JAAOS綜述：創傷骨科中深靜脈血栓處理不容輕視

骨科創傷中的血栓預防一直是臨床醫生所面臨的問題。在臨床工作中，如何決策血栓預防策略是比較考究的一個方法，但大多數骨科醫生都將血栓預防簡化為低分子肝素，皮下注射qd，這樣的治療措施其實是不恰當的。

近期在JAAOS（2015年1月刊）上刊出了一篇骨科創傷靜脈血栓預防的相關問題的綜述，現摘取部分觀點翻譯如下。

創傷骨科患者是深靜脈血栓和肺栓塞的高危人群。目前創傷骨科中對深靜脈血栓的預防已經引起了相當高的重視，現階段的深靜脈血栓防治指南已經較多。

但是各個指南中的關於預防藥物的選擇和使用時間等相關推薦意見並沒有高等級的證據支持（表1）。本文就此下肢深靜脈血栓預防的相關事項進行闡述。

表1

國際骨科創傷協會（OTA）指南

骨科大手術

若患者無明顯的藥物禁忌，在術後24小時內開始血栓預防，藥物選擇低分子肝素（強烈推薦）；

低分子肝素聯合小腿間歇性氣壓泵比單獨措施更為有效（強烈推薦）；

在出院後的VTE預防持續至少1個月（有限）。

單獨的下肢肢體創傷

對無DVT危險因素，而患肢有活動能力的患者，不推薦進行常規的藥物預防（中等強度推薦）；

對無癥狀性的DVT患者，不推薦進行常規的DVT篩查（強烈推薦）。

美國胸科醫師協會（ACCP）指南

骨科大手術

深靜脈血栓預防持續至術後35天（2B）；

在患者住院期間，可聯合藥物及機械性預防措施進行預防（2C）；

在患者出院前無需常規進行多普勒超聲篩查（1B）。

髖部手術

DVT預防至少持續10-14天（1B）；

在手術前開始的12小時或更早，在手術結束後的12小時或更晚開始使用低分子肝素預防DVT（1B）；

預防DVT的措施包括低分子肝素，未分級肝素，磺奎肝素鈉，阿司匹林（1B），間歇性下肢氣壓泵（1C）；

低分子肝素是靜脈血栓預防的首選（2B/2C）。

單獨的下肢肢體創傷

對下肢肢體制動的患者無需進行血栓的預防（2C）國胸科醫師協會（ACCP）。

美國骨科醫師協會（AAOS）指南

擇期全關節置換手術

對無血栓風險增高的患者可以選擇藥物或者機械性預防措施進行血栓的預防（中等強度）；

不推薦特別的藥物作為預防首選（結論強度不確定）；

醫生和患者共同商議血栓預防的療程（共識）；

不推薦術後進行常規的雙相多普勒超聲篩查（強烈推薦）。

西方創傷手術協會（EAST）指南

單獨的低劑量肝素在預防創傷高危患者VTE發生中的有效性仍需要進一步證實（II級）；

間歇性氣壓泵可能會對患者的DVT預防有作用（III級）；

低分子肝素作為骨科創傷患者如骨盆骨折，複雜的肢體創傷，脊髓損傷等的DVT預防措施是合適的（II級）；

腔靜脈濾器可以作為無法接受藥物治療的高危創傷患者的血栓預防替代措施（III級）；

多普勒超聲可以作為診斷癥狀性DVT的方法（I級）。

Cochrane系統評價

目前並沒有研究證據支持進行血栓預防後可以降低患者的死亡率和PE風險；

藥物性預防措施比機械性預防措施更有效；

低分子肝素的預防效果好於未分級肝素。

深靜脈血栓的發生率

在骨科創傷患者中，若未進行預防，其深靜脈血栓發生的風險可高達80%。有學者研究發現，通過對下肢創傷患者的靜脈血栓預防後可以降低深靜脈血栓發生率至11%，並將非致死性的肺栓塞風險降低至1%。受限與目前的技術手段，預防方法等，DVT的發生率在臨床文獻報道中不一。

有趣的是，在部分診斷肺栓塞的患者中行B超或者靜脈造影等檢查時並沒有發現有明顯的深靜脈血栓證據。儘管目前臨床應用血栓預防策略已經從很大程度上降低了深靜脈血栓的發生率，但是肺栓塞的發病率和死亡率仍居於較高水平，由此，有學者就此現象質疑深靜脈血栓和肺栓塞兩者的關係。

深靜脈血栓發生和患者的損傷類型並沒有必然的聯繫。目前並沒有證據表明任何一種單一的血栓防治策略可以降低深靜脈血栓和肺栓塞的發生率。

病理生理和危險因素

臨床上和凝血相關的VIrchow三角，包括血液血流動力學，內皮細胞損傷和血液的高凝狀態。而肢體外傷可以導致至少一個凝血途徑異常。

其他的相關危險，如脊髓損傷，骨盆骨折，下肢骨折，高損傷評分，長時間呼吸機通氣等會導致癥狀性VTE發生率增高。近期的研究發現，和血栓形成相關的循環中凝血前微顆粒，抗血栓III因子水平降低等可以幫助臨床醫生更好的理解血栓形成的機制。

診斷

VTE在臨床中的診斷仍是個巨大的挑戰。血栓形成通常並沒有臨床癥狀，或僅有輕微的臨床癥狀。Wells標準可以在進行確定性檢查評估PE發生的危險性。

該評分系統首先在非創傷患者中報道，在創傷人群中的有效性並沒有得到證實。Young等人近期對Wells標準在骨科創傷人群中有效性進行了研究，發現評分的分數和PE的發生率之間並沒有預測關係。

臨床上通常使用超聲來診斷早期深靜脈血栓。對無癥狀性的靜脈血栓患者，需要臨床醫生自行決策是否需要進行針對性的抗凝治療。儘管治療性的抗凝措施可以預防血栓的進展，但仍需要警惕其可能導致的出血風險增高。

近期美國AAOS和OTA等骨科權威機構的指南均不推薦將雙重多普勒超聲作為全關節置換術和骨科創傷患者中篩查周圍非癥狀性靜脈血栓的措施。

因此，只有當患者出現癥狀性VTE或者有顯著的臨床癥狀或者患者有損傷相關的血栓發生危險因素時，才考慮使用雙重多普勒超聲作為診斷措施。

CT肺血管造影可以作為PE的確診措施，但是不推薦作為常規的篩查措施。該檢查費用較高，需要在靜脈內注射增強造影劑。CTA可以確定肺內血管血栓的位置和特徵，但是並不能預測患者肺栓塞的臨床癥狀。

預防

近期的一項系統評價發現，藥物和機械措施可以降低骨科患者中深靜脈血栓的發生風險。合適開始進行藥物性預防措施取決於早期預防措施所能獲得的收益，與其治療後帶來的出血風險之間的平衡。

近期針對骨科創傷診斷為肺栓塞的患者抗凝治療併發症的研究發現，手術切口和其他部位的出血發生率分別在10%和6%左右。

作者認為對骨科創傷診斷為肺栓塞的患者，是否進行抗凝治療取決與肺栓塞的危險性和肺栓塞的面積大小，後期仍需要更多的研究來制定更為合理的治療策略。

非藥物性的預防措施包括下腔靜脈濾器，間歇性氣壓泵等。腔靜脈濾器僅限於藥物性預防措施有禁忌，而血栓風險又很高的患者中。

彈力襪和間歇性氣壓泵是藥物性預防措施的常見補充方案，美國國家衛生機構的臨床指南推薦對高危患者聯合採用藥物和機械預防措施進行預防。有研究發現，單獨使用彈力襪可以降低DVT的發生率，而彈力襪聯合藥物預防措施可以降低DVT的總體發生率，但並不改變PE的發生率。

在骨科創傷患者中，藥物性預防的療程目前仍未明確。延長抗凝可以獲得臨床收益（降低PE及癥狀性VTE發生率），但在全膝關節置換術中上述效果並不明顯。遠期需要更多的研究來明確預防性抗凝治療的具體療程和最佳方案。

標準的藥物預防措施包括低分子肝素，未分級肝素，阿司匹林和華法林。上述藥物在預防血栓有效性方面已經得到了大量的文獻證實，近些年也出現了一些新的藥物，如ultra-LMWH semuloparin，X因子抑製劑利伐沙班等。

有學者研究發現，利伐沙班和低分子肝素在預防血栓時的出血風險方面並無顯著差異，但利伐沙班在降低癥狀性VTE和遠端VTE事件方面要好於低分子肝素。

遺憾的是，現階段新藥物的血栓預防研究大部分集中在關節置換人群中，和骨科創傷人群相關的研究較少，很難從現有的證據資料中得出骨科創傷患者應該選擇何種藥物進行血栓的預防。

下肢肢體創傷

非手術治療

VTE可以在下肢創傷患者中單獨發生，包括那些沒有進行手術治療的人群中。近期一項Cochrane的系統評價發現，門診預防性使用低分子肝素可以顯著降低或杜絕石膏制動患者的VTE發生。

手術

多個研究發現，下肢創傷手術治療的患者VTE發生風險增高。行環形外固定架治療的下肢創傷患者，在入院後24小時內開始低分子肝素血栓預防，仍有2.1%的患者會出現DVT事件。

一項回顧性研究發現，髖部或股骨骨折行手術治療的患者其DVT的發生率在10%左右，上述所有患者在骨折發現時均已開始DVT的藥物預防。該研究的結果同時發現，對髖關節或股骨骨折的患者，延遲手術可能意味著血栓發生風險的增高。

Slobogean等人對骨盆和髖臼骨折的一項研究認為目前現階段的所有臨床上正在使用的血栓預防措施並沒有高等級的證據支持。他們研究發現，低分子肝素的早期應用是目前唯一能夠降低DVT和PE的措施。

作者建議，對住院的骨科創傷患者，同時開展藥物和機械預防措施以預防深靜脈血栓事件。而患者出院後是否需要繼續進行血栓預防取決與患者的血栓風險和損傷後的肢體活動度。

上肢創傷

目前關於上肢創傷患者是否需要血栓預防的研究較少。因上肢創傷性手術治療患者和擇期手術患者比較，其VTE的發生率並沒有顯著的增高。上述研究數據提示上肢創傷不是深靜脈血栓發生的危險因素，上肢創傷患者並不需要積極的預防血栓形成。

作者建議，僅對有血栓形成風險增高的上肢創傷患者如既往有VTE病史，有已知的血栓疾病史，反覆發生的肢體創傷等需要進行血栓預防。

結論

骨科創傷可以造成患者出現VTE風險。預防VTE事件，特別是癥狀性和致死性的PE可以降低死亡率和致殘率。儘管目前臨床對VTE的發生和預防都已經開始重視，但是癥狀性和致死性的PE事件發生率目前仍未得到有效的降低。

本文作者建議，對骨科創傷患者，結合患者的損傷評分，合併的非骨科損傷，總體的風險收益比等，對需要血栓預防的患者，血栓預防應儘可能早的開始。

低分子肝素是目前預防血栓最為推薦的藥物。機械性預防措施可以作為其他預防措施的一種輔助方案。血栓預防的時間取決與患者的損傷評分嚴重程度，患者VTE危險因素等相關指標。

本文來自丁香園骨科頻道，系站友紫川秀第二編譯。未經丁香園授權，禁止轉載。

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