心律失常急症的診斷和治療

心律失常急症包括快速性心律失常和緩慢性心律失常，病情嚴重時兩者都可引起患者血流動力學障礙，導致黑蒙、暈厥和猝死等，需緊急處理。臨床常見的心律失常急症包括陣發性室上速，房速，房撲，房顫，室速，竇性心動過緩和竇性停搏，房室傳導阻滯等，以下分別介紹各種心律失常急診的診斷和治療。

1陣發性室上速

陣發性室上性心動過速是一種常見的心律失常，常見於沒有器質性心臟病的人。

癥狀陣發性心悸，突發突止，發作持續時間長短不一，短則幾秒，長則幾天，多數病人發病後可自行終止，少數病人必須用藥後才能終止。其它癥狀輕重不一，輕時可只有心悸、憋氣、頭暈、乏力，重時可出現胸痛、呼吸困難、暈厥、抽搐或休克。癥狀的輕重，取決於發作時心率的快慢，是否有其他心臟病及病人的耐受程度。

診斷髮病時心電圖一般為頻率規則的窄QRS波心動過速，伴心室內差異性傳導或房室旁路前傳時也可為寬QRS波心動過速，經食道心房調搏或心內電生理檢查可明確診斷。

治療發病時的簡易治療：有的病人通過刺激迷走神經可終止心動過速發作。藥物治療和預防：某些藥物可終止陣發性室上性心動過速發作，也可預防其發作，但不能根治，長期用藥可能有毒副作用。經導管射頻消融幾乎可根治所有的室上速，為首選的治療方法。

2房速、房撲和房顫

癥狀患者可出現心悸、頭暈、疲乏無力、胸痛、呼吸困難及暈厥等癥狀。發作可呈短暫、陣發性或持續性，頻率多在130～250bpm之間，房速和房撲房室傳導比例相等時心室率規則，房室傳導比例不等時心室率不規則，房顫的心室率絕對不齊。受兒茶酚胺水平和植物神經張力的影響，當房速和房撲的房室傳導比率發生變動時，聽診心律不齊，第一心音強度不等。

診斷心電圖是確診房速，房撲和房顫最直接且安全、經濟的方法。需要注意的是，只有發作心動過速時描記心電圖才能確診心律失常，若檢查時患者未發作，心電圖可以完全正常（圖1）；如果患者心悸發作時間短，未能經心電圖確診，但發作比較頻繁，可動態心電圖檢查來做出診斷。

治療心室率不太快時不會導致嚴重的血流動力學障礙，患者通常不會有生命危險，因此無需緊急處理。若心室率達140次/分以上、由洋地黃中毒所致，或有嚴重充血性心力衰竭或休克徵象，應進行緊急治療。其處理方法如下：立即停用洋地黃；如血鉀水平不高，首選氯化鉀口服或靜脈滴注氯化鉀，同時進行心電圖監測，以避免出現高血鉀；有高血鉀或不能應用氯化鉀者，可選用β受體阻滯劑。心室率不快者，僅需停用洋地黃。非洋地黃引起者：積極尋找病因、針對病因治療；洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑可用於減慢心室率；如未能轉復竇性心律，可加用ⅠA、ⅠC或Ⅲ類抗心律失常葯；藥物治療無效的心動過速可考慮行導管射頻消融。

3室速

室性心動過速簡稱室速，常發生於各種器質性心臟病患者。最常見為冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等，其他病因包括代謝障礙、電解質紊亂、長QT綜合征等，室速偶可發生在無器質性心臟病者。

癥狀臨床癥狀輕重視發作時心室率、持續時間、基礎心臟病變和心功能狀況不同而異，非持續性室速（發作時間短於30秒，能自行終止）的患者通常無癥狀，持續性室速（發作時間超過30秒，需藥物或電復律始能終止）常伴有明顯血流動力學障礙與心肌缺血，臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。

診斷心電圖：①3個或以上的室性期前收縮連續出現；②QRS波群形態畸形，時限超過0.12s；ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；③心室率通常為100～250次/分；心律規則，但亦可略不規則；④心房獨立活動與QRS波群無固定關係，形成室房分離；偶有心室激動逆傳奪獲心房；⑤通常發作突然開始；⑥心室奪獲與室性融合波。心電生理檢查：有助於室上速與室速的鑒別（圖2）。

治療治療原則：有器質性心臟病或有明確誘因應首先給以針對性治療；無器質性心臟病患者發生非持續性短暫室速，如無癥狀或血流動力學影響，處理的原則與室性期前收縮相同；持續性室速發作，無論有無器質性心臟病，均應給予治療；有器質性心臟病的非持續性室速亦應考慮治療。終止室速發作：室速患者如無顯著的血流動力學障礙，首先給予靜脈注射利多卡因或普魯卡因胺，同時靜脈持續滴注。靜脈注射普羅帕酮亦十分有效，但不宜用於心肌梗死或心力衰竭的患者。上述藥物治療無效時，可選用胺碘酮靜脈注射或改用直流電復律。如患者已發生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應迅速施行電復律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復律，應給予藥物治療。複發性室速患者，如病情穩定，可經靜脈插入電極導管至右室，應用超速起搏終止心動過速，但應注意有時會使心率加快，室速惡化轉變為心室撲動或顫動。預防複發：①明確並治療與室速發生有關的各種病因和病變，如心肌缺血，低血壓與低血鉀，充血性心力衰竭，竇性心動過緩或房室傳導阻滯等。②單葯治療或聯合用藥，注意藥物副作用。③植入式心臟復律除顫器、外科手術、射頻消融等亦可用於選擇性病例。

4竇性心動過緩和竇性停搏

竇性心動過緩可見於正常人和迷走神經張力增高患者，也可見於藥物作用或竇房結退行性改變；竇性停搏多見於竇房結退行性改變、藥物作用或快速性心律失常終止時。

癥狀輕重不一，可呈間歇性發作。多以心率緩慢所致心、腦、腎等臟器血供不足癥狀為主，輕者乏力、頭暈、記憶力差、反應遲鈍等，嚴重者可有黑蒙、暈厥或阿-斯綜合徵發作。部分嚴重患者除可引起心悸外，還可加重原有心臟病癥狀，引起心力衰竭或心絞痛，心排血量過低嚴重影響腎臟等臟器灌注，還可致少尿等。

診斷心電圖是診斷竇性心動過緩和竇性停搏最簡單直接的方法。竇性心動過緩：成人應<60次/分鐘，通常為40～59次/分鐘，多在45次/分鐘以上，亦可慢至35次/分鐘甚至更低，<45次/分鐘為嚴重的竇性心動過緩。竇性停搏：竇房結一次或多次沒有發生衝動，因此在心電圖上出現一個長短不等的較長間歇，在此長間歇內不出現P-QRS-T波，長的P-P間期不是基本竇性心律周期的整倍數。在同一心電圖上，可出現一次或多次長的P-P間歇，但彼此出現的長P-P間歇的長度可互不一致，短暫性竇性停搏多不出現逸搏，有時也可出現,多為房室交接區性逸搏，較久性竇性停搏常伴有一過性逸搏心律，多為房室交接區性逸搏心律。

治療停搏時間較短時可無癥狀；時間較長時可發生乏力，黑蒙，暈厥等，應及時治療。治療竇性心動過緩和竇性停搏的原發病，同時可暫時給予提高心率的藥物，對不能糾正的竇性心動過緩和竇性停搏需植入永久起搏器。

5房室傳導阻滯

房室傳導阻滯的分類和診斷心電圖上通常把房室傳導阻滯分為三度：一度房室傳導阻滯房室傳導時間延長，PR間期>200ms，但每個心房激動都能經房室結-希氏束下傳心室。二度房室傳導阻滯一部分心房激動不能經房室結下傳心室，可分為二度Ⅰ型房室傳導阻滯（文氏型）和二度Ⅱ型房室傳導阻滯（莫氏型）。三度房室傳導阻滯所有心房激動都不能經房室結-希氏束下傳心室，又稱為完全性房室傳導阻滯。此外，3:1或更高程度的二度房室傳導阻滯也可稱為高度房室傳導阻滯，有些學者把大部分P波受阻而僅個別或極少數P波下傳心室的二度房室傳導阻滯稱為幾乎完全性房室傳導阻滯。

診斷房室傳導阻滯時需注意下列問題：①許多情況下「度」這一概念並不能反應傳導障礙的嚴重性，也不能反應阻滯的部位，而臨床上阻滯的部位往往具有重要意義；②不能只考慮房室傳導比例而忽視房率和室率的關係，否則不能對房室傳導阻滯的嚴重性提供準確的估計，即在考慮阻滯程度時需考慮頻率的因素；③對於激動未下傳的原因進行判斷時，應注意傳導缺如並非必然是傳導阻滯；④自主神經的影響，RP間期的長短等也是影響房室傳導的因素。PR間期反應了激動在房室結和希氏束的傳導時間，激動在房室結和或希氏束傳導延遲均可表現為PR間期延長，但左束支和右束支傳導能力同步下降也可表現為PR間期延長而QRS波形態正常，左束支完全喪失傳導能力而右束支傳導能力輕中度下降在心電圖可以表現為一度房室傳導阻滯伴完全性左束支傳導阻滯，右束支完全喪失傳導能力而左束支傳導能力輕中度下降在心電圖可以表現為一度房室傳導阻滯伴完全性右束支傳導阻滯，因此根據心電圖PR間期和QRS波形態可初步推斷房室傳導阻滯的發生部位：PR間期延長而QRS波形態正常時阻滯部位可能在房室結；PR間期延長伴左束支傳導阻滯、右束支傳導阻滯或室內傳導阻滯時阻滯部位可能在希氏束及其以下，而不在房室結。左束支較為粗大，而右束支相對細小，發生完全性左束支傳導阻滯時往往左束支附近心肌病變嚴重，而各種病因對左束支的損害不具有特異性，在對左束支造成損害的同時對束支附近的心肌可能也已造成損害，甚至可能會波及右束支造成完全性房室傳導阻滯，因此完全性左束支傳導阻滯進展為完全性房室傳導阻滯的風險較大，對完全性房室傳導阻滯的患者應加強隨訪，完全性右束支阻滯一般臨床意義不大。

治療應針對不同的病因進行治療，藥物、電解質紊亂和酸鹼平衡引起的房室傳導阻滯停葯或治療原發病後傳導阻滯多可自行恢復；急性下壁心肌梗死引起的房室傳導阻滯多為一過性的，心肌梗死度過急性期後房室傳導阻滯多可逐漸恢復。一度房室傳導阻滯和二度Ⅰ型房室傳導阻滯一般心室率不慢，無需藥物治療；二度Ⅱ型房室傳導阻滯和三度房室傳導阻滯心室率緩慢，伴有心都過緩相關的癥狀或血流動力學障礙時，應給予藥物治療。阿托品、異丙腎上腺素可提高房室傳導阻滯的傳導比例，適用於房室傳導阻滯患者，但心肌梗死急性期時應用異丙腎上腺素可導致嚴重的室性心律失常，應慎用。藥物治療不可逆性房室傳導阻滯效果往往欠佳且可能會發生嚴重的不良反應，主要應用於無心臟起搏條件的緊急狀態或可逆性房室傳導阻滯。對於心都過緩癥狀明顯，病因不可逆性房室傳導阻滯應行永久起搏器植入。

圖1房撲伴間歇1:1下傳心室體表心電圖（紙速25mm/s）患者為缺血性心肌病，完全性右束支傳導阻滯，A圖：房撲時房撲波1:1下傳心室導致快速心室率約220次/分，房撲伴快速心室率時患者發生暈厥，偶有房撲波2:1下傳心室；B圖：可見清晰的房撲波，2:1下傳心室。

圖2室速時心電圖，Ⅰ導聯起始部可見「假性p波」（紙速25mm/s）室速時因心肌梗死疤痕區傳導的減慢在Ⅰ導聯出現「平台期」，將室速時的QRS波分為2部分，較小的成分位於QRS波起始部，類似「假性p波」，易將此室速誤診為房性心動過速。但心電圖同步導聯記錄發現「假性p波」在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1導聯實為QRS波起始部的一部分（箭頭處），當心動過速QRS波起始部出現「假性p波」時對於診斷室速更具敏感性。