聊一聊血管緊張素轉化酶抑製劑前生今世

作者：駐馬店市第六人民醫院內科主任醫師 陳泉峰導語血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）作為臨床常用降壓藥，亮點多多，有與眾不同，因為ACEI不僅是單純的降壓藥，更重要的是能夠改善心腦血管病及腎病患者的預後，擁有獨立於降壓作用之外的心腦血管、腎臟保護作用。可以說它是心、腦、腎通吃的降壓藥，該類藥物是個大家族，雖然品種繁多，但作用和副作用基本相同，筆者複習文獻，聊一聊它的前世今生，以饗讀者。一、 ACEI 的發現與發展ACEI最早發現於美國洞蛇的毒液，經提取獲得九肽替普羅肽。20世紀70年代末，第一個口服的ACEI藥物（卡托普利）問世。成為第一代AECI，以後又陸續開發出了二代、三代藥物。目前較為常用的二代藥物有依那普利、喹那普利、賴諾普利、雷米普利等；三代藥物有福辛普利。ACEI藥物有短效、中效和長效之分，短效的如卡托普利需一天服2~3次；中效如依那普利、賴諾普利等需一天服1~2次；長效藥物如貝那普利（洛汀新）等只需一天服1次，依從性好，服用方便。作為一種在臨床上應用了近40年的藥物，ACEI以它獨特的藥理作用持續活躍在心腦血管科，腎病科治療藥物的舞台上，在近兩年的指南上不斷出現了它的身影。ACEI 的用法用量：藥物規格用法用量第一代卡托普利（開博通）25mg12.5-25mg,3次/天第二代依那普利5mg,10mg5-10mg，1次/天貝那普利（洛汀新）5mg,10mg10-20mg，1次/天培哚普利(雅施達）4mg4-8mg,1次/天喹那普利10mg10-40mg,1次/天雷米普利2.5mg,5mg2.5-5mg，1次/天咪達普利5mg,10mg5-10mg,1次/天西拉普利2.5mg2.5-5mg，1次/天，第三代福辛普利(蒙諾）10mg10-40mg，1次/天二、ACEI 的亮點亮點一ACEI不僅是一個單純的降壓藥，更重要的是它通過下列作用能夠保護心腦腎等重要器官，改善心腦血管患者及腎病患者的預後。（1）阻斷 RAAS 系統，激活 KKS 系統，增加腎血流量，發揮雙系統保護作用。（2）具有抗炎、抗氧化、血管內皮保護、延緩動脈粥樣硬化進展、調節血管纖維蛋白溶解平衡、拮抗血管緊張素II誘導的血小板凝集等多重作用。（3）臨床研究及薈萃研究均顯示，ACEI類藥物能顯著降低心血管患者的死亡率和再發心血管事件的風險，是冠心病預防和治療的重要藥物之一。亮點二ACEI可用於輕、中度及嚴重的高血壓病人，對於治療嚴重或急進性高血壓，ACEI與鈣拮抗劑聯用特別有效。亮點三已知 ACEI對中樞神經和植物神經功能沒有影響，亦不影響性功能。與其它直接血管擴張劑不同， ACEI產生降壓效應並無反射性心動過速，無體位性低血壓，並且儘管血壓下降，由於重新恢復腦血流自動調節而能保持腦血流。特別適合老年性高血壓患者。ACEI能防止由利尿劑產生的繼發性高醛固酮血症。亮點四ACEI對代謝影響不大，儘管有排鉀作用，但血鉀基本穩定，血漿尿酸可能下降，血膽固醇及血脂無明顯改變。因此對冠心病及血管性損害的危險因素的影響是中性的或者有利。有些研究顯示 ACEI可減少胰島素抵抗並對糖代謝有益。對下列伴隨疾病的病人可以安全使用：①哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾病；②周圍血管疾病，包括雷諾現象；③抑鬱；④糖尿病。三、ACEI的臨床應用ACEI是高血壓伴有心力衰竭、左室收縮功能異常、糖尿病，慢性腎病、心肌梗死或腦卒中病史或冠心病高危患者的首選藥物。（1）高血壓：ACEI擴張外周血管，總外周阻力降低，血壓下降，在降壓同時不減少心、腦、腎等重要器官的血流量，對高腎素及正常腎素高血壓的降壓效果顯著，對低腎素高血壓也有降壓效果，長期應用可使左心室肥厚退縮，單獨用ACEI可抑制50%輕至中度的高血壓病人。ACEI擁有包括治療心力衰竭、心肌梗死、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病和預防腦卒中複發的循證醫學證據，因此是目前唯一擁有六個強制治療指征的一線抗高血壓藥物。（2）心肌梗死：ACEI能改善血管內皮功能，增加心肌血量，減少梗死面積，預防心室重塑，減少心力衰竭事件發生對缺血心肌有保護作用。ACEI可以減少遠期病死率和再梗死率。目前認為，心肌梗死急性期如無明確的禁忌症（如持久的低血壓或心源性休克等），應儘早使用ACEI，特別是高危患者（如前壁心肌梗死或心率快者），ACEI治療更有益。國際上多個指南均推薦將 ACEI 用於無禁忌證的急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者、穩定型冠心病患者以及合併高血壓、糖尿病、慢性腎病等疾病的冠心病患者。（3）慢性心力衰竭：ACEI可以降低心力衰竭患者代稱性神經-體液的不利因素影響，限制心肌、小血管的重塑，維護心肌功能。能顯著降低心力衰竭患者的死亡率，改善左心室功能。臨床研究顯示，ACEI對輕，中，重度心力衰竭均有效，因此，ACEI成為治療和預防慢性心力衰竭的基石和首選藥物。在每個階段都推薦使用，如無禁忌證或不耐受，需要無限期終身應用。心力衰竭患者使用ACEI應從小劑量開始，逐步上調到臨床試驗中證實有效的目標劑量。（4）糖尿病腎病：長期高血壓和腎小球內壓增高均可損傷腎功能，是影響各腎小球疾病預後的一個重要因素，降低系統血壓和腎小球內壓可以有效的緩解腎臟疾病的進展。ACEI可以通過降低系統血壓和腎內血壓，改善腎小球濾過膜的通通透，減少蛋白尿的排出、抑制腎組織細胞的硬化過程，包括系膜細胞、內皮細胞和小管上皮細胞以及間質成纖維細胞增殖，分泌趨化因子、炎症因子和促纖維因子，從而抑制腎組織炎症反應和硬化，多病人在用藥4～5天後蛋白尿減少，長期用藥可降低蛋白尿45%。ACEI藥物應作為高血壓並發糖尿病患者的首選降壓藥，因為它能延緩糖尿病高血壓患者腎功能減退及視網膜病變的進展。（5）ACEI降壓對降低卒中發生率有明顯效果。血管緊張素Ⅱ參與卒中發病，而ACEI阻斷血管緊張素Ⅱ的誘導血小板凝集作用，因此ACEI對高血壓患者的腦血管有降壓之外特殊保護作用。ACEI 常見不良反應和處理意見ACEI藥物在降壓同時對心腦腎的保護作用已獲得醫學界的共認，但並不表明此類藥物「零缺點」。10%~20%的高血壓患者服各種ACEI藥物後會發生程度不等的乾咳。這是一種刺激反應，停葯幾天到1月左右就會消失。值得提出的是：ACEI藥物引起乾咳的發生率因具體類別而不同，稍高的如卡托普利、依那普利，稍低的如貝那普利、福辛普利。雖然刺激性乾咳常見，隨著用藥時間延長可減輕或消失。ACEI藥物的副作用還包括低血壓、高血鉀、血管神經性水腫、聲嘶、呃逆、胎兒畸形、急性腎損傷等。發生血管神經性水腫時比較危險，要及時停葯。ACEI 禁忌證血管性水腫、ACEI過敏、妊娠和雙側腎動脈狹窄為ACEI 絕對禁忌證。血鉀＞ 6.0 mmol/L或者血肌酐增幅＞ 50% 或＞265μmol/（3mg/dl）時應停用ACEI。輕度腎功能不（肌酐＜ 265μmol/L）、輕度高鉀血症（≤ 6.0 mmol/L）或相對低血壓（收縮壓＜90mmHg）不是ACEI治療的禁忌證，但應注意監測腎功能。左心室流出道梗阻的患者（如主動脈瓣狹窄及梗阻型肥厚性心肌病）不宜應用。參考資料：[1]劉芳,甄彥君,朱方. 血管緊張素轉換酶抑製劑在糖尿病腎病中的應用[J]. 河北中醫藥學報,2002,(01):45-48.[2]. 從《中國高血壓防治指南2010》看血管緊張素轉換酶抑製劑在中國高血壓管理的地位[J]. 中華高血壓雜誌,2011,(10):904-90.[3]顧意文,季暉. 血管緊張素轉化酶抑製劑的藥理作用及臨床應用研究進展[J]. 臨床合理用藥雜誌,2013,(20):174-176.[4]帥東東,蘇長陽,王明生. 血管緊張素轉化酶抑製劑在冠心病患者臨床治療中的應用價值[J]. 中國現代藥物應用,2014,(13):141-142.
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