劉昌偉:頸動脈內膜剝脫術（CEA）·365醫學網

頸動脈內膜剝脫術（CEA）作者：劉昌偉[1]倪冷[2]單位：北京協和醫院[1]協和醫院[2]關鍵字：頸動脈狹窄 CEA 頸內動脈內膜剝脫術歷史背景20世紀50年代，Fish對頸動脈狹窄的病理進行了研究，提出了對頸動脈分叉處病變的外科干預可能有效預防腦中風的假說。1951年，三位阿根廷外科醫師Carea、Molins和Murphy為一位近期患有失語和右側偏癱的患者行頸內動脈狹窄處病變切除、頸外動脈-遠端頸內動脈吻合術。1953年，DeBakey成功地為一位反覆短暫性腦缺血發作( transient ischemic attack, TIA)患者行頸總動脈和頸內動脈內膜剝脫術。1954年，Eastcott、Pickering和Rob成功實施了頸動脈分叉切除、頸總動脈-頸內動脈吻合術。此後，儘管有零星的應用同種移植物或自體大隱靜脈重建頸動脈的報道，但應用最多的方法仍是頸動脈內膜剝脫術。70年代，儘管應用了各種監測和預防手段，但CEA術中中風的發生率仍處於較高的水平。80年代，由於一些療效較差的手術治療報告的相繼發表，在贊成用抗血小板藥物治療的神經內科醫師中，出現了對CEA手術療效持懷疑的態度。這種爭論直接導致在80年代CEA手術的病例數直線下降。20世紀90年代，幾項多中心前瞻性隨機對照CEA臨床試驗結果相繼發表，證實了CEA對於缺血性腦血管病的預防及治療有著不可否認的作用。其中尤以下列三組具有代表性。1、北美癥狀性頸動脈內膜剝脫術試驗（NASCET)：綜合了北美50家（美國和加拿大）醫療中心659例頸動脈重度狹窄（動脈內徑縮小70％～99％）的病例資料。患者被隨機分為CEA組（CEA 內科治療組）和對照組（內科治療組）。生命統計表提示2年內動脈狹窄側中風的累計發生危險，在328例的CEA組中為9％，而在331例的對照組中為26％，可見及時手術可降低中風危險性17％±3.5％。中風的發生率在CEA組和對照組分別為2.5％和13.1％，危險性降低10.6％±2.6％，表明CEA對治療近期大腦半球缺血和TIA以及非致殘性中風的同側頸動脈重度狹窄非常有效。2、歐洲頸動脈外科試驗協作組（ECST）：對10年內2581例頸動脈狹窄病例進行分析，根據頸動脈不同狹窄程度（輕度: ＜ 30％、中度: 30％～69％、重度: 70％～99％）再隨機分成CEA組（CEA 內科治療組）和對照組（內科治療組）。其中2200例經隨訪3年，發現在374例頸動脈輕度狹窄者中，CEA組與對照組相比無優勢可言；在1098例中度狹窄者中，兩組的比較結果尚未結束；在778例重度狹窄者中，CEA組的致殘性和致死性中風在術後3年內的風險較對照組明顯降低（2.8％vs16.8％，P ＜ 0. 01），其中3年總死亡風險分別為6.0％和11.0％（P ＜ 0.05）。表明對伴有腦缺血癥狀的重度頸動脈狹窄，CEA是最佳的治療手段。3、無癥狀性頸動脈硬化性狹窄（ACAS）：綜合了北美39家醫療中心1659例ACAS（狹窄度60％～99％），隨機分組情況同NASCET。平均隨訪2.7年，生命統計顯示5年內狹窄同側中風、圍手術期中風和死亡率在CEA組為5.1％，而對照組為11.0％，總發病危險度降低53％。表明CEA對無手術禁忌證的無癥狀性頸動脈狹窄＞60％者有顯著預防中風的療效。目前在美國，每年大約有500,000初發腦卒中，其中200,000人最終死於腦卒中。據統計，初發缺血性卒中的死亡率大約為15％~33％，存活者一年內約有4.8％~20％發生再次卒中，也就是說，5年內將有半數患者有再次卒中的可能。隨著大規模臨床試驗報告的發表，90年代全世界CEA病例數急劇增加，文獻報道數量亦成倍增加，僅美國一年的CEA手術例數就超過15萬例。手術適應症6個月內出現腦血管病變的癥狀且頸動脈狹窄70％以上是最佳的手術適應症，但對於狹窄50％以上有癥狀患者及狹窄60％以上無癥狀者也是手術適應症。頸動脈的狹窄程度是決定手術的重要指標，Moore等發現對於頸動脈狹窄程度＞50％的患者，最初兩年腦卒中發生率為15％，而狹窄程度在1％~49％的患者為3％（p＜0.05）。5年累積腦卒中發生率：前者為21％，後者為14％。此外，斑塊的形態（有無潰瘍、斑塊是否均一）、CT有無顯示無癥狀腦梗塞、對側頸動脈病變情況、側枝循環情況、臨床危險因素（高血壓、冠心病、吸煙史、周圍血管病變）等也很重要。術前評估手術的適應症應建立在對手術風險嚴格評估的基礎上，因為此類患者中大部分患有高血壓及全身系統性動脈硬化，尤其是冠心病。在決定行頸動脈內膜剝脫術前，應充分考慮圍手術期風險以及患者預期生存時間，仔細評估手術是否對長期生活質量的改善及降低腦血管病的風險有明顯益處。對於重度心、肺、肝腎功能不全，未控制的糖尿病、高血壓，預期生存期不足5年的惡性腫瘤患者以及心源性腦梗塞等情況下，對頸動脈狹窄應採取內科治療。對有腦缺血癥狀或一過性黑朦、視網膜缺血等眼部癥狀或者無癥狀患者聽到頸部血管雜音時應行頸動脈彩超檢查。通常根據超聲圖像及血流速度可以評估無名動脈或頸總動脈狹窄，亦可幫助術者評估最可能的栓子來源。通過頸內動脈遠端低流速可以推斷遠端（顱內）動脈段狹窄。多普勒彩超還可區分動脈硬化斑塊為硬斑、軟斑或鈣化斑塊。目前多數觀點傾向於較低密度的斑塊卒中發生率高。3年隨訪期內，管腔重度狹窄伴有鈣化斑塊的患者中僅10％表現出癥狀；而重度狹窄伴有軟斑塊的患者中92％出現癥狀。如頸動脈超聲發現病變或不能除外病變時應行MRA、CTA、TCD或血管造影等檢查。決定手術後應在術前行CT、MRI檢查評價有無腦梗塞。如前所述，要特別注意除外心源性栓子。如患者患有心律不齊，術前評估應包括心電圖、Holter檢查以及超聲心動圖除外瓣膜病變如主動脈瓣疾病、二尖瓣病變及脫垂以及房室血栓。麻醉及血流動力學監測準備行腦血管手術的患者最好在全麻下完成。儘管一些學者仍偏愛局麻或頸叢阻滯麻醉下行頸動脈內膜剝脫術，但全麻的優點在於可降低腦組織的代謝及增加腦血流，麻醉師可管理病人的氣道和呼吸，並且全麻可緩解病人的緊張情緒以及可暴露良好的手術視野。術中尤其在動脈阻斷期間要嚴格控制血壓及監測血氧情況。這些指標通常是通過橈動脈置管進行監測。應用血管活性藥物使患者血壓維持在理想的生理需求範圍內是至關重要的。在試驗性夾閉頸動脈時，可通過測定頸內動脈返搏壓及術中腦電圖（EEG）監測兩種方法監測腦血流灌注以及決定是否術中應用轉流管。手術技術由於大腦對暫時血流阻斷的耐受程度十分有限，因此對於頸動脈內膜剝脫術的技術要求較高。應採用各種安全措施最大程度的避免或減輕腦缺血導致的神經損傷。任何一種內膜剝脫方法都應以儘可能降低死亡率、併發症發生率，獲得滿意的中遠期解剖學、腦血管功能學效果為目標。1、體位及切口患者仰卧於手術台上，肩下墊肩墊使頸部適當拉伸（注意不要過高而使頸部過度拉伸）。手術台頭端抬高10o左右以降低靜脈壓力，減少術中出血。頭部向健側旋轉45o，如果採用「選擇性」應用轉流管時，應在頭顱安放電極以備持續EEG監測。（圖1：顯示手術整體體位）一般採用沿胸鎖乳突肌前緣的斜行切口，切口下端略彎向內側，中央越過頸總動脈分叉處；切口上端略微彎向耳垂後方。（圖2：皮膚切口）2、顯露並遊離頸動脈及分支切斷頸闊肌顯露出胸鎖乳突肌（SCM）的前緣，小心銳性解剖SCM前緣顯露下面的頸內靜脈，此時通常可見面靜脈橫跨頸動脈分叉處匯入頸內靜脈，結紮並切斷面靜脈顯露下面的頸動脈鞘，如為更好顯露頸總動脈必要時可切斷肩胛舌骨肌。（圖3：顯露出胸鎖乳突肌、頸內靜脈及面靜脈）打開頸動脈鞘充分遊離頸總動脈仔細在分叉近端留置血管保護帶。之後遊離頸外動脈並上阻斷帶。為防止解剖分叉部位時刺激頸動脈竇造成的血壓、心率反射性下降，應在頸外動脈及頸內動脈之間用1％的利多卡因進行封閉。仔細解剖分離頸內動脈並留置血管保護帶。（圖4：顯露頸總、頸外及頸內動脈）如術中發現斑塊延伸至離分叉部位較遠的頸內動脈遠端，為充分暴露頸內動脈遠端可切斷二腹肌後腹，解剖頸內動脈遠端至莖突水平。遊離頸動脈時應避免損傷鄰近神經。迷走神經及舌下神經是主要的術中容易損傷的神經。迷走神經通常位於頸動脈鞘內最後方，但有時也可位於最前方，應注意這種異常走行以避免損傷該神經。舌下神經橫跨走行於頸外動脈及頸內動脈的前方達分叉處，術中應仔細辨認避免損傷。發自頸外動脈支配胸鎖乳突肌的小動脈通常越過舌下神經並將其拉向下方。可結紮切斷此小動脈以利於舌下神經的遊離。（圖5：迷走神經、舌下神經的解剖位置）此時一般還可看到發自舌下神經的舌下神經袢（頸袢），通常不需分離切斷頸袢，但如為更好暴露頸內動脈時可行切斷。此外，分離阻斷甲狀腺上動脈時應避免損傷通常橫跨於該動脈第一段的喉上神經。分離顯露頸內動脈遠端直到可觸及到柔軟而薄壁的正常血管至少1cm。3、阻斷並切開頸動脈阻斷頸動脈之前，術者應向麻醉師確認患者的血流動力學穩定，並要保證在阻斷頸動脈後避免血壓過低造成大腦低灌注。顯露滿意後，靜脈注射肝素3500～5000u。應用Bulldog血管鉗阻斷頸外動脈，隨即用軟Bulldog血管鉗阻斷頸內動脈的遠端，最後應用角形血管鉗在偏近端處阻斷頸總動脈。（圖6：阻斷三支血管後的照片）切開頸總動脈並使切口沿頸動脈分叉處側壁延伸至頸內動脈超越斑塊的遠端顯露相對正常的動脈，切口應使斑塊徹底顯露以利於下一步操作，必要時可鬆開頸內動脈遠端的阻斷鉗確認有無遠端返血。（圖7：切開頸動脈照片）4、選擇性應用頸動脈轉流管決定應用轉流管後，將末端帶有球囊的頸動脈腔內轉流管仔細插入相對正常的頸內動脈腔內，插轉流管時應做到既快又准，在節省時間的同時注意不要撕裂動脈內膜導致夾層。通過觀察有無血液逆行流出轉流管可確認球囊是否處於合適位置並可驅趕出管腔內空氣。隨後以同樣方法將轉流管近端插入頸總動脈並使球囊充氣以止血。應用橡皮帶環繞頸總動脈使之輕微固定以防止在內膜剝脫時血流動力將球囊推出。成功置入轉流管後，可應用事先準備好的測壓導管測定轉流管正向壓、轉流壓以及返搏壓。（圖8：置入轉流管後的照片）5、內膜剝脫及剝離殘端的固定頸動脈斑塊通常位於頸總動脈分叉部位並只延伸至頸內動脈一小段距離，此特點為頸動脈內膜剝脫術的完好實施提供可能。具體剝脫方法有開放式及外翻式兩種，前者應用的較多。當實施開放式內膜剝脫時，選擇正確的平面十分重要。現用鑷子夾起外膜的邊緣將其與斑塊剝離，此時將出現一個剝離界面，使用剝離子將斑塊與血管壁分開。這時在血管壁兩側將出現內膜剝脫界面，繼續向後方剝離至剝離完整一周。在近端，如果剝離至正常動脈結構，應將斑塊與動脈壁整齊橫斷，不留下任何突出物。在遠端，如果剝離至正常動脈段，就應當將動脈內膜切除平面移至一更為表淺的水平。通常使動脈內膜剝脫終結於光滑的端點。中間層殘留的環狀纖維應當輕柔、小心地剝離。（圖9：剝離內膜的照片）外翻式動脈內膜剝脫是不採用縱行切開血管越過斑塊，而是通過外翻血管壁將斑塊剝除。（圖10：外翻式內膜剝脫）頸總動脈的斑塊應銳性橫斷，對於頸外動脈及甲狀腺上動脈起始處的斑塊應使用外翻式內膜剝脫，最後剝脫頸內動脈遠端較薄的、局限於內膜的斑塊。用肝素鹽水反覆沖洗血管腔、仔細檢查有無殘存的斑塊及頸內動脈遠端是否有內膜片漂浮。如管腔遠端存在沒有牢固貼附於中膜的內膜片，應用6-0血管縫線行內膜片固定。固定時縫合的方嚮應與血管縱軸方向平行以免造成管腔狹窄，線結應打在外面，打結不應過緊而致血管起皺或使內膜撕脫。（圖11：斷端內膜片固定）仔細檢查頸總動脈近端及頸外動脈開口處有無殘存斑塊殘渣或漂浮內膜片，後者可通過鬆開頸外動脈阻斷鉗確認返血情況以確認。如果頸總動脈處殘存明顯的斑塊時，應向頸總動脈近段延長切口以利於斑塊的完整移除。6、撤除頸動脈轉流管及縫合血管切口使用6-0血管縫線自切口的兩端行連續縫合，如未應用轉流管，在縫合最後2-3針之前，解除頸內動脈阻斷鉗，依靠頸內動脈返流血液排出腔內殘存的少量細微殘渣及空氣。再次阻斷頸內動脈，完成最後幾針的縫合後，依次解除頸外、頸總動脈的阻斷，最後開放頸內動脈。應用轉流管的情況下，在縫合最後3-4針之前，拔除頸總動脈的轉流管並阻斷頸總動脈，然後讓頸內動脈返血的同時拔除頸內動脈的轉流管，並阻斷頸內動脈，完成最後幾針縫合後依次解除頸外、頸總及頸內動脈的阻斷。最後一步的阻斷時間應控制在1-2分鐘，如患者仍不能耐受，可在撤除轉流管後使用小的側壁鉗部分阻斷包括未縫合切口在內的血管壁，之後再行剩餘部分的縫合。（圖12：撤除轉流管及切口縫合）7、檢查血流狀態及術後觀察如果考慮到手術的完整性及為確定血流重建後頸內動脈搏動的情況，可在台上行多普勒超聲檢查，檢查有否狹窄或動脈內活瓣等情況，充分止血後，留置負壓引流鼓或小的橡皮引流條，縫合頸闊肌及皮膚層。術畢應注意檢查患者肢體活動及語言情況，有無腦梗塞癥狀、顱神經損害癥狀及有無切口血腫發生。術後服用抗血小板藥物，1個月後進行隨訪，以後每年進行頸動脈的超聲檢查以評價有無再狹窄。手術併發症及其處理1、圍手術期腦卒中：圍手術期卒中是CEA最常見、最嚴重的併發症。AHA建議對於無癥狀頸動脈狹窄的患者行頸動脈內膜剝脫術，併發症及病死率不應超過3％；對於TIA不應超過5％；對於初發腦梗塞患者不應超過7％；再發的頸動脈狹窄不能超過10％。導致卒中的原因包括在解剖頸動脈或血流重建後的腦血管栓塞，在栓塞基礎上或無栓塞繼發下的剝脫部位血栓形成，最後還包括在術中阻斷頸動脈引起的腦缺血。神經病變的體征可立即出現在清醒的患者以及手術後麻醉恢復期。如果患者在手術室清醒的情況下出現神經系統癥狀，通常應立即再次麻醉暴露探查頸動脈，此時應使用手持多普勒探頭評價內膜剝脫術後血管通暢情況。如果剝脫部位發生閉塞，則應在肝素化的基礎上行動脈切開並探查動脈剝脫是否充分以及有無動脈閉塞，查找栓塞的來源，任何剝脫部位的閉塞性病變均應修補。如果通過多普勒檢查確定頸動脈通暢，可以行術中顱內血流圖描記查明腦卒中原因，如果完整的血流圖顯示無異常，則可能為栓塞引起，立即手術將無效，應採用抗凝、抗血小板等保守治療。如果確認有遠端動脈的栓塞，則栓子的性質決定採取何種處理辦法。例如，如果栓塞部位不是在剝脫部位而是在遠端的大腦中動脈或其分支，則可推斷栓塞來源於動脈硬化碎屑。換言之，如果確認血栓位於內膜剝脫部位，而遠端栓塞物質為可去除血栓，則可考慮短期局部纖溶治療。如果切開動脈後經直視探查未發現技術失誤，而是動脈內膜面存在易導致血小板沉積引發血栓的表面，則可考慮行頸動脈分叉置換術。可應用PTFE人工血管或自體大隱靜脈。如果患者在術後當時無神經系統病變，而在術後最初數小時內出現神經病變，此時應迅速做出處理的決定，是將患者返回手術室進行評定還是暫且保守支持治療。治療方式取決於客觀證據以及患者病情及進展情況。通常，如果未發現剝脫部位病變且患者情況逐漸恢復，可採取以抗凝治療為基礎的支持治療並且密切觀察病情變化。反之，如果在頸動脈分叉部位發現任何病變或者患者病情未見好轉，較安全的處理為將患者返回手術室行再次探查及按前述方法進行可能的修補處理。2、腦過度灌注綜合征過度灌注綜合征（Hyperperfusion Syndrome，HPS）是CEA術後早期發生的急性（少數為遲延性）、以嚴重腦血流增加（主要是手術側）為特點的一組綜合征，主要臨床表現為嚴重的局限性頭痛、局限性和/或廣泛性痙攣、手術側半球腦出血。CEA圍手術期併發症的發生率約為3％，其中腦過度灌注綜合征更為少見，據統計其發生率平均為0.1％～10％。如要預防此併發症發生，術後可預防性應用抗高血壓藥物控制血壓及少量應用脫水藥物（如甘露醇等）。3、顱神經損傷暫時或永久的顱神經損傷是頸動脈內膜剝脫術另一重要的併發症。最常受累的神經包括舌下神經、迷走神經、喉返神經、喉上神經及面神經的下頜緣支。顱神經損害的發生率差異較大，暫時損傷發生率大約在3％~10％，而永久性損害發生率約為1％~2％。避免此類併發症需要術中仔細解剖以及減少下頜骨下方的牽拉以避免損傷下頜緣支以及警惕解剖異常情況。大多數情況下，即便術後診斷顱神經損害也不必再次行手術處理。4、切口血腫傷口血腫的情況偶爾發生，尤其對於圍手術期抗血小板治療的患者。為減少此併發症的發生，可以在術後24h內傷口放置小的橡膠引流條以及在關閉傷口前應用魚精蛋白對抗肝素化。頸部血腫最致命的後果是引發呼吸道梗阻，如果發現患者出現任何呼吸道梗阻的徵兆，應立即返回手術室行血腫清除以及進行適當的止血處理。綜合點評手術適應症的選擇1、有癥狀患者的手術適應症：主要適應症為短暫性腦缺血（TIA），非複雜性卒中或腦缺血發作。頸動脈分叉部位動脈硬化較重的病人通常表現為反覆的大腦中動脈或視網膜動脈及其分支梗塞的典型或不典型癥狀。典型的同側癥狀包括病變同側的皮層癥狀（如運動性失語，尤其在左頸動脈病變常見），對側肢體單癱或輕偏癱以及間斷性單眼單盲。不典型癥狀包括椎基底動脈供血不足，如偶發的視野缺失以及一些可以用對側缺血或栓塞解釋的癥狀。要特別注意除外心源性栓子。據NASCET報道，狹窄程度在70％以上、發病4個月以內的有癥狀性頸動脈狹窄患者術後2年內9％發生腦梗塞，非手術病例（單獨阿司匹林治療）有26％發生腦梗塞，說明手術療法較抗血小板藥物有效。對狹窄程度在50~69％的有癥狀頸動脈狹窄患者5年觀察結果顯示，手術組腦梗塞發生率為15.7％，阿司匹林治療組為22.2％（p＝0.045），提示手術療法較抗血小板治療有效。美國心臟協會（AHA）對有癥狀的頸動脈病變的患者提出了詳細的手術指征（見表1）。表2總結了對於各種臨床類型病變的最佳手術時機。對於急性頸動脈血栓形成是否應行血管造影或內膜剝脫術仍存在爭議。如果手術能在短期內立即進行（1-2h），應當是合理且有意義的。而對於不穩定或波動性腦卒中以及逐漸加重的TIA患者是否行急診內膜剝脫術同樣存在爭議。儘管CT和MRI對於病變的評估有所幫助，但對於缺血性梗死及無梗死的可逆性腦缺血的鑒別仍不能提供可靠證據。因此，手術和藥物治療的結果仍無法預測。通常來說，如果癥狀較輕、病變較重的患者適合急診手術。嚴重的雙側病變的患者應行雙側內膜剝脫術，但雙側手術的時間間隔應在1-2周。Table 1．有癥狀患者的手術指征A.　　 已經被證實的指征：6個月內有一次或多次TIA發作史，頸動脈狹窄程度≥70％輕微卒中頸動脈狹窄程度≥70％B.　　 可接受但未被證實的指征：6個月內有TIA發作，狹窄程度50％~69％進展性卒中狹窄程度≥70％6個月內輕中度卒中，狹窄程度50％~69％病變同側TIA，狹窄程度≥70％，同時合併冠心病需冠脈搭橋手術Table 2．頸動脈內膜剝脫術的手術時機擇期手術：1．穩定性卒中，近期或陳舊2．短暫性腦缺血3．無癥狀頸動脈狹窄4．慢性腦缺血（少見）限期手術：（數天至數周）1．輕微腦卒中2．不穩定卒中急診手術：1．一般性卒中－雜音消失－慢性加重－波動性、不穩定性2．短暫性腦缺血－重度狹窄，尤其雙側狹窄－雜音消失－逐漸加重的短暫性腦缺血3．血管造影或內膜剝脫術後即刻發生的頸動脈血栓形成2、無癥狀患者的手術適應症：對於頸動脈粥樣硬化的無癥狀患者，手術與否通常很難決定。ACAS報告狹窄程度在60％以上的頸動脈狹窄患者，手術組5年內同側腦中風發生率為5.1％，內科治療組的發生率為11％，雖有統計學差異，但差異不大，故對比較年輕、健康的患者如有60％以上狹窄，可向患者說明頸動脈內膜剝脫術為治療方法之一，且需要充分探討。AHA建議對於狹窄程度≥60％的無癥狀患者如近期無手術禁忌可考慮手術。圍手術期腦卒中的預防圍手術期卒中是CEA最常見、最嚴重的併發症。AHA建議對於無癥狀頸動脈狹窄的患者行頸動脈內膜剝脫術，併發症及病死率不應超過3％；對於TIA不應超過5％；對於初發腦梗塞患者不應超過7％；再發的頸動脈狹窄不能超過10％。導致卒中的原因包括在解剖頸動脈或血流重建後的腦血管栓塞、在栓塞基礎上或無栓塞繼發下內膜剝脫部位血栓形成、最後還包括在術中阻斷頸動脈引起的腦缺血。針對上述原因，相應的預防圍手術期卒中的方法如下所述：1、控制血壓穩定：低血壓可引發腦血流灌注量減低，易導致腦缺血發作或血栓形成。因此，術中要嚴密監測與控制血壓、盡量維持血壓穩定，避免驟升與驟降，尤其在阻斷與解除阻斷頸動脈期間更要注意血壓及血氧情況。要達到這一目的需要術者與麻醉師之間的密切配合。頸動脈分叉處的頸動脈竇受到壓力刺激後，可反射性引起低血壓與心動過緩，在分離頸動脈及其分支之前應用利多卡因進行預封閉。2、避免術中栓塞：首先，術中解剖頸動脈分叉部位及對頸動脈進行觸診時動作應儘可能輕柔，切忌擠壓，以防斑塊脫落；其次，內膜剝脫完成後，應反覆充分沖洗管腔，仔細檢查有無斑塊殘渣；再次，在完成動脈切口縫合前，先開放頸內動脈，使管腔內空氣及殘渣依靠血流由管腔中衝擊出來。最後，在解除頸動脈阻斷時，要嚴格依照頸外→頸總→頸內動脈的順序進行，這樣可避免殘存的斑塊殘渣及空氣進入頸內動脈。3、選擇性應用轉流管：對於大多數患者來說，在頸動脈阻斷期間，側枝循環可以足夠維持腦血流灌注。然而，仍有10％～20％的患者術中有明顯腦缺血發生。這種缺血目前可通過在頸總動脈與頸內動脈之間放置轉流管的方法預防。一部分學者選擇對於頸動脈內膜剝脫術的所有患者均應用轉流管，即便只有一小部分需要使用。但也存在因插入轉流管導致的內膜損傷或栓塞以及偶爾影響頸內動脈遠端內膜剝脫視野等問題。因此，目前多家醫療機構採取「選擇性」應用轉流管的方法。對於術前評估有圍手術期神經損害高危因素者，以及術中監測有缺血傾向的患者應使用轉流管。術前高危因素包括：1）新近發生的卒中或可逆性缺血性神經損傷；2）對側頸內動脈閉塞或重度狹窄；3）嚴重的顱內病變，頸動脈虹吸部狹窄，或Willis環不完整。術中可根據頸動脈返搏壓測定結果及持續EEG監測來決定是否放置轉流管。測定頸內動脈返搏壓時，應將頸內動脈、頸總動脈、頸外動脈及甲狀腺上動脈阻斷後，用23G針頭刺入頸總動脈、解除頸內動脈阻斷後進行壓力的測定。通常在返搏壓低於40mmHg以下或試驗阻斷頸內動脈時EEG出現振幅消失或節律變慢時應使用轉流。在插入轉流管時一定要仔細操作，以免使動脈硬化斑塊、氣泡及血栓栓子進入循環中，要達到上述目的，其前提是在動脈切開時一定要清晰的顯露管腔。給球囊充氣時注意不應使其過度充盈以免造成頸內動脈破裂。4、內膜剝脫時，確認正確的剝脫平面至關重要。正確的平面應位於中膜與外彈力膜（EEL）之間，在斑塊最厚的位置由於斑塊退變通常已脫離病變的內膜表面，因此很容易找到此平面，但在頸總動脈的遠端，斑塊逐漸變薄貼附在內彈力膜（IEL）的表面，這種自然的轉變及斑塊的止點通常也很明顯，如血管切口不能較好的暴露此移形帶應擴大切口。應注意避免在切開的動脈壁的兩側沿不同的層面剝脫而產生夾層。5、遠端內膜片的固定：管腔內特別是頸內動脈遠端如存在漂浮的內膜片，容易導致內膜下夾層或產生「活瓣」使血流受限。因此，遠端內膜片一定要固定。一般來說，頸總動脈近端的血流方向決定此處不易形成內膜下夾層，但較大的內膜片震蕩可能導致術後再狹窄。因此，如頸總動脈近端內膜片較大也應予以固定。6、術後嚴密監測，發現問題及時處理。全麻下手術完成後，應使患者在手術室恢復清醒後，進行全面的神經系統檢查，如未發現異常，才可將患者轉入恢復室，再行進一步檢查。對於腦血管重建術後的患者，最初12小時的監測最為重要。除了要觀察病人麻醉後恢復情況外，更重要的是應觀察患者的神經狀況、血壓控制情況（低血壓與高血壓均需正確糾正）及切口的情況。麻醉清醒後，檢查有無肢體感覺、運動神經麻痹的徵象，如發現異常，可立即進行頸動脈超聲檢查，並探討決定是否進行腦血管造影及再次手術。防止術後再狹窄根據ACAS對頸動脈剝脫術後3-18個月的患者行多普勒超聲檢查（在此報告中定義再狹窄為血管內徑縮小≥60％）發現再狹窄率約為7.6％。以往報道發現吸煙、高脂血症、年齡及女性與再狹窄顯著程度相關，但根據ACAS結果，再狹窄率與這些因素無明顯相關。研究表明儘管再狹窄率（管腔內徑縮小≥50％）在6-14％，但其中伴有癥狀的僅為1-5％。術後早期（36個月內）癥狀性或無癥狀再狹窄通常是由於假內膜增生，而後期則多由於動脈硬化複發。關於補片的必要性及採用何種補片好尚無定論，根據ACAS報道，補片成形術後再狹窄率為4.5％，而未使用補片者再狹窄發生率為16.9％。對於補片成形術目前常用的指征為：1）頸內動脈直徑在4mm以下；2）有吸煙史；3）腦血管或其他血管床有再狹窄病史者；4）女性患者。補片的大小應合適，以避免頸動脈分叉部位口徑過大導致血流淤滯及潛在的血栓形成傾向。我們建議在CEA術後最初幾年內，應每6-12月對患者行頸動脈無創檢查。後期隨訪試驗應主要基於頸動脈雜音的發展及非特異癥狀或病變同側神經癥狀。參考文獻：1. Rutherford Vascular Surgery (6th Edition)2. Richard R Heuser M.D., Michel Henry M.D., Textbook of Peripheral Vascular Interventions3. Wesley S. Moore M.D., Vascular and Endovascular Surgery: A Comprehensive Review.4. Christopher K. Zarins, M.D., Bruce L. Gewertz, M.D., Atlas of Vascular Surgery 2nd Edition2011-4-14 16:33:40 訪問數：7087
推薦閱讀：