口腔病曆書寫指南
圖片來源：蔣長利
一．一般資料及病史
（一）常規資料
包括姓名、性別、年齡、民族、職業、出生地等。這些項目對每一個患者都是不可缺少的，它們於疾病的診斷、治療均有密切關係。
(二) 主訴
是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。用患者的語言，簡明扼要地記錄。著重寫清患病部位、癥狀、發病時間等。例如：「左上後牙遇冷熱痛一周」，「左舌緣潰爛已3個月」。一般不超過20字。 涉及到時間的數字，用阿拉伯數字記錄。
（三） 現病史
是病史中的主體部分，它記述從發病到就診前的詳細過程，即發生、發展、演變和治療情況。應包括：
1 發病情況、起病日期、有關發病因素等。
2 病情演變，是否經過治療，治療的方式和療效（應儘可能列舉應用藥物名稱及劑量，各種治療方法名稱等）。
3 目前主要癥狀和問題。
4 與本病有鑒別意義的表現。
現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。包括與主訴有關的自覺癥狀與檢查結果。涉及到時間的數字，用中文漢字書寫。
（四）既往史指患者以往的健康狀況和曾患病。
主要了解與目前疾病的診斷與治療有關的既往情況。應特別注意有無系統病史、損傷史、手術史、急慢性傳染病史、藥物不良反應及過敏史和重要藥物使用史的描述。例如：「一年前患過浸潤性肺結核」，「注射鏈黴素時發生過敏性休克」等。
（五） 家族史家族中若有類似患者的疾病，應記錄在本欄。
（六）口腔檢查
應詳述專科檢查，即口腔及頜面部情況（用醫學術語，不得使用俗語），應分述：
1.牙齒
（1）牙齒部位的記錄符號 以十字形線條將上下左右四區的牙齒，依照牙位排列順序，自前至後，用數字代表，分別記載於各區內。恆牙用阿拉伯數字代表，乳牙用羅馬數字代表。
（2）形態、數目、色澤及位置注意牙齒形態、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無擁擠、稀疏、錯位、傾斜、阻生等情況。
（3）牙體情況 有無缺損、齲壞，齲壞程度、腐敗味、冷熱反應、探痛、叩痛及鬆動度等。必要時進行溫度、電活力或局部麻醉試驗，以查明病變部位及性質。
（4）修復情況有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無繼發性病變。
（5）咬合關係 記錄正常、反、鎖、超、深復、對刃、開及低間隙等。
（6）缺牙情況缺牙數目位置，拔牙創口癒合情況。
2.牙齦
（1）形態、色澤及堅韌度注意有無炎症、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情況盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及範圍，並測量其深度，以mm計算，盲袋內有無分泌物。
（3）牙石 分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量（ ），中等量 （ ），大量（ ） （牙石多或面亦附有者）。
3.唇及粘膜 注意有無色澤、形態異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結痂、硬結、畸形等，記錄其部位、大小及範圍。
4.舌 注意舌體大小、顏色，有無硬結、潰瘍、腫塊、印跡，是否鬆軟、腫脹，有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角化，乳頭有無異常，舌的運動及感覺功能有無障礙，舌系帶是否過短。
5.齶注意有無瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟齶運動有無障礙。
6.涎腺及其導管有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺等。
7.淋巴結注意耳前、耳後、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結的數目、大小、硬度、活動度、壓痛等。
8.面部檢查 觀察表情、外形是否對稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改變，查明痛區及麻木區（可拍照片或繪簡圖說明）。
9.頜骨分別檢查上、下頜骨的外形，兩側是否對稱，有無畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開口情況。
10.顳下頜關節 注意形態及運動情況，有無壓痛、彈響，並以兩側作對比。張口受限時，其程度以張口時上下切牙切緣相距的厘米數表明。
二.X線及其他檢查
1. X線檢查的記錄要清楚描述異常情況，位置、範圍（mm×mm）、邊界、形狀、密度等。 阻生齒位置：高位阻生或低位阻生；部分阻生或完全阻生；軟組織內阻生或骨組織內阻生，與神經管或上頜竇的關係等。方向：包括近中、遠中、垂直、水平、倒置阻生等。
2.X線造影 慢性涎腺炎症、涎瘺、結石（應先作平片檢查）及涎腺腫瘤等，必要時可行涎腺造影。急性炎症期禁忌造影。
3.CT及MRI檢查對於翼齶凹、咽旁、上頜竇等深部腫瘤、異物的診斷與骨折的定位等，具有應用價值。
三.檢驗門診患者
（1）凡頜面急性炎症患者，應測體溫、脈搏，並作白細胞計數及分類計數。
（2）門診須行手術的患者，根據過去史及全身情況，測定出血、血凝時間及白細胞計數。如有需要，術前應測體溫、脈搏、血壓等。
（3）疑有血液病的患者，應作出血、血凝時間及血常規檢查。
（4）口腔頜面部的慢性潰瘍、腫物、角化、糜爛等，可作活檢或塗片檢查。
（七）診斷 把主訴的診斷（疾病的名稱）寫在前面，次要病寫在後面，若診斷不明確可記錄「印象」或「待診」。
（八）治療計劃 根據患者整體情況區分輕重緩急，做出全面的治療計劃。
（九）治療過程記錄 包括上次治療情況，治療效果與反應，治療項目，配合治療使用的藥物及醫囑。
（十）簽名 醫生應簽全名於處方的右下方，實習醫生還應請指導教師簽名。
補充
1 日期書寫應按年-月-日順序，用阿拉伯數字書寫。
2 牙列記錄格式有多種。通常將口腔按順時針方向分為四區，乳牙用羅馬數字表示，恆牙用阿拉伯數字表示。
3 簡化字應按國務院公布的《簡化字總表》之規定。
4 門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
5 檢查記錄要有順序。先主訴牙，後其他牙。 單顆牙在描述的時候也要右順序，從外到內，從近中到遠中，從頰側到舌側。
6 複診的病歷 主訴主要是記錄患者上次治療處理後的感覺。檢查（封葯情況、藥棉有無異味、滲出等），治療記錄。
7 溫度測試結果判讀 正常：熱側無異常。 無反應：熱側無反應。
敏感：熱側引起疼痛, 一過性。 疼痛：熱側引起疼痛,持續。
遲緩性疼痛：熱側引起疼痛, 遲緩性。
8 張口受限，應記錄其張口度，一般分為三度：輕度張口受限——上、下切牙切緣間距僅可置入二橫指，約2~3cm。中度張口受限——上、下切牙切緣間距僅可置入一橫指，約1~2cm。重度張口受限——上、下切牙切緣間距不到一橫指，約在1cm以內。
9 叩診垂直叩診----根尖周膜的炎癥狀況 ·側方叩診----根側周膜的炎癥狀況
※叩痛記錄叩痛(-)----正常(與對照牙相同)
叩痛(±)----不適
叩痛( )----重叩輕痛
叩痛( )----( )～( )之間
叩痛( )----輕叩重痛 。
注意：必須與對照牙比較(選擇遠離患牙區的正常牙作對照)
10 探針為文字性記錄，探針無( -)記錄。
11 牙齒有鬆動的臨床評估：頰舌向鬆動為Ⅰ度，頰舌向及近遠中向鬆動為Ⅱ度，頰舌、近遠中向及垂直向鬆動為Ⅲ度。
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