，升降逆亂，病人難以耐受，因此在劇烈嘔吐的同時，伴有煩躁不安的臨床表現；手足逆冷，為升降紊亂，陰陽氣一時不相順接的表現，每在劇烈嘔吐的同時出現，嘔吐暫停後，厥冷的表現也暫時緩解。由於此證以寒盛為主，而且寒邪逆於中焦，因此用吳茱萸湯溫中通陽驅寒，泄濁降逆止嘔。鑒別：本條與第296條「少陰病，吐利躁煩，四逆者死」癥狀相似，但彼為死證，而此為可治證。其原因在於彼為正虛為主，陰盛陽衰，陽不勝陰；此為邪盛為主，陰寒上逆，邪正劇爭。本條之煩躁欲死，是形容病人煩躁的程度較重，乃以心煩為主，為邪正劇爭所致；彼為躁煩，乃以手足躁動不寧為主，是正不勝邪，陰盛亡陽之候。另外此證手足逆冷，僅在劇烈嘔吐的時候發生，嘔吐止則厥冷止；彼證是四肢逆冷持續存在，上可冷過肘，下可冷過膝，二者之間亦有明顯區分。故彼為陰盛陽亡之死候，此為寒盛傷陽，邪正劇爭，升降逆亂之可治之證。此外吳茱萸湯證和理中湯證、四逆湯證皆有吐利，但吳茱萸湯證病在肝胃，證以嘔吐為主；理中、四逆湯證病在脾腎，證以下利為主。【治法】溫中通陽驅寒，泄濁降逆止嘔。【方劑】吳茱萸湯。【方義】見「陽明病篇」。 (七）下利滑脫證【原文】 少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。(306) 赤石脂一斤（一半全用，一半篩末） 乾薑一兩 粳米一升 上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫服七合，內赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈，余勿服。 少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。(307)【提要】論下利滑脫不禁、便膿血的證治。【講解】主症和病機：本證之下利便膿血，當是下利滑脫，大便膿血。其病機一是腎氣虛，關門不固，因而導致下利滑脫；二是脾氣虛，脾不統血，於是導致大便下血，因大便中夾有黏液，仲景則稱其為便膿血。腹痛，為陽虛寒凝所致。小便不利，為下利津傷，化源不足的表現。治用桃花湯溫陽固脫，澀腸止利。鑒別：本條下利便膿血，屬下焦虛寒，滑脫不禁，其證候特點是，下利膿血，晦黯不澤，腥冷不臭，並無里急後重，下利灼熱之感，伴有腹痛綿綿，喜溫喜按，口淡不渴等。熱性下利的大便膿血，膿血鮮亮，氣味臭穢，伴里急後重，肛門灼熱，腹痛如絞，口渴喜冷，舌紅苔黃等。【治法】溫陽固脫，澀腸止利。【方劑】桃花湯。【方義】赤石脂溫陽固脫、澀腸止血；乾薑補虛溫中；粳米養胃和中。三葯合用，以奏澀腸固脫之效。方中赤石脂一半全用煮服，取其溫澀之氣；一半為末，並以小量沖服，直接留於腸中，取其收斂澀腸之效。赤石脂為製作陶器的高嶺土，尤其是沖服粉劑後，在消化道可以起到被覆作用和吸附作用；其被覆作用可以達到保護消化道黏膜的效果，其吸附作用則有吸收消化道水液毒素的效果，從而發揮其澀腸固脫的作用。應當注意的是，下利滑脫，純虛無邪的時候才可以用澀腸固脫法，如果尚有毒熱或濕熱邪氣存留，症見里急後重，下利肛熱者，則不可過早用澀腸固脫法，以免閉門留寇，釀生它變。現代臨床除用其治療虛寒性下利滑脫之久泄、久痢外，也用其治療虛寒性吐血、便血；腸傷寒病程中的腸出血；婦女崩漏、帶下等病證。但臨床多根據具體情況加味使用，較少單獨運用本方。 二、少陰熱化證 （一）陰虛火旺、心腎不交證【原文】 少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得卧，黃連阿膠湯主之。(303) 黃連四兩 黃芩二兩 芍藥二兩 雞子黃二枚 阿膠三兩（一雲三挺） 上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，內膠烊盡，小冷，內雞子黃，攪令相得，溫服七合，日三服。【提要】論少陰病陰虛陽亢，心腎不交的證治。【講解】本證成因：素體少陰陰虛陽亢，外邪從陽化熱，而成陰虛火旺，心腎不交之證。主症和病機：心中煩，不得卧，是由於素體陰虛陽盛，外邪從陽化熱，腎水不足，不能上濟心火，致使心火亢盛所致。陽人於陰謂之寐，陰虛火旺的病人，由於陰虛陽亢，陰不斂陽，陽不入陰，於是就出現了不能人寐的情況，越是不能入寐，越是心煩，越心煩，心火越亢，致使病人輾轉反側，坐卧不寧，因此用「心中煩，不得卧」來描述其臨床表現。證屬陰虛火旺，心腎不交，火水未濟。常伴見口燥咽干，舌紅絳少苔，甚至舌光紅無苔，脈細而數。治用黃連阿膠湯滋陰清熱，交通心腎。鑒別：梔子豉湯證之心煩不得眠，為餘熱留擾胸膈，而腎水不虛，其舌苔多淡黃，並有反覆顛倒，心中懊，胸中窒，心中結痛等症；本證則為陰虛火旺，心腎不交，本虛而標實，多伴口燥咽干，五心煩熱，舌紅少苔等症。故前者治以清宣鬱熱，此則主以滋陰清熱。【治法】滋陰清熱，交通心腎。【方劑】黃連阿膠湯。【方義】黃連、黃芩清心火，以除炎上之熱；阿膠、雞子黃滋腎陰、養心血，以補陰涵陽；芍藥與芩、連相配，酸苦涌泄以清火，與阿膠、雞子黃相配，酸甘化陰以滋液。諸葯相合，使陰復火降，水火既濟，心腎相交，煩除而寐安。應當特別注意其煮服方法，只煮黃芩、黃連、芍藥三味葯，煮好後去掉藥渣，取一次量的熱藥液，將阿膠打碎後溶入藥液中（如果是整塊的阿膠則不易溶化）稍冷，再打人一枚新鮮的生雞蛋黃，攪拌均勻。這時雞蛋黃並沒有完全熟透，藥液成為一種稀糊狀態。如果將煮熟的雞蛋黃研碎放人藥液中，則療效不明顯。我應用本方治療失眠證的體會是，對於一般神經衰弱所導致的失眠，並沒有明顯的療效，但對於患外感熱病以後，發熱已退，遺留有心煩不得眠卧者，效果很好。而對於多年失眠，經常服用安眠藥的患者，當其因患外感病痊癒後，心煩失眠的癥狀加重，此時如果兼見舌紅苔薄白，脈細數，投以本方，也有佳效。此外，現代醫學家常將其用於陰虛火旺的精神躁狂症、夢遺、早泄、陽痿，高熱昏迷、產後發熱、甲狀腺功能亢進症、肝硬化、肝昏迷、各種心臟病、室性早搏、溫毒下痢膿血、腸傷寒出血、支氣管擴張出血、陰虛火旺所致之咳血、咯血、齒衄、月經過多、慢性潰瘍性口腔炎；頑固性失音、眼結膜出血等病證，凡辨證為陰虛火旺者，均可以此方加減化裁而治之。 （二）陰虛火旺、水熱互結證【原文】 少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。(319)【提要】論少陰病陰虛有熱，水熱互結的證治。【講解】本證成因：素體少陰陰虛陽盛，外邪從陽化熱，熱與水結，從而形成陰虛水熱互結證。如果和「陽明病篇」第223條合參，其另外一個成因則是陽明經熱，誤下傷陰，邪熱和下焦水邪相結，於是也形成了陰虛水熱互結證。主症和病機：本證的第一個主症是心煩，不得眠，這是由於腎陰虛於下，心火亢於上，心腎不交，火水未濟所致。第二個主症是口渴、渴欲飲水，這是由於水熱互結，津液不化，又有陰虛津液缺乏所致；第三個主症是小便不利，此證見第223條，這是由於水熱互結，氣化不利所致。但本證的小便不利，是小便短赤，尿道澀痛，可見有尿頻、尿急、尿痛等泌尿道的刺激癥狀。在第223條還提到脈浮、發熱等，這是里有熱的表現，而不是表邪未盡。除上述主要臨床表現之外，由於水邪常常逆流橫溢，其侵犯不同的部位，就可能出現不同的臨床表現，如水邪偏滲大腸，則可見下利；水邪上犯於肺，則可見咳逆；水邪上逆於胃，則可見嘔吐。這些或見癥狀，也可以稱其為副症，有的時候這些副症也可能成為病人最突出的主訴，遇到這種情況，一定要深入探求導致這些癥狀的根本病機，針對病機論治，才可能取得好的療效。而不是見利止利，見嘔止嘔，見咳止咳。鑒別：黃連阿膠湯證、梔子豉湯證、豬苓湯證，皆有火熱擾心,心神不寧之心煩不得眠。其中黃連阿膠湯證系少陰熱化證，腎陰虧於下，心火亢於上，但無水結，證候除心中煩、不得卧之外，尚有口燥咽干,舌紅絳而少苔，脈細數等，治以育陰清熱，交通心腎，藥用黃連、阿膠、黃芩、雞子黃、芍藥。梔子豉湯證為無形邪熱郁於胸膈，鬱熱擾心之證，腎水不虛，也無水結，故除心煩不得眠，劇者必反覆顛倒，心中懊之證外，還有但頭汗出，甚至胸中窒、心中結痛等，治宜清宣鬱熱而除煩，藥用梔子、豆豉二味。豬苓湯證則陰虛、火熱、水邪兼備，只是熱勢較輕，陰虛亦不太甚，而以水結為主，故除心煩不得眠外，尚有小便不利，渴欲飲水等主症，尤其可見咳而嘔、利等水邪流竄為患的臨床表現。治當育陰清熱利水，藥用豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石。豬苓湯證和真武湯證均有水氣為患，證候上都有水邪浸漬肺胃大腸之咳、下利，治法上皆需利水，方葯中同用茯苓。而真武湯證為腎陽虛，水氣泛濫，因此主症有腹痛，四肢沉重疼痛，小便不利、尿少或小便清長，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地，舌淡苔滑等，治宜真武湯溫陽利水。豬苓湯證為陰虛有熱，水熱互結，故而主症有心煩不得眠，渴欲飲水，小便不利而短赤，甚至尿道澀痛。治宜豬苓湯清熱利水育陰。五苓散證與豬苓湯證皆為水證，證候都有脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利，治療皆用利水之法，藥物同用茯苓、澤瀉，此乃其同。但五苓散證由外邪人里，膀胱氣化不行，水道失調，水蓄下焦，不能化津上承所致，屬表裡同病，其水主要停於下焦膀胱，脈浮，微熱為表邪未盡，小便不利，煩渴是其主症。治用五苓散通陽化氣利水，兼以解表。豬苓湯證系陰虛水熱互結而成，純屬里證而無表邪，其水熱結於下焦，水邪又能泛於上下，脈浮、發熱為陽明餘熱猶存，渴欲飲水、小便不利為水熱互結，氣化不利，此外尚有咳而嘔、利，心煩不得眠等症，治用豬苓湯，清熱利水育陰。可見五苓散證主在氣化不利，陰未虛，熱不明顯，表邪未盡；豬苓湯證主在陰虛有熱，水熱互結，而無表邪。本條下利、心煩、口渴和第282條少陰寒化證在文字表述上相類似，但彼屬陽虛寒盛，而此屬陰虛有熱，水氣不利。所以彼證雖有心煩而仍但欲寐，並且小便清長，本證卻是心煩而不得眠，且小便短赤不利，是以彼證屬寒化而此屬熱化。【治法】陰清熱利水。【方劑】豬苓湯。【方義】見「陽明病篇」。 三、少陰陽郁證【原文】 少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。(318) 甘草（炙） 枳實（破，水漬，炙干） 柴胡 芍藥 上四味，各十分[1]，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、乾薑各五分，並主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼[2]；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓,以散三方寸匕內湯中，煮取一升半，分溫再服。【注釋】[1]分：同份，指藥量比例，凡在散劑中出現「分」者，皆當同「份」。漢時衡重單位尚無分制，至晉，在銖和兩之間加了「分」，折6銖為1分，4分為1兩。在麻黃升麻湯和《金匱要略》中的一些方劑中，以分作為衡重單位，那是晉唐以後的人在抄書時的修改，並非仲景原貌。[2]坼：chè，音徹，破裂、裂開的意思。【提要】論陽郁致厥的證治。【講解】主症和病機：本條所言主症，就是「少陰病，四逆」，但是雖言少陰病，並不伴見惡寒蜷卧，下利清谷，但欲寐，脈微細等全身虛寒的證候，且治以四逆散，而不是四逆湯，因此本證之四逆不是少陰陽虛，四末失溫，而是少陰陽氣鬱遏於里，不能外達於四末所致。治以四逆散疏暢氣機，透達郁陽。或見症和病機：其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，皆為或見症。少陰腎陽是一身陽氣之根本，少陰陽郁，臟腑失助，或易被寒邪所乘，或易兼水邪內生，因此就出現了諸多的或見之症。如肺失陽助，寒乘氣逆，則為咳；心失陽助，水邪上凌，則為悸；三焦膀胱失助，氣化失職，則小便不利；脾陽失助，寒邪內乘，則腹中痛；中寒氣滯，則泄利下重。鑒別：本證的四逆，應與陽虛陰盛的寒厥、熱邪內郁的熱厥相鑒別。陽虛陰盛之四逆，多伴有下利清谷，欲吐不吐，但欲寐，脈微細等症；熱邪內郁之四逆，多伴有面赤，煩渴，小便赤，大便於，胸腹灼熱，不惡寒，反惡熱，脈沉滑等症；而本證之四逆，既無陽虛陰盛之典型的虛寒證，又無陽熱內郁之典型的熱證，且四逆程度較輕，再參考其他的或然見症，則不難鑒別。【治法】疏暢氣機，透達郁陽。【方劑】四逆散。【方義】柴胡解郁行氣，和暢氣機，透達郁陽；枳實行氣散結；芍藥和營益陰；炙甘草緩急和中。合而成方，使氣機條暢，郁陽得伸而四逆可除。本方具行氣開郁，推陳致新，條達氣機之功，後世用於疏肝解郁，開胃行滯頗效，故為疏肝行氣之祖方。《景岳全書》的柴胡疏肝散，即系在此方的基礎上，改枳實為枳殼，並加入香附、川芎、陳皮而成，主治肝氣鬱結，肋脅疼痛、往來寒熱、痛經等症。《醫林改錯》的血府逐瘀湯，則是將本方和活血化瘀葯同用，成為行氣化瘀的名方，廣泛用於治療心胸疾病所導致的心胸疼痛。由於本方是疏肝和脾的基礎方，所以現代應用十分廣泛，諸如①急性肝炎、慢性遷延性肝炎；②胰腺炎、膽道蛔蟲症、急慢性膽囊炎；③急性闌尾炎、腸梗阻；④胃炎、潰瘍病；⑤月經不調、經前乳房脹痛、乳癰、輸卵管阻塞、慢性附件炎、慢性盆腔炎；⑥陽痿；⑦肋間神經痛。以上病證凡辨證屬肝鬱氣滯或陽氣鬱閉所致者，以本方為主而加減化裁，均可取得較好的療效。我則常將其和溫膽湯合用，治療精神抑鬱躁狂症的抑鬱發作、厭食症、兒童食欲不振；有時也將其作為複雜病證的投石問路之用。 四、少陰咽痛證由於手少陰之脈，其支者，上夾咽；足少陰之脈，其直行者，由腎上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本，因此我把少陰經脈受邪而出現咽喉疼痛的證候，看成是少陰本證中的經證。其他如頭項強痛、項背強几几是太陽經證；緣緣面赤、額頭疼痛、目痛鼻於是陽明經證；偏頭痛、目赤、耳聾、胸脅煩滿是少陽經證；腹滿時痛或大實痛是太陰經證，皆是經脈受邪，而在經脈循行的部位上出現了經氣不利的證候。 （一）少陰虛熱上擾咽痛證【原文】 少陰病，下利，咽痛，胸滿心煩，豬膚湯主之。(310) 豬膚一斤 上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉[1]五合，熬香[2]，和令相得，溫分六服。【注釋】[1]白粉：即稻米粉。漢·鄭玄《周禮注》：「稻曰白」。[2]熬香：熬，通炒、焙。《說文》云：「熬，干煎也。」《方言》云：「凡以火而干五穀之類，自山而東，齊楚以往謂之熬，關西隴冀以往謂之焙，秦晉之間或謂之炒。」熬香，指將白米粉炒出香味。【提要】少陰病虛熱咽痛的證治。【講解】本證成因：素體少陰陰虛陽盛，外邪從陽化熱，虛熱循經上擾；或虛寒下利日久，真陰被傷，虛熱內生，進而虛熱循經上擾。主症和病機：少陰虛熱下迫腸道則見下利；由於足少陰經脈的直行者，由腎上貫肝、膈，人肺中，循喉嚨，夾舌本；其支者，從肺出，絡心，注胸中，所以當少陰虛熱循經上擾，經氣不利時，就可以出現咽痛、胸滿、心煩等臨床表現。也有人認為，下利是既往的病史，原屬於一般的虛寒下利，但下利日久，導致少陰真陰漸耗，虛熱內生，進而虛熱上浮，循經熏於咽喉，於是出現了咽痛、胸滿、心煩。這兩種見解孰是孰非，我認為不必在文字上爭論太多，在臨床上都可能存在，只要結合臨床，面對你的具體病人，就可以分辨清楚。證屬虛熱上浮，治用豬膚湯滋潤肺腎，以清虛熱。鑒別：本證咽痛為虛火上炎，故咽部紅腫不甚，痛勢亦輕，伴有乾燥不潤的感覺。這和毒熱壅滯咽喉之紅腫疼痛較甚者有別，亦與寒邪閉塞少陰經脈之咽痛不紅不腫者有異。如果本證之下利為陰虛下利，其利多伴以臍腹灼痛，虛坐努責，食少，舌紅絳少苔等，與陽虛陰盛之下利清谷，四肢厥逆，脈徼細者不同。【治法】滋潤肺腎，以清虛熱。【方劑】豬膚湯。【方義】豬膚就是豬皮，用時要去凈肥脂，以免滑腸，有滋肺腎之陰，清少陰浮游之火的功效；白蜜有生津潤燥，益氣除煩的作用；白粉炒香，有和胃補脾之效，可補下利之虛。諸葯相合，滋腎潤肺而清虛熱，補脾和中而止下利。下利止，陰液復，虛火降，則咽癰、胸滿、心煩之證可除。本方清虛熱而不傷陰，潤肺腎而不滋膩，是治療少陰陰虛有熱，津液下泄，虛火上浮而出現咽痛的效方。由於本方的主葯是豬膚，所以在使用時要注意病人的民族和宗教信仰。這是一個非常典型的食療方，曾用於高溫作業場所的工作人員所出現的陰虛火旺之咽痛，慢慢含咽，有很好的效果。我甚至把本方看成是含劑的始祖。豬皮富含膠原蛋白，據報道，有人用豬皮膠治療原發性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、脾功能亢進，均收到了較好的效果。 （二）少陰客熱咽痛證【原文】 少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯。不差，與桔梗湯。(311) 甘草湯方 甘草二兩 上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，溫服七合，日二服。 桔梗湯方 桔梗一兩 甘草二兩 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，溫分再服。【提要】論少陰病客熱咽痛的證治。【講解】外來邪熱侵襲少陰經脈。主症和病機：本證之咽痛，以方測證，當為外來邪熱中於少陰經脈。咽痛的程度不重，可伴有輕度紅腫，尚無其他全身兼證出現，所以只用一味生：甘草清解少陰經脈的客熱。若服後咽痛不愈者，可加桔梗以開喉痹。【治法】清熱利咽。【方劑】甘草湯、桔梗湯。【方義】《傷寒論》共70方用到甘草，其中除甘草湯和桔梗湯用生甘草外，其餘68方皆用炙甘草。甘草生用，味甘性涼，有清解毒熱的功效，尤其善於清解陰經毒熱，在此用其消癰腫而利咽喉。桔梗苦辛而平，辛散苦泄，人肺經，開宣肺氣，能利胸膈而暢咽喉。與生甘草相伍，甘平能和陰陽，清客熱；苦辛而任舟楫，專主咽傷。後世易名甘桔湯，通治咽喉口舌諸病，因此成為治療咽喉疼痛的基本方。日本漢方醫根據甘草湯能直接作用於平滑肌及皮膚黏膜，對炎症輕，紅腫疼痛不明顯的急迫性疼痛和痙攣性疼痛有卓效的臨床藥理特點，常用於治療下列疾病：①口腔內痛，如口腔炎、牙痛、咽喉痛、食管痛等；②聲啞、失音；③胃痛、腹痛，以腹肌緊張為應用指征；④潰瘍病服鎮痛劑無效者宜此方；⑤反射性或痙攣性咳嗽；⑥食物中毒，如菌類中毒等；⑦藥物過敏；⑧排尿痛、尿閉；⑨外用於痔核、脫肛等引起的肛周疼痛；陰部瘙癢腫痛；跌打損傷、剌傷、蟲螫引起的疼痛。主要採用濃縮液濕布外敷。桔梗湯則常用於治療咽喉炎、扁桃體炎、食管炎、肺膿瘍等疾病。我常用生甘草、桔梗、麥冬、玄參、白菊花、紅冰糖各適量，開水沖泡，代茶頻飲，治療慢性咽喉炎，有一定療效。 (三）少陰病痰熱咽痛證【原文】 少陰病，咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之。(312) 半夏（洗，破如棗核）十四枚 雞子一枚（去黃，內上苦酒[1]，著雞子殼中） 上二味，內半夏著苦酒中，以雞子殼置刀環[2]，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之，不差，更作三劑。【注釋】[1]苦酒：即米醋。[2]刀環：即大刀手柄端之圓環。【提要】論少陰病痰熱咽痛的證治。【講解】主症和病機：咽中傷，生瘡，就是咽喉腫痛，潰破生瘡的意思，這是邪熱內蘊，灼傷咽喉所致；不能語言，聲不出，則為邪熱痰濁，壅結咽部，阻塞氣道，聲門不利所致。【治法】清熱滌痰，斂瘡消腫。【方劑】苦酒湯。【方義】半夏滌痰散結。雞子清甘寒，潤燥止痛。苦酒散瘀止痛，解熱毒，消癰腫，斂咽瘡。半夏得雞子清，有利咽通聲之功，無燥津涸液之弊，半夏得苦酒，辛開苦泄，能加強劫痰斂瘡的作用。本方服用方法比較特別，是以雞子一枚，去蛋黃留蛋清，（在黃連阿膠湯里用的是雞蛋黃）加入半夏細粒和苦酒，將雞予殼放在刀環上，置火上，微火煮三個開，去掉藥渣。服用時少少含咽，意在使藥物直接、持續作用於咽部而提高療效。本方現代主要用於治療口腔潰瘍、咽炎、扁桃體炎、小兒重舌等病證，以痰熱鬱閉導致口腔、咽喉部潰瘍為使用指征。 （四）少陰客寒咽痛證【原文】 少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。(313) 半夏（洗） 桂枝（去皮） 甘草（炙） 上三味，等分，各別搗篩已，合治之，白飲和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，內散兩方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。半夏有毒，不當散服。【提要】論少陰病客寒咽痛的證治。【講解】主症和病機：本證的咽中痛，以方測證，當屬少陰經脈感寒所致。風寒邪氣客於少陰經脈，津液凝聚而為痰涎，寒涎阻於咽喉，故咽喉疼痛。因屬寒邪痰涎客阻咽喉，故其咽喉疼痛較甚，同時應伴有惡寒，痰涎纏喉，咳吐不利，舌苔白而潤等症。【治法】散寒通咽，滌痰開結。【方劑】半夏散及湯。【方義】桂枝散寒通陽。半夏滌痰開結。炙甘草和中緩急止痛。三葯合用，共奏散寒滌痰，開結止痛之功。白飲即白米湯，其性甘平，和葯內服，既利於使葯散吞服，又有一定的健脾胃、益津氣的作用，而且可以制半夏、桂枝之辛燥，以防其傷陰的弊病。本方為散劑，若不能服散者，亦可作湯劑服，即為半夏湯。文末「半夏有毒，不當散服」八字，為後人所加，因半夏確實對口腔和咽喉黏膜有刺激作用，所以後人「不當散服」的認識是有依據的，當代臨床已不再用作散劑。現代僅見以本方為基礎加減化裁用於治療慢性咽炎、聲帶水腫、扁桃體炎、扁桃體周圍炎及口腔潰瘍的個案報道。第三節 少陰病兼證 一、少陰兼太陽證少陰兼太陽證也就是少陰和太陽同時感受外寒而發病，因此也叫太少兩感證。【原文】 少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。(301) 麻黃二兩（去節） 細辛二兩 附子一枚（炮，去皮，破八片） 上三味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸葯，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗，以二三日無證[1]，故微發，汗也。(302) 麻黃二兩（去節） 甘草二兩（炙） 附子一枚（炮，去皮，破八片） 上三味，以水七升，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內諸葯，煮取蘭升；去滓，溫服一升，日三服。【注釋】[1]無證：《金匱玉函經》作「無里證」，指無吐、利、手足厥逆等里虛寒證。【提要】論太少兩感證治。【講解】本證成因：太陽和少陰同時感受外邪而發病。發熱為太陽表證。脈沉主少陰里陽虛。這是表裡同病，在里雖屬虛證，但沒有出現下利清谷、手足厥冷等嚴重的局面，因此可以表裡同治，溫經發汗，兩解太少。如果始得之，也就是太少兩感發病的第一天，少陰陽氣微虛，則用麻黃細辛附子湯溫經發汗，表裡雙解。如果得之二三日，因恐少陰陽氣更虛，不任發汗，則不再用麻黃細辛附子湯，而改用用麻黃附子甘草湯溫經微發汗。如果已經用過上述兩方，到第四天病情仍然沒有緩解，即「太陽病篇」，第92條所說「病發熱，頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里，宜四逆湯」，這裡的「若不差」就是指用過麻黃細辛附子湯和麻黃附子甘草湯後病仍然沒有好。此時為什麼不繼續使用溫經發汗的方法而直接溫里呢？就是唯恐里氣虛弱，不耐發汗。可見仲景對里虛夾表的證候，在治療的時候是多麼小心翼翼。如果太少兩感，在里已見下利清谷，手足厥逆，則根本不用再考慮使用溫經發汗的方法，而應直接使用四逆湯救里，待少陰里陽虛的證候緩解後，如果表證尚在，則再行解表。這就是第91條所說的：「傷寒，醫下之，續得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里；後身疼痛，清便自調者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯」。鑒別：本條之發熱，應與陰盛格陽證之發熱相鑒別。此條之發熱為全身發熱，遍及手足，且與惡寒並見，其脈雖沉而不弱；陰盛格陽證之發熱，雖有發熱，但手足厥逆，身反不惡寒，脈微或脈微欲絕，並伴見下利清谷。【治法】溫經發表。【方劑】麻黃細辛附子湯，麻黃附子甘草湯。【方義】麻黃細辛附子湯中，用麻黃髮散太陽在表之邪。用附子溫少陰在里之陽。麻、附相伍，溫經通脈，助陽發表。細辛辛溫雄烈，與麻黃相伍，有溫經解表之效，與附子相配，有溫通少陰、助陽散寒之功。三葯相須為用，內溫少陰之陽，外發太陽之表，助正而祛邪，於溫經中解表，於解表中溫陽。麻黃附子甘草湯，即麻黃細辛附子湯去細辛加炙甘草而成，麻、附之作用與前方無異，炙甘草在方中的作用有三：一則以甘緩之性緩麻黃髮汗之力，以求微微得汗而解；二則配附子辛甘化陽，固護少陰陽氣；三則補中焦，以助汗液之源。現代常將麻黃細辛附子湯用於：①腎陽虛兼外感風寒；素體陽虛復感風寒之久咳；大寒犯腎，暴啞咽痛；②陽虛火衰的癃閉；③冷風頭痛，風寒齒痛；④心陽不振的嗜睡；⑤病態竇房結綜合征，竇性心動過緩；⑥肺心病心衰，急性克山病陽虛型；⑦腎病綜合征，慢性腎炎急性發作屬陽虛夾表證者；⑧陽虛型三叉神經痛、寒性坐骨神經痛，本方合芍藥甘草湯；⑨由於陽虛所致的無汗症；⑩陽虛導致之涕淚不止。現代應用麻黃附子甘草湯的範圍，大體和麻黃細辛附子湯相同，如加人蔘、黃芪用於冠心病心律失常；合桂枝甘草湯治療冠心病合併低血壓以及病態竇房結綜合征；配淡滲清利之品治療慢性腎盂腎炎急性發作等。 二、少陰兼燥實證少陰兼燥實證，也叫少陰急下證。【原文】 少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。(320) 少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承氣湯。(321) 少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。(322)【提要】論少陰急下三證。【講解】後世的醫學家稱這三條為少陰急下三證。其實對少陰寒化證、熱化證、陽郁證、咽痛證來說，根本沒有可下的道理。那麼到底什麼樣的少陰病可以用下法呢？我認為病人來就診時，仲景看到的是一個亡陰失水證，患者精神萎靡不振，甚至意識淡漠，也就是具有但欲寐、脈細而數等少陰病特徵，因此就診斷為「少陰病」，但尋求其病史、病因和病機，並不是少陰本身陽虛或陰虛，而是另有原因。第320條，從病史來看，少陰亡陰失水證已經有兩蘭天的時間，而口燥咽干，則是燥熱內盛而傷陰液的表現；第322條的病史已經有六七天的時間，症見腹脹不大便，當是陽明實邪內阻而腹部氣機壅遏的表現。由此推知，導致少陰的亡陰失水而形成少陰病的原因，是陽明燥熱實邪耗傷了少陰陰液所致。可是在這裡為什麼沒有記述陽明燥熱內盛的潮熱、譫語、腹滿痛、繞臍痛等症呢，我從臨床觀察得出的結論是，由於亡陰失水，人體正氣大衰，機體的反應能力低下，正邪鬥爭的激烈程度已經緩解，因此那些陽明病正邪鬥爭激烈的癥狀反而隱匿不見了。如果把這些癥狀補充進去，反而與臨床看到的現象不符。治療這樣的陽明燥熱下劫真陰的少陰亡陰失水證，是揚湯止沸而添水呢?還是釜底抽薪而撤火？張仲景採取的是急下陽明以救少陰的方法，用大承氣湯。曾在某縣醫院治一中年農民，患發熱、腹滿、不大便近一周，入院時重度脫水，精神萎靡不振，極度疲憊，咽干口燥，脈細數，舌紅，苔黃燥而干，舌面起芒刺，以手捫其舌面，粗糙如銼。第一天用常規抗炎、輸液、糾正水電平衡和灌腸的方法治療。輸液進行2小時左右，舌面就開始濕潤，口乾也有所緩解，但輸完液體2小時後，舌面又乾燥如故，發熱也未退。第二天依然如此。第三天中醫會診，服用大承氣湯，僅服藥一次，瀉下污濁糞便甚多，當晚熱退，舌上乾燥如銼的現象從而消失。調養數日，痊癒出院。可見急下存陰法和滋陰補液法相比較，在里有燥熱的情況下，很有優勢。第321條見自利清水，色純青，心下必痛，既往注家有稱其為陽明燥熱逼迫津液下泄者，也有稱其為「熱結旁流」者；而將「心下必痛」看成是陽明燥實內阻，胃氣壅滯的表現。可是我們遍尋「陽明病篇」的原文，沒有找到陽明腑實證可以出現心下痛的證據，有的只是腹滿、腹脹滿、腑大滿不通、腹滿痛、繞臍痛，陽明腑實證的病證部位在腹部，在臍周，而不在心下。不僅不在心下，甚至第205條提出：「陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。」也就是說，心下硬滿或疼痛不僅不是陽明腑實證的表現，而且在陽明病的病程中，如果兼有心下硬滿，還不能貿然用承氣湯攻下。那麼心下硬滿或疼痛，應當是什麼病證呢，我在講第103條的「心下急」和第105條的「心中痞硬」的時候，提到一個「少陽膽腑熱實證」的概念。因為膽附於肝，位於上腹部微偏右，當實熱邪氣結滯膽腑而出現膽腑熱實證的時候，就會出現上腹部的劇烈疼痛或脹滿痞塞，因此我認為第321條的「心下必痛」，是少陽膽腑熱實證的臨床表現。也就是我們今天在臨床常常可以見到的急性膽囊炎或膽道結石急性發作，甚至包括急性胰腺炎一類的病證。那麼「自利清水，色純青」又是怎麼回事呢？先賢有稱其為「黑水瀉」者，如果瀉下的真是黑水，那應當是一個重證的上消化道出血，急則治其標，恐怕此時就應當以止血為首要了，哪裡還可以用大承氣湯瀉下？也有稱其為瀉下污濁臭穢之水樣便者，如果是這樣，那就應當是一個急性腸炎，但急性腸炎腹痛的部位常在臍周，很少在心下。我認為「自利」和「清水」是兩個並列的動賓片語，「自利」就是自發地下利，「清水」就是瀉下水樣便，其顏色是「純青」的，也就是偏於綠色的。這正是大量膽汁排人腸道，進而從腸道排出體外的表現。我認為仲景看到的病人，應當是膽囊的炎症或結石的一時性梗阻，導致膽囊有大量的膽汁淤積，當膽汁淤積越來越多而壓力足夠大時，膽汁衝破阻力排人腸道，進而排出體外，因此就出現了「色純青」的水樣便。可想而知，在這個過程中，肯定有膽絞痛的存在，因此仲景推斷「心下必痛」。分析至此，我們就可以得出這樣的結論，第321條所講的是「少陽膽腑熱實證」下劫少陰陰液而導致的少陰亡陰失水證。既是亡陰失水，當然會見到「口乾燥」。我們今天常常可以看到急性膽囊炎、膽道結石的急性發作，甚至包括急性胰腺炎等病證，都可以導致亡陰失水的大量臨床實例。既然是少陽膽腑熱實證導致了少陰的亡陰失水，那就應當用大柴胡湯急下「少陽膽腑實熱」以救少陰，在這裡為什麼用大承氣湯呢？在《傷寒論》「辨可下病脈證病治第二十一」里說：「少陰病，下利清水，色純青，心下必癰，口乾燥者，可下之，宜大柴胡、大承氣湯。」可見仲景原本首選的也是大柴胡湯。鑒別：「陽明病篇」有三條急下證，而「少陰病篇」也有三條急下證。陽明三急下證，是論陽明腑實證病勢急，發展快，有劫傷少陰真陰之勢，故以大承氣湯急下陽明燥熱，以存少陰陰液，這是從腑熱灼傷臟陰而論。少陰三急下證，是論少陰陰虛津竭，亡陰失水，尋其原因，乃是被陽明燥熱或膽腑實熱所灼而致，故以大承氣湯或大柴胡湯釜底抽薪而救少陰，乃是從臟陰被腑熱耗傷而論。從腑者言其邪，從臟者言其正。所下者均為燥熱或實熱，所存者皆屬少陰之真陰。後世增液和瀉下同施的治法，當今中西藥物同用的方法；較之《傷寒論》單用大承氣湯或大柴胡湯的急下存陰法，就更為周全而穩妥了。第四節 少陰病預後 一、正復向愈證 （一）寒盛傷陽證的自愈候【原文】 少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩，利，必自愈。(287)【提要】論少陰寒盛傷陽證寒去陽回而自愈的表現。【講解】少陰病脈緊，當是寸關尺三部脈俱沉緊，這是寒邪太盛的表現，而不是真陽衰微的特徵。此證至七八日，出現了自下利，當為陽氣恢復，驅除寒濁邪氣外出的表現，而不是下利清谷，完谷不化。脈暴微和脈緊反去，就是脈由緊突然轉微，緊脈消失了，這是寒邪衰退的特徵，正如《素問·離合真邪論》所說「大則邪至，小則平」。手足反溫，則是陽氣恢復的表現。寒邪消退，正氣已復，陰陽平和，則其病向愈，所以說「為欲解也」。雖煩，下利，必自愈，煩是陽氣來複，與寒邪相爭的表現，下利是寒濁從下而泄，驅邪外出的途徑，因而「必自愈」。第278條「傷寒浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發身黃，若小便自利者，不能發黃；至七八日，雖暴煩下利日十餘行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。」討論的是太陰濕濁腐穢在體內存留至七八日時，脾陽恢復，可以通過下利的方式，將體內的濕濁腐穢排出體外，從而自愈。本條討論的是少陰寒濁不化，在體內存留至七八日時，腎陽恢復，可以通過下利的方式，將體內的寒濁邪氣排出體外，從而自愈。兩條所述機制是相同的，由此提示，太陰病和少陰病可以自愈者，是邪盛傷陽證，而不是正虛陽衰證；其病程大約是七八天的時間；其驅邪的方式都是通過下利將邪氣排出體外。 （二）少陰中風證的欲愈候【原文】 少陰中風，陽微陰浮者，為欲愈。(290)【提要】論少陰中風證的欲愈候。【講解】少陰中風應是少陰經脈自中風邪之證。第274條太陰中風證的臨床表現是「四肢煩疼」，而本條少陰中風證的臨床表現為何？原文沒有記述，或是文字脫落，或是仲景省略，已無可考。陽微陰浮，陰陽指脈之尺寸取而言，少陰中風，寸脈當見浮象，尺脈應見沉象。寸脈浮為表受風邪之徵，尺脈沉為少陰正氣不足之象。今寸脈由浮變微，符合「小則平」的特徵，提示邪氣已衰；尺脈由沉變浮（不沉），提示陽氣已復。正復而邪衰，故日「為欲愈」。第287條的自愈證和第290條的向愈證，皆是以邪氣盛為主的少陰病，如果是以陽氣虛衰為主的少陰病，不經治療，則難自愈。 二、熱移熱膀胱證【原文】 少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。(293)【提要】陰少陰陰病出陽、臟邪還腑證。【講解】一身手足盡熱，是陽證的表現，什麼樣的少陰病可以出現這樣的陽證？這應當是寒盛傷陽的少陰病，而不是正衰為主的少陰病。寒盛傷陽的少陰病，以邪盛為主，由於真陽未衰，當正氣蓄積力量抗邪時，每有陽氣來複的機轉，假如陽復陰退，如第287條所述，病證或可自愈；假如少陰陽復太過，陽盛則熱，少陰寒邪又會從陽化熱，病證則會由陰轉陽，由寒變熱，於是邪氣轉出太陽，就會出現一身手足盡熱的陽證。但少陰外出太陽。並不是外出太陽之表，而是熱移太陽膀胱之腑，熱傷血絡，則見尿血之證。正如柯韻伯所說：「熱在膀胱而便血，是指小便言」。治當清解膀胱之熱，柯氏提出「輕則豬苓湯，重則黃連阿膠湯」，可供參考。由於太陽、少陰臟腑相連，經脈相互絡屬，構成了陰陽相合，表裡相連的關係，故其病變常互相影響。當少陰陽氣不足時，太陽之邪可以內人少陰，而見少陰陽衰陰盛證；當少陰陽氣來複後，少陰之邪又可以化熱而外出太陽，出現腎邪外合膀胱的尿血證。這些都是太陽、少陰相表裡的明證。 三、陽回可治證【原文】 少陰病，下利，若利自止，惡寒而蜷卧[1]，手足溫者，可治。(288) 少陰病，惡寒而蜷，時自煩，欲去衣被者可治。(289) 少陰病，吐利，手足不逆冷，反發熱者，不死。脈不至者，灸少陰[2]七壯。(292)【注釋】[1]蜷卧：指身體及四肢蜷曲而卧。[2]灸少陰：指灸治少陰經之穴位。【提要】論少陰病陽復可治證。【講解】下利自止，手足溫，手足不逆冷，時自煩，欲去衣被，皆為陽氣來複，陰寒將退之兆，故曰可治。 四、少陰危重證【原文】 少陰病，惡寒身蜷而利，手足逆冷者，不治。(295) 少陰病，吐利躁煩，四逆者死。(296) 少陰病，下利止而頭眩，時時自冒看死。(297) 少陰病，四逆惡寒而身蜷，脈不至，不煩而躁者死。(298) 少陰病，六七日，息高[1]者死。(299) 少陰病，脈微細沉，但欲卧，汗出不煩，自欲吐，至五六日自利，復煩躁不得卧寐者死。(300)【注釋】[1]息高：指呼吸表淺，氣息浮游於上，是腎不納氣的表現。也可以指酸中毒時的大呼吸，呼吸深而慢，吸氣時胸廓高度隆起。以上皆是呼吸功能衰竭的表現。【提要】論少陰病危重證。【講解】第295條惡寒身蜷而利，手足逆冷，為少陰病純陰無陽的危候。第296條吐利躁煩，四逆，為少陰病陰盛陽絕的危候。第297條下利止而頭眩，時時自冒，為少陰病陰竭於下，陽脫於上的危候。第298條脈不至，不煩而躁，為少陰病陰盛陽絕而神亡的危候。第299條息高，為少陰病腎氣絕於下肺氣脫於上的死候。第300條煩躁不得卧寐，應當是躁煩不得卧寐，為少陰病陰陽離決的死候。皆少陰極危極重之證，臨證當積極搶救。綜上所述，對於少陰寒化證的預後來看，總以陽氣的存亡為判斷預後的關鍵，陽回者生，陽亡者死，留得一分陽氣在，便留得一線生機。隨著科學的發展和醫學的進步，現代臨床判斷疾病預後的指標和依據更加豐富，而且容易掌握，臨床應古今結合，不斷提高判斷病證預後的能力和救治危重證的水平。

第六章 辨厥陰病脈證並治概說 一、厥陰病的性質和特點厥陰病是傷寒六經病證的最後一經病。厥者，極也，盡也。病至厥陰，或陽氣衰至極，於是就有陽氣竭絕而亡的可能；或陰寒盛至極，被郁的厥陰相火郁極乃發，於是就有了「陰盡陽生」的轉化。因此，厥陰病既有陰盛陽衰的寒證、陰陽離絕的危證、死證，又有陰盡陽生的自愈證、陽復太過的熱證、陰陽進退的厥熱勝復證和寒熱錯雜證等，當然最常見的還是外寒侵襲厥陰經臟，而出現的厥陰經寒、臟寒和經臟兩寒證。總的來看厥陰病或寒或熱、或死或愈、或寒熱錯雜、或厥熱進退，其臨床表現具有兩極轉化的特點。 二、厥陰病的病位按照其他五經病證名稱和病變部位之間關係的規律，厥陰病病變部位應當涉及到足厥陰肝經和肝、手厥陰心包經和心包。在趙開美《仲景全書·翻刻宋版傷寒論》「辨厥陰病脈證並治第十二」的篇目下，有「厥利嘔噦附」5字，從而提示，整理《傷寒論》者在「厥陰病篇」附入了「厥利嘔噦」原本是單獨成篇的內容。是何人將「厥利嘔噦」的內容附入了「厥陰病篇」，為什麼要附入這樣的內容，目前尚無定論。遺憾的是，在「厥陰病篇」原文中，並沒有標明哪些原文屬於「厥陰病原篇」的內容，哪些原文屬於「厥利嘔噦病篇」的內容，這就為學習本篇帶來一些困惑，這也是關於厥陰病實質的爭議由來已久的原因之一。 三、厥陰的生理 經：足厥陰之脈，起於足大趾，沿下肢內側中線上行，環陰器，抵小腹，夾胃屬肝絡膽，上貫膈，布脅肋，上行連目系，出額與督脈會手巔頂。手厥陰之脈，從胸走手，行於上肢內側的正中線。 臟：足厥陰肝主藏血，寄相火，主疏泄，喜條達而惡抑鬱，與膽為表裡，肝的功能正常，對脾胃的受納、運化和全身氣機的條暢起促進和推動作用。由於肝所藏的血，是人體陰液中最精華的部分，其量和太陰脾所主的水谷精微及水液、和少陰所主的水液相比較，量是最少的，所以《黃帝內經》用厥陰來命名肝，也就是一陰。手厥陰心包為心之外圍，代心用事，心包內藏相火。 四、厥陰病的成因、證候分類、治法和預後轉歸厥陰病的不同成因，往往能決定其病證的發展趨勢和預後，因此我在這裡將厥陰病的成因、證候分類、治法以及預後轉歸，合併在一起討論。 （一）厥陰寒證厥陰寒證由外寒直接侵襲厥陰經、臟而發病。1．寒傷厥陰之經 外來寒邪侵襲手足厥陰經脈，又伴有厥陰肝血不足，證見手足厥寒，脈細欲絕；或冷結膀胱關元，而見少腹冷痛。治用當歸四逆湯養血溫經散寒。2．寒傷厥陰之臟 外來寒邪直犯厥陰之臟，進而導致肝胃兩寒，症見乾嘔，吐涎沫，頭痛，治用吳茱萸湯暖肝胃，降濁陰。3．厥陰經臟兩寒 外來寒邪侵襲厥陰經、臟，既有厥陰經寒的表現，又有厥陰臟寒的特徵，治用當歸四逆加吳茱萸生薑湯經臟兩溫。4．厥陰中風 原文未記述其臨床表現，其證可以自愈。 （二）厥陰危重證和死證厥陰危重證和死證由少陰發展而來，在少陰心腎真陽衰微的基礎上，病證進一步涉及厥陰，使厥陰肝和心包的相火也衰竭，這就意味著五臟六腑的陽氣都衰竭，證見手足厥逆，膚冷，其人躁無暫安時，仲景稱之為「臟厥」，也就是內臟陽氣都衰竭而導致的厥逆證。這是以正虛為主的厥陰病，是六經病的終末期，顯然預後不良，仲景沒有提出治法，從理論上來說，該證進一步發展，就是真陽竭絕的死證。以上皆屬厥陰寒證。 （三）寒邪郁遏厥陰相火證本證不是以正虛為主，而是以邪盛為主的厥陰病，心腎真陽不衰，厥陰相火不虛，而是寒邪太盛。寒邪郁遏了厥陰相火，相火被郁遏到一定程度、就會爆發，這就叫物極必反，「郁極乃發」。相火爆發，陽氣來複，於是就使病情發生了轉折性的變化，其結果就可能出現以下幾種情況：1．厥陰自愈證 相火爆發，陽氣來複，陽復陰退，人體陰陽和諧，其病自愈。2．厥陰熱證 相火爆發，陽氣來複，陰寒雖退，但由於人體生理活動的慣性傾向，有可能發生陽復太過的情況，我把這種情況比喻作「防衛過當」。陽復太過，陽有餘便是火，於是便出現了厥陰的熱證。這種熱證又可以見到以下三種情況，一是其熱上傷陽絡，症見汗出、喉痹；二是其熱下傷陰絡，症見大便膿血；三是其熱泛溢肌膚，症見身發癰膿。這三種情況都可以伴見熱不止、熱不罷的表現。對以上熱證，仲景皆未出治法。今可以根據具體情況，分別使用清熱利咽、清熱止利、清熱解毒等方法。3．厥陰寒熱錯雜證 相火暴發，陽氣來複，陽熱上逆而成上熱，原有陰寒未盡退卻，而有下寒，於是就出現了厥陰病的寒熱錯雜證。典型的是上熱下寒、蛔蟲中阻的厥陰病提綱證以及蛔厥證。4．厥熱進退證 相火暴發，陽氣來複，但如果來複的陽氣不能保持穩定，而是時進時退，陽氣進則見發熱，陽氣退則見厥冷和下利，於是就出現了發熱數日，厥利數日，再發熱數日，再厥利數日，這就是厥陰病的厥熱進退證，也叫厥熱勝復證。醫者就可以根據發熱和厥利天數多少的對比，來判斷是陽氣的恢復佔優勢，還是陰寒邪氣佔優勢，陽復佔優勢者，病證向愈；陰寒佔優勢者，病證加重。我個人認為現存本《傷寒論》的厥陰病本證，涉及到的主要證候就是以上—內容。從上述內容可以看出，厥陰病或寒、或熱、或寒熱錯雜、或厥熱進退，因無定法。其預後則可有自愈證、死證、又可以有外出少陽之證。 五、「厥陰病篇」所涉及的厥利嘔噦證 （一）厥證厥證是以手足厥冷為主要臨床表現的病證，在「厥陰病篇」的主要厥證有以下內容。1．寒厥 少陰腎陽虛衰，四末失溫所導致的手足厥冷，治療用四逆湯一類回陽救逆。2．熱厥 陽熱內伏，使陽氣內郁而不能外達所導致的手足厥冷，里熱未成實者，用白虎湯清里熱；里熱已成實者，用下法除里實。可以認為熱厥是陽明病病程中可能出現的一種證候。3．血虛寒厥 就是厥陰本證中的當歸四逆湯證。4．水阻胃陽致厥 水停胃脘，進而阻遏中陽，使陽氣不能外達於手足而致厥冷，治用茯苓甘草湯溫胃化飲。5．痰阻胸陽致厥 痰濁留滯胸中膈上，進而阻遏胸陽，使陽氣不能外達手足而致厥冷，治用瓜蒂散涌吐痰實。6.臟厥 由寒厥發展而來，為內臟真陽衰竭所導致的厥冷，為厥陰本證中的危重證。7．蛔厥 上熱下寒，蛔蟲中阻，陰陽氣不相順接所導致的厥冷，就是厥陰本證中的烏梅丸證。8.冷結膀胱關元致厥 這是寒凝肝脈所致，為厥陰本證中的經證，仲景未出治法。今可用當歸四逆湯養血溫經散寒。 (二）下利證利證有寒利、熱利、寒熱錯雜利的不同。1．寒利 脾腎陽虛，火不暖土所致，治用四逆湯類溫補脾腎，驅寒止利，實即少陰下利。2．熱利 一是大腸濕熱下迫所致，治用白頭翁湯清熱燥濕止利；二是陽明燥熱下迫大腸所致，治用小承氣湯通因通用。3．寒熱錯雜利 一是胃熱脾寒的嘔吐下利，治用乾薑黃芩黃連人蔘湯清上溫下；二是上熱下寒，又有陽郁，症見泄利兼唾膿血，治用麻黃升麻湯發越陽郁，清上溫下。 （三）嘔證嘔證有寒嘔、熱嘔和寒熱錯雜嘔的不同。1．寒嘔 肝寒犯胃，胃氣上逆所致，治用吳茱萸湯暖肝胃，降濁陰，屬厥陰本證。2．熱嘔 肝熱犯胃，或膽熱犯胃，胃氣上逆所致，治用小柴胡湯。前者為厥陰本證，後者為厥陰外出少陽證。3．寒熱錯雜之嘔 胃熱脾寒，寒邪阻格，胃氣上逆所致，治用乾薑黃芩黃連人蔘湯清上溫下。 (四）噦證噦證也就是呃逆證，也稱噦逆證，今謂膈肌痙攣。本篇涉及到虛寒性噦逆和實證的噦逆。1．虛寒噦逆 由胃家虛寒，無力降濁，虛氣上逆而致，仲景未出治法。2．實證噦逆 由燥熱阻滯氣機，或水濕阻滯氣機，進而導致氣機上逆，治療的原則是，對大便不通者，則通大便；對小便不利者，則利小便。可見厥利嘔噦諸證，除一小部分病證屑厥陰本證之外，其餘無論是病變部位，還是病變性質，和厥陰並沒有多大關係，因此在解釋和理解這些原文的時候，就不必機械地或牽強地和厥陰肝與心包相聯繫。第一節 厥陰病辨證綱要【原文】 厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔。下之利不止。(326)【提要】厥陰病提綱。【講解】本證成因：寒邪郁遏厥陰相火，相火郁極乃發，相火上沖而成上熱，陰寒未盡而成下寒，從而就形成了上熱下寒證。主症和病機：消渴，為木郁化火，灼傷津液所致，這裡的消渴，是指渴而能飲，消耗了大量的水液而不解渴的癥狀，並非後世所說的消渴病；氣上撞心，心中疼熱，是病人的自覺癥狀，感到有氣由心下向上沖頂並伴有上腹部的熱痛，由於厥陰之脈夾胃，上貫膈，厥陰鬱火循經上沖，於是就出現了此證；飢而不欲食，是一種嘈雜煩餓的感覺，有熱則善飢，今肝熱犯胃，故有嘈雜似飢的感覺，但肝木乘脾，且陰寒未退，運化失司，則不欲飲食；食則吐蛔，，是脾虛腸寒而胃熱所致，若患者素有蛔蟲寄生，蛔蟲有喜溫避寒的特性，當體內發生上熱下寒的異常變化時，蛔蟲不安其處，於是上竄人胃，則可吐蛔。本證以上熱下寒、寒熱錯雜為特點，治宜清上溫下，可選烏梅丸。如果誤用苦寒攻下，必傷脾胃陽氣，使下寒更加嚴重，以致出現「利不止」。由於厥陰病或寒、或熱、或寒熱錯雜、或厥熱進退、或愈、或死，因此單純的寒證、熱證、死證、自愈證的原文，都不能代表厥陰病的特徵，也就不適合作為厥陰病的提綱。而仲景以寒熱錯雜證為提綱，旨在反映或提示厥陰病具有變化多端、兩極轉化的特點而已。本條描述的到底是一個什麼病證呢？我臨床觀察發現，膽道蛔蟲證有類似於此證的臨床特徵。蛔蟲原本寄生於小腸，但其有喜溫避寒和喜鑽孔洞的特性，當人體在外感病的病程中，出現內環境失調，尤其是上熱下寒的時候，對環境極其敏感的蟈蟲，就會不安其處而上行，於是就可能鑽人膽道而導致膽道蛔蟲症，又可以通過十二指腸而鑽人胃中，但胃中為酸性環境，不適宜於蛔蟲的生存，於是便會發生吐蛔的現象。也就是說，只要有吐蛔現象或膽道蛔蟲症的出現，就意味著病人已經存在著上熱下寒的內環境的紊亂。膽道蛔蟲症所導致的膽絞痛，有鑽頂樣疼痛的特徵，有的病人伴有灼痛感，這很像「氣上撞心，心中疼熱」。蛔蟲鑽人膽道後，引發膽道的急性炎症，於是就出現了寒戰、高熱、口渴等熱證，這就是中醫所說的厥陰鬱火，郁極乃發，相火上炎。而用烏梅丸加減治療膽道蛔蟲症，事實證明是有確切療效的。鑒別：本條所述消渴，與太陽蓄水之消渴不同。本條為厥陰木火燔灼津液之消渴，屬於上熱證，除消水作渴之外，當伴有舌紅脈數，氣上撞心，心中疼熱症，治宜烏梅丸清上溫下。而太陽蓄水之消渴，為膀胱氣化功能失職，津液不能輸布上承，病在下焦，伴見小便不利、少腹苦裡急等膀胱氣化不利的表現和浮，發熱等表證，治宜五苓散化氣行水，兼以解表。本證之消渴亦不同於陽明熱證之大渴。陽明熱證，胃熱瀰漫，津氣兩傷，除見大煩渴不解外，還可見高熱、汗出、脈洪大等，而無氣上撞心，心中疼熱。第二節 厥陰病證 一、厥陰寒證 （一）厥陰經寒證【原文】 手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。(351) 當歸三兩 桂枝三兩（去皮） 芍藥三兩 細辛三兩 甘草二兩（炙） 通草二兩 大棗二十五枚（擘。一法，十二枚） 上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。【提要】論血虛寒凝致厥的證治。【講解】本證成因：肝血不足，經脈失養，復感寒邪。主症和病機：手足厥寒，就是手足發涼，如果伴有脈微欲絕，則是少陰陽虛寒厥，今伴有脈細欲絕，也就是脈細如線如絲，則主肝血不足，脈道不充。因此這裡的手足厥寒，就是血虛感寒，寒凝肝脈所導致的。治以當歸四逆湯養血通脈，溫經散寒。鑒別：本證屬厥陰肝血不足，寒凝肝脈所致的手足厥寒，當兼有頭暈，顏面蒼白，唇爪不華等血虛之症，並伴有手足冷痛。而少陰腎陽虛衰，四末失溫所致的手足厥冷，以腎陽虛衰為主，伴有下利清谷，惡寒蜷卧，脈微細，但欲寐等。【治法】養血通脈，溫經散寒。【方劑】當歸四逆湯。【方義】本方為桂枝湯去生薑，倍用大棗加當歸、細辛、通草而成。當歸補肝養血，又能行血，《本草正義》日其「補中有動，行中有補」，故為本方之君葯。配以桂枝溫經通陽，芍藥和營養血，細辛溫散血中之寒邪，通草通行血脈，大棗、甘草益脾養營。諸葯相合，有散寒邪、養血脈、通陽氣之功效，是臨床治療血虛寒凝之證的首選方劑。方中所說的通草，就是今天所說的木通，鑒於木通味苦性寒，我個人在用此方時，常常以雞血藤取代木通，以期達到更好的養血通絡的效果。本方臨床應用時，要抓住三個要點，一是有肝血不足的特點；二是病變局部有發涼、發冷的特點；三是有疼痛的特點。如果冷痛的部位發生在肝經的循行部位上，應用本方就更加適宜了。比如：①治偏頭痛、巔頂頭痛及其他一些頭痛而屬血虛肝寒，陰寒上逆，遇冷則發，頭痛發作時面色蒼白者。②治雷諾綜合征，手指冷痛者。③治血栓閉塞性脈管炎，辨證屬於寒濕凝滯者。④預防和治療凍瘡，既可口服，也可煮水後熏洗患處，但凍瘡已經破潰者，慎用外洗，以防局部感染。⑤治冠心病、心絞痛，辨證屬於血虛寒閉而兼有血脈瘀阻者，配合失笑散，並加石菖蒲、遠志。⑥治坐骨神經痛，屬血虛寒凝者，用本方加牛膝、地龍；久痛血瘀者加桃仁、紅花；寒甚者，加附子。⑦治大動脈炎、無脈症，屬血虛寒凝者，加黃芪、片薑黃。此外，治療多形性紅斑、血管神經性水腫、運動性癲癇、偏癱、亞急性後索合併變性、小兒麻痹後遺症、末梢神經炎等，辨證屬於血虛寒凝者，皆有一定療效。【原文】 病者手足厥冷，言我不結胸，小腹滿，按之痛者，此冷結在膀胱關元也。(340)【提要】論寒凝膀胱關元證。【講解】膀胱關元是泛指少腹部，足厥陰肝經抵少腹，因此本條的小腹滿、按之痛，應當是寒凝肝脈，致使少腹部筋脈拘急痙攣所致，也當屬於厥陰經寒。仲景未出治法，依理可用當歸四逆湯加減，或者和天台烏葯散合方，溫經散寒止痛。 （二）厥陰臟寒證【原文】 乾嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。(378)【提要】論肝寒犯胃，濁陰上逆的證治。【講解】本證成因：外寒直接侵犯厥陰之臟，或者肝臟內有久寒。主症和病機：乾嘔，為肝寒犯胃，胃失和降所致；吐涎沫，為厥陰寒盛，飲邪不化所致，臨床所見可以有兩種情況，一是口中泛吐清涎冷唾，二是從胃中泛出清冷涎沫。這裡的頭痛，當是巔頂疼痛，由於厥陰之脈連目系，上出額，與督脈會於巔頂。厥陰寒盛，飲邪不化，濁陰循經上擾清竅，則見巔頂作痛，痛連目係為特徵，而且夜間發作或加重。證為肝寒犯胃，濁陰上逆，治以吳茱萸湯暖肝、溫胃、降濁。吳茱萸湯在《傷寒論》凡三見：一見於陽明虛寒「食谷欲嘔」(243)；二見於少陰寒邪犯胃，胃氣上逆，劇烈嘔吐，出現了「吐利，手足逆泠，煩躁欲死」(309)；三見於本條厥陰肝寒犯胃，濁陰上逆。三條臨床表現雖雖不盡相同，但肝胃兩寒，濁陰上逆的病機都是一致的，故均用吳茱萸湯暖肝溫胃、散寒降濁。我們在講少陰病的時候，曾經強調少陰直中，是在素體少陰陽虛的前提下、外寒不經三陽而直接侵犯少陰所導致的，因此病情大多沉重。此處厥陰臟寒、其成因之一可以是外寒直中厥陰，但人體心腎根本陽氣未衰，所以厥陰直中，病情並不危重。因此對於三陰直中的危重程度，也要具體情況具體分析，不必一概而論。【治法】暖肝胃，降濁陰。【方劑】吳茱萸湯。【方義】見「陽明病篇」。北京夏季的氣候是十分炎熱的，麥當勞乘機推出了應季的消夏冰雪冷凍食品。一小友貪食，連吞6枚麥當勞的「暴風雪」，當晚則從胃中不斷泛吐清稀涎沫，睡至次日凌晨3時，因頭痛如裂而醒，痛欲撞牆；並連及兩目發脹。直至中午過後，頭痛才稍有減輕，但仍不斷泛吐清稀涎沫。第3日凌晨3時，頭痛按時而發。如此連續3天，苦不堪言，遂求治於我。其肝胃兩寒，濁陰上逆之典型表現，實屬少見，遂用吳茱萸10克，生薑10克，人蔘須4克，大棗4枚，服2劑，泛吐涎沫漸少，頭痛減輕，服完5劑，諸症悉愈。但小友年少，好了傷疤忘了痛，一周後，擋不住「暴風雪」的誘惑，又連吞3枚，致使病情複發如舊，再用吳茱萸湯5劑痊癒。小友稱，吳茱萸湯苦辣難咽，為什麼給我服用這麼難吃的葯？我說，這就是讓你永遠記住，任性貪涼食冷的教訓。 （三）厥陰經臟兩寒證【原文】 若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯。(352) 當歸三兩 芍藥三兩 甘草二兩（炙） 通草二兩 桂枝三兩（去皮） 細辛三兩 生薑半斤（切）吳茱萸二升 大棗二十五枚（擘） 上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓。溫分五服。(一方，水酒各四升)。 【提要】論厥陰經臟兩寒的證治。【講解】本證成因：厥陰肝臟內有沉寒，肝血不足，復受外寒。本條緊接第351條當歸四逆湯證而來，內有久寒，是指厥陰肝臟原有沉寒痼冷，又有血虛寒凝肝經，於是形成了經臟兩寒證。厥陰經寒用當歸四逆湯；厥陰臟寒用吳茱萸湯，毫無疑問，厥陰經臟兩寒，則當用兩個方劑的合方，這就是當歸四逆加吳茱生薑湯，溫經暖臟祛寒。當代臨床，對於證候單純，病機單一的病證，我們可以採用單一的方劑來治療，如單純的厥陰臟寒證，就選用吳茱萸湯；單純的厥陰經寒證，就選用當歸四逆湯，這就是許多中醫學家強調的方證相對應的選方原則。但是臨床病證常常十分複雜，病機也常常有多個方面，這時如果仍然採用方與證相對應的選方方法，就會感到顧此失彼，難以全面照應。仲景對厥陰經臟兩寒的證候，採用了經臟同治，兩方合用的方法，這就給我們做了極好的示範，從而提示，複雜病證，多重病機，就應當選用複合方劑或複合葯組來治療。【治法】養血通脈，溫經暖臟，通陽散寒。【方劑】當歸四逆加吳茱萸生薑湯。【方義】當歸四逆湯養血通脈，外散經脈之寒，以復脈回厥；吳茱萸、生薑內散肝胃之寒，以除痼疾。更用清酒和水共同煮葯，以增強溫通血脈、內散久滯沉寒的功效。在《傷寒論》中用清酒和水共同煮葯的方劑共兩個，一是炙甘草湯，用清酒煮葯，除有溫通血脈的功效外，還有行葯滯的作用；本方用清酒，主要在於溫通血脈而驅散寒邪。現代報道，除用本方治療雷諾綜合征外，有人用其治婦人縮陰，或因感寒而起病，或因房事後感寒而起病，證見少腹拘急，陰戶緊縮，自覺向腹內牽引並伴疼痛，手足厥冷，脈微細，舌苔白潤者。 二、厥陰危重證——臟厥證【原文】 傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也。(338上)【提要】辨臟厥證。【講解】一個外感病，出現脈微而厥，當為少陰真陽褒微，但發展至七八日，出現了全身皮膚髮涼，這就是在少陰心腎真陽衰微的基礎上，又發展至厥陰肝與心包相火的衰竭，也就意味著五臟六腑的陽氣都已經衰竭，因此稱之為臟厥。所謂臟厥，就是指內臟也就是五臟六腑的真陽都衰竭而導致的四肢厥冷。內臟陽氣大衰，正不勝邪，於是就出現了其人躁無暫安時的現象，這很類似於正氣散亂的循衣摸床，撮空理線，因此病情險惡，預後不良。這屬於六經病的終末期，因此有人認為，厥陰病的實質是寒證、死證，是六經病證的最後階段。仲景未出治法，後人有建議用大劑通脈四逆湯或參附湯者。本條的後半段是論述蟈厥的證治，蛔厥就是因蛔蟲竄擾而致的時煩時止的證候，以便與躁無暫安時的臟厥證相鑒別。蛔厥屬於厥陰病的寒熱錯雜證，我們將在寒熱錯雜一節中講述。 三、寒邪郁遏厥陰相火諸證【原文】 傷寒先厥，後發熱而利者，必自止，見厥複利。(331) 傷寒始發熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當不能食，今反能食者，恐為除中[1]。食以索餅[2]，不發熱者，知胃氣尚在，必愈，恐暴熱來出而復去也。後三日脈之[3]，其熱續在者，期之旦日[4]夜半愈。所以然者，本發熱六日，厥反九日，後發熱三日，並前六日，亦為九日，與厥相應，故期之旦日夜半愈。後三日脈之而脈數，其熱不罷者，此為熱氣有餘，必發癰膿也。(332) 傷寒脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱[5]。脈遲為寒，今與黃芩湯，復除其熱，腹中應冷，當不能食，今反能食，此名除中，必死。(333) 傷寒，先厥後發熱，下利必自止。而反汗出，咽中痛者，其喉為痹[6]。發熱無汗，而利必自止；若不止，必便膿血。便膿血者，其喉不痹。(334) 傷寒病，厥五日，熱亦五日，設六日，當復厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈。(336) 傷寒發熱四日，厥反三日，復熱四日，厥少熱多者，其病當愈。四日至七日，熱不除者，必便膿血。(341) 傷寒厥四日，熱反三日，復厥五日，其病為進。寒多熱少，陽氣退，故為進也。(342)【注釋】[1]除中：證候名。中，指中氣、胃氣；除，是消除、消亡的意思。除中，為中氣敗絕的徵兆，在衰竭性病證的病程中，本當不能食，而反突然求食，是病情惡化，胃氣敗絕前，迴光返照，引食自救的現象。[2]食以索餅：食，讀作飼，餵食之意。索餅，即麵條。在古代「餅」字凡指麵食而言，將麵食做成條索狀，就是今天所說的麵條。[3]脈之：診察。[4]旦日：明日。[5]徹其熱：徹，除也。徹其熱，即除其熱。[6]其喉為痹：這就是喉痹。喉痹是指咽喉疼痛，呼吸不暢，吞咽困難的病證。【提要】辨寒邪郁遏厥陰相火之後所出現的陽復自愈證、陽復太過證和厥熱勝復證，並記述了除中證的臨床表現。【講解】寒邪太盛，寒傷厥陰，可以導致厥陰相火郁遏。厥陰相火奮起抗邪，郁極乃發，於是就引發了陽氣的來複。陽氣來複，就出現了發熱。第331條則是以手足厥冷和下利代表寒邪盛，以發熱代表陽氣復。於是便迸一步以厥利和發熱天數多少的對比，來判斷是寒邪佔優勢，還是陽復佔優勢。寒邪佔優勢，則病情加重；陽復佔優勢，陽復陰退，則病證向愈；如果陽復太過，也就是防衛過當，陽有餘便是火，於是又可以轉化為熱證。辨厥陰病的自愈證：第336條厥五日，熱也五日，厥熱日數相當，而熱五日後沒有再出現厥冷，說明陽復陰退，其病即可自愈。這就是厥陰病的自愈證之一。第332條的「旦日夜半愈」，第341條的「其病當愈」，都屬厥陰的甘愈證。要特別注意的是，厥陰病的自愈證，是在寒邪郁遏厥陰相火證的前提下，由於陽氣來複而發生的，並不是少陰真陽衰微證傳人厥陰後就可以自愈。辨厥陰病的厥熱勝復證：第342條的厥四日，熱僅三日，復厥五日，寒多熱少，提示陽氣逐漸衰退，所以病證在加重。而第341條發熱四日，厥反三日，復熱四日，厥少熱多，提示陽氣恢復佔優勢，所以其病當愈。第332條的發熱六日，厥利九日，後發熱三日，並前六日，亦為九日，厥熱相當，可以自愈等。這種發熱和厥利交替出現的現象，後世稱其為厥熱勝復證，或厥熱進退證。但在當代臨床，沒有人觀察到這種現象的客觀存在，於是就有了兩種推測。一是說這種現象原本並不存在，仲景只不過是假設現象，用來說明陽氣和寒邪相爭，互有進退的道理。一是認為，這是漢代存在，而現代已經消失了的一種傳染病，仲景觀察到了當時的實際臨床現象，所以就記錄了下來。這兩種見解孰是孰非，尚無定論。六經病皆有發熱，其發熱的特點各有不同。太陽病是發熱和惡寒並見，以翕翕發熱惡風寒為其典型熱型。陽明病的特徵是但熱不寒，以熱結在里，表裡俱熱；蒸蒸發熱；日晡所發潮熱等，為其典型熱型。少陽病的特徵是，寒邪在經，則見往來寒熱；熱郁膽腑，則見持續發熱。太陰病一般不見全身發熱，充其量可見手足自溫。少陰病則以陰盛格陽，里寒外熱為其典型熱型。通常把厥熱勝復說成是厥陰病發熱的熱型。應當注意的是，少陽病的往來寒熱，是寒熱一日之內交作多次；厥陰病的厥熱勝復，是寒熱數日之後交替一次，兩者雖有類似，但卻陰陽有別。辨厥陰病的陽復太過證：第341條所述，如果四日至七日，熱不除，這就是陽復太過了。因為人體的生理病理活動，常常有一種慣性傾向，當陽氣恢復到正常水平而繼續沿著這一軌跡前進時，就會發生陽復太過的情況。陽復太過，也就是陽氣因抗邪而出現了病理性的亢奮，是陽氣防衛過當所致，陽有餘便是火，於是便轉成了厥陰的熱證。第341條和第334條的「便膿血」是陽復太過，陽熱下傷陰絡所致，仲景未出治法，可酌情使用黃芩湯、白頭翁湯等清熱止利；第334條的「汗出，咽中痛者，其喉為痹」，是陽復太過，陽熱上傷陽絡所致，並有陽熱逼迫津液外越的汗出，仲景未出治法，今可用清熱利咽法；第332條的「脈數，其熱不罷者，此為熱氣有餘，必發癰膿也」，是陽復太過，陽熱泛溢肌膚，而出現了全身多發性的肌膚化膿性病灶，仲景未出治法，據情可用真人活命飲一類清熱解毒。可見厥陰陽復太過之後的熱證，是真熱而不是假熱，是實熱而不是虛熱。於是就有人認為厥陰病的本質是熱證。辨除中：第332條厥冷和下利並見，屬陰盛陽衰，本當不能食，今反能食，則有兩種可能。一是陽復陰退，胃陽逐漸恢復，於是出現了正常的能食；一是胃氣垂絕，迴光返照，引食自救所致的除中危候之能食。判斷的方法，可採用餵食稀麵條湯來加以試探。如果食後不發熱或僅有微熱，表明這是陽復陰退，胃陽恢復之後的能食，病證則向愈；如果食後突然發熱，而熱又馬上消退，這就是將絕之胃陽完全發露於外，這就是除中證，也就是死證。仲景第333條進一步舉例說明除中證的臨床表現，「傷寒脈遲六七日」這是陰寒內盛的表現，所以說「脈遲為寒」，而反與黃芩湯除其熱，寒證用寒葯，雪上加霜，陽氣更衰，陰寒更盛，腹中應冷，按理就應當出現「不能食」的表現，今反能食，這就是「除中」證，除中證是胃氣敗絕前迴光返照的現象，人有胃氣則生，無胃氣則死，因此中景說「必死」。 四、厥陰寒熱錯雜證【原文】 傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔，今病者靜，而復肘煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭[1]出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。(338) 烏梅三百枚 細辛六兩 乾薑十兩 黃連十六兩 當歸四兩 附子六兩（炮，去皮） 蜀椒四兩（出汗[2]） 桂枝六兩（去皮） 人蔘六兩 黃柏六兩 上十味，異搗篩，合治之，以苦酒漬烏悔一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和葯令相得，內臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食飲服十丸，日三服。稍加[3]至二十丸。禁生冷、滑物、臭食[4]等。【注釋】[1]食臭：飲食的氣味。[2]出汗：即用微火炒至油質滲出。[3]稍加：漸漸增加。《說文解字》：「稍，出物有漸也」。[4]臭食：煎炸烹烤的香味濃烈的食物。臭，本義為氣味，在古代芳香的氣味和穢惡的氣味都可以稱臭。【提要】辨臟厥與蛔厥，以及蛔厥的證治。【講解】臟厥已如前述，是在心腎真陽衰微的前提下，邪人厥陰，厥陰肝和心包的相火也將竭絕，內臟真陽大衰，四肢厥冷，全身皮膚髮涼，躁動不寧，正不勝邪，病情險惡，預後不良。蛔厥的臨床表現有二，一是「其人當吐蟈」，也就是有吐蛔史。因蛔蟲有喜溫避寒的特性，一旦有吐蛔史，則提示病人體內已經出現了上熱下寒的病理改變。二是出現時煩時止，得食而煩，須臾復止的特異臨床表現，對於這一特異臨床表現，仲景解釋其機理的大意是，病人脾虛腸寒，即「臟寒」，蛔蟲不安於下而上竄人膈，則見心煩。少頃蛔蟲停止擾動，其心煩等證即可緩解，即所謂「須臾復止」。如果病人進食，飲食的芳香氣味再次引發蛔蟲騷動，致使胃失和降，則又見心煩，或可作吐而吐蛔。這是上熱下寒之證，又以吐蛔為特徵，故名以「蛔厥」。治當清上溫下、安蟈止痛，用烏梅丸。方後「又主久利」四字，補述了烏梅丸又可治療寒熱錯雜，反覆發作，經久不愈的慢性下利。這就是異病同治的原理了。我們今天怎麼理解蛔蟲擾動，得食而煩，須臾復止？我覺得有可能是病人在熱病之後，出現上熱下寒，胃腸蠕動功能失調的一種表現。一個正常的人，看到桌子上擺著豐盛的飯菜時，唾液開始分泌，胃腸蠕動開始加強，消化液也開始大量分泌。這一系列的條件反射，在通常情況下人們很少去注意它。而上熱下寒的病人，一看到飲食，胃腸的條件反射可能太強烈，以致胃腸蠕動失調，人就會感到心中有些嘈雜難受，實際上是胃中嘈雜難受。因此我覺得，這種「得食而煩，須臾復止」，有可能是在外感病之後，所出現的胃腸功能失調的一種表現。四川老中醫江爾遜先生，曾治兩兒童，患麻疹並發肺炎高熱，住院治療痊癒後，遺留有陣陣煩躁，西醫認為是高熱以後遺留下來的腦病，用鎮靜葯沒有效。有的中醫大夫認為，這時是高熱後陰虛動風，用益陰潛陽息風的藥物，也沒有效果。江先生注意到，這兩個兒童都是一看到食物，煩躁就會發作，幾分鐘之後，煩躁就可以緩解，並能正常進食，這很符合「得食而煩，須臾復止」的特徵，於是用烏梅湯加減化裁，連續兩天瀉下蛔蟲無數，或死或活，從此煩躁不再發作。所以江先生深有感觸地說，張仲景如果不是親自看到這種病人，怎麼能夠寫出這麼形象、這麼準確、這麼生動的條文呢？有的醫學家補充說，既然是蛔蟲病，就會有腹痛，既然稱蛔厥，就會有手足厥冷。但《傷寒論》原文並沒有強調這兩個癥狀。因為有的病人雖然有蛔蟲，但不一定有腹痛；而江先生看到的兩例「蟈厥」，也沒有注意到是否手足厥冷。因此診斷蛔厥證，最主要的是吐蛔史，以及時煩時止，得食而煩，須臾復止。可是，現代由於生活條件的改善和衛生知識的普及，有蛔蟲寄生的病人漸少，在熱病之後，胃腸蠕動功能失調，也有可能出現一見到食物就出現胃脘嘈雜，心中煩躁，稍事休息就可以繼續進食的現象，是否可以用烏梅丸治療呢？我就曾經遇到一例15歲的男學生，因患急性扁桃體炎而出現高熱數日，經治療發熱消退後，已經可以正常上學。但中午放學回家，腹中比較飢餓，一旦聞到飯菜的香味或坐在餐桌前見到飯菜，胃中就會出現一陣嘈雜不適，口中如吃酸梅，唾液大流，此時並不能馬上進食，需要休息一兩分鐘，才可以正常進食。早飯前不出現這種情況，晚飯前偶有這種情況發生。他沒有吐蛔的病史，只有類似得食而煩，須臾復止。於是我按照上熱下寒來治療，用烏梅丸作湯劑加減化裁，服7劑，諸症消失。所以，用烏梅湯來治療得食而煩，須臾復止，有蛔蟲寄生的，就把它叫做蛔厥，沒有蛔蟲寄生的，就把它看成是上熱下寒就可以了。而烏梅丸不僅可以治療蛔厥，也可以治療胃腸功能失調或慢性腹瀉，辨證屬上熱下寒者。【治法】清上溫下，安蛔止痛。【方劑】烏梅丸。【方義】烏梅用醋浸泡，增其酸性，平抑蛔動，其酸入肝，又具有益陰柔肝，斂陰澀腸的功效，為安蛔止痛之主葯。蜀椒、細辛皆辛辣，既能殺蟲伏蛔，又能散寒通陽。黃連、黃柏苦寒，下驅蛔蟲，泄熱止嘔。附子、乾薑、桂枝辛熱扶陽氣以制寒。人蔘、當歸甘溫補養氣血。米飯和蜂蜜和胃緩急。蛔蟲有「得酸則靜，得苦則下，得辛則伏」的特性，烏梅丸酸、苦、辛味並投，寒溫互用，為安蛔止痛、，清上溫下之要方。故其亦可治療寒熱錯雜之「久利」，也就是病程長久，纏綿。不愈的慢性腹瀉。鑒別：烏梅丸與治寒熱錯雜痞證的半夏、生薑、甘草三瀉心湯相比，均屬寒熱並用之劑，但瀉心湯方以辛開、苦降、甘補合方，主治中焦寒熱互結之痞滿證，臨床多用於治療消化系統疾病；本方酸甘辛苦並投，以其剛柔並用，治療厥陰病，陰陽兩傷，木火內熾，上熱下寒，後世醫家靈活化裁，可用於治療多種外感及內傷雜病。現代臨床主要在以下方面應用烏梅丸。一是治療蛔蟲病，烏梅丸溶液對蛔蟲活動有顯著的抑制作用。可迅速增強胃內酸度，降低腸道上部和膽汁的pH值，促進膽汁增多和膽囊收縮，從而不利於腸道上部及膽道內蛔蟲的生存，或驅使蛔蟲退迴腸道下部。並可引流膽汁，從而就可以減少和防止膽道感染，有利慢性腸道以及膽道感染的治療。本方治療膽道蛔蟲症療效肯定。此外對鉤蟲病、血吸蟲病以及膽囊鞭毛蟲症也有一定的效果。二是通過化裁，用於治療慢性泄瀉、慢性痢疾、胃或十二指腸潰瘍、真菌性腸炎、胃腸神經症、腸易激綜合征、潰瘍性結腸炎、五更瀉等。三是用於治療虛實寒熱錯雜，氣血陰陽失調之癔症，流產後失於調養而致沖任虛損，寒熱錯雜之自主神經功能紊亂等。第三節 辨厥逆證 一、厥逆的病機與證候表現【原文】 凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。(337)【提要】論厥逆的病機與證候特徵。【講解】厥的表現是手足逆冷，也就是手足發涼。在《黃帝內經》里，厥可以指手足厥冷，也可以指昏厥，就是一時性的神志喪失。但在《傷寒論》里，厥作為一個癥狀，只是指手足厥冷，也可以稱為手足厥逆。厥的病機是陰陽氣不相順接。在生理狀態下，陰血陽氣循行周身，外養四肢百骸，內養五臟六腑，氣血條暢，則厥逆不生，這就叫陰陽氣相順接。或者陰血陽氣某一方的虛衰，不能運行於手足；或者是病理產物（如痰、水、蟲積）的阻滯，使陰血陽氣不能順接於手足；或者是熱邪內郁，使陽氣內閉而不能外達；或者是氣機郁遏，使陽氣內郁而不能外展；或者是外寒傷陽，使四末失溫，都可以導致手足的厥冷。但無論因寒、因熱、是虛、是實，厥逆發生的機理，最終皆是由於陰血或陽氣不能順接於手足。 二、厥逆證治 （一）熱厥 1．熱厥的特點與禁忌【原文】 傷寒，一二日至四五日，厥者必發熱，前熱者後必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應下之，而反發汗者，必口傷爛赤。(335)【提要】論熱厥的證候特點、治則與治禁。【講解】本證成因：熱邪內閉，使陽氣內郁而不能外達。熱厥的特點：手足逆冷必伴有發熱，而且「前熱者後必厥」，就是說先見發熱，後見厥冷，見厥冷而熱不退。並且「厥深者熱亦深，厥微者熱亦微」，厥逆的輕重與邪熱伏閉的淺深及邪熱程度的輕重成正比。熱邪深重，厥冷則甚；熱邪輕淺，厥冷則輕。熱厥治則：厥應下之，下之包括瀉熱、清熱二法。里熱已成實者，當用攻下；里熱未成實，則用清法。治療禁忌和誤治變證：而反發汗者，必口傷爛赤，是指熱厥禁用辛溫發汗。誤用辛溫，則助熱傷津，火熱熏蒸，就可能發生口舌生瘡，紅腫潰爛。鑒別：熱厥和陰盛格陽的寒厥，皆有發熱和厥冷。熱厥屬於內真熱外假寒，除身熱、肢厥外，可伴有口渴引飲，便秘溲赤，舌紅苔黃等，特點是先熱後厥，見厥而熱不退；陰盛格陽的寒厥為內真寒外假熱，證見手足厥逆，下利清谷，脈微細，但欲寐，小便清長，舌淡，身熱反不惡寒，特點是先厥後熱，見熱而厥不止。 2．熱厥輕證【原文】 傷寒熱少微厥，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁，數日小便利，色白者，此熱除也。欲得食，其病為愈；若厥而嘔，胸脅煩滿者，其後必便血。(339)【提要】論熱厥輕證及其轉歸。【講解】早主症和病機：熱少厥微，指頭寒，為熱厥輕證。默默不欲飲食，是陽熱內郁，肝氣不疏，影響胃氣不和的表現。煩躁，小便黃，為熱郁於內，鬱熱擾心所致。預後：小便利，色白，提示里熱已除，津液得復。欲得食，標誌者里熱去，胃氣已和，所以說其病為愈。厥而嘔，胸脅煩滿，為內郁之熱不得外解，肝熱犯胃則嘔，邪熱郁於經脈，則胸脅煩滿，這就是厥深熱深之證。其後必便血，是因內郁之熱迫血下行所導致的。 3．熱厥重證【原文】 傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。(350)【提要】論無形熱郁致厥的脈證與治法。【講解】脈滑即動數流利之脈，為陽脈，主里熱，脈滑而不沉實，也提示里熱並未成實。厥逆為熱邪深閉，使陽氣內郁而不能外達四末，於是四末失溫而致手足厥冷。里有熱，是對本證病機的概括。治當清熱回厥，用白虎湯。【治法】清熱回厥。【方劑】白虎湯。【方義】見「陽明病篇」。（二）寒厥【原文】 大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。(353) 大汗，若大下利，而厥冷者，四逆湯主之。(354)【提要】論陽虛陰盛寒厥的證治。【講解】本證成因：少陰真陽衰微，四末失溫。主症和病機：大汗出，為少陰陽氣虛衰，衛外不固，陽不攝陰所致。熱不去，是陰寒盛極，虛陽被格於外的表現。內拘急，四肢痛，是陰寒內盛，經脈拘攣的特徵。大下利，則是陽衰陰盛，火不暖土，腐熟無權的表現，下利的特徵應當是，下利清谷，完谷不化。惡寒，則是陽氣虛衰，肌膚失溫的表現。本證一派陽衰陰盛，且有虛陽外脫之勢，故用四逆湯類急救回陽，以除厥利。這實際上就是少陰病。【治法】急救回陽。【方劑】四逆湯。【方義】見「少陰病篇」。 (三）痰阻胸陽致厥【原文】 病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中，心下滿而煩，飢不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。(355)【提要】論痰食阻滯致厥的證治。【講解】本證成因：痰食阻滯胸陽，陽氣不達四末致厥。主症和病機：手足厥冷，為痰食有形之邪阻遏胸中陽氣，陽氣不能外達四末所致。脈乍緊；也就是脈時緊，時不緊，這是痰食之邪內阻，氣血時暢、時不暢的表現。心下滿而煩，為宿食停痰阻滯，胸陽被郁，濁陰不降，進而擾神所致。飢不能食，則為有形邪氣結於胸中，郁久化熱，有熱則善飢，但畢竟為實邪壅滯，故不能食。因其病在胸中，病位偏高，病勢向上，故用瓜蒂散因勢利導，涌吐胸中痰實之邪。即《黃帝內經》所說的「其高者，因而越之」。待實邪得除，陽氣得通，則厥逆可愈。【治法】涌吐停痰宿食。【方劑】瓜蒂散。【方義】（略）。 （四）水阻胃陽致厥【原文】 傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。(356)【提要】論胃虛水停致厥的證治。【講解】本證成因：據第127條原文「太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸」可知，此證是在患太陽表證期間，在正氣抗邪於表，里氣相對不足的狀態下，飲水過多，不能及時運化，因而導致水停胃脘。主症和病機：厥而心下悸，是胃陽不足，不能化飲所致，水飲內停，水氣凌心則悸；水飲內停，陽氣被遏，不能通達四末，則手足厥冷。厥與悸皆因水飲為患，宜先治水，水飲得去，陽氣得通，厥逆可愈。若飲去而厥逆仍在，再議治厥。若不像這樣先治水邪，再治其厥，不僅悸與厥不得痊癒，水飲還可能滲入腸中，而續發下利。這裡所說的胃，是泛指腸道。【治法】溫胃化飲。【方劑】茯苓甘草湯。【方義】見「太陽病篇」。厥證小結：厥證的臨床特徵是手足厥冷，病機是陰陽氣不相順接。根據病因、病性，厥證可分為以下幾種：①熱厥，為熱邪內閉，陽氣內郁而不能外達所致。無形熱郁，治宜白虎湯辛寒折熱；有形熱結，治宜大柴胡湯或承氣湯泄熱盪實。②寒厥，少陰陽氣虛衰，陰寒內盛，四末失溫所致，治宜四逆湯、通脈四逆湯一類，回陽救逆。③痰阻胸陽致厥，痰食阻滯胸中腡上，胸陽被遏，陽氣不得外達所致，治宜瓜蒂散涌吐痰實。④水阻胃陽致厥，胃虛水停，中陽被遏，陽氣不得外達所致，治宜茯苓甘草湯溫胃化飲。⑤氣鬱作厥，見「少陰病篇」，為氣機不暢，少陰陽氣內郁，不得外達所致，治宜四逆散暢達氣機，通達陽氣。⑥血虛寒厥，肝血不足，四末失養，復受寒凝所致，治宜當歸四逆湯養血溫經散寒。⑦臟厥，陽衰陰盛，內臟真陽將絕，肌膚四末失溫而致，證情危篤，仲景未出治法。⑨蛔厥，寒熱錯雜，蛔蟲內擾，陽氣受阻所致，治用烏梅丸清上溫下驅蛔。以上厥證，除血虛寒厥、臟厥和蛔厥外，其他皆非厥陰病本證。 三、厥證治禁與寒厥可灸【原文】 諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。(330) 傷寒五六日，不結胸，腹濡，脈虛復厥者，不可下，此亡血，下之死。(347) 傷寒脈促，手足厥逆，可灸之。(349)【提要】論虛寒厥證禁用下法。陽虛寒厥可用灸法。【講解】諸四逆厥者，是泛指虛寒類的厥逆而言，非指一切厥證。證屬虛寒，自當禁用苦寒攻下。若誤投下法，必然傷正損陽，而致變證叢生。虛家亦然，是引申說明，不論氣虛、血虛、陽虛之人，都要禁用攻伐之劑。不結胸，腹濡，提示此證並非邪熱與有形之邪相結，故不可貿然攻下。濡通軟。亡血是陰血被傷，陰血虧虛的意思。脈虛是陰血不足，血脈不充的表現。四肢厥逆，是血虛而陰陽氣不相順接所致。因此不可以妄行攻下，否則必導致病情惡化，預後不良，故日「下之死」。脈促，手足厥冷同見，為陰盛陽虛之證。錢潢《傷寒溯源集》說：「此所謂脈促者，非結促之促，乃短促之促也。陰邪太盛，孤陽不守，故脈作虛數而短促」。陽虛陰盛，導致陰陽氣不相順接，則見四肢厥逆。治宜溫灸，以通陽散寒回厥。臨床一般灸太沖、關元、氣海等穴。亦可灸葯並用，據脈證而適當選用四逆湯、通脈四逆湯一類方劑等。第四節 辨嘔噦下利證 一、辨嘔證 （一）寒嘔【原文】 嘔而弱，小便複利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。(377)【提要】論陽虛陰盛寒嘔的證治。【講解】嘔而脈弱，正氣不足則脈弱，陰寒之氣上逆，胃失和降則嘔；小便利是腎陽虛衰，下焦固攝無權，陽不攝陰的表現；身有微熱，為陰寒內盛，虛陽外越所致。此時見厥，為腎陽竭絕，四末失溫所致，病情危重，所以說「難治」。方用四逆湯急救回陽。此當屬少陰病。(二）熱嘔【原文】嘔而發熱者，小柴胡湯主之。(379)【提要】論膽熱犯胃或肝熱犯胃的證治。【講解】嘔而發熱，一般認為是膽熱犯胃所致。膽熱犯胃，胃氣上逆則嘔；膽熱內郁，則見持續發熱，用小柴胡湯和解少陽，清解膽腑。第149條「嘔而發熱者，柴胡湯證具」和本條的意思也是一樣的，因此將本條看成是少陽病，是完全可以的。但在「厥陰病篇」，為什麼出現了少陽病的內容呢？注家多認為是，厥陰臟邪還腑，里病達外，陰證轉陽所致，這是病情向愈的徵兆。聯繫第187條「傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發黃，若小便自利者，不能發黃。至七八日，大便硬者，為陽明病也」，是太陰外出陽明；聯繫第293條「少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也」是少陰外出太陽。注家將本條看成是厥陰外出少陽，完全有道理。不過從臨床角度來看，肝熱犯胃，也可見嘔吐；肝熱內郁，也可見發熱。小柴胡湯可以解膽熱，也能解肝熱。因此我認為，在臨床上無論是肝熱犯胃，還是膽熱，都可以出現「嘔而發熱」的臨床表現。臨床對急慢性膽囊炎、急慢性肝炎，證見嘔吐，厭油膩，發熱等，皆可用小柴胡湯加減治療。 （三）寒熱錯雜之嘔寒熱錯雜之嘔吐，典型的如乾薑黃芩黃連人蔘湯證，因其伴有下利，我們將在辨下利一節講述。 二、辨噦證【原文】 傷寒大吐大下之，極虛，復極汗者，其人外氣怫鬱，復與之水，以發其汗，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。(380) 傷寒，噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈。(381)【提要】辨噦證虛實。【講解】(1)虛寒致噦證：傷寒經大吐、大下，正氣大傷，身體極度虛弱。此時醫者發其汗，以致中陽大傷，表氣被郁，復與水療之法再發其汗，則陽從汗泄。幾經誤治，胃中虛寒，氣逆不降，因得噦。「噦」在宋代以前的醫學書籍中，是指呃逆，也就是膈肌痙攣，在宋代以後的書籍中，是指乾嘔。所以然者，胃中寒冷故也，闡明了本證噦逆的病機，在於胃中虛寒，虛氣上逆。(2)實邪致噦證：噦而腹滿，則為實證，實邪阻滯，氣機壅塞則腹滿；氣機不利，胃氣上逆則噦逆。治療總以通利為原則，使實邪去，胃氣降，則腹滿消，噦逆止。視其前後，知何部不利，利之即愈，是言治療原則，「前」指小便，若濕邪阻滯，膀胱氣化不利，見小便不利者，治當利小便，使濕邪得化，濁氣得降，噦逆可除；「後」指大便，若腸中燥屎內結，腑氣不暢，大便不通者，當通其大便，燥屎一除，胃氣得降，噦逆腹滿可愈。噦證有虛實之別，臨證自當分辨。 三、辨下利證 （一）下利的先兆【原文】 傷寒四五日，腹中痛，若轉氣下趣少腹者，此欲自利也。(358)【提要】辨下利先兆。【講解】趣同趨。腹中癰，轉氣下趨少腹；既可以是虛寒下利的先兆，也可以是濕熱或實熱下利的先兆。虛寒如脾腎陽虛，陰寒凝滯，則腹痛；濕熱下迫或實熱內結，氣血凝滯，也會出現腹痛。腹中腸鳴，自覺有氣從腹部下行於少腹，這是寒邪下趨或濕熱、實熱下迫所致，這就是下利的先兆表現。 （二）虛寒下利證【原文】 下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿。(364) 下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。(370) 下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。(372)【提要】辨虛寒下利證。【講解】下利清谷，腹脹滿，為脾腎陽衰，火不暖土，腐熟無權，寒濕下注，陰寒凝滯所致。汗出而厥，是陽不攝陰，四末失溫的表現。里寒外熱，則為里真寒而外假熱，是陰盛格陽所致。治用四逆湯或通脈四逆湯破陰回陽，祛寒止利。這裡的虛寒下利當屬少陰病。虛寒下利兼表證者，當先補里，後解表，因為解表藥物是通過人體的正氣來發揮作用的，正氣已虛，就不能使藥物發揮很好的解表作用。何況先解表發汗，也會導致里氣更虛，從而使變證叢生。這就是《傷寒論》所體現的「虛人傷寒建其中」的原則。 （三）實熱下利證【原文】 下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。(374)【提要】辨實熱下利證。【講解】下利譫語，為陽明燥熱內結所致，燥熱逼迫津液下泄則下利；燥熱循經上擾心神，使心主神志、心主言的功能失調，則見譫語。用小承氣湯瀉下里實，里實去，燥熱除，則譫語、下利自止。此當屬陽明病。陽明燥熱傷損津液的途徑有三，一是燥熱逼迫津液外越，表現為多汗；二是燥熱逼迫津液偏滲，表現為多尿；三是燥熱逼迫津液下泄，表現為下利。其實這三種情況，都是人體自行排泄毒熱的表現，只不過多汗是通過皮膚這一半透膜來排泄毒熱；多尿是通過腎臟中的腎小球這一半透膜來排泄毒熱；下利是通過腸壁這一半透膜來排泄毒熱。醫者據多汗、多尿或下利的出現，就可以推知陽明燥熱已成，就可以使用承氣湯類。前世醫學家所說的「熱結旁流」，不易使人理解，所以我這裡用人體通過腸壁來排泄毒熱的機制解釋燥熱內盛而導致下利的病機。 （四）濕熱下利證【原文】 熱利下重者，白頭翁湯主之。(371) 白頭翁二兩 黃柏三兩 黃連三兩 秦皮三兩 上四味，以水七升，煮取二升，去滓。溫服一升，不愈，更服一升。 下利慾飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。(373)【提要】辨濕熱下利證。【講解】本證成因：肝經濕熱下迫大腸或大腸濕熱下注。主症和病機：下重即里急後重，這是由於肝經濕熱下迫大腸，或大腸濕熱下注所致。火性急，暴注下迫，故里急；濕性緩，重濁黏滯，故後重。因此里急後重是典型的濕熱下利的臨床特徵。後世的醫學家稱，有一分里急就有一分熱；有一分後重，就有一分濕。濕熱腐破血絡，大便中往往夾有紅白黏液或膿血。因此里急後重，大便膿血便是本證最主要的兩個癥狀。欲飲水，是由於濕熱互結，津液不化，以及下利傷津，熱盛傷津，致使津液不足所致。證屬濕熱內盛，因而常伴有發熱、腹痛、舌紅、苔黃膩等臨床特徵，治用白頭翁湯清熱燥濕，涼肝解毒。鑒別：白頭翁湯證與桃花湯證，皆可見有下利便膿血。但桃花湯證力腎虛關門不固，脾虛不能攝血，因此見下利滑脫，大便膿血，所下膿血顏色晦黯不澤，腥冷不臭，絕無里急後重之感。治宜溫中祛寒，澀腸止利。白頭翁湯證為大腸濕熱或肝經濕熱下迫大腸，因此見里急後重，大便膿血，膿血鮮紅夾有白色黏液，伴口渴，腹痛，治宜清熱燥濕，涼肝解毒。注家一般把白頭翁湯證看成是厥陰濕熱下利的代表證候，這就需要注意和太陰下利、少陰下利相鑒別。太陰下利以太陰臟虛寒證為代表，其特點是大便稀溏，自利不渴，其病機是脾陽脾氣虛衰，運化失司，升降紊亂，寒濕下注。少陰下利以少陰陽衰陰盛證為代表，其特點是下利清谷，完谷不化，自利而渴。其病機是腎陽虛裘，火不暖土，腐熟無權。厥陰下利，以厥陰濕熱下利為代表，其特點是里急後重，便膿血，渴欲飲水，腹中痛。其病機是肝經濕熱下迫大腸，或是大腸濕熱。【治法】清熱燥濕，涼肝解毒。【方劑】白頭翁湯。【方義】白頭翁苦寒，善清腸熱而治毒痢，又能疏肝涼血，是治療熱毒赤痢之要葯。秦皮苦寒，能清肝膽及大腸濕熱，與白頭翁配伍清熱解毒，涼血止痢。黃連、黃柏清熱燥濕，堅陰厚腸。四葯相合，共奏清熱燥濕，涼肝解毒，堅陰止利之功，也是清利大腸濕熱的良方，為臨床治療熱利下重的重要方劑。現代臨床用其治急慢性細菌性痢疾、阿米巴痢疾，皆有可靠療效，既可作湯劑口服，也可用煎液保留灌腸，筆者在臨床應用時，常加較大劑量的馬齒莧等，療效頗佳。就臨床所見，痢疾多屬大腸濕熱下注所致，在一般情況下，不一定有肝經的濕熱。但白頭翁湯也確實有清利肝經和肝膽濕熱的作用，有報道稱，將其加減用於治療急性結膜炎、急性頸淋巴結炎、急性乳腺炎、帶狀皰疹、泌尿系感染、急性盆腔炎、急性前列腺炎、急性肝炎、急性膽囊炎等等，都可獲得療效，這些病證的病位，皆為肝經所過，如果辨證屬肝或肝經濕熱者，即可應用。由此可見本方清利肝膽或肝經濕熱的功能，應當是客觀存在的。 (五）寒熱錯雜下利證 1．乾薑黃芩黃連人蔘湯證【原文】 傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，乾薑黃芩黃連人蔘湯主之。(359) 乾薑 黃芩 黃連 人蔘各三兩 上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫再服。【提要】論上熱下寒相格拒的證治。【講解】本證成因：原本既有傷寒外感又有虛寒下利，醫者反而誤用吐下，致表邪人里化熱，而下寒阻格中焦，使上熱不得下達，遂成上熱下寒之證。主症和病機：食入口即吐，即隨吃隨吐，為胃熱氣逆的表現；下利，為脾寒氣陷的結果。證屬寒邪阻格，上熱下寒，治以乾薑黃芩黃連人蔘湯清上溫下。嘔吐一證，有寒熱之分，一般來說，隨吃隨吐謂之熱；朝食暮吐，暮食朝吐謂之寒。本條「食人口即吐」乃胃中有熱之象，這是辨別本證「上熱」的關鍵。如果本證嘔吐的臨床表現是朝食暮吐或暮食朝吐，又伴有虛寒下利，這就是脾胃皆寒的吐利，就應當用《醫宗金鑒》推薦的丁萸理中湯來治療了。【治法】苦寒泄降，辛溫通陽。【方劑】乾薑黃芩黃連人蔘湯。【方義】黃芩、黃連，苦寒以清胃熱。乾薑辛溫以通陽祛寒。人蔘甘溫補中益氣。上熱清則嘔吐止，下寒除則下利差，中氣復則升降有常，而寒熱格拒之證得消。乾薑黃芩黃連人蔘湯與半夏瀉心湯，均屬寒熱並用，補瀉同施，所治之證，均屬寒熱錯雜，虛實互見。乾薑黃芩黃連人蔘湯為治寒熱格拒之方，其證以上熱氣逆為主，嘔吐尤甚，故苦寒之芩連用量重而量相等，提示該方以清泄胃熱為主。辛溫之葯只用乾薑一味，則是取其溫脾祛寒，併兼有反佐作用，以利於芩連之苦降。人蔘補益中氣，中氣健可使清熱祛寒之葯各得其所，而能更好地發揮其療效。其適應證中並無心下痞的表現。半夏瀉心湯治中氣不足，斡旋失司，中焦樞機不利，寒熱雜糅，氣機痞結心下，中夾痰氣之證，以心下痞和嘔吐為主症，並有腸鳴下利。敬苦寒之芩連用量較輕，且重加辛溫之半夏，以降逆止嘔，開結化痰，佐以人蔘、炙甘草、大棗之甘溫，以補益脾胃，恢復中焦斡旋之職。可見它是借辛開苦降作用，以消心下寒熱互結之痞，屬寒熱陰陽並調之方，而以恢復中焦升降，扶正消痞為目的。乾薑黃芩黃連人蔘湯和黃連湯都治上熱下寒，但乾薑黃芩黃連人蔘湯所治為上熱下寒相格拒的嘔逆證，其人胃熱脾寒，而以上熱劇吐尤為突出；故以「食入即吐」為其主要臨床表現。使用本方的目的在於苦寒泄降，辛溫通陽，則上熱下寒之格拒可除。而黃連湯所治為上熱下寒的腹中痛，欲嘔吐證，其證因邪熱在上，迫使胃氣上逆，故欲嘔吐；寒邪在腹，寒凝氣滯，放腹中痛。黃連湯用黃連苦寒清上熱，用乾薑辛溫以溫下寒，桂枝辛溫，既能散寒，又可宣通上下之陽氣，參、棗、草甘溫以補益脾胃，復其中焦升降之常，半夏辛溫降逆和胃以止嘔吐，從而使該方具有清上溫下，和胃降逆之功。乾薑黃芩黃連人蔘湯現代多用於治療胃腸疾患。 2．麻黃升麻湯證【原文】 傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。(357) 麻黃二兩半（去節） 升麻一兩一分 當歸一兩一分 知母十八銖 黃芩十八銖 萎蕤十八銖（一作菖蒲） 芍藥六銖 天門冬六銖（去心） 桂枝六銖（去皮） 茯苓六銖 甘草六銖（炙） 石膏六銖（碎，綿裹） 白朮六銖 乾薑六銖 上十四味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內諸葯，煮取三升，去滓，分溫三服。相去如炊三斗米頃令盡，汗出愈。【提要】論上熱下寒，正虛陽郁的證治。【講解】傷寒六七日，正是一個周節律已經結束，又經苦寒攻下，於是就使病情發生了新的變化。寸脈沉而遲，當是邪陷於里，陽郁不伸的反映。手足厥冷則是陽氣內郁，不能外達四肢所致。邪陷胸中，郁而化熱，熱盛於上，灼傷津液，則咽喉不利，灼傷肺絡，故唾膿血。大下後，陽氣受損，陽氣不足以下達，則下部脈不至，也就是尺脈不至，或足部趺陽脈與太溪脈不至。脾寒氣陷，則泄利不止。此證陽郁不伸，上熱下寒，寒熱錯雜，虛實兼見，單治寒則遺其熱，單治熱則礙其寒，補虛則助其實，瀉實則礙其虛，故稱「難治」。治以麻黃升麻湯發越郁陽，清上溫下，滋陰和陽。【治法】發越郁陽，清上溫下。【方齊】麻黃升麻湯。【方義】本方以麻黃、升麻發越內陷之邪，升舉下陷之陽氣，使郁陽得伸，邪能外達。當歸、芍藥養血和陰，亦能制約麻黃升散發越太過之弊。知母、黃芩、葳蕤、天冬、石膏清肺滋陰解毒，以除上熱。桂枝、茯苓、白朮、乾薑、甘草溫陽健脾，以除下寒。諸葯相合，散、補、清溫於一體，以發越郁陽、滋陰和陽、清上溫下之功效。方中藥味雖多，但重點突出，劑量雖小，但主次分明。可謂制方有序，配合恰當，仍是有制之師。本方以發越內陷之邪為主，葯後以汗出邪去，陽氣得伸而解，故方後注曰：「汗出愈」。《傷寒論》寒熱並用，攻補兼施的組方成就頗高，但每一個方劑都有其特點。如半夏瀉心湯，寒熱並用，攻補兼施，偏於和中消痞；乾薑黃芩黃連人蔘湯，寒熱並用，攻補兼施，偏於清熱降逆；烏梅丸，寒熱並用，攻補兼施，偏於酸收驅蛔；麻黃升麻湯，寒熱並用，攻補兼施，偏於發越郁陽。雖然都是寒熱並用，攻補兼施，但在調整氣機方面，有收、有散、有升、有降、有和，各有不同的傾向，這十分值得研究和效法。麻黃升麻湯的藥物組成，涉及到桂枝湯、黃芩湯、理中湯、白虎湯、越婢湯等方，是多個單方的複合劑，以治療多重複雜病機的證候。這種組方思路和合方應用，對後世頗多啟發。後世醫學家用陽和湯治陰疽流注，用補中益氣湯治陽虛外感，用升麻葛根湯治時疫痘疹，用普濟消毒飲治大頭天行，用升麻湯治陽毒等，在理、法、方、葯上，或多或少都可以看到受到麻黃升麻湯影響的影子，而孫思邈的千金葳蕤湯，在組方上更類似麻黃升麻湯。當代關於麻黃升麻湯臨床應用的報道較少，我曾將其用於上有化膿性扁桃體炎，下有虛寒泄瀉的病人，有一定療效。第五節 厥陰病預後 一、正復可愈證【原文】 厥陰中風，脈微浮為欲愈，不浮為未愈。(327) 厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈。(329)【提要】論厥陰病欲愈候。【講解】主症和病機：厥陰中風，脈微浮，為陰證見陽脈，微浮標誌陰邪消退，陽氣來複，正氣向外，，驅邪外出，故為欲愈；不浮，為陽氣未復，陰邪內盛，故為未愈。但厥陰中風的臨床表現是什麼？原文沒有交代，現已無可考證。厥陰病，渴欲飲水，當為陽氣初復，津液一時不繼所致，褐必不甚，此時無需用藥治療，少少與飲之，也就是慢慢地喝一些溫水，也就是每次飲少量，而多次重複飲的意思，令胃中津液恢復，則可自愈。如果多飲、暴飲，甚至是暴飲冷水，必傷初復之陽，就有可能導致水飲停滯。以理推測，這可能是寒傷厥陰之證，原本因寒邪盛而不見口渴，現陽復陰退，津液尚未恢復，而出現了口渴索水的現象。第71條有「太陽病，發汗後，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。」是胃中津液損傷後，採用了「少少與飲之」的飲水方法，來促進康復。本條寒解陽復而津液不繼，也採用了「少少與之」飲的飲水方法來促進康復，這種飲水療法是值得效法的。 二、正衰危重證【原文】 傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死。(343) 傷寒發熱，下利厥逆，躁不得卧者，死。(344) 傷寒發熱，下利至甚，厥不止者，死。(345) 傷寒六七日不利，便發熱而利，其人汗出不止者，死。有陰無陽故也。(346) 下利，手足厥冷，無脈者，灸之。不溫，若脈不還，反微喘者，死。少陰負趺陽者，為順也。(362) 發熱而厥，七日下利者，為難治。(348)【提要】辨厥陰病正衰危重證。【講解】第343條「灸厥陰，厥不還」，為陰盛陽絕的危候。第344條「下利厥逆，躁不得卧一是陰盛陽亡，正不勝邪的危候。第345條「下利至甚，厥不止」，是陽亡陰竭的危候。第346條「發熱而利，其人汗出不止」是有陰無陽的危候。第362條「脈不還，反微喘」，是陽氣絕於下，肺氣脫於上的危證。至於「少陰負跌陽」，少陰指太溪脈，位於足內踝後跟骨上動脈陷中，候腎氣的盛衰；趺陽指沖陽脈，位於足大趾、次趾間上行五寸處，候脾胃之氣的盛衰。少陰負趺陽，即太溪脈小於沖陽脈，是土能制水，故為順。第348條「發熱而厥，七日下利一為陽衰陰盛的難治證。總之，判斷厥陰病的預後生死，取決於人體陽氣及津液的存亡。一般而言，陽回陰續者生，陽亡陰竭者死。

第七章 辨霍亂病脈證並治概說 一、霍亂的概念霍亂是以突發嘔吐下利為主要臨床表現的病證。霍，忽也，有急驟、猝然之意；亂，即繚亂、變亂、紊亂之意。因其發病突然，頃刻之間升降逆亂，吐瀉交作，故名霍亂。當現代醫學傳人中國的時候，在翻譯霍亂弧菌引起的一種烈性傳染病時，借用了中醫原有的「霍亂」一詞，實際上，現代醫學所說的霍亂和中醫所說的霍亂概念是不同的。 二、霍亂病的成因多由飲食不潔，冷熱不調，或感受暑濕、寒濕疫癘之邪，傷及脾胃，使中焦升降失職，清濁相干，氣機逆亂所引起。這正如《靈樞經·五亂》云：「清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛氣逆行……清濁相干，亂於腸胃，則為霍亂。」 三、霍亂病的分類中醫所說的霍亂，包括了多種急性胃腸病變，後世根據臨床表現的不同，將其分為濕霍亂和乾霍亂兩大類。上吐下瀉，吐泄無度者，為濕霍亂；欲吐不得吐，欲瀉不得瀉，腹中絞痛，煩悶不安，短氣煩躁者，為乾霍亂。因為濕霍亂又有因寒、因暑之異，故有寒霍亂與熱霍亂之分。寒霍亂者，因於寒濕；熱霍亂者，因於暑熱。本篇所論，當屬濕霍亂中的寒霍亂。 四、霍亂的治法本篇治療霍亂的方法，一是針對病因，如因於水邪浸漬胃腸而至吐利者，則利尿祛水，用五苓散；因於脾寒氣陷而至吐利者，則溫中止瀉，用理中湯（丸）。二是針對劇烈吐瀉後所導致的傷陽損液的辨證處理，如吐利傷陽者，則回陽救逆，用四逆湯；吐利陰陽兩傷者，則回陽救逆，益陰和陽，用通脈四逆加豬膽汁湯；吐利傷陽，又伴津氣兩傷者，用四逆加人蔘湯回陽救逆，益氣生津。不過這些回陽救逆或兼有益陰和陽功效的方劑，本身也是治療陰寒內傷脾腎陽氣而致吐瀉的有效方劑，所以是針對吐利後的繼發病證？還是針對導致吐利的原始病因，也不能截然分開。我這裡之所以提出針對吐利之後繼發病證，是因為有的原文提到「利止」後，或「吐已下斷」後等等，顯然是針對吐利之後的繼發病證的。霍亂病後的調養也十分重要，一是吐利止而表未解，當注意斟酌小汗解表；二是霍亂痊癒後，脾胃之氣尚弱，要注意節制飲食，保護脾胃。因霍亂病里氣紊亂，常易導致表氣不和。表氣不和，也就容易招致外邪侵襲，因此常兼頭痛、發熱、惡寒、身疼痛等表證，這就需要和傷寒表證等相鑒別，這可能就是《傷寒論》將本證列於六經病證之後的原因吧。第一節 霍亂的證候特點【原文】 問曰：病有霍亂者何?答曰：嘔吐而利，此名霍亂。(382) 問曰：病發熱頭痛，身疼惡寒，吐利者，此屬何病?答曰：此名霍亂。霍亂自吐下，又利止，復更發熱也。(383)【提要】論霍亂的主症。【講解】主症和病機：嘔吐而利，如起病急驟，吐利交作，這就是霍亂病的臨床特徵。霍亂多因飲食不潔，寒溫失調，清濁相干，陰陽乖隔，脾胃升降失常所致。濁陰之邪上逆則嘔吐，清陽之氣下陷則下利。發熱頭痛，身疼惡寒，是表證的特徵，霍亂雖病在胃腸，但里氣紊亂，表氣極易失調，於是常兼感受外邪，因此除見吐利交作外，多兼表證。霍亂自吐下，又利止，復更發熱也，是指霍亂雖兼表證，但其臨床表現以吐利為主，從「霍亂自吐下」可知，其病從內發，而不是表邪內傳或內擾所致。因病從內發，又兼表證，所以里證的吐利和表證的寒熱並見。甚至有的病人起病時，只見里證的吐利而無表證的發熱，吐利已作之後，方見發熱。如果吐利止，而發熱等證未罷的，為里氣已和而表證未解，此時可從表證論治，如第387條「吐利止而身疼不休者，可消息和解其外，宜桂枝湯小和之」，就屬於這種情況。可見診斷霍亂，不在於有無惡寒發熱等表證，而在於起病時是否突然出現了劇烈的吐利。鑒別：霍亂吐利兼表證與太陽表證不同，太陽表證只有當邪氣內傳，影響里氣不和，脾胃升降失常時才見嘔吐下利；而霍亂起病即見吐利，且病勢急暴，可以兼見表證，也可以不兼見表證，因此與傷寒有明確的區別。太陰脾虛之吐利，病勢輕緩，起病也較緩慢，以腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，自利不渴等為主要臨床表現；霍亂則發病突然，頃刻之間，吐瀉無度，二者不難區分。 一、利水止利法和溫中止利法【原文】 霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。(386) 理中丸方 人蔘 乾薑 甘草（炙） 白朮各三兩 上四味，搗篩，蜜和為丸，如雞子黃許大。以沸湯數合，和一丸，研碎，溫服之，日三四，夜二服。腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。湯法：以四物依兩數切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。若臍上築者，腎氣動也，去術，加桂四兩；吐多者，去術，加生薑三兩；下多者，還用術；悸者，加茯苓二兩；渴欲得水者，加術，足前成四兩半；腹中痛者，加人蔘，足前成四兩半；寒者，加乾薑，足前成四兩半；腹滿者，去術，加附子一枚。服湯後如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發揭衣被。【提要】論霍亂病的辨治。【講解】既言霍亂，必有突然出現的劇烈吐利，如果又兼見頭痛，發熱，身疼痛等，則是屬霍亂兼有表證，此時當根據臨床證候採取不同的治法。脈浮發熱，頭痛身疼等，是表證的特徵。小便不利，渴欲飲水，則是水邪內結的表現。水邪內結，三焦水道不調，水液不能下輸膀胱，則小便不利；津液運行失常，不能上承於口，則口渴欲飲水。水邪內結，浸漬胃腸，於是導致霍亂吐利。治用五苓散疏散外邪，化氣行水。待到三焦條暢，津液運行復常，則胃腸無浸漬之患，霍亂吐利則愈。這就叫「利小便實大便法」，也就是利水止瀉法，亦有人稱之謂「急開支河」法。寒多不用水，也就是寒象明顯而口不渴，這和第277條所說的「自利不渴」類似，乃是中陽被傷，脾氣下陷，升降失常，從而導致了吐利並見，治療則用理中湯（丸）溫中止瀉。【方劑】理中湯（丸）。【方義】人蔘、炙甘草健脾益氣。乾薑溫中散寒。白朮健脾燥濕。脾陽得運，寒濕可去，則中州升降調和而吐利自止。本方原為治療太陰病虛寒下利的主方，因具有溫運中陽，調理中焦的功效，故取名「理中」，又名人蔘湯。病情緩而需要久服者用丸，病勢急而需要及時救治者用湯。服理中丸，要用熱水和服。服藥後腹中由冷痛而轉為有熱感的，說明藥量適當，可以照此量服至痊癒。如果腹中沒有熱感，說明病重葯輕，應當增加藥量，由日服五六丸，再增加三四丸。當代服用理中丸，常是早晚各一丸，療效不明顯，可能和藥量不足有關。病重者改服湯劑，並要求服湯藥後約一頓飯的工夫，喝熱稀粥200毫升以上，助藥力以內溫，並蓋棉被溫覆保暖。所述葯後護理方法，對保證臨床療效有重要意義。在《傷寒論》中，方後註明要飲粥的有桂枝湯、理中湯、三物白散、十棗湯四方。其中服桂枝湯後啜熱粥，是為充谷氣，資汗源，振奮胃陽，鼓舞衛陽，助藥力以外散。服理中湯後啜熱粥，是為培脾土，健運化，除寒濕，助藥力以內溫。服三物白散後不吐不利者，飲熱粥，既可保胃氣，又可助巴豆的辛熱之性而促進吐利，因巴豆有得熱則行，得冷則止之的特性。而利過不止者，則飲冷粥以制約巴豆的辛熱毒性，減輕吐利。服十棗湯得快下利後，要求糜粥自養，則在於補養胃氣，防止邪雖因峻下而去，胃中正氣卻反而一蹶不振。以上皆是葯食並用法，葯得食助，相得益彰。理中湯方後加減法：①若臍上築者，腎氣動也，築，原本是一種打擊樂的古樂器，在此引申的臍上悸動；腎氣，此指水氣。臍上悸動，這是水氣欲沖之相，去白朮之壅補，加桂枝以溫腎降沖，通陽化氣。②吐多，是胃寒飲停而氣逆的表現，去白朮之補土壅塞，加生薑以溫胃化飲，下氣止嘔。③下利嚴重者，是脾氣下陷，脾陽失運所致，還需用白朮健脾燥濕以止利。④心下悸者，為水邪凌心的表現，加茯苓淡滲利水，寧心安神。⑤渴欲飲水者，是脾不散精，水津不布所致，宜重用白朮健脾益氣，以運水化津。⑥腹中痛，為中氣虛弱，筋脈拘攣，重用人蔘至四兩半以補中氣。⑦里寒甚，表現為腹中冷痛者，重用乾薑溫中祛寒。⑧腹滿者，為寒凝氣滯所致，去白朮之壅塞，加附子以辛溫通陽，散寒除滿。理中湯（丸）臨床十分常用，主要用於治療消化系統疾病，如慢性胃炎、潰瘍病、慢性腸炎、潰瘍性結腸炎；小兒消化不良、以及小兒消化不良營養缺乏所導致的慢驚風等，屬於脾胃虛寒者。也可以加減用於治療呼吸系統及心血管系統疾病：如慢性支氣管炎、肺心病，屬肺脾兩虛者，用本方加用化痰藥物治療有效。 一、溫里驅寒止利法【原文】 吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。(388)【提要】論霍亂吐利亡陽的證治。【講解】霍亂吐利交作，極易傷及脾腎陽氣。陽虛不能攝陰，則汗出不止；陽虛四末失溫，則手足厥冷；吐利致陰液耗損，陰陽兩虛，筋脈失溫失濡，則四肢拘急；發熱惡寒是兼有表證；證屬霍亂吐利，陰陽兩傷，又兼表證。根據「虛人傷寒建其中」的原則，當先補里。但有形之陰液不能速生，無形之陽氣所當急固，因此治用四逆湯，先溫補即將散亡之陽氣，俟陽回吐利停而汗出停止，則陰可以自復。【原文】 既吐且利，小便複利，而大汗出，下利清谷，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。（389）【提要】論霍亂亡陽，里寒外熱的證治。【講解】既吐且利，就是霍亂吐利交作。上吐下瀉，津液耗損，小便當少而不利，此則小便反利，也就是小便清長，這是腎陽大衰，陽不攝陰的表現。大汗出，則是陽虛不能固表所致。下利清谷，為脾腎陽衰，火不暖土，腐熟無權的表現。心腎陽衰，鼓動無力，則脈微欲絕。虛陽被盛陰格拒而外越，於是形成了「內寒外熱」，即真寒假熱的陰盛格陽證。這是劇烈吐利之後，陽氣大傷，病重且急，挽救危陽刻不容緩，故用四逆湯回陽救逆以攝陰，不效可再投通脈四逆湯破陰回陽，交通內外。 三、破陰回陽，益陰和陽法【原文】 吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之。(390) 甘草二兩（炙） 乾薑三兩（強人可四兩） 附子大者一枚（生，去皮，破八片） 豬膽汁半合 上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，內豬膽汁。分溫再服，其脈即來。無豬膽，以羊膽代之。【提要】論霍亂陽亡陰竭的證治。【講解】吐已下斷，即嘔吐下利已經停止，但更見厥逆、脈微欲絕，說明吐利停止並非陽復，而是吐利太甚，以致水谷津液涸竭，無物可吐無物可利而自斷。汗出是陽不攝陰；厥冷是真陽告竭，四末失溫。四肢拘急不解，為陰陽氣血虛竭，筋脈失於濡養。脈微欲絕，為陽虛無鼓動之力，陰虛血脈不充。故證屬陽氣外亡，陰液涸竭。治以通脈四逆加豬膽汁湯，回陽救逆，益陰和陽。【治法】回陽救逆，益陰和陽。【方劑】通脈四逆加豬膽汁湯。【方義】本方由通脈四逆湯加豬膽汁而成。通脈四逆湯破陰回陽，交通內外。豬膽汁苦寒性潤，一則借其寒性，引姜附之熱葯人陰分，以免陰寒邪氣對辛熱藥物產生格拒反應而不受葯，這就是引陽入陰，「甚者從之」的意思；二則借其潤燥滋陰之功，以補充吐下之後陰液之涸竭；三則制約姜附辛熱傷陰燥血之弊。 四、回陽救逆，益氣生津法【原文】 惡寒脈微而複利，利止，亡血也，四逆加人蔘湯主之。(385) 甘草二兩（炙） 附子一枚（生，去皮，破八片） 乾薑一兩半 人蔘一兩 上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分溫再服。【提要】論霍亂亡陽脫液的證治。【講解】霍亂吐利交作，氣隨液泄，陽隨氣脫，真陽虛竭，肌膚失溫而惡寒：陽氣虛衰，無力鼓動氣血而脈微。進一步發展，直至泄利無度，陰血耗傷，無物可下，利無可利，而利自止。此利止決非陽氣來複，而是陰液涸竭，所謂「利止，亡血也」，也就是陰液大傷的意思。故急用四逆加人蔘湯，回陽救逆，益氣生津。【治法】回陽救逆，益氣生津。【方劑】四逆加人蔘湯。【方義】方用四逆湯回陽救逆，加人蔘益氣固脫，生津滋液。《傷寒論》中，白虎湯加人蔘湯證見大煩渴不解要用人蔘，通脈四逆湯證見脈微欲絕，利止脈不出者也要加人蔘，本條的利止亡血亦加人蔘，聯繫起來看，可見人蔘不僅益氣，而且確有生津補液的作用。有山西上黨人氏王純義醫師，早年親自多次走訪當地一老葯農得知，古用人蔘非當今遼參或高麗參，乃是上黨地區（山西省長治地區）出產的一種人蔘，屬五加科植物，其功能既有人蔘的補氣作用，又兼有西洋參的生津效果，而且不助熱。因此白虎加人蔘湯證如此熱盛，仲景用之也毫無顧忌。此種上黨地區天然生長的人蔘，產量極少，在唐宋已經逐漸退出臨床應用。在上個世紀的50年代末至60年代初，該葯農在紫團山白雲洞洞口附近，發現過兩顆該品種的人蔘，於是就以荊棘、棗刺遮蓋，防人盜採。遺憾的是，數年後再次上山，已是蹤跡皆無，至此再也沒有人看到過上黨人蔘了。上黨地區還盛產党參，但党參是桔梗科植物，和人蔘並非同科，現在上黨地區只有党參在大量生產。第三節 霍亂病癒後的調養 一、里和表未解的治法【原文】 吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。(387)【提要】霍亂里和表邪未解的治法。【講解】霍亂吐利常兼表證，經治療後，吐利已愈，表證尚在，此時解表，無論表證有汗、無汗，都不可以用麻黃湯，因吐利初愈正氣尚弱，絕不可以過用汗法，而要根據情況，斟酌用桂枝湯小和之。消息在這裡是斟酌的意思。可見仲景在治療虛人外感的時候，是多麼小心謹慎。 二、病後的飲食調養【原文】 吐利發汗，脈平，小煩者，以新虛不勝谷氣故也。(391)【提要】論霍亂病初愈當注意飲食調養。【講解】霍亂吐利，經治療後，脈見平和，說明大邪已去，病證向愈。若尚有輕微心煩不適，多為大病新差，脾胃尚虛弱，不能消化太多食物的緣故，這就是「以新虛不勝谷氣」的意思。此時只要節制飲食，注意調養即可，不可將小煩誤認作邪氣不解，以致濫用攻邪之葯。

第八章 辨陰陽易差後勞復病脈證並治概說傷寒熱病初愈，正氣尚虛，氣血未復，余邪未盡，當此之時，應當節飲食，慎起居，靜養調理，防止病證的複發。若病後因房事導致男病易於女者，稱陽易；女病易於男者稱陰易，合稱陰陽易。若由於飲食起居失常，作勞傷正，疾病複發者，稱為差後勞復。其中因多言多動、多思多慮而發者，稱為勞復；因飲食調理不當而發者，稱為食復。陰陽易、差後勞復之病，皆發生在大邪已去，正氣未復的階段，同屬於病後失於調理所致，仲景在六經證治之後，專列一篇加以討論，以提示病後慎房事、逸體勞、適飲食、重視調養護理，對鞏固療效，防止複發，有著重要的意義。本篇還列舉了病後餘熱、遺寒、留飲、正傷等病證的論治方法，為病後遺留問題的處理做了隨證治之的示範。而最後以節飲食收尾，體現了「保胃氣」的思想貫穿了六經辨證的始終。第一節 陰陽易證【原文】 傷寒陰陽易之為病，其人身體重，少氣，少腰裡急，或引陰中拘攣，熱上沖胸，頭重不欲舉，眼中生花，膝脛拘急者，燒褌散主之。(392) 燒褌散方 婦人中褌，近隱處，取燒作灰。 上一味，水服方寸匕，日三服。小便即利，陰頭微腫，此為愈矣。婦人病取男子褌燒服。【提要】論陰陽易的證治。【講解】傷寒熱病初愈，余邪未盡，更犯房事之禁，可將邪毒傳於對方而致病。此種因房事染易邪毒而致的病證，稱為陰陽易。其中有病之男傳無病之女者，稱為陽易；有病之女傳無病之男者，稱為陰易。行房之時，最易傷動精氣，因精氣受損，故發病即出現「其人身體重，少氣」等精氣不足之證。陰精被傷，毒熱內擾，筋脈失養，則見「少腹里急，或引陰中拘攣」，「膝脛拘急」。邪毒由陰傳入，毒熱上攻，則見「熱上沖胸，頭重不欲舉，眼中生花」。治當導邪外出。【治法】導邪外出。【方劑】燒褌散。【方義】褌即褲，中褌即內褲。男女褌襠，皆濁敗之物附著，燒灰取其火凈，有通散導邪外出的作用。服後小便利則愈，並有陰頭微腫，這是毒邪從陰竅排出的表現。本病究屬何種病證，此物究竟是否有效，尚待研討。國內有些零散報道，但多屬房勞復，而不是陰陽易。曾有一美國朋友口傳，國外有一種性病，類似陰陽易的感邪過程和臨床表現。這種性病是一種病毒，在通常情況下未被激活而不發病，當該人患熱病後，由於免疫功能的變化，或者不明的原因，就激活了這種病毒，當異性和其有性接觸後，就被感染毒邪而發病。因此異性病人所患，並不是傳染源原來所患的熱病，而是一種特異的性病。但在國外尚沒有用燒褌散治療的報道。此事未經醫家驗證，道聽途說，不足為據。第二節 差後勞復證【原文】 大病差後，勞復者，枳實梔子豉湯主之。(393) 枳實三枚（炙） 梔子十四個（擘） 香豉一升（綿裹） 上三味，以清漿水[1]七升，空煮取四升，內枳實、梔子，煮取二升；下豉，更煮五六沸，去滓，溫分再服，覆令微似汗。若有宿食者，內大黃如博棋子[2]五六枚，服之愈。【注釋】[1]清漿水：即酸菜漿水。是中國北方農村通過乳酸桿菌發酵而成的酸漿，用於浸泡酸菜，有生津止渴，解暑化滯的作用。[2]博棋子：圍棋子。【提要】論大病新差勞復的證治。【講解】大病初癒，正氣尚弱，陰陽未和，餘熱未清，脾胃未調，當慎起居，節飲食，防止疾病複發。勞復，是指多言多慮勞其神，早坐早行勞其力，皆可導致其病複發，而見複發熱。用枳實梔子豉湯清宣餘熱，寬中行氣。以方測證，當有熱留胸膈、心煩、脘痞等證。【治法】清熱除煩，寬中行氣。【方劑】枳實梔子豉湯。【方義】枳實寬中行氣。梔子清熱除煩。豆豉宣透邪氣。用清漿水煮葯，取其性涼善走，調中開胃以助消化。若兼有宿食停滯，脘腹疼痛，大便不暢者，可加大黃以下其結滯。【原文】 傷寒差以後，更發熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之，脈沉者，以下解之。(394)【提要】論傷寒差後更發熱的辨治。【講解】傷寒差以後，或因食復，或因勞復，或因余邪復聚，而又出現了發熱，此時當如何處理？仲景採用了一種以簡馭繁的方法。如果發熱見脈浮，則提示邪在表，應以汗解之。汗解用何方？此處未言，當然宜用桂枝湯小和之；更發熱而脈沉者，這是邪在里，里有積滯，當瀉下和里。瀉下用何方？在「辨可下病脈證並治第二十一」中說：「傷寒後脈沉，沉者，內實也，下之解，宜大柴胡湯」。更發熱，脈不浮不沉者，則皆用小柴胡湯，疏利樞機，調和表裡。這就是當代小柴胡湯在熱病後期應用頻率甚高的依據。在《傷寒論》中，小柴胡湯治療往來寒熱、嘔而發熱、頭痛發熱、發潮熱、熱人血室寒熱交作如瘧、差後複發熱，可見本方是一張退熱效果很好的方劑。第三節 差後遺留疾患的處理 一、差後腰以下有水氣證【原文】 大病差後，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之。(395) 牡蠣（熬） 澤瀉 蜀漆（暖水洗，去腥） 葶藶子（熬） 商陸根（熬） 海藻（洗，去咸）栝樓根各等分 上七味，異搗，下篩為散，更於臼中治之，白飲和服方寸匕，日三服。小便利，止後服。【提要】論差後腰以下有水氣的證治。【講解】腰以下有水氣，是指腰以下水氣壅積。水氣就是指水飲邪氣，其表現當以小便不利，下肢浮腫，或伴大腹腫滿為特點。以方測證，此證當屬濕熱壅滯，膀胱不利，其脈當沉實，治宜逐水清熱，軟堅散結。【治法】逐水清熱，軟堅散結。【方劑】牡蠣澤瀉散。【方義】牡蠣、海藻軟堅，散結，行水，消痞；葶藶子、澤瀉宣通上下，通調水道，利小便，除水飲；蜀漆、商陸根開結、豁痰、逐飲，蜀漆為常山幼苗，今已不入葯，可用常山替代；栝樓根生津液而利血脈。全方合奏逐水清熱，軟堅散結之功。以「白飲和服」，是利於葯散吞服。在《傷寒論》中，大多數散劑都是用白米湯調和後服用的。本方逐水之力較猛，過服會有傷正氣之弊，因此方後說「小便利，止後服」，也就是中病即止，勿使過之，以防傷正。現代臨床有用於治療肝硬化腹水者，但其利水退腫的作用較十棗湯為弱。十棗湯瀉下逐水，二便俱出，本方瀉下作用稍緩。儘管如此，本方仍是以攻邪為主，對脾腎氣虛，氣化不利而水濕內留者，仍應慎用。 二、差後兩太陰虛寒證【原文】 大病差後，喜唾，久不了了，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸。(396)【提要】論差後虛寒喜唾的證治。【講解】大病差後，是指熱病初愈，喜唾，就是善唾、多唾，這是由於病後遺留中焦虛寒，脾失健運，水濕內停，聚而生痰；肺家虛寒，水氣不降，聚而為飲。脾肺懼虛，飲邪不化而泛溢於口，於是便形成了多唾之證，並且纏綿日久不得痊癒，這就是「久不了了」的意思。治法當以溫中化飲，用理中丸為宜。肺脾得溫，陽氣健運，津液得化，多唾之證可愈。第324條「若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯」；第378條「乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之」，和本條「喜唾，久不了了」，在臨床上都可能出現多唾，或泛吐清稀涎沫的表現，臨證處理時，要根據病人的其他臨床表現，來分析其病機關鍵所在。如因於脾腎陽虛，飲邪不化者，則用四逆湯；如因於脾肺兩虛，飲邪不化者，則用理中丸；如因於肝胃兩寒，飲邪不化者，用吳茱萸湯。中湯（丸）在《傷寒論》中，治療自利不渴的太陰虛寒下利；治療霍亂吐利的寒多不用水；治療兩太陰虛寒飲邪不化的喜唾，其溫補中焦的作用顯然可見。三、差後餘熱未盡，形氣兩傷證【原文】 傷寒解後，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。(397) 竹葉二把 石膏一斤 半夏半升（冼） 麥門冬一升（去心） 人蔘一兩 甘草二兩（炙） 粳米半升 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，內粳米，煮米熟，湯成，去米。溫服一升，日三服。【提要】論病後餘熱未清，氣陰兩傷的證治。【講解】傷寒解後，是言大邪已去。虛贏，是言病人虛弱消瘦，這是形傷，也就是精傷的表現；少氣，是言病人氣少不足以息，這是氣傷的表現。虛羸少氣四字，把病後形氣兩傷的臨床表現活脫脫地躍然紙上。氣逆欲吐，是餘熱未盡，內擾於胃，胃失和降的表現，臨床尚可見食欲不振，惡聞葷腥，口乾心煩、少寐不眠、舌紅少苔，脈虛數等脈證。治當清熱和胃，益氣生津，用竹葉石膏湯。【治法】清熱和胃，益氣生津。【方劑】竹葉石膏湯。【方義】竹葉石膏湯是白虎加人蔘湯的加減，方中竹葉、石膏甘寒清熱以除煩；人蔘、麥冬益氣生津，滋液潤燥；甘草、粳米補中益氣養胃；半夏和胃降逆止嘔，又能防止補藥之滯。鑒別：竹葉石膏湯是針對傷寒解後，氣液兩傷，餘熱不清之證而設。其證以虛羸少氣，氣逆欲吐為主要臨床表現，使用該方的目的，在於清泄餘熱，益氣養陰。可見，該方所治為實少虛多之證。白虎加人蔘湯是針對傷寒邪氣人里，化熱，熱結在里，表裡俱熱，或發汗吐下之後，熱熾津傷之證而設，其證以大熱，大煩渴不解，大汗出，脈洪大為主要臨床表現。使用該方的目的，在於清氣泄熱，益氣生津。可見該方所治為實多虛少之證。由於竹葉石膏湯為治餘熱盡，清補之緩劑，所以後世醫家還常將之用於治療溫熱病後期見氣液兩傷而餘熱不盡者，或傷署發渴，脈虛和暑瘧等證。本方現代臨床應用範圍甚廣，一是用於急性感染性熱病恢復期及無名低熱的治療，且療效頗佳；二是用於胃陰不足、胃火上炎所致之口舌糜爛、口腔潰瘍、牙周炎、齒槽膿腫以及鵝口瘡、口臭等；三是用於膽道術後之嘔吐屬內熱上逆，陰液不足者；四是用於糖尿病屬氣陰兩虛有熱者或屬胃熱津虧者，以本方去半夏加知母、天花粉、沙參、生地黃等；五是用於小兒麻疹合併肺炎，咳重者加黃芩、枇杷葉，午後熱重者加銀柴胡、青蒿，咽痛者加玄參、赤芍，氣虛自汗者加黃芪、牡蠣等，也用於小兒夏季熱；六是用於流行性出血熱；七是用於紅斑狼瘡，本方加黃連、石斛、玄參、水牛角等。第四節 差後飲食調養【原文】 病人脈已解，日暮微煩，以病新差，人強與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷則愈。(398)【提要】論差後微煩證的機制及調治方法。【講解】大病新差，出現日暮時輕度心煩，是由於病後脾胃氣弱，不慎飲食，或勉強進食，導致飲食難化，積滯胃腸的緣故。傍晚時分，自然界陽氣轉衰，脾胃之虛陽，得不到天陽之氣的資助，消化能力因之減弱，食積而生熱，上擾神明，故見微煩。只要節制飲食，即可自愈。本條與第391條「脈平小煩者」為「新虛不勝谷氣」的病機相似，可以互參。在「差後病篇」的最後，仲景又強調了病後節飲食，慎起居的重要性，可見「保胃氣」的精神是貫穿《傷寒論》始終的。

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