慢性心力衰竭

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是大多數心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。

【臨床表現】

臨床上左心衰竭最為常見，單純右心衰竭較少見。左心衰竭後繼發右心衰竭而致全心衰者，以及由於嚴重廣泛心肌疾病同時波及左、右心而發生全心衰者臨床上更為多見。

（一）左心衰竭

以肺淤血及心排血量降低表現為主：

1．癥狀

（1）程度不同的呼吸困難：

1）勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現的癥狀。

2）端坐呼吸：肺淤血達到一定的程度時，患者不能平卧，因平卧時回心血量增多且橫膈上抬，呼吸更為困難。

3）夜間陣發性呼吸困難：患者已入睡後突然因憋氣而驚醒，被迫採取坐位，呼吸深快。重者可有哮鳴音，稱之為「心源性哮喘」。

4）急性肺水腫：是「心源性哮喘」的進一步發展，是左心衰呼吸困難最嚴重的形式（見本章第二節急性心力衰竭）。

（2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管黏膜淤血所致，白色漿液性泡沫狀痰為其特點。

（3）乏力、疲倦、頭暈、心慌：這些是心排血量不足，器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致的主要癥狀。

（4）少尿及腎功能損害癥狀。

2．體征

（1）肺部濕性啰音。

（2）心臟體征：除基礎心臟病的固有體征外，慢性左心衰的患者一般均有心臟擴大（單純舒張l生心衰除外）、肺動脈瓣區第二心音亢進及舒張期奔馬律。

（二）右心衰竭

以體靜脈淤血的表現為主：

1．癥狀

（1）消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血引起腹脹、食欲不振、噁心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。

（2）勞力性呼吸困難：繼發於左心衰的右心衰呼吸困難業已存在。

2．體征

（1）水腫：體靜脈壓力升高使皮膚等軟組織出現水腫，其特徵為首先出現於身體最低垂的部位，常為對稱性可壓陷性。

（2）頸靜脈征：頸靜脈搏動增強、充盈、怒張是右心衰時的主要體征，肝頸靜脈反流徵陽性則更具特徵性。

（3）肝臟腫大：肝臟因淤血腫大常伴壓痛，持續慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現黃疸、肝功能受損及大量腹水。

（4）心臟體征：除基礎心臟病的相應體征之外，右心衰時可因右心室顯著擴大而出現三尖瓣關閉不全的反流性雜音。

（三）全心衰竭

右心衰繼發於左心衰而形成的全心衰，當右心衰出現之後，右心排血量減少，因此陣發性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴張型心肌病等表現為左、右心室同時衰竭者，肺淤血癥狀往往不很嚴重，左心衰的表現主要為心排血量減少的相關癥狀和體征。

【實驗室檢查】

（一）X線檢查

1．心影大小及外形為心臟病的病因診斷提供重要的參考資料，根據心臟擴大的程度和動態改變也間接反映心臟功能狀態。

2．肺淤血的有無及其程度直接反映心功能狀態。早期肺靜脈壓增高時，主要表現為肺門血管影增強，上肺血管影增多與下肺紋理密度相仿，甚至多於下肺。

由於肺動脈壓力增高可見右下肺動脈增寬，進一步出現間質性肺水腫可使肺野模糊，Kerley B線是在肺野外側清晰可見的水平線狀影，是肺小葉間隔內積液的表現，是慢性肺淤血的特徵性表現。

急性肺泡性肺水腫時肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合的陰影。

（二）超聲心動圖

1．比X線更準確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結構及功能情況。

2．估計心臟功能

（1）收縮功能：以收縮末及舒張末的容量差計算左室射血分數（LVEF值），雖不夠精確，但方便實用。正常LVEF值＞50％，LVEF≤40％為收縮期心力衰竭的診斷標準。

（2）舒張功能：超聲多普勒是臨床上最實用的判斷舒張功能的方法，心動周期中舒張早期心室充盈速度最大值為E峰，舒張晚期（心房收縮）心室充盈最大值為A峰，E/A為兩者之比值。正常人E/A值不應小於1.2，中青年應更大。

（三）放射性核素檢查

放射性核素心血池顯影，除有助於判斷心室腔大小外，以收縮末期和舒張末期的心室影像的差別計算EF值，同時還可通過記錄放射活性-時間曲線計算左心室最大充盈速率以反映心臟舒張功能。

（四）心-肺吸氧運動試驗

在運動狀態下測定患者對運動的耐受量，更能說明心臟的功能狀態。本試驗僅適用於慢性穩定性心衰患者。運動時肌肉的需氧量增高，需要心排血量相應增加。正常人每增加100ml/（min·m2）的耗氧量，心排血量需增加600ml/（min·m2）。進行心-肺吸氧運動試驗時，求得兩個數據：

1．最大耗氧量[VO2max，單位：ml/（min·kg）]心功能正常時，此值應＞20，輕至中度心功能受損時為16～20，中至重度損害時為10～15，極重損害時則＜10。

2．無氧閾值即呼氣中的CO2的增長超過了氧耗量的增長，標誌著無氧代謝的出現，以開始出現兩者增加不成比例時的氧耗量作為代表值，故此值愈低說明心功能愈差。

（五）有創性血流動力學檢查

對急性重症心力衰竭患者必要時採用漂浮導管在床邊進行，經靜脈插管直至肺小動脈，測定各部位的壓力及血液含氧量，計算心臟指數（CI）及肺小動脈楔壓（PCWP），直接反映左心功能，正常時CI＞2.5L/（min·m2）；PCWP＜12mmHg。

【診斷和鑒別診斷】

（一）診斷

心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出的。首先應有明確的器質性心臟病的診斷。心衰的癥狀體征是診斷心衰的重要依據。疲乏、無力等由於心排血量減少的癥狀無特異性，診斷價值不大，而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心衰的重要依據。

（二）鑒別診斷

心力衰竭主要應與以下疾病相鑒別。

1．支氣管哮喘左心衰竭夜間陣發性呼吸困難，常稱之為「心源性哮喘」應與支氣管哮喘相鑒別。

2．心包積液、縮窄性心包炎超聲心動圖檢查可得以確診。

3．肝硬化腹水伴下肢水腫應與慢性右心衰竭鑒別。

【治療】

（一）治療原則和目的

從建立心衰分期的觀念出發，心衰的治療應包括防止和延緩心衰的發生；緩解臨床心衰患者的癥狀，改善其長期預後和降低死亡率。

（二）治療方法

1．病因治療

（1）基本病因的治療。

（2）消除誘因：常見的誘因為感染，特別是呼吸道感染，應積極選用適當的抗菌藥物治療。

2.一般治療

（1）休息。

（2）控制鈉鹽攝入。

3.藥物治療

（1）利尿劑的應用：利尿劑是心力衰竭治療中最常用的藥物。

常用的利尿劑有：

1）噻嗪類利尿劑：以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）為代表。

2）袢利尿劑：以呋塞米（速尿）為代表。

3）保鉀利尿劑：常用的有：①螺內酯（安體舒通）。②氨苯蝶啶。③阿米洛利。

電解質紊亂是長期使用利尿劑最容易出現的副作用，特別是高血鉀或低血鉀均可導致嚴重後果，應注意監測。

（2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑製劑：

1）血管緊張素轉換酶抑製劑。

2）血管緊張素受體阻滯劑。

3）醛固酮受體拮抗劑的應用。

（3）β受體阻滯劑的應用。

（4）正性肌力葯：

1）洋地黃類藥物：洋地黃類藥物作為正性肌力藥物的代表用於治療心衰已有200餘年的歷史。

藥理作用：①正性肌力作用：洋地黃主要是通過抑制心肌細胞膜上的Na+-K+ATP酶，使細胞內Ca2+濃度升高而使心肌收縮力增強。而細胞內K。濃度降低，成為洋地黃中毒的重要原因。

②電生理作用。

③迷走神經興奮作用。

應用洋地黃的適應證：心力衰竭無疑是應用洋地黃的主要適應證，在利尿劑，ACE抑製劑（或ARBs）和口受體阻滯劑治療過程中持續有心衰癥狀的患者，可考慮加用地高辛。但對不同病因所致的心力衰竭對洋地黃的治療反應不盡相同。

2）非洋地黃類正性肌力葯：多巴胺是去甲腎上腺素的前體，特別是腎小動脈擴張。這些都是治療心衰所需的作用。

（5）肼苯達嗪和硝酸異山梨酯。

慢性收縮性心力衰竭的治療小結

按心力衰竭分期：

A期：積極治療高血壓、糖尿病、脂質紊亂等高危因素。

B期：除A期中的措施外，有適應證的患者使用ACE抑製劑，或β受體阻滯劑。

C期及D期：按NYHA分級進行相應治療。

按心功能NYHA分級：

I級：控制危險因素；ACE抑製劑。

Ⅱ級：ACE抑製劑；利尿劑；β受體阻滯劑；用或不用地高辛。

Ⅲ級：ACE抑製劑；利尿劑；β受體阻滯劑；地高辛。

Ⅳ級：ACE抑製劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拈抗劑；病情穩定後，謹慎應用β受體阻滯劑。

4.舒張性心力衰竭的治療舒張性心功能不全由於心室舒張不良使左室舒張末壓（LVEDP）升高，而致肺淤血，多見於高血壓和冠心病。最典型的舒張功能不全見於肥厚型心肌病變。主要措施如下：

（1）β受體阻滯劑：改善心肌順應性使心室的容量-壓力曲線下移，表明舒張功能改。

（2）鈣通道阻滯劑：降低心肌細胞內鈣濃度，改善心肌主動舒張功能，主要用於肥厚型心肌病。

（3）ACE抑製劑：有效控制高血壓，從長遠來看改善心肌及小血管重構，有利於改善舒張功能，最適用於高血壓心臟病及冠心病。

（4）盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導，保證心室舒張期充分的容量。

（5）對肺淤血癥狀較明顯者，可適量應用靜脈擴張劑（硝酸鹽製劑）或利尿劑降低前負荷，但不宜過度，因過分的減少前負荷可使心排血量下降。

（6）在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。

5.「頑固性心力衰竭」及不可逆心力衰竭的治療「頑固性心力衰竭」又稱為難治性心力衰竭，是指經各種治療，心衰不見好轉，甚至還有進展者。