醫院門診藥房與醫院分離利弊的理性探討 - 頻道信息 - 環球網校

一．國外醫藥分業的概念1．醫藥分業的定義　　醫藥分業這個詞最初來自於英文Separationof Dispensing fromPrescription(SDP)，原意是將發葯調配與開處方分開，醫師掌握處方權，由藥師負責藥品的調配管理。這是科技進步和醫療衛生事業發展的結果，是優化醫、藥專業技術結構，強調專業化技術服務，目的是形成「醫療干預」，提高醫療質量。也是先進管理理念的體現。在病人藥物治療活動中，工「醫」和「葯」既有明確分工，又是緊密配合不可分割；既有相互協作，又有互相制約，這種關係有利於有效地確保病人的最大利益，維持正常的醫療秩序，貫徹執行葯政和醫政的法律法規。　　如果將門診藥房從醫院分離出去，實質上是醫藥分家（分離）而不是醫藥分業，在國際上除韓國外，從來就沒有醫藥分離的概念與實例。2．國外醫藥分業的目的醫藥分業在發達國家早就提出，歐、美、日本、新加坡等國家和我國香港、台灣地區的小型醫療機械——診所、醫療服務中心等都是私人開業的營利性單位，其法人既是醫師又是經濟利益的直接受益者，醫師既是診斷、開處方者，又是調配處方者。故規定這些無病床的小型醫療機構不準買賣藥品，如果要配發藥品，必須設藥房，並配置藥師。　　國外提出醫藥分業的概念，是規範「醫」和「葯」的行業行為和專業技術服務，其目的是為了防止和杜絕私人經營的個體診所、醫療服務中心等小型醫療機構專業不分，以葯謀私，保證藥物治療水平和醫療質量。3．國外少數醫院無門診藥房的原因國外和我國台灣、香港等醫院都設有藥劑部（我國稱藥學部或藥劑科），下設有住院藥房和門診藥房，都屬醫院領導。某些發達國家的少數醫院不設門診藥房主要是醫院門診病人少。追其原因：一是社區醫療衛生服務非常發達，絕大部分常見病、多發病患者都在社區得到診治。凡需要進一步確診或住院治療的病人則直接轉診到醫院住院；二是大眾醫學和人們醫療保健知識和素質較高，非處方葯（OTC）十分發達，承擔了小傷小病原菌自我葯療。故國外發達國家醫院門診量比我國小得多，而我國醫院門診病人約佔全院工作量的五分之二，現階段大門診、大藥房是符合中國國情的，欲達到發達國家水準還需相當長的時間。　　我國目前社區醫療服務剛剛起步，許多醫院門診量很大，有些大醫院的日門診量達到5000人次以上，我國社會藥房的發展應該與社區醫療同步發展，在目前社區醫療尚不完善的階段，不宜拔苗助長，脫離我國實際的醫療發展狀況。在現階段社會藥房無法及時獲取病人就診情況記錄，也無法獲取與確認全區、全市或全國醫師處方權資格（為防止假處方）記錄的情況下，社會藥房難以就處方、藥品、劑量等有關問題及時與醫師溝通或修正，難以實現高質量為病人服務與合理用藥，難以避免處方或調劑配發藥品的差錯或事故。

二．門診藥房從醫院分離出去弊大於利1．門診藥房從醫院分離，難以達到預期目的，反而有損於醫療衛生事業的公益性國外一些醫院不設門診藥房是因衛生事業的發展與市場經濟運的結果，而非人為決策。我國擬把醫院門診藥房分離出去的初衷是為了防止腐敗、降低葯價和抑制醫師開大處方，這種目的不僅不能達到，反而會增加新的弊端，降低醫療服務質量。目前醫藥行業不正之風產生的原因較複雜，只著眼於醫院是難以解決的，它首先與社會環境有關，對醫院而言需加強監管與制定製約措施。降低葯價關鍵是要減少經營中間環節，把握好葯價源頭和處理好虛高定價。主動方則為藥品生產與經營企業，產生上述問題的主要原因是國家宏觀調控不當，生產企業和經營企業太多太亂；（1）藥品的供大於求，低水平重複建廠情況十分嚴重；（2）製藥企業和經營企業多而亂，2002年統計製藥企業有6300多家，而達到《藥品生產質量管理規範，GMP》企業則很少，且多數只是一個車間而不是全企業達到GMP標準，低水平重複生產情況十分嚴重，一種藥品常有上百家企業生產。藥品批發企業就有16000多家，而年經營額達2000萬元者不足400家；（3）藥品價格合理性差，藥品招標暴露的價格差異達40%～90%。如果將醫院門診藥房從具有公益性成分的醫院分離，藥品這一特殊商品則將會更突出其商業性與經濟效益，會進一步削弱與忽視它的社會公益性與社會效益。過多的生產、經營企業，為了生存，必然會造成無序競爭和有些企業採用不正當的促銷手段，如果門診藥房從醫院分離出去，不但減少不了經營環節，反而降低了醫院對病人用藥的監管，某些公司會避開醫院直接找醫師搞促銷，醫院將失去控制權，使大處方越演越烈，會更加重政府和病人的經濟負擔。　　商業思維的藥品經營模式不但杜絕不了處方費，也降低不了葯價，更提不高藥品質量，反而會產生更嚴重的不正之風。解決上述問題不能靠經濟利益的轉移，而需靠法制。從管理角度看，帶有公益性質的醫院和病人的利益很難與藥品生產或經營企業承包商的利益並存。如果這個問題處理不好，我們擔憂原醫院藥品經濟中的大部分利潤（進銷差價）將轉入某些企業或落入某些個人腰包。2．醫藥分離，削弱、甚至取消了醫院對醫師不當處方和合理藥物治療醫療行為的行政和技術監管與干預各國醫院門診藥房都隨醫院門診部而設，接受醫院管理，體現了醫藥衛生這一與國計民生息息相關的行業特殊性。藥物治療是醫院臨床科學的重要組成，處方與藥品之間體現更多的是知識、技術、道德與責任，醫院則是實旋上述培養、教育和監管的實體。離開了醫院就等於取消或削弱了醫療機構對醫師、藥師的教育、培養和進行必要的行政干預，後果將不堪設想。所以世界衛生組織提出：實施合理用藥，對醫院來說，一是要對醫師不適當的臨床用藥進行適當的干預；二是要經常、多形式的對醫師和病人進行安全、有效、經濟的用藥教育。這一干預和教育計劃的組織和政策制定者是衛生行政部門與醫療機構，而實施和監督者則主要是醫院藥師。3．醫藥分離不適合我國的國情，不符合我國衛生體制改革的精神國外提出醫藥分業是與西方國家醫療機構的性質與結構有關。而目前我國的國情是：醫療機構仍以國有醫院為主，住院床位與門診就診人次比約為1:2～1:3.5，門診量很大；民營醫院、中外合資、合作醫院為輔，且絕大多數為小型醫療機構，尚不成氣候；社區醫療服務剛剛起步，機構不健全，設備差，技術弱，急需加強與完善。另外，由於政府財政補償機制的不完善和不到位，財政投入逐步減少，絕大部分國有醫院都是自收自支、自負盈虧。醫院的經濟收入主要來自兩條渠道，一是醫療服務，二是藥品收入。而藥品收入一般占醫院總收入約50%，若減去藥品成本，約佔醫院總收入20%。在沒有提高醫療服務價格，體現技術價值的前提下，藥品的收入是作為醫院總收入的一個必要補充。在社會主義市場經濟條件下，醫院作為一個經濟實體，實行醫療、藥學、護理、醫技四大專業分工協作，醫、葯、護、技四者的有機配合，以醫療為主，各盡其專業職能，構成了較完善的醫療保障體制，是提高醫療質量的有力保證，是符合我國國情的。如果將門診藥房從醫院分離出去，不但影響醫院的經濟運行，還會對臨床藥物治療水平和醫療質量的提高產生嚴重的不利影響。4．醫藥分離不利於醫療質量的提高醫療質量是醫院工作的核心，門診和門診藥房的工作是醫療工作的重要組成部門，而醫療過程中的藥物治療與醫療質量息息相關，密不可分。隨著科學技術的進步，醫學、藥學等學科越分越細雨，又相互滲透、融合，專業化程度越來越高。醫院藥學是藥學的一門綜合性應用技術學科，是醫院整體醫療技術工作不可分割的重要組成部分，其中包括臨床藥學、藥學、藥劑學、臨床藥理學等專業。藥師除必須掌握藥學專業知識與技能外，也應懂得醫學基礎理論、治療學及與治療學有關的相關知識，才能擔當起為病人、醫師的用藥參謀。　　國外在20世紀60年代創建了臨床藥學專業和臨床藥師制，臨床藥師必須參與臨床藥物治療，協助醫師選葯、合理用藥，在門診設置藥師專業門診，為病人提供藥物治療、用藥諮詢和合理用藥知識，與醫師一起共同為病人的藥物治療結果負責，藥師有責任保護病人不受與用藥有關的損害。藥師的上述職責西方很多國家已立法。　　若門診藥房從醫院分離，不但會給病人帶來很多不便與困難，而且會削弱、甚至切斷醫院藥師為病人提供全方位藥學技術服務的責任，與國際先進的藥學技術服務水平會越來越遠，影響醫院的發展和損害病人的利益。在目前形勢下，為確保藥物治療質量，要求實行醫藥結合，為病人提供更新、更安全、更有效的技術服務或更可信任的服務方式。另外，我國地域遼闊，有8億農民，農村衛生狀況和農民的文化素質，經濟水平和醫療服務，存在著很大差距，農村病人還達不到憑處方到藥店買葯的條件，仍然是到醫院就診，看病取葯。城鎮患者也同樣存在這種現象。醫院沒有門診藥房，憑處方買葯既延誤時間又不能保證質量，嚴重影響和制約醫療質量的提高。5．醫藥分離不利於病人安全、有效、經濟用藥　　目前我國醫院藥學部（藥劑科）是醫院技術部門，門診藥房是藥學部（科）所屬的一個業務單位，不是單純買賣藥品。根據《藥品管理法》，衛生部與國家中醫藥管理局為使我國醫院藥學部門和門診藥房工作與國際接軌，於2002年初聯合頒布的《醫療機構葯事管理暫行規定》明確規定，醫院藥學部門，要「以服務病人為中心，以臨床藥學為基礎，合理用藥為核心，藥學技術服務和相關的藥品管理」，醫院「要逐步建立臨床藥師制」，藥師要「參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學技術服務，提高醫療質量」。故要求醫院藥學部門做到：（1）開展以安全、有效、經濟的合理用藥為中心的臨床藥學工作，藥師要參與藥物治療，協助醫師選葯和用藥，為醫師和病人提供藥品諮詢服務；（2）開展以藥物評價為中心的臨床藥理，保證藥品的有效性；（3）開展以質量為中心的藥品質量監控，保證全院藥品質量；（4）以滿足病人治療需要的藥品供應和特殊需要的醫院製劑，保證病人用藥：（5）門診藥房藥師還要做好用藥交待，宣傳合理用藥知識、指導病人安全用藥；（6）門診藥房還應開展處方用藥調查分析，評價與研究合理使用衛生資源。　　全球處方葯已達萬種以上，我國也己超過7000多種，藥物與藥物治療幾乎囊括了當代所有高新技術，臨床用藥不當、濫用、誤用引起的葯源性疾病十分嚴重，據國外報導：國際上藥物性損害造成的死亡，己成為死亡原因的第五位，美國因藥物損害而死亡者每年約10萬人，因此而消耗資金亦非常驚人。在我國由於藥品質量問題危害病人的生命安全的事件也時有發生，多年來醫院藥房嚴把質量關，作了很多工作。醫院的整體藥物治療，不僅僅是醫師開一張處方或醫療醫矚那麼簡單，而是醫、葯、護的整體相互配合的一系列的複雜過程。藥師以所學的藥學專業知識，為病人提供各種藥學專業技術服務，保護病人利益。如門診藥房從醫院分離，藥師在門診病人診治工作中，上述職能和任務就不復存在。6．醫藥分離不利於調動醫院廣大藥學技術人員的積極性由於科學技術的迅猛發展，新葯不斷湧現，藥物與藥物治療己是綜合性的複雜性科學，它要求多科醫學相關專業人員參與，只靠醫師掌握的知識與信息進行藥物治療越來越感到困難，有葯可用與用藥知識不足之間存在巨大差距，這在基層醫療機構和青年醫師中尤為明顯。世界衛生組織（WHO）對加拿大抗生素使用調查，不合理使用者：兒外科佔63％，兒內科佔30%；另據國外報導：醫師處方或醫囑中，藥品相互作用發生率4.7％～8.8%。我國對某醫院隨機抽查：不合理用藥佔29.7%，而其中抗生素不合理使用佔50.4%（理論值）；對某醫院43155張處方所列藥品相互作用分析：2種以上藥品佔2.2％，大於6種者則為18.6％；上海10所醫院972份病歷用藥分析，有相互作用者佔147%。國內外調查顯示，醫師臨床用藥急需醫院藥師參與，Medcare於1998年報導了一個隨機對照試驗：單醫師用藥治療組與多科專家（含醫師、藥師、護師）參與藥物治療組，結果：後者使病人住院日由6天下降至5.5天，下降8.33%；費用由8090美元降至6681美元，下降17.42％。另據JAMA於1999年報導的一項研究報告稱，藥師參與藥物治療使藥物不良事件（ADE）發生率由10.4‰下降至3.5‰，下降率達66.35%。上述研究報告顯示，醫院藥師完全有必要參與臨床藥物治療，藥師的參與不但有利於醫療質量的提高，而且可以減少藥物治療費用。　　由於上述原因，國外都十分重視醫院藥師的教育與培養，早在20世紀60年代歐美等國藥學院校就己普遍設置了臨床藥學專業，美國有58所大學實行6年制Pharm.D.教育，還有57所大學從事在職醫院藥學人員Pharm.D.教育，培養臨床藥師。美國臨床藥師己占醫院藥師38％以上。　　但在我國，近年來有的報刊報導了一些門診藥房從醫院分離出去的不適當觀點，極個別的生產企業甚至趁機千方百計地企圖「託管、承包」醫院藥劑科，「託管、承包」後他們取消了醫院藥學學科和臨床藥學工作，隨意解聘、開除藥學人員，把醫院藥學部門改造成了單純買賣藥品的社會藥店。這些醫藥分離的論點和不正當做法，造成醫院藥學技術人員人心浮動，思想不穩定，有人擔心會困此下崗或轉崗，背上沉重的思想包袱而心灰意冷，還有少數人乾脆趁早自謀出路或提前退休，到社會藥店去打工。這些現象都不利於醫院藥物治療水平，不利於保障病人利益。我國有約40萬醫院藥學人員，穩定和用好這支技術隊伍十分重要。實踐證明充分發揮醫院藥學技術人員的作用，不僅有利於醫療上的合理用藥，節省衛生資源，提高醫療質量，而且在結合醫療實踐過程中開展合理用藥和新葯研究、不斷創新，瞄準世界醫院藥學發展的前沿，有利於促進我國臨床藥物治療學的發展。　　同時還要考慮這支隊伍在醫院工作多年，如果因門診藥房從醫院分離出去處理不好，還會影響醫院和社會的安定團結。7．醫藥分離不利於醫院藥物治療管理自動化的實現與信，急的傳遞21世紀人類社會己進入知識經濟時代，信息與快速信息傳遞是現代社會的特點，為此，必須實行現代化管理，充分運用電子計算機與網路技術。現在世界各國和我國港、澳、台地區醫院門診從醫師開處方、計葯價、收費到門診藥房調配處方、發葯與藥品帳務管理等都實行自動化一條龍服務。我國很多大醫院也都逐步建立了這一自動化開方、收費、發葯管理系統，兔除了病人處處排隊等候的麻煩，提高了工作效率，大大降低了差錯發生的因素，提升了醫療和藥學服務水平與質量。各醫院藥學部門還對所屬的門診藥房都提供不同形式的計算機藥學技術支持系統，如藥物相互作用、藥物配伍禁忌、合理用藥、中毒物質及解救方法、門診藥房藥品諮詢服務等軟體、資料庫等等。 　　醫院門診藥房若從醫院分離，劃入醫藥商業系統，由於領導體制的改變和藥房性質的移位，造成醫藥分家，藥師一旦脫離臨床，其任務就是買賣藥品，單純為提高經濟效益。完成經濟指標而奮鬥。 上述提及的醫院藥學部門的任務與職責將無人問津，醫療質量必然會受到影響，這不利於病人利益，不利於醫院的發展，也不利藥師作用的發揮。三．建議1．醫藥結合的模式必須加強　　科學技術的發展和新葯不斷湧現，要求醫藥有更加緊密的結合。目前歐美、日本等發達國家和發展中國家都非常強調加強醫藥結合和分工。這種醫師與藥師職業上的分工，而又在各自專業技術上的密切合作是國際上醫學和藥學專業的發展趨勢，這也符合我國國情。2．保留門診藥房，加大監督力度門診藥房是醫院醫療工作的重要部門，每天面對大量病人，其主要任務是在醫院藥學部門技術支持下負責審核醫師處方是否合理以及調劑配發藥品，向病人交待解釋藥品用法用量及注意事項，保證與指導門診病人用藥安全、有效、經濟，門診藥房與藥師在醫院醫療和社會醫保工作中的地位顯得越來越重要。同時還要對病人提出的有關用藥問題提供諮詢。但也應加大對門診藥房的監督力度，規範其服務行為（如國外都制定有「優良藥劑工作規範，簡稱GPP」），充分發揮門診藥房與藥師在醫療服務中的作用。3．建立藥品配送中心，完善社會化物流機制　　社會化物流中心在國外已實行多年，自上世紀90年代進入中國以來，發展迅猛。目前，我國己建成多家商業物流中心，發展勢頭良好，積累了不少經驗，對建立藥品配送中心也很有借鑒意義。建立大的藥品配送中心可以節約大量人力、物力、財力，減少藥品流通環節，降低成本，走出靠讓利、回扣和廣告宣傳的營銷「誤區」，進而有效遏止虛高定價，從源頭上杜絕不正之風。在美國各大醫院的藥品主要是從生產企業直接購入，而較小的醫療機構和社會藥店的藥品，基本都由約10家藥品配送中心發送，藥品流通領域高效有序。配送中心要在藥品品種、規格、數量、時間、價格等方面給予保證，提高國內藥品流通領域的競爭能力，以應對入世後國外物流企業的挑戰。4．加速非處方葯藥品的發展將藥品按處方和非處方葯（0TC）分類管理，是世界發達國家管理藥品的一種較為先進的做法。由於0TC藥物具有安全有效、質量穩定、使用方便的特點，滿足了現代社會人們自我保健和簡便、快捷的用藥需要，出現了快捷增長趨勢。隨著人們保健意識和自我葯療觀念的增強，以及醫療衛生體制改革的全面推進，政府應加快對藥品實行分類管理，對處方葯要嚴格管理。對0TC要建立和完善管理制度，並使非處方藥費用和醫院收取的挂號費與診療費之和相當，使小傷小病患者願意到藥店自費購葯，醫院門診藥房可設自費0TC專櫃直接為購葯者服務。社會藥店執行職業准入制度，做好0TC藥品營銷工作。應該加大0TC品種目錄，擴大病人選葯空間，逐步開發農村0TC市場，進一步改善農村缺醫少葯的狀況。5．在條件成熟後建議研究實施處方調劑費　　國際上有的國家實行處方調劑費，台灣地區公立醫院也實行此辦法。即藥品採取原價迸，原價出，不加進銷差價，但醫院藥師每調劑配發一張處方，要收取一定金額的處方費，作為藥師調配處方、技術服務和醫師開具處方以及藥品購入搬運。保存、自然損耗等費用。我國在醫院經濟補償得到合理解決後，門診藥房也可考慮試行處方調劑費管理辦法。6．高薪養廉，較大幅度提高醫師職業的收入。　　醫師是高技術、高風險的職業，但從整體看我國醫院衛生技術人員的待遇偏低．適當提高醫務人員、特別是醫師的待遇是十分必要的，這也有利於醫院技術隊伍的穩定，鼓勵醫務人員努力鑽研業務技術，提升醫療質量。7．首先解決當前醫療體系中分配不合理問題，適當提高挂號、手術、診療等收費標準，降低藥品收入在醫院總收入中所佔的比例。　　我國在核算醫療收費標準時，不太重視醫療技術服務的價值，目前一般挂號費和某些手術費的收支是倒掛的。我們認為適當提高挂號、手術和診療費的標準是必要的，有利於理順醫療收費的合理性。總之，我們認為醫藥不但不能分家，而且要加強醫藥結合的力度。這是國際上醫學和藥學的發展方向，也是醫院實施以病人為中心服務思想的需要。其一，醫、葯、護、技是醫院整體預防、治療活動不可分割的技術子體系，醫師是以正確的診斷和治療為病人服務，藥師是以正確的選葯和合理用藥為病人服務，護師是以熟練熱情的治療和生活護理為病人服務。四者在為病人的服務過程中，各有特點和側重，四者的結合，就構成了較完善的醫院為病人服務體系，隨著科學的發展和醫藥技術的進步。學科越分越細，專業化程度越來越高，這就要求醫、葯、護、技之間更緊密的配合，才有利於醫療質量和醫療水平的提高。四者缺一，就不成其醫院，無法完整體現以病人為中心服務思想的實施。現階段我國醫院藥師在藥學技術服務方面做得還很不夠，藥學部門尚處於保障藥品供應型向以病人為中心，以藥學專業技術知識向病患者提供全方面的藥學服務轉型期間，醫院藥師工作處於具體操作型向技術服務型轉變階段。我國醫院藥學部門工作模式、藥師的職能和藥學技術服務與發達國家比相差約30年，其原因是多方面的，但畢竟已經起步追趕，並且己有良好的開始，而且衛生部和國家中醫藥管理局也於2002年初以法規形式作出相應的規定，要求藥學部門轉變工作模式，發展臨床藥學，建立臨床藥師制；要求醫院藥師必須轉變觀念與職能，全面提升藥學技術服務水平。我們相信在衛生行政部門監管和有關部委的支持與關懷下，在醫院的直接領導和廣大藥學技術人員的努力下，一定能在較短時間內趕上國際上醫院藥學界的藥學技術服務水平。其二，藥品質量和用藥安全至關重要，特別是臨床藥學專業和臨床藥師對臨床藥物治療，實施安全、有效、經濟用藥保障機制的重要性，以及對藥物治療中的效益與成本進行分析研究，為節約衛生資源提供科學依據。其三，醫藥分割弊多而無一利，醫藥界應共同為實施衛生保健服務，以利國利民，最終給廣大患者帶來福音和實惠。總之，在事關醫院發展和醫院藥學學科發展與國際接軌，堅持醫療服務體系的完整性、系統性和社會穩定這一重大問題上，我們懇請有關部門決策時要慎之又慎，決策不當所造成的不良影響、損失和損害是幾年、甚至幾十年都無法挽回的。