CSC2015|中國腦出血診療指導規範

2015年5月8日，在國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會和中華預防醫學會主辦的2015中國腦卒中大會上，由國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會編訂的「腦卒中防治系列指導規範」揭開了面紗。以下為《中國腦出血診療指導規範》。

制定者：國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會腦卒中防治系列規範指導編審委員會

主任委員：王隴德院士

腦出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神經內外科最常見的難治性疾病之一，亞洲國家 ICH 占腦卒中患者的 25%-55%，而歐美國家 ICH 僅占腦卒中患者的 10%-15%。ICH1 個月死亡率高達 35%-52%， 6 個月末仍有 80% 左右的存活患者遺留殘疾，是中國居民死亡和殘疾的主要原因之一。規範 ICH 的診斷標準和治療技術，有利於降低其死亡率和致殘率。

診斷

根據突然發病、劇烈頭痛、嘔吐、出現神經功能障礙等臨床癥狀體征，結合 CT 等影像學檢査，ICH—般不難診斷。但原發性腦出血、特別是高血壓腦出血的診斷並無金標準，一定要排除各種繼發性腦出血疾病，避免誤診，作出最後診斷需達到以下全部標準：

（1）有確切的高血壓病史；

（2）典型的出血部位：（包括基底節區、腦室、丘腦、腦幹、小腦半球）；

（3）DSA/CTA/MRA 排除繼發性腦血管病；

（4）早期（72 小時內）或晚期（血腫消失 3 周后）增強 MRl 檢査排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形（CM）等疾病；

（5）排除各種凝血功能障礙性疾病。

內科治療

ICH 患者在發病的最初數天內病情往往不穩定，應常規持續生命體征監測（包括血壓監測、心電監測、氧飽和度監測）和定時神經系統評估，密切觀察病情及血腫變化，定時復査頭部 CT，尤其是發病 3 小時內行首次頭部 CT 患者，應於發病後 8 小時、最遲 24 小時內再次復査頭部 CT。ICH 治療的首要原則是保持安靜，穩定血壓，防止繼續出血，根據情況，適當降低顱內壓，防治腦水腫，維持水電解質、血糖、體溫平衡；同時加強呼吸道管理及護理，預防及防止各種顱內及全身併發症。

1、控制血壓

急性腦出血患者常伴有明顯血壓升髙，且血壓升高的幅度通常超過缺血性腦卒中患者，這增加了 ICH 患者殘疾、死亡等風險。急性腦出血抗高血壓研究（ATACH）和急性腦出血積極降壓治療研究（INTERACT、INTERACT-2）三個研究為 ICH 患者早期降壓提供了重要依據。研究顯示將收縮壓控制在 140mm Hg 以下可以降低血腫擴大的發生率而不增加不良反應事件，但對 3 個月的病死率和致殘率沒有明顯改善。腦出血早期以及血腫清除術後應立即使用藥物迅速控制血壓，但也要避免長期嚴重高血壓患者血壓下降過快、過低可能產生的腦血流量下降。如因 CUSHING反應或中樞性原因引起的異常血壓升高，則要針對病因進行治療，不宜單純盲目降壓。

◢ 常用靜脈降壓藥物：尼卡地平，烏拉地爾，硝酸甘油等。

◢ 常用口服降壓藥物：長效鈣通道阻滯劑，血管緊張素 II 受體阻滯劑，β1腎上腺素能受體阻滯劑等。

2、降低顱內壓，控制腦水腫

◢ 抬高床頭約 30°，頭位於中線上，以增加頸靜脈迴流， 降低領內壓。

◢ 對需要氣管插管或其他類似操作的患者，需要靜脈應用鎮靜劑。鎮靜劑應逐漸加量，儘可能減少疼痛或躁動引起顱內壓升髙。常用的鎮靜藥物有：二異丙盼、依託咪醋、咪達唑侖等。鎮痛葯有：嗎啡、阿芬太尼等。

◢ 藥物治療：若患者具有顱內壓增高的臨床或影像學表現，和/或實測 ICP>20mmHg，可應用脫水劑，如 20% 甘露醇（1-3g/Kg/ 天）、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白、利尿劑等，應用上述藥物均應監測腎功能，電解質，維持內環境穩定；必要時可行顱內壓監護。

3、血糖管理：無論既往是否有糖尿病，入院時的高血糖均預示 ICH 患者的死亡和轉歸不良風險增高。然而，低血糖可導致腦缺血性損傷及腦水腫，故也需及時糾正。因此應監測血糖，控制血糖在正常範圍內。

4、止血藥：出血 8 小時內可以適當應用止血藥預防血腫擴大，使用一般不超過 48 小時。對於凝血功能正常的患者，一般不建議常規使用止血藥。

5、抗血管痙攣治療：對於合併蛛網膜下腔出血的患者，可以使用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平 )。

6、激素治療：尚有爭議。高血壓腦出血患者激素治療無明顯益處，而出現併發症的風險增加（如感染、消化道出血和高血糖等）。如果影像學表現有明顯水腫亦可考慮短期激素治療，可選用甲強龍、地塞米松或氫化可的松。

7、呼吸道管理：若意識障礙程度重，排痰不良或肺部感染者可考慮氣管插管或儘早氣管切開，排痰防治肺部感染，懷疑肺部感染患者，應早期作痰培養及葯敏實驗，選用有效抗生素治療。

8、神經保護劑：腦出血後是否使用神經保護劑尚存在爭議，有臨床報道顯示神經保護劑是安全、可耐受的，對臨床預後有改善作用。

9、體溫控制：一般控制體溫在正常範圍，尚無確切的證據支持低溫治療。

10、預防應激性潰瘍：腦出血早期可使用質子泵抑製劑預防應激性潰瘍。

11、維持水和電解質平衡：定期檢査血生化，監測及糾正電解質紊亂。

12、抗癲癇治療：若出現臨床癇性發作應進行抗癲癇藥物治療。無發作者是否用藥預防癲癇尚無定論。不少外科醫師主張對幕上較大血腫或幕上手術後患者進行預防癲癇治療。

13、下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預防：ICH 患者發生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風險較高，應鼓勵患者儘早活動、腿抬髙；儘可能 避免穿刺下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體；可聯合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置預防下肢深靜脈血栓及相關栓塞事件。

更多精彩 >>> 2015中國腦卒中大會專題報道

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