高血壓腦出血的微創手術治療

06-27

　　高血壓腦出血（俗稱腦溢血，也稱腦中風），是指原發性非外傷性腦實質內的出血，屬於腦血管性疾病，是發病率、致殘率和死亡率都很高的疾病。隨著社會的進步，城市化、生活節奏的加快，有逐年上升的趨勢。據統計，我國高血壓腦出血的發病率為110/10萬，其死亡率隨著出血部位的不同也有所差別（約50％左右），致殘率幾乎達90％以上，嚴重影響到人民群眾的身體健康。但仍有好多人對其臨床治療的理解存在一定的盲區、誤區。

　　長期高血壓是引起高血壓腦出血的最常見原因，尤其是高血壓和動脈粥樣硬化同時並存。研究發現，長期高血壓和動脈硬化可使腦內小動脈或深穿支動脈壁缺氧，發生纖維素樣壞死或脂質透明變性，微動脈瘤形成，這種微動脈瘤易發生在基底節區，因其血管壁比較薄，這也是造成出血的重要原因。高血壓腦出血多發生於50歲以上伴有高血壓的病人，尤其是60～70歲年齡段更多見。但是，近年來50歲以下的較年輕病人有增加的趨勢，性別的差異不大；在一年四季中皆可發病，而以寒冷冬季或氣溫驟變時節，血壓易於升高及波動時發生較多；發病通常在情緒激動、精神緊張、劇烈活動、劇烈咳嗽或用力排便等誘因下，使血壓升高而發病。起病常比較突然，出血前多數無前驅癥狀，出血後臨床表現輕重與出血的部位、出血量、出血速度及代償能力有很大的關係。

　　高血壓腦出血一般發病前無明顯預兆，少數患者在出血前數小時或數天可有頭痛、頭暈、短暫意識模煳、嗜睡、精神癥狀、一過性肢體運動不便、感覺異常或說話不清等腦部癥狀，這些癥狀並非腦出血特有的前驅癥狀。大多數病人起病急驟，常在數分鐘或數小時內病情發展到高峰，也可在數分鐘內即陷入昏迷，其病程中一般有下述不同表現：

　　1、頭痛：常為首發癥狀，表現為突發劇烈頭痛，先位於患側顳部，隨後遍及全頭或後枕部，乃血液刺激顱內疼痛敏感結構及顱內壓升高所致；少量幕上腦出血和部分高齡患者僅有輕度頭痛或不出現頭痛。

　　2、頭暈：可伴發於頭痛，亦可為主要表現，多在後顱凹幕下出血時發生。

　　3、噁心嘔吐：是早期癥狀之一，頭痛劇烈時表現更明顯，但在幕下血腫時，頭痛不劇烈，嘔吐仍可非常頻繁；如嘔吐咖啡色物，則提示丘腦下部受損。

　　4、意識障礙：輕者意識模煳、嗜睡，重者昏迷、去腦強直，極少量出血可無明顯意識障礙。

　　5、血壓增高：絕大多數的病例在22.7-33.3/13.3-20Kpa(170-250 /100-150 mmHg)之間,這是由於原有高血壓或由於顱內壓增高而導致血壓代償性增高。

　　6、瞳孔改變：一般大腦半球出血量不大時，瞳孔大小正常，光反應良好，有時病側瞳孔較對側小。如出現腦疝，動眼神經受壓，出現同側瞳孔散大，光反應遲鈍或消失，邊緣不齊，如病情繼續加重，對側瞳孔也散大。如腦幹橋腦出血或腦室出血進入蛛網膜下腔，瞳孔常呈針尖樣縮小。

　　7、其它：眼底檢查可見動脈硬化、視網膜出血及視乳頭水腫；出血進入蛛網膜下腔而出現腦膜刺激征；血腫佔位與破壞腦組織導致的偏癱、失語及眼位的改變等。總之，較典型的腦內出血首先表現為頭痛、噁心、嘔吐，經過數分至數小時後，出現意識障礙及局灶神經障礙體征，面色潮紅、大小便失禁、血壓升高，甚至出現抽搐、昏迷程度加深、呈現鼾性唿吸等癥狀。顱腦CT掃描為腦出血的診斷和鑒別診斷提供了一種準確可靠的工具，腦出血的診斷幾乎可達100％。它不僅為腦出血的定性、定位與定量診斷提供了可靠依據，而且可以直觀反映血腫的形態、擴展方向、破入腦室的程度及其所致的腦水腫、腦結構移位情況等。因此，CT檢查既是有效的診斷方法，也是制定治療方案、觀察療效、判斷預後的重要依據。對疑有腦出血的病人，應首選CT掃描檢查，並應進早進行，必要時還應多次檢查，觀察血腫的動態變化。

　　腦出血時的急救：

　　1、保持安靜，避免不必要的搬動，尤其應避免頭部震動。

　　2、絕對卧床休息，床頭可抬高30°角，以利顱內靜脈迴流，從而減輕腦水腫。

　　3、確保唿吸道通暢，把患者頭部偏向一側，以免分泌物、嘔吐物吸入唿吸道或舌後墜而引起窒息。一旦口腔內有分泌物或嘔吐物，應立即清除乾淨。

　　4、保持靜脈通道通暢、吸氧、心電監護。

　　5、最好迅速送往有CT檢查設備和設有神經外科的醫院。高血壓腦出血傳統的治療是內科保守療法，但隨著科學的進步發展，人們手術技術的創新和設備技術的發展，外科手術治療已普遍運用，但兩種治療方法仍然存在爭議，所以現在當醫生採取治療方案時仍然要徵求病人家屬的意見。當然高血壓腦出血微創手術是如今比較受歡迎的治療方法，它優勢為創傷小、費用低、手術效果好，可明顯降低術後患者的致殘率和致死率；手術治療可以迅速清除血腫，使腦組織受壓緩解，降低顱內壓，使腦嵴液循環改善，減少損傷腦組織。但是對醫生的技術要求也較高，必須熟練掌握顯微手術操作和顱腦顯微解剖。

　　高血壓性腦出血的手術時機分為超早期(出血6小時內)、早期(出血後1～2天)及延期(出血3天後)手術。近年來,主張早期或超早期(出血後6小時內)手術的學者日益增多。這樣減輕血腫對腦組織的壓迫，打破惡性病理生理循環變化，有利於提高治療效果和病人的術後生存質量，從而改善預後。傳統手術方法為大骨瓣減壓血腫清除術，該手術的創傷相對較大，手術時間長，出血多，術後患者反應較重，腦組織損傷後水腫反應較重，術後恢復期長。微創小骨窗開顱血腫清除術創傷小、操作簡便、入顱時間短、腦損傷輕，血腫清除較徹底，止血可靠，能迅速解除腦組織受壓。已逐漸出現代替傳統大骨瓣減壓血腫清除術趨勢。當然手術也不是萬能的，病人處於深昏迷、瀕死狀態、唿吸驟停、雙側瞳孔散大，有這種情況之一者應考慮暫緩手術。個體化的原則同樣適用於腦出血，對每個病人都要具體分析，全面考慮，做出科學決策。同濟大學附屬同濟醫院神經外科在國內較早開展微創手術治療高血壓腦出血，經過不斷摸索，形成了一整套安全可靠的微創治療高血壓腦出血的技術，手術效果好、術後致死率、致殘率均明顯降低。