早產兒胎盤輸血策略：延遲鉗夾臍帶or 擠壓臍帶？

摘要：儘管圍產醫學已取得重大進步，早產兒貧血依然是常見併發症。延遲鉗夾臍帶（根據建議，至少30秒）對於早產兒的好處已經得到廣泛認同，可大大提高出生時的紅細胞壓積和血紅蛋白水平，降低輸血和腦室內出血發生率。這一實踐也使得初始的血液流動更趨於完善。如果胎兒離開子宮後難以適應外部環境，延遲鉗夾臍帶或許不易實施。為了不耽誤復甦搶救，有人提出「擠壓臍帶」方法作為延遲鉗夾臍帶的替代手段。這是值得注意的一項操作，簡單易行，安全可靠，操作者既可以是產科醫生，也可以是兒科醫生，在血流動力學、血液學以及神經學方面對新生兒都一樣有好處。然而，胎盤輸血技術及該技術對早產兒神經長期發展的益處有待明確。

關鍵詞：延遲鉗夾臍帶，擠壓臍帶，立即鉗夾臍帶，早產兒

一、引言

儘管在圍產醫學和新生兒學上取得的重大進步已提高了早產兒存活率，改善了對早產兒的預後，但是早產兒貧血依然是常見併發症。延遲鉗夾臍帶是預防貧血及其後果的一種方法。然而，諸如使用促紅細胞生成素、抽血和延遲鉗夾臍帶之類的預防貧血的建議依然存在爭議，不同部門在這些措施的實際應用上也存在差異，但這些應用來源於擁有高水平科學證據的研究。

圍繞胎盤輸血展開的調查研究起源於20世紀中葉。1972年，薩加爾（Sagal）等人對延遲早產兒臍帶鉗夾產生興趣。自此以後，他認識到這一做法的諸多優勢：改善血液流動，降低輸血發生率以及提高鐵貯存量，尤其是降低腦室內出血的發病率。延遲鉗夾臍帶的做法如今被推薦使用。但是，對早產兒群體進行復甦搶救的必要性是胎盤輸血得以適應和發展。

二、出生時心肺適應性的生理學

子宮外的適應在呼吸和心血管方面都是一個真正的生理學考驗。出生時的關鍵之一是肺部氣體交換，這一過程依靠細胞間隙和血液循環對肺液的吸收以及最初的呼吸活動中表面活性劑在肺泡光線下的分泌進行。

出生引起心血管抵抗力下降和身體系統性壓力提升。事實上，通過動脈管道的左右分流逆轉方向，提高肺部血液輸送量並增加左心房靜脈迴流。左心房壓力因而超過右心房，引起卵圓孔未閉封堵。通過動脈導管的分流轉向和動脈血氧分壓（PaO2）的提高將使動脈導管逐步閉合。胎兒循環（圖 1A）是與兩個強制分流（卵圓孔未閉和動脈導管）並行的循環，它由兩個獨立的串聯迴路組成（圖 1B）。在鉗夾臍帶後，由肺通氣和肺部血流量的增加，動脈壓力和腦血流量迅速升高，因此，左心室預載和最初由臍靜脈迴流分擔的心輸出量的大量減少。

如果沒有立即鉗夾臍帶，由於臍靜脈血管收縮晚於臍動脈，出生後的血液交換（其總量部分地取決於呼吸運動情況）持續五分鐘以上。實驗研究中，尤其是在動物身上，流量的變動將把新生兒置於缺氧和缺血性腦損傷的狀態，特別是鉗夾臍帶和肺通氣之間的時間間隙過長的時候。這種對新生兒有害的「溜溜球效應」似乎可以避免：一旦建立肺通氣，便鉗夾臍帶。這一做法的好處在於，既不會引起心輸出量驟減，也不會引起鉗夾臍帶時血壓和腦血流量的巨大變化，從而讓血液循環的過渡更加穩定，使缺氧和缺血狀況得到控制（圖 1C）。除了不等建立肺通氣便鉗夾臍帶的有害做法之外，立即鉗夾臍帶（＜15秒）可能剝奪嬰兒約10-30 mL/kg的血（血紅蛋白、幹細胞、免疫細胞）以及約20-30 mg/kg的鐵。

圖1：胎兒循環示意圖（A）和出生後血液流動的適應（立即鉗夾臍帶之後[B]或者延遲鉗夾臍帶時[C]）。OD：右心房；OG：左心房；VD：右心室；VG：左心室；AP：肺動脈；FO：卵圓孔未閉；DA：動脈導管PA：血壓；O：器官；黃色閃電：血管阻力和/或組織阻力；叉號：臍帶鉗夾；箭頭末端：血液循環方向；紅色箭頭：富氧血液；藍色箭頭：缺氧血液；淡紫色箭頭：含氧量較少的血液。（譯者註：「Aorte」表示主動脈；圖 1B中「PA diminuée」表示「血壓降低」；圖1C中「PA maintenue」表示「血壓維持不變」。）

三、延遲鉗夾臍帶

從2012年起，延遲鉗夾臍帶已成為循證醫學（Cochrane）和美國婦產科醫師學會（American College of Gynecology Obstetrics）在處理早產兒問題上的推薦做法。與立即鉗夾臍帶相比，這種10-30 mL/kg的輸血顯著提高了初始的血紅蛋白和紅細胞壓積含量(3.26 [1.79–4.74])，促進血液流動成熟（針對低血壓的強心藥，0.42 [0.23–0.77]）並降低腦室內出血(0.59 [0.41–0.85])、產後輸血(0.61 [0.46–0.81])和潰瘍性壞死性小腸結腸炎（但這一區間可信度大0.62 [0.43–0.90]並且對潰瘍性壞死性小腸結腸炎[ECUN]外科手術的實施沒有影響）的發病率。拉貝（Rabe）等人在其元分析中並未發現嚴重腦室內出血(0.68 [0.23–1.96])、腦室周圍白質軟化(1.02 [0.19–5.56])的發病率和總體死亡率(0.63 [0.31–1.28])有所降低。貝克斯（Backes）等人在1965年-2013年的369篇文章的基礎上進行了第二次元分析，得到相似的結果（除了總體存活率方面已有顯著改善），證實了延遲鉗夾臍帶是不可或缺的步驟。

延遲鉗夾臍帶在不同的研究中也和更高的膽紅素峰值(15.01 [5.62–24.40])有關，但光照療法的使用未見明顯增加。表1引述了最新的隨機對照試驗。

表1.延遲早產兒臍帶鉗夾的主要隨機對照研究

CR：延遲鉗夾臍帶；Hct：紅細胞壓積；Hb：血紅蛋白；GR：紅血球含量；CGR：紅細胞濃縮液；DBP：支氣管肺發育不良；NEC：潰瘍性壞死性小腸結腸炎；ROP：早產兒視網膜病變；LOS：晚發敗血症；IVH：腦室內出血；PDA：動脈導管未閉；NIRS：近紅外光譜法；BSID-II MDI和PDI：貝利嬰兒發展量表-II中的智能量表（MDI）和心理運動量表（PDI）。

從長遠看，這種初始輸血預防早產兒貧血，加強6周內的機體總含鐵量。鐵貯存量的提升在新生兒身上已被最終證實，特別是被安德松（Andersson）等人。作者經過4個月的跟蹤觀察得出的報告顯示，在延遲鉗夾臍帶的一組中，鐵蛋白和鐵的含量明顯更高（分別是117 mg/L和81 mg/L，p＜0.001以及1[0.6%]和10[5.7 %]，p=0.01,危害比降低0.90；需要的治療的病例數：20[17-67]）。而且，該瑞典團隊4年內對263名兒童進行神經發育跟蹤，在兒童成長方面，尤其在男孩的運動技能和社交能力上帶來了顯而易見的收穫。對於18-22個月的早產兒，延遲鉗夾臍帶對於在第3版貝利嬰兒發展量表中運動得分低於85分者具有保護性（優勢比0.32，置信區間95%：0.10-0.90，p=0.03）。將延遲鉗夾臍帶和擠壓臍帶作比較，拉貝等人在2歲和3歲半的兒童身上均未發現貝利量表得分明顯差異。不過，在本研究中，3歲半女孩的運動得分和語言得分都明顯高於同齡男孩。

最後，免疫細胞在輸血過程中的轉移以及某些作者提出的這些細胞對免疫力和神經保護的潛在影響還幾乎未被研究過。

因此，基於各種元分析，建議在鉗夾臍帶之前等待30秒至1分鐘。許多項研究都對把鉗夾臍帶之前的等待時間延長至2分鐘以上表現出了興趣，因為結果表明時間的延長與血液持續流動狀況的改善，特別是上腔靜脈血流量的增加成正比（出生時血流量低似乎是未來神經發育障礙風險的一個因素）。

在產房實施延遲鉗夾臍帶的主要困難在於需要進行復甦搶救，特別是對於早產兒。其他策略，諸如擠壓臍帶，也發展起來了。

四、擠壓臍帶

擠壓臍帶產生於更有效地搶救新生兒，特別是搶救早產兒的願望和需要。2012年，一份循證醫學雜誌將這一技術定義為：在斷臍之前，於距離臍部20cm處向臍部擠壓臍帶，每次2秒，擠壓2至5次。或者，擠壓臍帶還有另一種做法：在立即鉗夾臍帶後擠壓臍帶，與臍部保持較遠的距離，但距離可以變化。延遲鉗夾臍帶和擠壓臍帶的重要不同在於擠壓臍帶要求主動輸送補充血量並且控制在一個更短的時間段內。這一手段的最優方法有待進一步闡明。此外，少有研究關注擠壓臍帶過程中所輸送的血量。細野（Hosono）等人估算出一段30cm的早產兒臍帶含有17.5±5.5 mL/kg (8.9-29 mL/kg)的臍帶殘血。然而，斷臍前和斷臍後擠壓臍帶輸送的血量有所不同。斷臍後，輸血量與餘下的這段臍帶中的殘血量相符。斷臍前，有一部分補充血量和臍血管填充有關，同時，依賴於宮縮，通過重複擠壓臍帶輸送的血量會否和這部分補充血量相加？最近，關於延遲鉗夾臍帶，鮑雷(Boere）等人的報告中顯示，呼氣過程以及臍動脈的單項和雙向血流過程中沒有出現任何逆行血流。而且，一項回顧性研究把斷臍後擠壓臍帶和諸多斷臍前擠壓臍帶作了比較，作者們沒有展示這兩種方法有何差異，特別是在新生兒住院期間的輸血率和與早產有關病症的發病率上。

細野的研究是首個隨機對照研究，旨在斷臍前低於30秒的時間間隙里擠壓三次臍帶，每次各持續二至三秒；作者得出的結論是，這一簡單而廉價的方法好處堪比延遲鉗夾臍帶。從此以後，許多隨機對照研究和元分析都關注了它對早產兒的斷臍和長期影響。擠壓臍帶以提前的方式，在新生兒出生後的24小時內，通過增加上腔靜脈里的血流量改善新生兒的血液流動，改善初始血紅蛋白，提高收縮壓和舒張壓，並起到利尿作用。上腔靜脈的血流量顯然是適應情況重要標誌；相反，大腦氧合作用並未見改善（NIRS）。從中期看，與立即鉗夾臍帶相比，輸血量雖然更少，但並未因此觀察到副作用（光照療法）。

從長期看，元分析認為擠壓臍帶相比於立即鉗夾臍帶可降低36周胎齡內支氣管肺發育不良發生率，降低各個階段腦室內出血發生率以及降低死亡率 。擠壓臍帶是一個簡單且效果堪比延遲鉗夾臍帶的方法；某項研究關注把延遲鉗夾臍帶和擠壓臍帶相結合是否有益，但並未發現擠壓臍帶對於妥善實施的延遲鉗夾臍帶具有補充優勢。擠壓臍帶的一種替代方法目前是一套由產科醫生或助產士完成的動作，在產房內料理新生兒的時候，先立即在距臍帶根部30cm處鉗夾臍帶，然後由新生兒專家擠壓臍帶。從短期和長期來看，好處是相似的，這一技術似乎適用於難產情況或需要立即進行復甦搶救的情況。表2引述了最新的隨機對照試驗。

表2.對早產兒實施擠壓臍帶的主要隨機對照研究

CR：延遲鉗夾臍帶；CGR：紅細胞濃縮液；DBP：支氣管肺發育不良；NEC：潰瘍性壞死性小腸結腸炎；IVH：腦室內出血；SVC flow RVO：上腔靜脈血流量和右心室輸出量；Hb：血紅蛋白。

關於未來神經發育的首批研究結果有互相矛盾之處，特別是與群體偏差和死亡人數偏差有關。直至3歲半，在認知、運動和語言層面，與延遲鉗夾臍帶相比沒有顯著差異，然而對於女孩而言，在神經發育測試已探究的領域內（運動和語言），擠壓臍帶是更有利的做法。

五、結論

胎盤輸血的好處不再需要在早產兒身上論證：改善新生兒血液流動，降低輸血需求和神經系統併發症發病率（腦室內出血）。改善新生兒初始適應有助於縮短住院時間，從而減少複雜情況，降低經濟成本。擠壓臍帶應該是延遲鉗夾臍帶的一種有利的替代方法，特別是對於需要儘快進行復甦搶救的早產兒；在血流動力學、血液學方面，擠壓臍帶的益處是一樣的。然而，在使用的方法和兒童未來神經發育方面依然存在灰色地帶。今後需要構思的隨機對照研究也許應該比較以下兩種做法：第一，推遲鉗夾臍帶（1-2分鐘）與擠壓臍帶的方法相結合；第二，立即鉗夾臍帶後擠壓臍帶。

參考文獻略

原文出處：Gyne′cologie Obste′trique & Fertilite′ 44 (2016) 641–646

譯者 | 朱珠劉婧岩張婷婷

單位 | 南京市婦幼保健院