藥物傷腎咋辦？快收藏這份指南！

日本藥物相關性腎損傷臨床實踐指南，值得收藏！

編譯：陳正 天津市腫瘤醫院臨床藥師

來源：醫學界臨床藥學頻道

一、藥物相關性腎損傷（DKI）的定義和分類DKI是指因用藥而導致的新發的腎損傷或已存在的腎損傷加重。

根據發病機制，DKI可分為：

（1）毒性腎損傷（直接毒性）；

（2）因致敏作用（超敏和直接毒性）導致的急性間質性腎炎（AIN）；

（3）間接毒性，如電解質紊亂和腎血流量減少；

（4）尿路梗阻。

根據腎損傷部位可將DKI分為：

（1）腎小球損傷；

（2）腎小管損傷；

（3）間質損傷；

（4）血管損傷。

診斷標準是：

（1）開始使用藥物後新發的腎損傷；

（2）撤葯後腎損傷改善或腎損傷進展停止，並且所有其他原因都能被排除。

治療的基礎是及時發現和撤葯。二、DKI的治療

DKI主要分為以下四類：劑量依賴性直接腎藥物毒性；與免疫反應相關的非劑量依賴性腎藥物毒性；由於腎血流量降低和電解質紊亂造成的間接腎毒性；低溶解度藥物在腎小管內結晶沉澱。

主要的治療是無論如何都要終止可疑藥物。當撤掉可疑藥物後腎功能不全仍然存在時，可考慮激素治療（推薦級別：level 2； 證據級別：C）。

三、腎功能降低患者的藥物治療當腎功能不全患者使用經腎排泄的藥物時，應考慮改變用藥方案（如降低劑量或增加劑量間隔）。因此，在處方藥物前通過估算腎小球清除率（eGFR）仔細評估腎功能十分重要。有一些公式用於評估腎功能，但需要仔細考慮，因為這些公式都有其局限性。根據腎功能調整藥物劑量時，內生肌酐清除率（CCr）是否比eGFR更適合用於腎功能評估？1、eGFR隨臨床條件而變。在肌肉量減少的患者中，如肌肉減少症和骨瘦嶙峋的患者中，最好使用內生CCr（推薦級別：Level 2；證據級別：C）。2、基於胱抑素C的GFR可用於肌肉量減少的患者（推薦級別：Level 2；證據級別：C）。3、eGFR公式用於調整藥物劑量受其準確度所限（推薦級別：Level 2；證據級別：C）。四、鎮痛劑相關腎損傷NSAIDs和對乙醯氨基酚是主要的鎮痛劑。NSAIDs相關的腎損傷通常涉及到因抑制環氧合酶而導致的缺血性損傷，在臨床中，NSAIDs相關腎損傷常常表現為急性腎損傷。

NSAIDs相關腎損傷的其他類型，AIN和間質性腎炎合併腎病綜合征很少發生。相反，濫用對乙醯氨基酚可導致慢性腎衰，這是由於腎乳頭壞死、鈣質沉著和慢性間質性腎炎。對於所有鎮痛劑相關腎損傷的一級處理是停用可疑藥物。選擇性COX-2抑製劑比非選擇性COX抑製劑導致更少的腎損傷嗎？1、NSAIDs，包括選擇性的COX-2抑製劑，可引起急性腎損傷。選擇性COX-2抑製劑和非選擇性COX-2抑製劑誘導的急性腎損傷發生率並無顯著差異（推薦級別：Level 2；證據級別：A）。2、因長期使用選擇性COX-2和非選擇性COX-2抑製劑而造成的腎功能不全發生率並無顯著差異（推薦級別：Level 2；證據級別：B）。五、抗菌藥物相關腎損傷因老年患者和CKD患者數量的增加，抗菌藥物相關性腎損傷發生率最近也在增加。特別是氨基糖苷類抗生素和糖肽類藥物（萬古黴素），在CKD患者中應謹慎使用。

在使用抗生素的CKD患者中，需要根據腎功能仔細考慮劑量調整和給葯間隔。氨基糖苷類抗生素和萬古黴素導致的腎損傷被認為是濃度依賴的，並與其谷濃度相關。

在藥物排泄受損的患者中，通常最好是用治療藥物監測（TDM）和葯敏來指導抗菌藥物的使用。萬古黴素治療MRSA感染的患者，TDM比不監測能導致更少的腎損傷嗎？1、定期TDM能防止MRSA感染患者由於萬古黴素而造成的腎損傷（推薦級別：Level 1；證據級別：A）。2、在使用萬古黴素治療MRSA感染的患者中，定期TDM能顯著保障臨床療效（推薦級別：Level 1；證據級別：A）。3、對於腎功能不穩定的患者或需要長期治療的患者，監測萬古黴素谷濃度是有用的（推薦級別：Level 1；證據級別：B）。六、免疫抑製藥物用於腎炎和/或腎病綜合征關於免疫抑製藥物用於腎炎和/或腎病綜合征，腎功能不全可能影響這些本身有腎毒性的藥物的作用。應考慮到，這些藥物有時會導致DKI，尤其是那些經尿路排泄的藥物。另外，老年患者常常有更高的加重DKI的風險。通過TDM調整環孢黴素劑量可減少腎病綜合征患者的腎毒性嗎？1、定期TDM可預防環孢黴素急性毒性引起的近端腎小管損傷（推薦級別：Level 1；證據級別：A）。2、定期TDM可預防環孢黴素慢性毒性引起的微血管病和間質病變（推薦級別：Level 2；證據級別：B）。3、如有必要，長期使用環孢黴素的潛在腎毒性可通過腎臟活檢進行組織學評估（推薦級別：Level 2；證據級別：B）。

備註：

證據水平1級：系統綜述/薈萃分析2級：至少有一項隨機對照臨床試驗(RCT)3級：無RCT4級：分析性流行病學研究（隊列研究或病例對照研究）或單臂研究（無對照）5級：描述性研究（病例報告或病例系列）6級：專家委員會或個別專家意見，並非基於患者數據。證據等級A (強)：科學基礎強B (中等)：有一定的科學基礎C (弱)：科學基礎較弱D (極弱)：無科學基礎推薦等級1：強推薦2：弱推薦3：無推薦意見